醫(yī)療糾紛的防范與處理

1、醫(yī)療糾紛的防范與處理董長(zhǎng)瑞近年來(lái)，醫(yī)患矛盾日益突出，醫(yī)療糾紛在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使醫(yī)患雙方在精力、財(cái)力等各方面受到極大損耗，產(chǎn)生許多不良影響。是什么原因造成了醫(yī)療糾紛發(fā)生率的上升？我們應(yīng)該采取什么措施來(lái)降低醫(yī)療糾紛的發(fā)生？發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)怎樣處理， 下面將分別敘述。第一講醫(yī)療糾紛的概念醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療后果及其原因產(chǎn)生分歧而向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提請(qǐng)?zhí)幚硭鸬募m紛。從性質(zhì)上可分為：有過(guò)失的醫(yī)療糾紛和無(wú)過(guò)失的醫(yī)療糾紛；從內(nèi)容上可分為：醫(yī)療誤會(huì)、醫(yī)療意外、醫(yī)療事故。所謂醫(yī)療誤會(huì)：是指在診療過(guò)程中，病員或家屬對(duì)醫(yī)療后果或者過(guò)程不滿意，并認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)

2、務(wù)人員的工作有過(guò)失、應(yīng)當(dāng)承擔(dān)責(zé)任而引起的糾紛。在這種情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療處置沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)，患者得到的診治是準(zhǔn)確的、及時(shí)的，醫(yī)療合同得到了正常、完全的履行，雙方本不應(yīng)發(fā)生任何爭(zhēng)議，只是由于患者方面的誤解、懷疑或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他工作失誤，導(dǎo)致發(fā)生糾紛。所謂醫(yī)療意外：是指在醫(yī)療活動(dòng)中，患者由于病情或者體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果。 但其構(gòu)成醫(yī)療意外的前提條件必須是醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)所不能預(yù)見(jiàn)和避免的， 而且醫(yī)療行為在主觀上不存在過(guò)失。那么，什么是醫(yī)療事故？根據(jù)國(guó)務(wù)院 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 第二條的規(guī)定： 在本條例所稱的醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法

3、律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、 常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故。根據(jù)上述定義，醫(yī)療事故的構(gòu)成要件包括以下幾點(diǎn)：一、主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員這里所說(shuō)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu) ，是指取得 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 的機(jī)構(gòu)；這里所說(shuō)的 醫(yī)務(wù)人員 ，是指依法取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，如醫(yī)師和護(hù)士等。二者缺一不可，否則就構(gòu)成了非法行醫(yī)。比如某醫(yī)院的醫(yī)生下班后在家私自行醫(yī)，雖個(gè)人有執(zhí)業(yè)資格，但機(jī)構(gòu)未獲得執(zhí)業(yè)許可，此類行為就屬非法行醫(yī)。二、行為是違法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須有違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)的過(guò)錯(cuò)，如果是嚴(yán)格按照各項(xiàng)法規(guī)、規(guī)范實(shí)施的醫(yī)療行為，即使造成患者人身

4、損害，也不構(gòu)成醫(yī)療事故，如青霉素皮試假陰性的病人，注射青霉素后發(fā)生過(guò)敏性休克，經(jīng)及時(shí)搶救無(wú)效死亡。三、過(guò)失造成患者人身?yè)p害這里有兩點(diǎn)應(yīng)當(dāng)注意：一是 過(guò)失 造成的，而不是故意；二是對(duì)患者要有 人身?yè)p害 后果。先談 過(guò)失 問(wèn)題：故意和過(guò)失是行為人在主觀上兩種根本不同屬性的心理狀態(tài)，醫(yī)療事故的主體在主觀心理狀態(tài)上必須是過(guò)失而不是故意。如果醫(yī)務(wù)人員為了達(dá)到某種目的，利用診療護(hù)理手段故意殺害或傷害病員， 那就不是簡(jiǎn)單的醫(yī)療事故，而是視情節(jié)、后果構(gòu)成民事侵權(quán)或者刑事犯罪。所以，醫(yī)療事故的主體必須有診療護(hù)理工作中違反法規(guī)、規(guī)范的過(guò)失。一般來(lái)說(shuō)，醫(yī)療事故主體在診療護(hù)理工作中的過(guò)失，有以下三種情況：第一種情況是

5、疏忽大意的過(guò)失。這種過(guò)失是指在醫(yī)療事故發(fā)生中，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位責(zé)任以及技術(shù)水平，應(yīng)當(dāng)預(yù)見(jiàn)到和可以預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能造成對(duì)病員的危害結(jié)果，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茴A(yù)見(jiàn)到；或者對(duì)于危害病員生命、健康的不當(dāng)做法，應(yīng)當(dāng)做到有效防范，因?yàn)槭韬龃笠舛茨茏龅?，致使危害發(fā)生。比如不執(zhí)行或不正確執(zhí)行規(guī)章制度和履行職責(zé)，對(duì)危重病員推諉、拒治；對(duì)病史采集、病員檢查、處理漫不經(jīng)心，馬虎草率；或擅離職守；或遇到不能勝任的技術(shù)操作，既不請(qǐng)示，也不請(qǐng)人幫忙，一味蠻干；或擅自做無(wú)指征和有禁忌證手術(shù)和檢查等，而造成了對(duì)病員的危害結(jié)果。例如：有一個(gè)科大夫，在一次左腿腓骨病灶剔除手術(shù)中，違反操作規(guī)范，將神經(jīng)切斷7 厘米，導(dǎo)致病人膝

6、關(guān)節(jié)以下無(wú)知覺(jué)，很快左腿便萎縮了，這就是疏忽大意的醫(yī)療事故。作為一名醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)懂得神經(jīng)應(yīng)該有效剝離，不然很容易導(dǎo)致危險(xiǎn)，該外科大夫?qū)Υ宋ｋU(xiǎn)應(yīng)事先預(yù)見(jiàn)到，卻因疏忽大意未能預(yù)見(jiàn)到。第二種情況是過(guò)于自信的過(guò)失。 這種過(guò)失是指醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理工作中，雖然已經(jīng)預(yù)見(jiàn)到自己的行為可能給病員造成危害結(jié)果，但是輕信自己的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)或有利的客觀條件能夠避免或者克服，因而導(dǎo)致了判斷上和行為上的失誤，致使病員的危害結(jié)果發(fā)生。例如一外科大夫，經(jīng)驗(yàn)豐富，且技術(shù)高明，在一次手術(shù)過(guò)程中，病員曾再現(xiàn)心力衰竭等危險(xiǎn)征兆，經(jīng)其采取急救措施，危險(xiǎn)排除，按慣例應(yīng)當(dāng)停止手術(shù)，分期進(jìn)行，但醫(yī)師認(rèn)為憑其高超的技術(shù)再次排除險(xiǎn)情，打算將手術(shù)一

