心內(nèi)科常見疾病隨訪工作計(jì)劃

1、、冠心病隨訪內(nèi)容出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約冠心病介入手術(shù) 生，未手術(shù)者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)主，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登 記， 電話聯(lián)系患者， 提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、 記錄、歸檔。隨 訪內(nèi)容包 括心肌缺血恢復(fù)悄況（酌情做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖）、心功能惜 況（酌情做 NT-proBNP）.藥物的依從性及副作用（酌情做肝功能、CK、危險(xiǎn)因 素控制情況、對(duì)比劑腎病者腎功能1W況等，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。如系高危胸痛而住院期間未介入治療者，需了解原因，著重介紹?？平槿胫委熃ㄗh并簽 字，并按需繼續(xù)預(yù)約 下一次復(fù)診。笫二次隨訪在出院三月山主管主診醫(yī)師

2、或冠心病?？浦髟\醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪相同，但必須做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，有心臟收縮功能不全者必須查超聲心動(dòng)圖和 NT-proBNPo有可能的話所有病人做室壁運(yùn)動(dòng)積分。根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。若無心肌缺血客觀證據(jù)，且植入金屬裸支架者，可考慮停波立維治療。 植入其他種類支架者， 繼續(xù)原方案治療。 并按需繼續(xù)預(yù)約下一 次復(fù)診。 隨訪辦 按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。第三次隨訪在出院半年山主管主診醫(yī)師或冠心病?？浦髟\醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與笫一次隨訪相同；若第二次隨訪有心肌缺血客觀證據(jù)，必須做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，檢驗(yàn)第二次

3、調(diào)整治療是否有效。檢查結(jié)果仍有心肌缺血客觀證據(jù) , 收入院 （或門診）做冠脈造影復(fù)查，評(píng)佔(zhàn)冠脈介入治療療效并進(jìn)一步處理；若無心肌缺血客觀證據(jù)，且植入 X-Vine或NAN戲架者，可復(fù)查冠脈 CTA或冠脈造影,支架無狹窄 可考慮停波立維治療。植入其他種類支架者，繼續(xù)原方案治療。如系高危胸痛住院未介入治療，或仍有反復(fù)胸痛發(fā)作，仍需繼續(xù)著重介紹專科介入治療建議。并按需繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。笫四次隨訪在出院一年山冠主管主診醫(yī)師或冠心病?？浦髟\醫(yī)師完成。隨訪內(nèi)容與第一次隨訪相同； 若有心肌缺血客觀證據(jù)， 收入

4、院（或門診）做冠脈造影 復(fù)查， 評(píng)佔(zhàn)冠脈介入治療療效并進(jìn)一步處理；若無心肌缺血客觀證據(jù)，可復(fù)查冠脈CTA或冠脈造影，支架無狹窄可考慮停波立維治療。并按需繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。第五次隨訪在出院兩年山主管主診醫(yī)師或冠心病專科主診醫(yī)師完成。隨訪內(nèi) 容 與笫一次隨訪相同，但必須做運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)和動(dòng)態(tài)心電圖，有心臟收縮功能不 全者 必須查超聲心動(dòng)圖和 NT-proBNPo；若有心肌缺血客觀證據(jù)，收入院（或門 診）做冠 脈造影復(fù)查，評(píng)佔(zhàn)冠脈介入治療療效并進(jìn)一步處理；若無心肌缺血客觀證據(jù)，病人同意可復(fù)查冠脈CTA或

5、冠脈造影并調(diào)整治療方案。隨訪辦按照主診醫(yī) 師的隨訪預(yù)約 登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、 記錄、歸檔。注意若出院時(shí)病人有心收縮功能不全，出院三個(gè)月ACEI及B受體阻滯劑 必需達(dá)到 LI 標(biāo)劑量。二、高血壓病隨訪內(nèi)容出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約手術(shù)醫(yī)生，未手 術(shù) 者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)完成 笫一 次隨訪，隨訪內(nèi)容包括血壓控制（酌情做動(dòng)態(tài)血壓）、藥物的依從性及干咳、 水腫、 腎功能異常和電解質(zhì)紊亂等副作用（酌情做腎功能、電解質(zhì)）、危險(xiǎn)因素 控制情況 等，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整治療方案。 隨訪醫(yī)師根據(jù)隨訪情況， 預(yù)

