圍術(shù)期出凝血功能的管理以及Snonaclot的應(yīng)用

1、圍術(shù)期出凝血功能的管理以及Snonaclot的應(yīng)用概述概述 為實(shí)現(xiàn)合理、科學(xué)地用血，治療過程中對(duì)病人進(jìn)行必為實(shí)現(xiàn)合理、科學(xué)地用血，治療過程中對(duì)病人進(jìn)行必要的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)可避免不必要的血資源浪費(fèi)和降低輸要的監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)可避免不必要的血資源浪費(fèi)和降低輸血并發(fā)癥的發(fā)生率。本文復(fù)習(xí)出凝血功能的正常生理，血并發(fā)癥的發(fā)生率。本文復(fù)習(xí)出凝血功能的正常生理，以探討以探討sonoclot在出凝血功能監(jiān)測(cè)方面的意義。在出凝血功能監(jiān)測(cè)方面的意義。 正常止血機(jī)制正常止血機(jī)制 止血止血 是機(jī)體對(duì)血管損傷的正常反應(yīng)并且涉及到機(jī)體內(nèi)系統(tǒng)間復(fù)雜的相互作用從而封是機(jī)體對(duì)血管損傷的正常反應(yīng)并且涉及到機(jī)體內(nèi)系統(tǒng)間復(fù)雜的相互作用從而封閉

2、了血管內(nèi)的缺陷以及防止了缺血。閉了血管內(nèi)的缺陷以及防止了缺血。 止血的三大要素是血管內(nèi)膜，血小板，（構(gòu)成初期止血），凝血級(jí)聯(lián)止血的三大要素是血管內(nèi)膜，血小板，（構(gòu)成初期止血），凝血級(jí)聯(lián)（cascade）糖蛋白（構(gòu)成了二期止血）。）糖蛋白（構(gòu)成了二期止血）。 纖維蛋白溶解是對(duì)于血塊形成的正常生理反應(yīng)從而確保凝血仍舊局限于血管損纖維蛋白溶解是對(duì)于血塊形成的正常生理反應(yīng)從而確保凝血仍舊局限于血管損傷的局部區(qū)域。傷的局部區(qū)域。 初期止血為血小板粘附于暴露的內(nèi)皮下纖維的立即反初期止血為血小板粘附于暴露的內(nèi)皮下纖維的立即反應(yīng)，鄰近的血小板活化形成聚集物且血管收縮。這些應(yīng)，鄰近的血小板活化形成聚集物且血管收

3、縮。這些反應(yīng)可有效地愈合一個(gè)小的血管破損。二期止血主要反應(yīng)可有效地愈合一個(gè)小的血管破損。二期止血主要為血漿凝血因子活化并形成纖維蛋白。為血漿凝血因子活化并形成纖維蛋白。 初期止血：初期止血是血小板與血管壁的相互作用的結(jié)果。受損血管壁發(fā)生初期止血：初期止血是血小板與血管壁的相互作用的結(jié)果。受損血管壁發(fā)生收縮，改變了局部的血液動(dòng)力學(xué)特性，促進(jìn)了初期止血過程。從小血管受損收縮，改變了局部的血液動(dòng)力學(xué)特性，促進(jìn)了初期止血過程。從小血管受損到停止血流的時(shí)間，正常人約為到停止血流的時(shí)間，正常人約為4分鐘，而在這初期止血反應(yīng)中，包含了血小板分鐘，而在這初期止血反應(yīng)中，包含了血小板粘附、聚集、釋放、收縮等一系

4、列功能活動(dòng)。血小板的這些功能是與血小板的結(jié)粘附、聚集、釋放、收縮等一系列功能活動(dòng)。血小板的這些功能是與血小板的結(jié)構(gòu)和膜磷脂代謝相聯(lián)系的。循環(huán)中的血小板呈圓盤狀，直徑構(gòu)和膜磷脂代謝相聯(lián)系的。循環(huán)中的血小板呈圓盤狀，直徑2-4 m。電鏡下可將。電鏡下可將血小板分成三區(qū)，即外周區(qū)、溶膠血小板分成三區(qū)，即外周區(qū)、溶膠-凝膠區(qū)和細(xì)胞器區(qū)。血小板的粘附和聚凝膠區(qū)和細(xì)胞器區(qū)。血小板的粘附和聚集功能與外周區(qū)（特別是膜糖蛋白）相關(guān)；而血小板的活化和釋放反應(yīng)與膜集功能與外周區(qū)（特別是膜糖蛋白）相關(guān)；而血小板的活化和釋放反應(yīng)與膜磷脂代謝相關(guān)。磷脂代謝相關(guān)。 二期止血：是血漿凝血因子相互作用導(dǎo)致纖維蛋白形二期止血：是