7、次做完，結(jié)果第二次險(xiǎn)情出現(xiàn)后，采取緊急措施搶救無(wú)效死亡。本案中，外科大夫由于過(guò)于自信，而在技術(shù)上判斷失誤，構(gòu)成了過(guò)于自信的過(guò)失責(zé)任。第三種情況是技術(shù)過(guò)失。 這種過(guò)失是根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的相應(yīng)職稱或相似情況下的一般水平，由于能力不及或經(jīng)驗(yàn)不足而在診療護(hù)理工作中發(fā)生失誤，導(dǎo)致對(duì)病員危害結(jié)果的產(chǎn)生。對(duì)技術(shù)的要求是一個(gè)變量，隨著社會(huì)普遍水平的提高而提高，不依個(gè)人來(lái)判斷，而且要結(jié)合社會(huì)同等水平的普遍標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判斷。例如：有一病人因腹痛到鄉(xiāng)衛(wèi)生院就診，鄉(xiāng)醫(yī)師診斷為胃穿孔，應(yīng)立即手術(shù)，打開(kāi)腹腔后，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)胃穿孔，就又縫合上，診斷為腸粘連。這是由于鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平與經(jīng)驗(yàn)不足，在診斷中發(fā)生失誤，導(dǎo)致對(duì)病員造成不

8、必要的傷害，但這種傷害不是由于醫(yī)務(wù)人員主觀上的過(guò)錯(cuò)，而是因?yàn)榧夹g(shù)水平的限制導(dǎo)致其在認(rèn)識(shí)上就存在不足，如果換一名經(jīng)驗(yàn)豐富、知識(shí)水平較高的醫(yī)生，這種情況就完全可以避免。四、過(guò)失行為和損害后果之間存在因果關(guān)系醫(yī)療事故是由過(guò)失引起的， 而這種過(guò)失必須是具有違法性和危害性雙重特點(diǎn)，且二者之間要有直接的因果關(guān)系，所謂 直接的因果關(guān)系 是指引起和被引起的關(guān)系，沒(méi)有這種必然的引起和被引起的關(guān)系，就不能認(rèn)定為醫(yī)療事故。不要忘記，絕大多數(shù)患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)， 本身就患有這樣那樣的疾病，或者因某些其他原因、 意外事故到醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療和搶救， 有些比較復(fù)雜，是由多種原因造成的，這就要具體分析各種原因的不同地位和作用

9、，找出具有直接因果關(guān)系的原因加以認(rèn)定。例如：一病人受致命刀傷送醫(yī)院急救，醫(yī)務(wù)人員誤用藥后病人死亡，經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)鑒定，病人死亡的直接原因是致命刀傷引起的，而不是藥品，醫(yī)務(wù)人員誤用藥品的行為與病人死亡之間無(wú)直接的因果關(guān)系。上面談了醫(yī)療事故的概念和構(gòu)成要件， 下面談一下有哪些情形不構(gòu)成醫(yī)療事故。當(dāng)醫(yī)療行為與損害存在因果關(guān)系時(shí)， 如果能夠除外醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員實(shí)施的醫(yī)療行為不存在違法性和主觀過(guò)失，就不構(gòu)成醫(yī)療事故。如給患者使用青霉素，醫(yī)務(wù)人員在用藥前根據(jù)技術(shù)操作規(guī)程給患者做了青霉素過(guò)敏試驗(yàn)，且試驗(yàn)結(jié)果為陰性，注射后觀察 30 分鐘無(wú)不良反應(yīng)讓患者離院，患者在回家途中，發(fā)生了嚴(yán)重青霉素遲發(fā)

10、過(guò)敏反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重過(guò)敏休克死亡。雖然患者的死亡與注射青霉素有直接因果關(guān)系， 但醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在違法和主觀過(guò)失，則患者的死亡就不屬于醫(yī)療事故。但假如這個(gè)患者發(fā)生過(guò)敏性休克在院內(nèi)或發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)后被人送回醫(yī)院，由于搶救設(shè)施不齊備，或者搶救措施不得力而造成患者死亡，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。鑒于醫(yī)療活動(dòng)中，有許多不良后果是在醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在違法和主觀過(guò)失的情況下發(fā)生，因此， 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 規(guī)定有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：1、在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果。當(dāng)患者處于生命垂危，搶救工作具有時(shí)間的急迫性、診斷措施和搶救條件的限制性，此時(shí)，醫(yī)療人員對(duì)患者

11、的病情、準(zhǔn)備采取的急救措施很難按照疾病診療程序作出全面、準(zhǔn)確的判斷，因此，在這種情況下，為了搶救患者的生命而采取的緊急救治措施所造成的不良后果，不應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療事故，否則將不利于患者生命的搶救。但滿足這種情況的前提條件首先必須是情況緊急，患者存在生命危險(xiǎn)，且這種危險(xiǎn)迫在眉睫，稍有懈怠或猶豫，將失去搶救時(shí)機(jī)；其次所采取的緊急救治措施應(yīng)是所面臨條件下別無(wú)其他選擇的。2、在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異?；蛘呋颊唧w質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)病意外。醫(yī)療意外事件常見(jiàn)的有兩種類型：（ 1）發(fā)生的不良后果，與醫(yī)療行為有關(guān)：前述給患者使用青霉素的案例，醫(yī)療行為符合醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程和藥典要求，患者的死亡屬于醫(yī)療行為有關(guān)的醫(yī)療意外

12、。（ 2）發(fā)生的不良后果，與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)：例如患者進(jìn)行腿部針炙治療時(shí)突發(fā)腦血管破裂死亡，這種情形屬于與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)的醫(yī)療意外。醫(yī)療事故與醫(yī)療意外給患者造成的損害后果雖然相同， 但前者在醫(yī)療行為中存在過(guò)錯(cuò)，而后者的發(fā)生可能與醫(yī)療行為無(wú)關(guān)， 或雖然與醫(yī)療行為有關(guān)，但醫(yī)療行為不存在過(guò)錯(cuò)。由于醫(yī)療事故與醫(yī)療意外的后果相同，但對(duì)醫(yī)療意外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，因此，在不良后果的原因認(rèn)定上與患者親屬的意見(jiàn)分歧常常較大，極容易形成醫(yī)療糾紛。3、在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果。其本意除包括醫(yī)療意外事件外，還包括醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為不存在主觀過(guò)失，對(duì)醫(yī)療措施和可能出現(xiàn)的不良

13、后果履行了告知義務(wù)，患者及其親屬也履行了知情、同意手續(xù)，且已針對(duì)預(yù)料到的不良后果制定了相應(yīng)的防范措施的情況下，仍然發(fā)生了難以避免的不良后果，如出現(xiàn)并發(fā)癥。并發(fā)癥的構(gòu)成前提是醫(yī)療行為無(wú)過(guò)失，不良后果事先能夠預(yù)料，患者及其親屬充分知情同意，采取了積極預(yù)防措施，但不良后果由任何技術(shù)水平的醫(yī)務(wù)人員去實(shí)施操作均會(huì)發(fā)生。如蘭尾穿患者，施行蘭尾切除術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)腸粘連，經(jīng)常腹脹、腹痛，而腸粘連這種不良后果是事先能夠預(yù)料到的，但卻是難以避免的。再如重要功能區(qū)部位的腦腫瘤手術(shù)治療，術(shù)后都有可能出現(xiàn)部分機(jī)體功能障礙。由于并發(fā)癥是醫(yī)務(wù)人員事先能夠預(yù)見(jiàn)，事先醫(yī)務(wù)人員會(huì)向患者及其親屬進(jìn)行全面告知，患者和患者親屬有一定