6、約下次復(fù) 診。隨訪辦按 照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù) 診，并及時(shí)總結(jié) 治療、記錄、歸檔。以后隨訪山隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記， 聯(lián)系患者， 提醒患 者按 時(shí)掛號(hào)， 山主管主診醫(yī)師或高血壓?？浦髟\醫(yī)生完成。 隨訪內(nèi)容與笫一次隨 訪相同， 但必須做 24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，有慢性腎功能不全或聯(lián)合應(yīng)用 ACEI/ARB 和螺內(nèi)酯者必 須查腎功能和電解質(zhì)。如血壓難以控制， 考慮難治性高血壓， 山隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登 記， 電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)，堅(jiān)持繼續(xù)隨訪。三、心力衰竭隨訪內(nèi)容出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約手術(shù)醫(yī)生，未手 術(shù) 者

7、需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)完成第一次隨訪， 以后每月隨訪一次， 共二次。需由門診復(fù)診醫(yī)生繼續(xù)預(yù)約下一次復(fù) 診（原則 上要求出院三月內(nèi) ACEI或ARB B受體阻滯劑達(dá)LI標(biāo)劑量）。以后隨訪 辦按照主診 醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記， 電話聯(lián)系患者， 提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診， 并及 時(shí)總結(jié)治療、 記 錄、歸檔，或每三月電話隨訪一次。隨訪醫(yī)生完成：計(jì)劃上調(diào) / 優(yōu)化改變疾病藥物的劑量；確保評(píng)估適宜的裝置治療 ; 改 善癥狀、生活質(zhì)量和生存率；改善癥狀、生活質(zhì)量和生存率。隨訪護(hù)士：編入疾病管理方案，教育和啟動(dòng)適宜的生活方式調(diào)整。四、心律失常隨訪內(nèi)容1. 病態(tài)竇房結(jié)綜合征及起搏

8、器隨訪（ 1）隨訪時(shí)間：起搏器植入第一年隨訪在植入后1、 3、 6、 12 月進(jìn)行。第二年起每年隨訪一次。臨近更換的半年內(nèi)每 1 -2 月一次。（2） 隨訪內(nèi)容：1）患者全身情況和臨床情況； 2）起搏器工作狀態(tài) （心電 圖、 動(dòng)態(tài)心電圖、程控儀判斷）； 3）有無起搏器并發(fā)癥； 4）其他。（3） 建立起搏器隨訪庫： 111 隨訪護(hù)士建立隨訪庫。 隨訪護(hù)士預(yù)約隨訪時(shí)間 , 手術(shù)醫(yī)生完成隨訪工作。（ 4） 具體方案： 出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，有手術(shù)者需預(yù)約手術(shù)醫(yī)生，未手 術(shù) 者需預(yù)約住院主管的主診醫(yī)生，隨訪辦電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)完成笫一次隨訪，笫一次隨訪，隨訪內(nèi)容包括 1）患

9、者全身情況和臨床情況； 2）起 搏器工作 狀態(tài)（心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、程控儀判斷）； 3）有無起搏器并發(fā)癥； 4） 其他。如系 病竇而住院期間未安裝起搏器者，需了解原因，著重介紹專科起搏器 治療建議并簽 字。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記， 電話聯(lián)系患者， 提醒患 者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診， 并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。笫二次隨訪在出院三月，或山隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián) 系 患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪相同。第三次隨訪在出院半年，或山隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪相同笫四次隨訪在出院一年，或由隨訪辦按照主診醫(yī)