5、血漿凝血因子相互作用導(dǎo)致纖維蛋白形成和血液凝固的過程。這是一系列依次的酶反應(yīng)，這成和血液凝固的過程。這是一系列依次的酶反應(yīng)，這些反應(yīng)不斷放大，促進(jìn)了最后的關(guān)鍵酶（凝血酶）的些反應(yīng)不斷放大，促進(jìn)了最后的關(guān)鍵酶（凝血酶）的形成。形成。凝血因子有凝血因子有12種（見表），種（見表）， 依賴維生素依賴維生素K的凝血因子：包括的凝血因子：包括、因子，其共同特點(diǎn)是在分子結(jié)因子，其共同特點(diǎn)是在分子結(jié)構(gòu)中均含有數(shù)量不等的構(gòu)中均含有數(shù)量不等的 -羥基谷氨酸。在羥基谷氨酸。在VitK的作用下，使這些因子的部分肽的作用下，使這些因子的部分肽鍵上的谷氨酸羥基成為鍵上的谷氨酸羥基成為 -羥基谷氨酸和羥基谷氨酸和Ca+結(jié)

6、合的氨基酸，促進(jìn)血液凝固。結(jié)合的氨基酸，促進(jìn)血液凝固。 接觸凝血因子：包括接觸凝血因子：包括、因子。激肽釋放酶原（因子。激肽釋放酶原（prekallikrein,PK）和高）和高分子量激肽原（分子量激肽原（high molecular weight kininogen, HMWK）參與血液凝固的啟動(dòng)）參與血液凝固的啟動(dòng)接觸活化。接觸活化。 對(duì)凝血酶敏感的因子：包括對(duì)凝血酶敏感的因子：包括、因子。因子。 止血機(jī)制的調(diào)控止血機(jī)制的調(diào)控 正常止血機(jī)制的調(diào)控通過抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來完成。正常止血機(jī)制的調(diào)控通過抗凝體系和纖溶系統(tǒng)來完成。 抗凝體系：包括細(xì)胞和體液兩方面。細(xì)胞的抗凝主要通抗凝體系：包括細(xì)胞

7、和體液兩方面。細(xì)胞的抗凝主要通過單核巨噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）、肝細(xì)胞、血細(xì)胞和過單核巨噬細(xì)胞（網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞）、肝細(xì)胞、血細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用來實(shí)現(xiàn)。血管內(nèi)皮細(xì)胞等作用來實(shí)現(xiàn)。血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用包括下列幾個(gè)方面：血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用包括下列幾個(gè)方面： 1）合成血栓調(diào)節(jié)蛋白（）合成血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白）、蛋白S、參與蛋白、參與蛋白C的形成。的形成。 2）合成和釋放）合成和釋放PGI2。 3）合成、分泌組織纖溶酶原活化物（）合成、分泌組織纖溶酶原活化物（t-PA），促進(jìn)纖溶。），促進(jìn)纖溶。 4）血管內(nèi)皮表面乙酰硫酸肝素能特異性與）血管內(nèi)皮表面乙酰硫酸肝素能特異性與AT-結(jié)合，增結(jié)合，

8、增加加AT-抗凝活力?？鼓盍?。 體液中比較重要的抗凝物質(zhì)：體液中比較重要的抗凝物質(zhì)：AT-：是一種多功能絲氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制：是一種多功能絲氨酸蛋白酶的抑制物，可抑制a、a、a、a、a、a、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放、纖溶酶、胰蛋白酶、激肽釋放酶等。酶等。AT-對(duì)對(duì)a的抑制作用大于的抑制作用大于a。肝素可增強(qiáng)。肝素可增強(qiáng)AT-的抗凝血酶的作用。的抗凝血酶的作用。 2巨球蛋白（巨球蛋白（2MP）、）、1抗胰蛋白酶（抗胰蛋白酶（1- AT）和）和C1抑制物抑制物等對(duì)多種絲氨酸蛋白酶有抑制、滅活作用。等對(duì)多種絲氨酸蛋白酶有抑制、滅活作用。肝素輔因子（肝素輔因子（Hc ）是一種新的依賴肝素的