14、的思想準(zhǔn)備，所以并發(fā)癥引起的糾紛沒(méi)有醫(yī)療意外引起的醫(yī)療糾紛激烈。4、無(wú)過(guò)錯(cuò)輸血感染造成不良后果。 中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法 要求，使用血液及血液制品前， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員必須對(duì)患者或其親屬進(jìn)行輸血風(fēng)險(xiǎn)教育，詳細(xì)交待使用血液及血液制品可能發(fā)生血源傳播疾病、輸血反應(yīng)等情況，方可使用血液及血液制品。在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下， 采血機(jī)構(gòu)對(duì)無(wú)償獻(xiàn)血者進(jìn)行病原微生物學(xué)指標(biāo)檢查時(shí)，只能對(duì)獻(xiàn)血者和血液進(jìn)行病毒抗體檢測(cè)， 但獻(xiàn)血者被病毒感染，到其血液病毒抗體檢測(cè)呈現(xiàn)陽(yáng)性反應(yīng)需要一定時(shí)間， 一般為 20-180 天左右。從病毒感染到血清中病毒抗體轉(zhuǎn)陽(yáng)這段時(shí)間，雖然檢測(cè)不出病毒抗體，但其血液已有病毒存在，具有傳染性

15、，這段時(shí)間稱為血液檢測(cè)的 窗口期 。使用處于 窗口期 ，且檢測(cè) 合格 的血液時(shí)，便會(huì)造成輸血傳播性疾病。由于受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)和檢測(cè)手段的限制， 部分經(jīng)血液途徑傳染疾病尚未被全面認(rèn)識(shí)，只能對(duì)獻(xiàn)血者和血液進(jìn)行病毒抗體檢測(cè)，并不能完全排除丙型肝炎、艾滋病等的早期感染。因此，經(jīng)輸血感染疾病的可能性和危險(xiǎn)性是不能完全避免的，國(guó)際上的發(fā)達(dá)國(guó)家也不例外。所以，在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員在給患者輸血時(shí)履行了相應(yīng)的告知義務(wù)，患者及其親屬充分知情同意，即使發(fā)生了經(jīng)血液途徑傳播疾病，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不需要承擔(dān)責(zé)任。5、因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果。在醫(yī)療活動(dòng)中，由于患方不配合，延誤診療工作而造成患者出現(xiàn)不良后果的，不

16、屬于醫(yī)療事故中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)責(zé)任，這是因?yàn)榛颊呤艿降?損害 與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的 行為 沒(méi)有因果關(guān)系，患者及其親屬故意或過(guò)失的行為才是患者所受損害的原因?；颊呒捌溆H屬不配合診療工作的常見(jiàn)行為有不主動(dòng)如實(shí)了向醫(yī)務(wù)人員陳述病情、癥狀、病史，或者不遵守醫(yī)囑服藥及接受必要的檢查、處置等。診療活動(dòng)中應(yīng)注意，患者及其親屬不配合診療工作時(shí)，如：拒絕接受醫(yī)囑內(nèi)容，醫(yī)務(wù)人員必須將醫(yī)囑內(nèi)容的具體情況、對(duì)患者治療的目的、意義，如果拒絕接受醫(yī)囑可能會(huì)發(fā)生的不良后果， 以及對(duì)此醫(yī)療機(jī)構(gòu)將不承擔(dān)責(zé)任的情況向患者及其親屬告知， 使患者及親屬充分知情， 并將此過(guò)程如實(shí)記錄，醫(yī)患雙方簽字后存入病歷檔案。6、因不可抗力造成

17、不良后果。 民法通則 第 153 條規(guī)定的 不可抗力 ，是指不能預(yù)見(jiàn)、不能避免并不能克服的客觀情況。 民法通則 107 條明確規(guī)定： 因不可抗力不能履行合同或者造成他人損害的，不負(fù)民事責(zé)任，法律另有規(guī)定的除外。 醫(yī)療活動(dòng)中，不良后果要被確認(rèn)為不可抗力所致時(shí)，應(yīng)具備以下三個(gè)基本條件：第一，不良后果必須獨(dú)立存在于醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為之外，既非醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為所派生，亦不為醫(yī)務(wù)人員的意志所左右，如晚期惡性腫瘤患者死亡。第二，患者病情必須是不良后果事實(shí)上的發(fā)生原因，如大面積心肌梗死病人出現(xiàn)心臟破裂死亡。第三，醫(yī)務(wù)人員按其現(xiàn)有的能力，盡到必要的義務(wù)和關(guān)注，仍不能對(duì)病情的自然轉(zhuǎn)歸及其引發(fā)的后果加以控制或克

18、服。醫(yī)務(wù)人員對(duì)于病情重篤、疾病晚期衰竭瀕臨死亡或疑難危重患者，利用各種醫(yī)療手段，采取各種治療方案救治病人，爭(zhēng)取把百分之一的希望變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)，但絕大多數(shù)情況下因不可抗力而死亡也在所難免，這主要是疾病的自然轉(zhuǎn)歸所致，即便醫(yī)務(wù)人員采取任何措施也無(wú)法阻止患者死亡。第二講醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因醫(yī)療糾紛是因患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)不滿意，與醫(yī)方發(fā)生的爭(zhēng)執(zhí)。由此可見(jiàn)，患者與醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)( 即醫(yī)患雙方 ) 是構(gòu)成醫(yī)療糾紛的兩大因素，下面先談患方因素。一、患方因素1、患者法律意識(shí)增強(qiáng)。隨著社會(huì)的進(jìn)步、普法工作的深入，人們的法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，并且，人們獲得有關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)知識(shí)的渠道也很暢通，因此，一些患

19、者努力學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)患者有利的法律、法規(guī)，他們比專業(yè)人員還要精通，更不要說(shuō)醫(yī)務(wù)人員，只要醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)稍出現(xiàn)差錯(cuò)或有違規(guī)之處，醫(yī)療糾紛就無(wú)法避免。2、患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的要求越來(lái)越高?，F(xiàn)在，人們的生活水平越來(lái)越高，在物質(zhì)生活得到充分滿足的同時(shí)，人們對(duì)各種服務(wù)質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，其中就包括對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的要求。患者不僅要求醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度要好，對(duì)疾病治療的效果也提出很高要求，他們常常比照相似病人的治療效果 ( 通常是效果比較好的病例) ，如果達(dá)不到同等水平，他們就對(duì)醫(yī)務(wù)人員的治療方案、措施、技術(shù)等產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而發(fā)展成醫(yī)療糾紛。3、故意找茬想免交住院費(fèi)或獲得賠償。由于這種原

20、因引發(fā)的醫(yī)療糾紛所占比例也不小，這部分患者一般是家庭經(jīng)濟(jì)條件比較差，而住院治療的費(fèi)用又很高，患者支付不起醫(yī)療費(fèi)，只好通過(guò)故意指責(zé)醫(yī)院出現(xiàn)差錯(cuò)或事故，達(dá)到不交納醫(yī)療費(fèi)用的目的。二、醫(yī)方因素1、法律知識(shí)缺乏，自我保護(hù)意識(shí)淡薄。與患者掌握法律法規(guī)的程度相比，醫(yī)務(wù)人員的法律知識(shí)十分缺乏，并且沒(méi)有學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)的想法。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有自我保護(hù)的意識(shí)，言談舉止毫無(wú)顧慮、毫不避諱，以至辛辛苦苦干了工作，最后卻成了被告。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理不善。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理者同樣缺乏對(duì)醫(yī)療糾紛的發(fā)生的警惕性。因規(guī)章制度不健全、工作程序不明確、對(duì)員工的培訓(xùn)不到位等管理上的漏洞和缺陷引發(fā)的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。造成的后果也十分慘痛