10、師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與第一次隨訪相同。第二年起每年隨訪一次。山隨訪辦電話聯(lián)系患者，電話聯(lián)系患者，提醒患者預(yù)約按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，隨訪內(nèi)容與笫一次隨訪相同。如臨近更換的半年內(nèi)，須山主診醫(yī)師的復(fù)診預(yù)約，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診， 堅(jiān)持繼續(xù)隨訪（每1-2 月一次）。2. 持續(xù)性室性心動(dòng)過速隨訪內(nèi)容總結(jié)（ 1）未行介入治療者：出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí) 治療、記錄、 歸檔。以后每半年電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)預(yù)約掛號(hào)復(fù)診 一次。其 中器

11、質(zhì)性心臟病室速患者頭三月每月一次，以后每半年一次。（2） 行介入治療者： 出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診， 由起搏器 手 術(shù)醫(yī)生完成。每半年隨訪一次，共二次。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記 , 電話 聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。植入 ICD 者進(jìn)入起搏器術(shù)后隨訪。（ 3） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房速隨訪內(nèi)容： 經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)者，出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，由射 頻 消融手術(shù)醫(yī)生完成。每半年隨訪一次，共二次。 未經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)者，出院當(dāng)天山經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診，山 主 管主診醫(yī)生完成。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒 患者

12、按時(shí)掛號(hào)復(fù)診， 并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。以后半年電話隨訪一次，以 后一年一 次。3. 心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)隨訪內(nèi)容 術(shù)后早期的房顫復(fù)發(fā)或非典型性房撲是常見的現(xiàn)象并且多數(shù)可在術(shù)后 3 月 內(nèi)消失，因此術(shù)后可給予抗心律失常藥物以減少房顫及房性心律失常復(fù)發(fā)。 2.消融術(shù)后因患者竇房結(jié)功能不良者，有可能需植入永久起搏器。 3.其他情況 , 包括 手術(shù)并發(fā)癥等。（ 1） 未行射頻消融治療者： 出院當(dāng)天由經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診， 由 住 院主管的主診醫(yī)生完成，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者 , 提醒 患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。a. 已服華法林需監(jiān)測(cè) INR 的，山

13、住院主管的主診醫(yī)生完成門診隨訪并繼續(xù)預(yù) 約 下次門診隨診，隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患 者按 時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。b. 未服華法林， 須山隨訪的主管主診醫(yī)師再次提出專科抗凝治療建議并 簽字， 隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電話聯(lián)系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào) 復(fù)診，并 及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。（ 2） 行射頻消融治療者： 出院當(dāng)天曲經(jīng)管醫(yī)生預(yù)約患者一月后復(fù)診， 由射 頻 消融手術(shù)醫(yī)生完成并預(yù)約下次復(fù)診。隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記，電 話聯(lián) 系患者，提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。頭三月每 月一次， 以后每半年一次。五、結(jié)構(gòu)性心臟病隨訪內(nèi)容1?制定隨訪汁劃：出院當(dāng)天山經(jīng)管醫(yī)主預(yù)約患者一月后復(fù)診，由住院主管的 主 診醫(yī)生完成并預(yù)約下次復(fù)診， 隨訪辦按照主診醫(yī)師的隨訪預(yù)約登記， 電話聯(lián)系 患者， 提醒患者按時(shí)掛號(hào)復(fù)診，并及時(shí)總結(jié)治療、記錄、歸檔。然后每三個(gè)月隨 訪一次，共 二次。以后每半年隨訪一次。2. 隨訪內(nèi)容：隨訪醫(yī)生完成：指導(dǎo)用藥，改善癥狀、提高生活質(zhì)量和生存率；預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)：復(fù) 査心 臟彩超詢問癥狀嚴(yán)重程度、了解最宜手術(shù)時(shí)機(jī)。隨訪護(hù)士：編入疾病管理方案，教育和啟動(dòng)適宜的