9、糖蛋白，）是一種新的依賴肝素的糖蛋白，與凝血酶形成與凝血酶形成1：1復(fù)合物，使凝血酶滅活。復(fù)合物，使凝血酶滅活。 蛋白蛋白C系統(tǒng)：包括蛋白系統(tǒng)：包括蛋白C（PC）、血栓調(diào)節(jié)蛋白）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白）、蛋白S（PS）、活化蛋白抑制物（）、活化蛋白抑制物（PCI）。）。 活化蛋白活化蛋白C（APC）的作用是滅活因子）的作用是滅活因子a、a、減少、減少PAI、增加、增加t-PA活性、抑制活性、抑制a與血小板膜磷脂結(jié)合及增與血小板膜磷脂結(jié)合及增強(qiáng)強(qiáng)AT-凝血酶原復(fù)合物的形成。凝血酶原復(fù)合物的形成。纖溶系統(tǒng)纖溶系統(tǒng) 纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。這一系統(tǒng)的主要功能纖維蛋白溶解系統(tǒng)簡(jiǎn)稱纖溶系統(tǒng)。

10、這一系統(tǒng)的主要功能是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，清除已形成的血栓，是降解沉積在血管壁的纖維蛋白，清除已形成的血栓，維持血流通暢。參與纖溶系統(tǒng)的酶都?xì)w類于絲氨酸蛋白維持血流通暢。參與纖溶系統(tǒng)的酶都?xì)w類于絲氨酸蛋白酶，這些酶在血液中通過酶促反應(yīng)活化，從而迅速活化酶，這些酶在血液中通過酶促反應(yīng)活化，從而迅速活化纖溶酶原，形成纖溶酶，最終降解纖維蛋白。纖溶酶原，形成纖溶酶，最終降解纖維蛋白。 參與激活纖溶酶原的物質(zhì)：參與激活纖溶酶原的物質(zhì)：t-PA、尿激酶型纖溶酶原、尿激酶型纖溶酶原激活物（激活物（u-PA）、）、a、激肽釋放酶和高分子激肽原，、激肽釋放酶和高分子激肽原，主要是主要是PA。抑制纖溶酶原

11、的活化過程和活性的物質(zhì)：抑制纖溶酶原的活化過程和活性的物質(zhì)：PAI-1（來自（來自內(nèi)皮細(xì)胞、血小板），起主要作用；內(nèi)皮細(xì)胞、血小板），起主要作用；PAI-2（來自胎（來自胎盤）；盤）；PAI-3（尿和血漿）和（尿和血漿）和PCI（蛋白連接抑制素）。（蛋白連接抑制素）。 激活物（血液，組織，體液）激活物（血液，組織，體液）多種抑制劑多種抑制劑 纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶（纖溶酶（plasmin） 纖維蛋白纖維蛋白 FDP因此纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶原活化與抑制構(gòu)成的對(duì)立統(tǒng)一體。因此纖溶系統(tǒng)是由纖溶酶原活化與抑制構(gòu)成的對(duì)立統(tǒng)一體。監(jiān)測(cè)與處理監(jiān)測(cè)與處理 檢查內(nèi)容：檢查內(nèi)容：PT、PTT、TT、Fib、Pla

12、telet count 如果均正常，則考慮檢查如果均正常，則考慮檢查BT以及新生兒需查以及新生兒需查因因子濃度子濃度 檢查時(shí)機(jī)：檢查時(shí)機(jī)： 擇期手術(shù)病人：有可疑外傷后明顯出血，容易出現(xiàn)血腫等病史。擇期手術(shù)病人：有可疑外傷后明顯出血，容易出現(xiàn)血腫等病史。 有家族病史有家族病史 接受抗凝治療：華法令、肝素或阿接受抗凝治療：華法令、肝素或阿 司匹林等司匹林等 伴發(fā)疾?。喝缱枞渣S疸、肝病、尿伴發(fā)疾?。喝缱枞渣S疸、肝病、尿 毒癥或白血病。毒癥或白血病。 急癥手術(shù)或術(shù)中：無明顯出血點(diǎn)的過度滲血。急癥手術(shù)或術(shù)中：無明顯出血點(diǎn)的過度滲血。 處理處理可能的原因可能的原因 PTPT和和PTTPTT延長(zhǎng)延長(zhǎng) 藥