21、。3、醫(yī)務(wù)人員服務(wù)意識(shí)差。在醫(yī)療過(guò)程中，有些醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有把為患者服務(wù)的宗旨落到實(shí)處，或者言語(yǔ)生硬、或者態(tài)度惡劣、服務(wù)不到位，這自然引起患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的反感，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不滿，平時(shí)對(duì)你笑臉相待，一旦你在工作中出現(xiàn)一點(diǎn)失誤，他就對(duì)你進(jìn)行 報(bào)復(fù) ，從而引起醫(yī)療糾紛。4、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)低。 由于醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)低， 對(duì)疾病診斷不明，治療方案誤差等導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果，從而引起醫(yī)療糾紛。5、醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)。由于醫(yī)務(wù)人員不負(fù)責(zé)任，出現(xiàn)脫崗、違反技術(shù)操作規(guī)程等，造成患者產(chǎn)生不良后果引發(fā)醫(yī)療糾紛，這種醫(yī)療糾紛是最沒(méi)有爭(zhēng)議的一種情況，醫(yī)方不僅要負(fù)民事責(zé)任，當(dāng)事人可能還要負(fù)刑事責(zé)任，受到法律制裁。除患方和醫(yī)

22、方兩大因素外， 還有一些其它因素間接造成了醫(yī)療糾紛的增多。一是社會(huì)因素?，F(xiàn)在，由于個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一些不良現(xiàn)象，例如收受紅包、藥品回扣等時(shí)有報(bào)道，因此醫(yī)病機(jī)構(gòu)在人們心中的地位逐漸下降，形象在向負(fù)面發(fā)展。同時(shí)，患者被視為弱勢(shì)群體，受到社會(huì)各方廣泛同情和支持，從而增強(qiáng)了患方向醫(yī)方 討公道 的想法和決心，引起醫(yī)療糾紛增多。二是立法因素。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 等法律法規(guī)的頒布與實(shí)施，對(duì)作為強(qiáng)勢(shì)群體的醫(yī)病機(jī)構(gòu)進(jìn)行了規(guī)范與約束，而對(duì)作為弱勢(shì)群體、受到保護(hù)的患者一方卻缺少約束機(jī)制， 在發(fā)生的醫(yī)療糾紛中， 患方哪怕是無(wú)理取鬧，也沒(méi)有相應(yīng)的制裁措施，醫(yī)方只能賠著財(cái)力、耗著時(shí)間去應(yīng)付。三是新聞媒體的

23、誤導(dǎo)。長(zhǎng)期以來(lái)，新聞媒體對(duì)衛(wèi)生系統(tǒng)給予了大量的、客觀公正的宣傳報(bào)道，但個(gè)別新聞媒體在報(bào)道醫(yī)療糾紛時(shí)，不作認(rèn)真調(diào)查，只聽(tīng)一面之詞或僅憑主觀想象，就給醫(yī)療糾紛定型，甚至不負(fù)責(zé)任的進(jìn)行炒作，誤導(dǎo)了一些患者，引發(fā)了醫(yī)療糾紛。第三講如何防范醫(yī)療糾紛從醫(yī)療糾紛發(fā)生的醫(yī)方因素來(lái)看，既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的原因，也有醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的原因，如何防范醫(yī)療糾紛，對(duì)于管理者來(lái)講 ，應(yīng)注意抓好以下幾點(diǎn)：一、強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員思想和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。在新形勢(shì)下，醫(yī)療糾紛的防范首先要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育，樹(shù)立以人為本，一切為了患者，為了患者一切的新思想觀念，樹(shù)立白衣天使的光輝形象，使醫(yī)患之間建立起一種友情、親情和相互信任的關(guān)系。改善

24、服務(wù)態(tài)度，加強(qiáng)醫(yī)患之間溝通，徹底扭轉(zhuǎn)個(gè)別醫(yī)院門難進(jìn)，臉難看，話難聽(tīng)的不良局面。二、強(qiáng)化專業(yè)技術(shù)，健全規(guī)章制度，狠抓落實(shí)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)素質(zhì)，是防范各類醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本。健全各項(xiàng)規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范是控制和減少醫(yī)療糾紛隱患的必要手段。 從提高專業(yè)技術(shù)人員的素質(zhì)入手， 降低醫(yī)療高風(fēng)險(xiǎn)，是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生的基礎(chǔ)。各類專業(yè)技術(shù)人員不僅要加強(qiáng)自身專業(yè)技術(shù)的學(xué)習(xí)， 更重要的是要提高對(duì)各類疾病的預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制，減少突發(fā)的危險(xiǎn)因素，特別要避免搶救過(guò)程中的失誤。同時(shí)要認(rèn)真落實(shí)衛(wèi)生部及醫(yī)院內(nèi)部統(tǒng)一制定的診療護(hù)理規(guī)范和各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度，學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，有效發(fā)揮各項(xiàng)制度的可操作性，以控制醫(yī)療事故和糾

25、紛的發(fā)生。例如：在我們實(shí)際工作中，由于醫(yī)護(hù)人員小的疏忽，或小的過(guò)失、處方寫錯(cuò)住院號(hào)、床位號(hào)、以及填寫報(bào)告單時(shí)間誤差，醫(yī)囑記錄用藥劑量失誤等，都會(huì)引發(fā)不必要的醫(yī)療糾紛。如某醫(yī)院一產(chǎn)婦因心衰在醫(yī)院實(shí)施搶救過(guò)程中，醫(yī)生口頭醫(yī)囑通知護(hù)士使用西地蘭注射液( 半支) 靜滴，但醫(yī)生下醫(yī)囑時(shí)由于筆誤，將寫成，未寫 mg，但實(shí)際每支西地蘭含量?jī)H為，護(hù)士在搶救過(guò)程中只用了西地蘭，但事后發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，患者家屬?gòu)?fù)印病歷，卻以此為依據(jù)，提出是醫(yī)護(hù)人員用藥失誤，大劑量使用西地蘭造成患者死亡等。事件的發(fā)生突出反映了醫(yī)院醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，醫(yī)生筆誤，區(qū)區(qū)小誤引來(lái)醫(yī)療糾紛案。因此，完善規(guī)章制度，更主要的是重在落實(shí)，否則，達(dá)不

26、到應(yīng)有的警示效果。三、明確管理職責(zé)，重點(diǎn)科室重點(diǎn)防范。在處理醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)院作為責(zé)任主體面對(duì)外界和患方，這是為了保護(hù)醫(yī)務(wù)人員，也是解決醫(yī)療糾紛的必要措施，但并不是解決醫(yī)療糾紛的根本所在。因此，作為責(zé)任主體，醫(yī)院內(nèi)部要認(rèn)真查清事實(shí)經(jīng)過(guò)，明確責(zé)任，強(qiáng)化醫(yī)療責(zé)任追究制。對(duì)于在醫(yī)療過(guò)程中有過(guò)錯(cuò)和失誤的責(zé)任人，要給予必要的懲戒和處罰。如：內(nèi)部處分，分擔(dān)部分賠償金或視其情節(jié)給予更嚴(yán)厲的處罰，記錄在案。同時(shí)與分管領(lǐng)導(dǎo)、科室負(fù)責(zé)人、科室和個(gè)人經(jīng)濟(jì)利益掛鉤，形成全員預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā)生的自覺(jué)行為。為了做好醫(yī)療糾紛的防范和妥善解決， 醫(yī)院要有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理。負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛處理和調(diào)解的人員要求掌握和熟悉醫(yī)療

