兒童室間隔缺損診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)流程

1、兒童室間隔缺損（2016年版）一、室間隔缺損直視修補術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為室間隔缺損（ICD-10：Q21.0），行室間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72），年齡在18歲以下的患者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：發(fā)現(xiàn)心臟雜音，可伴有反復(fù)呼吸道感染，生長發(fā)育遲緩等。2.體征：可有胸骨左緣3-4肋間全收縮期粗糙雜音等。3.輔助檢查：心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖等。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-心血管外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社）室間隔缺

2、損直視修補術(shù)(ICD-9-CM-3：35.53/35.62/ 35.72)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為11-15天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：Q21.0室間隔缺損疾病編碼。2.有適應(yīng)證，無禁忌證。3.不合并重度肺動脈高壓的患者。4.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）2-3天。 1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖。2.根據(jù)情況可選擇的檢查項

3、目：如心肌酶、24小時動態(tài)心電圖、肺功能檢查、心臟增強CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間?？墒褂枚^孢類抗菌素，術(shù)前0.5-1小時靜脈注射，總預(yù)防時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48h小時。如皮試過敏者可調(diào)整使用抗生素。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.體外循環(huán)輔助下室間隔缺損修補術(shù)。3.手術(shù)植入物：缺損補片材料、胸骨固定鋼絲等。4.術(shù)中用藥：麻醉和體外循環(huán)常規(guī)用藥。5.輸血及血液制品：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院

4、恢復(fù)5-10天。1.術(shù)后轉(zhuǎn)監(jiān)護病房，持續(xù)監(jiān)測治療。2.病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。3.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能胸部X線平片。必要時查超聲心動圖、心電圖等。4.抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。可使用二代頭孢類抗菌素，如頭孢呋辛鈉。如出現(xiàn)術(shù)后感染，可結(jié)合藥敏結(jié)果選擇抗菌藥物。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項目。2.切口愈合好：引流管拔除，傷口無感染。3.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.圍手術(shù)期并發(fā)癥等可造成住院日延長或費用超出參

5、考費用標(biāo)準(zhǔn)。2.手術(shù)耗材的選擇：由于病情不同，使用不同的內(nèi)植物和耗材，導(dǎo)致住院費用存在差異。3.入院后手術(shù)前發(fā)生不宜手術(shù)的情況。4.術(shù)中發(fā)現(xiàn)可能需要矯治的其他心臟大血管畸形。5.醫(yī)師認可的變異原因分析。6.其他患者方面的原因等。二、室間隔缺損臨床路徑表單適用對象：第一診斷為室間隔缺損（ICD10: Q21.0）行室間隔缺損直視修補術(shù)（ICD-9-CM-3：35.53/35.62/35.72）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：11-15天時間住院第1天住院第2-3天住院第3-4天（手術(shù)日）主要診療工作 病史詢問，體格檢查

6、完成入院病歷書寫 安排相關(guān)檢查 上級醫(yī)師查房 匯總檢查結(jié)果 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫 向患者及家屬交待病情及圍手術(shù)期注意事項 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書 氣管插管，建立深靜脈通路 手術(shù) 術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房 術(shù)者完成手術(shù)記錄 完成術(shù)后病程記錄 向患者家屬交代手術(shù)情況及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 先心病護理常規(guī) 二級護理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查 胸片、心電圖、超聲心動圖 肺功能（必要時） 冠狀動脈造影（必要時）長期醫(yī)囑： 強心

7、、利尿、補鉀治療臨時醫(yī)囑： 擬于明日在全麻體外循環(huán)下行室間隔缺損修補術(shù) 備皮 備血 術(shù)前晚灌腸 術(shù)前禁食水 術(shù)前鎮(zhèn)靜藥（酌情） 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 心臟體外循環(huán)直視術(shù)后護理 禁食 持續(xù)血壓、心電及血氧飽和度監(jiān)測 呼吸機輔助呼吸 預(yù)防用抗菌藥物 血管活性藥（酌情）臨時醫(yī)囑： 床旁心電圖、胸片 其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院宣教（環(huán)境、設(shè)施、人員等） 入院護理評估（營養(yǎng)狀況、性格變化等） 術(shù)前準(zhǔn)備（備皮等） 術(shù)前宣教（提醒患者按時禁水等） 隨時觀察患者病情變化 記錄生命體征 記錄24小時出入量 定期記錄重要監(jiān)測指標(biāo)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護

8、士簽名醫(yī)師簽名日期住院第5-6日（術(shù)后第1-2天）住院第7-10日（術(shù)后第3-6天）住院第11-14日（術(shù)后第5-10天）主要診療工作 醫(yī)師查房 清醒后拔除氣管插管 轉(zhuǎn)回普通病房 觀察切口有無血腫，滲血 拔除胸管（根據(jù)引流量） 拔除尿管 醫(yī)師查房 安排相關(guān)復(fù)查并分析檢查結(jié)果 觀察切口情況 檢查切口愈合情況并拆線 確定患者可以出院 向患者交代出院注意事項復(fù)查日期 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 一級護理 半流飲食 氧氣吸入 心電、無創(chuàng)血壓及血氧飽和度監(jiān)測 預(yù)防用抗菌藥物 強心、利尿、補鉀治療（酌情）臨時醫(yī)囑： 心電圖 大換藥 復(fù)查血常規(guī)及相關(guān)指標(biāo) 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 二級護理（酌情） 飲食 停監(jiān)測（酌情） ?？咕幬铮ㄗ们椋┡R時醫(yī)囑： 拔除深靜脈置管并行留置針穿刺（酌情） 復(fù)查胸部X線平片、心電圖、超聲心動圖以及血常規(guī)，血生化 大換藥臨時醫(yī)囑： 通知出院 出院帶藥 拆線換藥主要護理工作 觀察患者情況 記錄生命體征 記錄24小時出入量 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 病人一般狀況及切口情況 鼓勵患者下床活動，利于恢復(fù) 術(shù)后康復(fù)指導(dǎo) 幫助病人辦理出院手續(xù) 康復(fù)宣教病