13、物作用（華法令藥物作用（華法令/ /香豆香豆素）素） 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝臟疾病肝臟疾病 新生兒出血性疾病新生兒出血性疾病 ( (因子因子，缺乏缺乏) ) 治療治療 維生素維生素K K FFP FFP 濃縮凝血因子濃縮凝血因子 維生素維生素K K FFP FFP 維生素維生素K K FFP FFP 維生素維生素K K FFP FFP 濃縮凝血因子濃縮凝血因子 是否是否TT也延長(zhǎng)也延長(zhǎng) Fibrinogen 缺乏缺乏 是否是否D-二聚體增加？二聚體增加？ DIC 低溫冷沉淀物低溫冷沉淀物 FFP 對(duì)因治療對(duì)因治療 FFP 血小板血小板 ？AT-濃縮物濃縮物 PTT延長(zhǎng)？延長(zhǎng)？ 肝素療法肝素療

14、法 因子缺乏（血友?。┮蜃尤狈Γㄑ巡。?Von Willebrands 病病 因子缺乏因子缺乏 或或因子缺乏因子缺乏 停止用藥停止用藥 ？用魚精蛋白拮抗？用魚精蛋白拮抗 濃縮濃縮因子：高純度因子：高純度 血管加壓素血管加壓素 濃縮濃縮因子因子 FFP PT延長(zhǎng)而延長(zhǎng)而PTT正常正常 因子缺乏因子缺乏 血小板減少？血小板減少？ 外周破壞外周破壞 ？免疫介導(dǎo)？免疫介導(dǎo) ？DIC 產(chǎn)量不足產(chǎn)量不足 骨髓功能衰竭骨髓功能衰竭 FFP 甾體激素甾體激素 對(duì)因治療對(duì)因治療 ？濃縮？濃縮AT- 血小板血小板 BT 延長(zhǎng)？延長(zhǎng)？ VW疾病疾病血小板功能異常血小板功能異常 遺傳遺傳 獲得性獲得性 尿毒癥尿毒癥

15、 濃縮濃縮因子：中等純度因子：中等純度 血管加壓素血管加壓素 血小板血小板 血小板血小板 透析透析/血液過濾血液過濾 低溫冷沉淀物低溫冷沉淀物 術(shù)中出凝血的監(jiān)測(cè)術(shù)中出凝血的監(jiān)測(cè) SonoclotTEGHemostatus Sonoclot圖圖2。液相階段，表示從凝血級(jí)聯(lián)啟動(dòng)至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生成）使。液相階段，表示從凝血級(jí)聯(lián)啟動(dòng)至凝血酶的產(chǎn)生（纖維蛋白生成）使血液粘性增加的時(shí)間段。血液粘性增加的時(shí)間段。 圖圖3。纖維蛋白凝結(jié)，血液粘性增加。纖維蛋白凝結(jié)，血液粘性增加。 圖圖4。達(dá)峰時(shí)間，反映血小板的功能。達(dá)峰時(shí)間，反映血小板的功能。 圖圖5 血塊收縮，反映正常血小板功能。血塊收縮，反映正常血小板功能。 圖圖6 血小板功能偏低血小板功能偏低 給予血小板以及其給予血小板以及其他處理后見圖他處理后見圖5圖圖7 7。心臟手術(shù)中，典型的肝素及魚精蛋白的對(duì)凝血功。心臟手術(shù)中，典型的肝素及魚精蛋白的對(duì)凝血功能的影響。能的影響。 圖圖8。血小板的數(shù)量對(duì)凝血的影響，紅線。血小板的數(shù)量對(duì)凝血的影響，紅線-誘導(dǎo)后；亮綠線誘導(dǎo)后；亮綠線-肝素化后；黑線肝素化后；黑線-停止停止CPB及魚精蛋及魚精蛋白拮抗后，可見血塊收縮無力波峰較??；黃線白拮抗后，可見血塊收縮無力波峰較?。稽S線-10單位血小板后，血塊收縮明顯改善；暗綠線單位血小板后，血塊收縮明顯改善；暗綠線-機(jī)械性出血機(jī)械性出血3小時(shí)