27、糾紛相關(guān)的法律法規(guī)和解決程序。同時(shí)更要知識(shí)面廣，專業(yè)素質(zhì)高，語(yǔ)言表達(dá)力強(qiáng)，在院內(nèi)有一定威信，善于溝通醫(yī)患雙方的思維和矛盾焦點(diǎn)， 以便妥善處理糾紛，防止矛盾激化。在工作實(shí)踐中，醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛的重點(diǎn)科室多為婦產(chǎn)科、骨科，其次是急診科、普外科、心腦血管病等。因此，相關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)認(rèn)真研究醫(yī)療糾紛發(fā)生的特點(diǎn)和規(guī)律。抓住重點(diǎn)，做到目標(biāo)明確，重點(diǎn)防范，嚴(yán)教嚴(yán)管，避免或減少各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。四、強(qiáng)化法紀(jì)教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)。各級(jí)醫(yī)療單位在加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和職業(yè)技能培訓(xùn)的同時(shí)， 全面提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)尤其顯得必要。在新的 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 頒布以后，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療糾紛相關(guān)法律法規(guī)教育開(kāi)展崗前培訓(xùn)

28、， 是減少醫(yī)療糾紛發(fā)生和預(yù)防的重要措施?，F(xiàn)階段，隨著法制社會(huì)的不斷健全與完善，人們的自我保護(hù)和維權(quán)意識(shí)越來(lái)越高，因此，要求廣大醫(yī)務(wù)人員必須掌握一定的相關(guān)法律知識(shí)。提高醫(yī)務(wù)人員的自我約束和自我保護(hù)意識(shí)。強(qiáng)調(diào)依靠制度規(guī)范管理人，依靠法律法紀(jì)約束人，使廣大醫(yī)護(hù)人員自覺(jué)遵紀(jì)守法，認(rèn)真執(zhí)行規(guī)章制度，同時(shí)也是對(duì)醫(yī)務(wù)人員自身的有效保護(hù)。上面是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者的角度來(lái)談如何防范醫(yī)療糾紛，下面我們從醫(yī)務(wù)人員的角度來(lái)談如何防范醫(yī)療糾紛：一、加強(qiáng)業(yè)務(wù)訓(xùn)練，注意知識(shí)更新，嚴(yán)格病歷書寫，提高技術(shù)水平。( 一) 在業(yè)務(wù)訓(xùn)練上，重點(diǎn)是 三基 、 三嚴(yán) ，即加強(qiáng)基本理論、基本知識(shí)、基本技能的訓(xùn)練，培養(yǎng)嚴(yán)肅、嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)穆殬I(yè)作

29、風(fēng)。在臨床能力的培養(yǎng)上，要做到 三多 、 三會(huì) 。 三多 是：多聽(tīng)：聽(tīng)查房、會(huì)診，聽(tīng)病例討論，聽(tīng)學(xué)術(shù)報(bào)告；多看：看病歷、看手術(shù)操作、看學(xué)術(shù)論文；多做：做多種手術(shù)，不搶手術(shù)，不單打一。 三會(huì) 是：會(huì)做：不但會(huì)做手術(shù)操作， 還會(huì)術(shù)前準(zhǔn)備、 術(shù)后處理；會(huì)講 ：會(huì)提出自己的意見(jiàn)、 觀點(diǎn)、便于交流提高；會(huì)寫：從病歷到科研論文、論著，達(dá)到由理論到實(shí)踐，再向?qū)嵺`到理論的提高。在促進(jìn)知識(shí)的更新上， 要做到 一訂一寫一參加 。一訂：即訂專業(yè)雜志，把握學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，了解專業(yè)科技前沿；一寫：即寫下心得筆記、卡片，將本專業(yè)新的理論、知識(shí)和技能以心得卡片的形式記錄下來(lái)，并與過(guò)去及現(xiàn)行的對(duì)照比較，總結(jié)出不同優(yōu)劣，便于記憶復(fù)習(xí)

30、與運(yùn)用；一參加：即參加專業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議、專題講 座及培訓(xùn)班，目的是交流總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，促進(jìn)知識(shí)更新，提高技術(shù)水平。（二）在病歷書寫上必須做到及時(shí)、客觀、完整、準(zhǔn)確所謂及時(shí)，就是要嚴(yán)格按照 病歷書寫基本規(guī)范 的要求，門診病歷和急診病歷要及時(shí)完成，急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。危重病人，搶救病人的首次病程錄、手術(shù)護(hù)理記錄，術(shù)后首次病程錄在術(shù)后即時(shí)完成；危重病人，搶救人的搶救記錄于搶救工作完成后 6 小時(shí)內(nèi)完成，記錄搶救時(shí)間要具體到分鐘。普通病人的首次病程錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 8 小時(shí)完成；入院記錄，再次或多次入院記錄于患者入院 24 小時(shí)內(nèi)完成；出院記錄或死亡記錄于患者出院或死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成

31、；主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48 小時(shí)內(nèi)完成。所謂客觀，就是醫(yī)務(wù)人員在書寫病歷是，一是要如實(shí)反映病人的發(fā)病情況、病程進(jìn)展、體格檢查結(jié)果、既往史、家庭史；二是不準(zhǔn)隨意涂改原始記錄或補(bǔ)充、隱匿、銷毀相關(guān)的醫(yī)療文件資料，當(dāng)書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，當(dāng)上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷時(shí)， 應(yīng)當(dāng)保持原記錄清楚，可辯，并注明修改日期并簽名。所謂完整，不僅包括病歷形式的完整，更重要的是病歷內(nèi)容的完整，比如有的醫(yī)生寫現(xiàn)病史只有幾十個(gè)字， 通過(guò)現(xiàn)病史無(wú)法了解患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，更看不出與鑒別診斷有關(guān)的陰性資

32、料，體格檢查也不反映有鑒別診斷意義的陰性體征。由于時(shí)間關(guān)系不再述，請(qǐng)大家認(rèn)真學(xué)習(xí) 病歷書寫基本規(guī)范 。所謂準(zhǔn)確，就是不能憑主觀想象記錄病情，不許病程記錄與護(hù)理記錄所反映的病情狀況與變化時(shí)間不一致，更不許醫(yī)囑時(shí)間落后于執(zhí)行時(shí)間，以免出現(xiàn)不切合實(shí)際或自相矛盾的情況。二、加強(qiáng)法律法規(guī)學(xué)習(xí)，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為臨床醫(yī)生不但要知法，而且要學(xué)法、懂法、守法、用法。我國(guó)現(xiàn)行的衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)范性文件近四十部，給醫(yī)務(wù)人員直接相關(guān)的在 執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 及其配套文件、 藥品管理法 及其實(shí)施細(xì)則， 醫(yī)病機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例 及其實(shí)施細(xì)則、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、 傳染病防治法 及其實(shí)施細(xì)則、 護(hù)士管理辦法 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床

33、用血管理辦法 、 臨床輸血技術(shù)規(guī)范 、 消毒管理辦法 、 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法 、各種 診療常規(guī) 和 技術(shù)操作規(guī)程 等，醫(yī)務(wù)人員要通過(guò)這些法律、 法規(guī)和部門規(guī)章制度以及常規(guī)、規(guī)程的學(xué)習(xí)，在醫(yī)療活動(dòng)中做到 四化 ，即行為合法化、診療規(guī)范化、工作程序化、語(yǔ)言文明化。醫(yī)務(wù)人員要想做到上述 四化 ，首先要做到 三少 ，注意 三多 。 三少 ：即少喝酒、少打牌、少閑談； 三多 ：即多學(xué)法、多借鑒、多提防。因喝酒打牌閑談?wù)`事而引發(fā)的醫(yī)療事故屢見(jiàn)不鮮。三、把握好臨床工作的關(guān)鍵環(huán)節(jié)（一）診斷臨床上要認(rèn)識(shí)一個(gè)疾病，作出正確診斷，有時(shí)需要作極大的努力。這就要求臨床醫(yī)生的知識(shí)面要廣，包括專業(yè)知識(shí)和社會(huì)知識(shí)?？?/p>

34、慮面要寬，比如輕癥和重癥、典型和不典型、簡(jiǎn)單的和復(fù)雜的，都要考慮到。思維活動(dòng)要靈活敏捷，能隨著情況變化作新考慮，不要滿足于已有材料或已有診斷；分析問(wèn)題要合乎邏輯，防止主觀臆斷。要做到這些，只有多實(shí)踐、勤觀察、好學(xué)習(xí)。多實(shí)踐可以豐富經(jīng)驗(yàn)、積累知識(shí)；勤觀察可以發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、掌握疾病的演變規(guī)律；學(xué)習(xí)可以提高理論、使理性與感性統(tǒng)一。醫(yī)生臨診時(shí)應(yīng)有責(zé)任感，同情心和愛(ài)心，先注意聽(tīng)取病人訴說(shuō)，抓住要點(diǎn)；作啟發(fā)提問(wèn)要防止主觀；檢查要全面系統(tǒng)而發(fā)展地觀察；輔助檢查要有選擇地由簡(jiǎn)到繁，而不是先從高檔儀器檢測(cè)著手。對(duì)重點(diǎn)或關(guān)鍵性材料應(yīng)作必要的核實(shí)，要妥善處理矛盾的材料。處理眾多材料時(shí)要善于歸納簡(jiǎn)化，分清哪些是疾病的表現(xiàn)

35、，哪些是疾病的因和果，哪些是與主病無(wú)關(guān)的共存癥。診斷是治病、防病、滅病的基礎(chǔ)，切忌頭痛醫(yī)頭，不懂裝懂，或?yàn)榱四撤N目的弄虛作假、自欺欺人。在診治過(guò)程中，應(yīng)根據(jù)病情的發(fā)展，虛心地修正原有看法，避免和少犯誤診漏診的錯(cuò)誤。（二）治療治療工作要作到有效、及時(shí)、徹底，必須要做好以下幾點(diǎn)：1、掌握好治療原則和方法，不管是內(nèi)科病人還是外科病人都離不開(kāi)藥物治療，因此在用藥問(wèn)題上需要全面考慮，堅(jiān)持用藥原則。既要考慮到藥物對(duì)疾病局部的作用和效果，也要考慮對(duì)全身的影響。既要避免用錯(cuò)藥，更應(yīng)防止濫用藥物。在用藥問(wèn)題上還應(yīng)遵循醫(yī)德原則，在療效相同的情況下，低價(jià)藥優(yōu)于高價(jià)藥，能口服的盡量避免注射。在診斷未明的情況下，不要滿

36、足于癥狀的一時(shí)緩解或消失如胃癌錯(cuò)用消化性潰病的治療方案，滿足于一時(shí)的緩解，將錯(cuò)過(guò)可切除的時(shí)機(jī)。2、組織好重危病人的搶救。首先平時(shí)應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，包括搶救器材和人員訓(xùn)練、搶救方案等。搶救中一方面要嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)處理，另一方面要適時(shí)組織會(huì)診，集中大家的智慧和力量，防止判斷上的失誤。3、做好慢性病的治療工作。慢性病的處理上，既存在著治療問(wèn)題，也存在著管理問(wèn)題，在治療上應(yīng)千方百計(jì)，力求徹底治愈，若目前尚不能做到也應(yīng)爭(zhēng)取阻止病情發(fā)展，防止合并癥，最大限度地減輕病人痛苦。在管理上要對(duì)病人體貼安慰，醫(yī)護(hù)人員要善于觀察病人思想情結(jié)，勤于做心理疏導(dǎo)，使其安心配合治療。（三）手術(shù)質(zhì)量1、經(jīng)治醫(yī)師必須親自獲取第

37、一手資料對(duì)手術(shù)病員（急診病員亦不除外）應(yīng)實(shí)行首診責(zé)任制，經(jīng)治醫(yī)師要對(duì)病員的診療過(guò)程負(fù)責(zé)。不經(jīng)親自詢問(wèn)病歷和做體格檢查，不下診斷；不親自進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備的審核， 不送病員進(jìn)手術(shù)室；不親自制定或參加制定手術(shù)方案，不上臺(tái)執(zhí)刀，不親自做術(shù)后常規(guī)觀察，不給手術(shù)效果下結(jié)論。2、堅(jiān)持術(shù)前討論，一定不要走過(guò)場(chǎng)術(shù)前討論制度是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，必須堅(jiān)持一例一論，切忌走過(guò)場(chǎng)。同時(shí)要真正做到 : 經(jīng)治醫(yī)師或主刀醫(yī)師不在場(chǎng)，術(shù)前討論不作結(jié)論；不明確手術(shù)適應(yīng)癥，就不草率下手術(shù)通知單： 不訂出具體手術(shù)方案，不提出應(yīng)急措施，就不通知病員或讓家屬填寫手術(shù)同意書，不確定手術(shù)人員職責(zé)分工，手術(shù)就不開(kāi)臺(tái)。在討論時(shí)還應(yīng)注意，認(rèn)真分析所提出

38、的疑點(diǎn)，重溫正常解剖知識(shí)及手術(shù)步驟確保手術(shù)安全。3、健全手術(shù)審批制度這里著重提出的是， 對(duì)新開(kāi)展的手術(shù)和重大手術(shù)， 一定要嚴(yán)格審批制度。在正常情況下，凡是新開(kāi)展的手術(shù)，均應(yīng)在開(kāi)展之前向有關(guān)部門提交實(shí)施設(shè)計(jì)和方案，其中要附上作為依據(jù)的有關(guān)科學(xué)資料，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果，所具備的條件，準(zhǔn)備工作情況，可行性評(píng)價(jià)等。經(jīng)審核批準(zhǔn)方可實(shí)施。同時(shí)要注意向有經(jīng)驗(yàn)的單位學(xué)習(xí)，將教訓(xùn)作為借鑒，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)專家臨臺(tái)指導(dǎo)。特別是外出進(jìn)修歸來(lái)后，想開(kāi)展醫(yī)院未開(kāi)展過(guò)的手術(shù)時(shí)，不能把進(jìn)修單位的技術(shù)鑒定書作為唯一憑據(jù)而匆匆批準(zhǔn)， 重要的是看他的實(shí)際業(yè)務(wù)水平，審慎對(duì)待。對(duì)于特大手術(shù)及危重病員的手術(shù)亦應(yīng)經(jīng)過(guò)請(qǐng)示批準(zhǔn)， 尤其是做帶有破壞性

39、的手術(shù)，未經(jīng)批準(zhǔn)不得施行。一般手術(shù)請(qǐng)示報(bào)告，亦是各級(jí)醫(yī)師應(yīng)履行的職責(zé)，貫徹分級(jí)負(fù)責(zé)制可增強(qiáng)醫(yī)師的責(zé)任心，是保障手術(shù)安全的有力措施，切不可廢棄。4、嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，如需改變?cè)ㄊ中g(shù)方案時(shí)務(wù)必審慎手術(shù)操作常規(guī)是經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐的科學(xué)總結(jié)， 它把各類疾病的術(shù)式規(guī)范化，是每一個(gè)手術(shù)人員尤其是術(shù)者必須遵守的法規(guī)。在手術(shù)過(guò)程中特別應(yīng)當(dāng)遵循的原則是，務(wù)必要準(zhǔn)確地確定病變部位，選擇有效而合理的方式，以不增加病員痛苦，減少組織損傷，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、敏地進(jìn)行操作，使手術(shù)達(dá)到預(yù)期效果。術(shù)中發(fā)生意外情況在所難免，但要嚴(yán)格請(qǐng)示報(bào)告制度，嚴(yán)防主觀臆斷，嚴(yán)禁自以為是，草率蠻干。器械和物品一定要規(guī)格化，要作到定位，定量，定個(gè)管理術(shù)

40、前要清點(diǎn)、計(jì)數(shù)，做到參加手術(shù)人員心中有數(shù)。術(shù)中臨時(shí)增添的物品要及時(shí)登記，手術(shù)結(jié)束時(shí)，核對(duì)清楚后再關(guān)胸、腹。另外，即便是非手術(shù)性操作如骨折復(fù)位，亦應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，未經(jīng)X 線復(fù)查，不可自信已經(jīng)復(fù)位而放置不管。原定手術(shù)方案是集體智慧的結(jié)晶，是對(duì)病員負(fù)責(zé)的具體表現(xiàn)。經(jīng)集體討論制定的方案不得隨意更改。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)方案與病變不相符合時(shí)，必須立即請(qǐng)示，由上級(jí)醫(yī)師或經(jīng)過(guò)會(huì)診決定新的手術(shù)方案。不可擅自改變術(shù)式。一個(gè)手術(shù)的成敗，是參加手術(shù)人員集體工作和結(jié)果，每一個(gè)人都應(yīng)對(duì)手術(shù)后果負(fù)責(zé)。要有集體責(zé)任感， 臺(tái)上臺(tái)下要密切配合， 相互照應(yīng)，協(xié)調(diào)一致，把手術(shù)不良后果降低到最小程度。5、加強(qiáng)術(shù)后管理，密切觀察病情

41、術(shù)后管理的著重點(diǎn)，在于嚴(yán)密觀察病情的變化。經(jīng)治醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師應(yīng)親自做術(shù)后觀察，對(duì)出現(xiàn)的癥狀體征要及時(shí)分析，及時(shí)采取必要措施，減少并發(fā)癥的發(fā)生。交接班工作一定要認(rèn)真，介紹病情及術(shù)中經(jīng)過(guò)要全面，需要術(shù)后注意觀察的事項(xiàng)要具體，為值班人員在觀察病情變化中提出重點(diǎn)。長(zhǎng)期禁食的病員及危重病員，要密切觀察，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。尚未清醒及昏迷的病員，在沒(méi)有復(fù)蘇室的醫(yī)療單位，應(yīng)在床旁備有應(yīng)急復(fù)蘇器械與急救藥品。還應(yīng)注意引流管道的管理，把引流及減壓量、顏色、性狀記載清楚、作為判斷術(shù)后恢復(fù)與病情變化的依據(jù)，必要時(shí)采取緊急措施予以補(bǔ)救。要建立出院病員隨訪卡片，定期隨訪，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及早追蹤，盡早采取補(bǔ)救措施

42、，主動(dòng)防止手術(shù)后遺癥。大量病員是在門診診治，小手術(shù)多在門診實(shí)施。由于忙亂，往往忽略了對(duì)手術(shù)過(guò)程的記錄，留下了醫(yī)療失誤的漏洞。為了避免經(jīng)治醫(yī)師因?qū)η按问中g(shù)過(guò)程不清而發(fā)生誤診誤治， 所以門診手術(shù)后，應(yīng)將情況作簡(jiǎn)明扼要的記載，供他人參考。6、抓好無(wú)菌技術(shù)管理。在外科日常工作中，必須牢固地樹(shù)立無(wú)菌技術(shù)觀念，要意識(shí)到感染是外科最大的危害， 是手術(shù)失敗的主要原因之一， 因此，要求外科醫(yī)師在各項(xiàng)診療工作中，應(yīng)有高度的科學(xué)性和嚴(yán)格的操作要求，任何環(huán)節(jié)脫節(jié)、失調(diào)或忽略都會(huì)影響治療效果，小則發(fā)生合并癥，大則治療失敗甚至影響病人生命，因此，病人手術(shù)前的清潔處理，嚴(yán)格的洗手過(guò)程，手術(shù)野皮膚的準(zhǔn)備和消毒，各種器械、敷料

43、、用品的消毒以及手術(shù)、換藥、穿刺、注射工作中的無(wú)菌操作，均不允許有絲毫的疏忽。（四）知情同意1、在不違背保護(hù)性醫(yī)療制度的前提下，醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中必須履行對(duì)患方的告知義務(wù)，并盡量作到 全面告知，準(zhǔn)確告知，通俗告知 。2、告知的內(nèi)容包括：（1）患者的病情， 可能的病因、 病情發(fā)展的情況；(2) 治療方案的選擇及實(shí)施中采用手術(shù)、治療儀器和藥品的目的、方法、預(yù)期效果、副作用、患者可能承受的不適以及潛在的危險(xiǎn)等； （ 3）預(yù)計(jì)需要支付的費(fèi)用；（4）出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時(shí)的解決程序等。告知工作須由項(xiàng)目實(shí)施者親自完成，不得安排他人代替。3、告知的形式：（ 1）口頭告知：在醫(yī)療實(shí)踐中，對(duì)操作簡(jiǎn)單，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，或

44、并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查、治療，在患者病情允許、操作者技術(shù)水平達(dá)到要求并經(jīng)充分準(zhǔn)備的條件下，在向患者及其親屬交待檢查、治療的并征得患者及其親屬同意后，可以采取口頭告知。 如：周圍淺表靜脈穿刺、 常規(guī)肌肉注射、腦電圖、肌電圖等有創(chuàng)檢查、治療等。（ 2）書面告知：對(duì)操作過(guò)程較為復(fù)雜，有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，或并發(fā)癥發(fā)生率較高以及治療后果難以準(zhǔn)確判定的有創(chuàng)檢查、治療，必須履行書面知情同意手續(xù)，主要包括：、實(shí)施各類手術(shù)、有創(chuàng)檢查、治療；輸注血液及血液制品 ; 、實(shí)施麻醉；、開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)；實(shí)施臨術(shù)實(shí)驗(yàn)性治療；實(shí)施手術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；對(duì)患者實(shí)施化療、放療、抗癆治療等；在急診或病情危重，處于搶救

45、狀態(tài)情況下，患者或親屬要求終止治療、出院、轉(zhuǎn)院等。目前醫(yī)院所使用的格式化的術(shù)前談話記錄，內(nèi)容簡(jiǎn)單、專業(yè)術(shù)語(yǔ)多、告知風(fēng)險(xiǎn)涵蓋面過(guò)大，只有醫(yī)師的談話內(nèi)容而沒(méi)有患方的談話內(nèi)容。雖有患方簽字，但在訴訟時(shí)患方常常以各種理由予以否認(rèn)。術(shù)前談話應(yīng)當(dāng)采取醫(yī)師和患方一問(wèn)一答的方式進(jìn)行和記錄。其全部?jī)?nèi)容應(yīng)包括：對(duì)患者疾病所作的診斷，患者現(xiàn)有病癥狀及原因；可以采取的治療方法，并對(duì)這些治療方法的各自優(yōu)劣與危險(xiǎn)程度所作的分別說(shuō)明；預(yù)定實(shí)施手術(shù)的內(nèi)容、時(shí)間、醫(yī)師名單；手術(shù)所伴生的危險(xiǎn)；實(shí)施預(yù)定手術(shù)的效果及改善程度；不實(shí)施手術(shù)將發(fā)生何種后果；實(shí)施手術(shù)的醫(yī)師對(duì)不確定危險(xiǎn)因素的把握程度；在發(fā)現(xiàn)不確定危險(xiǎn)因素時(shí)對(duì)策準(zhǔn)備等。 術(shù)前

46、談話內(nèi)容禁止使用開(kāi)脫責(zé)任的語(yǔ)言。這樣的術(shù)前談話充分體現(xiàn)了患者的知情選擇權(quán)。由于內(nèi)容全面，記錄詳細(xì)，在一旦發(fā)生訴訟時(shí)就可以成為醫(yī)方的一份有效證據(jù)。4、對(duì)患方履行知情、同意手續(xù)的人員要求。目前，不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)在與患方履行知情、同意手續(xù)時(shí)，僅從保護(hù)性醫(yī)療制度考慮，在沒(méi)有患者本人書面授權(quán)委托情況下，即由患者近親屬代為行使知情同意權(quán)，這在法律上是無(wú)效的。從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度來(lái)說(shuō)，患者行使知情同意權(quán)是指患者能夠理解診療的內(nèi)容和程序，能夠權(quán)衡它的利弊得失，能夠?qū)υ\療方案根據(jù)自己的行為能力作出決定，能夠理解自己所決定的行為將產(chǎn)生的后果。從法律的角度來(lái)說(shuō)， 患者具有行使知情同意權(quán)的資格就是具有完全民事行為能力，當(dāng)患

47、者具有完全民事行為能力時(shí)，知情同意權(quán)必須由患者本人作出方為有效，其他人員不得代為行使。但如果當(dāng)一個(gè)有完全行為能力的患者在其受疾病打擊，情緒低落不穩(wěn)定時(shí)，或因患者年老、文化教育水平較低等因素影響其對(duì)治療辦法的理解，或在說(shuō)明情況后可能造成患者不安或給醫(yī)療活動(dòng)帶來(lái)不良影響時(shí)， 應(yīng)當(dāng)采用授權(quán)代理人來(lái)代為行使知情同意權(quán)的辦法來(lái)解決這一問(wèn)題。患者委托代理人時(shí)，應(yīng)由患者本人和擬委托代理人共同簽署授權(quán)委托代理書；被委托人代理人應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交個(gè)人身份證、證明與患者關(guān)系的戶籍資料等有關(guān)材料。醫(yī)院只對(duì)患者本人或者委托代理人告知。5、特殊情況下的知情同意手續(xù)和處理方法（ 1）、對(duì)急診、危重患者，擬實(shí)施搶救性的手術(shù)、

48、有創(chuàng)檢查、治療、輸注血液有血液制品、實(shí)施麻醉時(shí)，在患者本人無(wú)法履行知情同意手續(xù)又與親屬無(wú)法取得聯(lián)系，或其親屬短時(shí)間內(nèi)不能來(lái)院履行有關(guān)手續(xù)，但病情又不允許等待時(shí)，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出醫(yī)療處置方案， 填寫有創(chuàng)檢查、治療（手術(shù)）志愿書，經(jīng)科室領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)后，報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)實(shí)施。（ 2）、在患者不能行使民事行為能力時(shí)，如果出現(xiàn)患者親屬不同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬對(duì)患者實(shí)施的搶救性治療措施， 如急診手術(shù)、氣管插管、使用呼吸機(jī)、血液透析、輸血、用藥等，由經(jīng)治醫(yī)師向患者親屬明確告知不接受搶救性治療可能出現(xiàn)的不良后果，以及醫(yī)院對(duì)此不承擔(dān)責(zé)任，并用專用病案紙?jiān)敿?xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名， 存入病歷檔案，方可同意患者親屬的

49、要求。（ 3）對(duì)急診、危重患者正在實(shí)施搶救性治療措施，患者親屬要求終止治療，但患者又不能行使民事行為能力時(shí)的處置。要求接患者出院的，經(jīng)治醫(yī)師要將親屬意見(jiàn)立即報(bào)科室領(lǐng)導(dǎo)，由患者所在科室主治醫(yī)師以上人員， 將終止治療后可能出現(xiàn)的不良后果向患者親屬充分交代清楚，明確告知由此造成不良后果醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任。爾后將醫(yī)師意見(jiàn)、親屬意見(jiàn)用專用病案紙?jiān)敿?xì)記錄，由經(jīng)辦醫(yī)師和患者親屬簽名，即時(shí)存入病歷檔案，方可同意親屬的要求。對(duì)于靠人工輔助器械維持生命的患者（如使用呼吸機(jī)等），其親屬要求繼續(xù)留院治療，但又要求停止使用人工輔助器械（如停止使用呼吸機(jī)、撥出氣管插管等），醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)拒絕患者親屬要求。（五）醫(yī)患溝通診療疾病

50、、恢復(fù)健康是醫(yī)患雙方的共同目的。然而，由于在些病人對(duì)醫(yī)務(wù)人員不理解，挑毛病、鬧糾紛、索補(bǔ)償，醫(yī)務(wù)人員也不得不把病人當(dāng)作潛在的 起訴者 和 假想敵 ，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系在某些方面比較緊張，很不正常，而醫(yī)患溝通渠道不通暢、交流不充分是造成這種狀況的原因之一。1、更新觀念，換位思考。擯棄 求我看病 、 唯我獨(dú)尊 的心理狀態(tài)，消除傳統(tǒng)的 求醫(yī) 觀念與要求平等的觀念之間的沖撞。順應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，變 以疾病為中心，重病不重人 為 以病人為中心 。高度重視病人對(duì)健康權(quán)、咨詢權(quán)、隱私權(quán)、知情權(quán)關(guān)注程度日益提高的現(xiàn)實(shí)，消除在疾病診療過(guò)程中 誰(shuí)說(shuō)了算 的摩擦。充分考慮到病人在醫(yī)學(xué)知識(shí)上的匱乏和外行這一特點(diǎn)，即使遇到 低

51、級(jí) 問(wèn)題、 兒科 問(wèn)題，也應(yīng)耐心禮貌，把 話 說(shuō)到，把 理 講清。2、建立醫(yī)患溝通的機(jī)制。 把加強(qiáng)醫(yī)患溝通與交流和落實(shí)知情同意一樣，作為基礎(chǔ)醫(yī)療工作的重要組成部分，納入質(zhì)量目標(biāo)管理，定形式、定內(nèi)容、定標(biāo)準(zhǔn)、定分工，組織溝通技巧培訓(xùn)，進(jìn)行檢查監(jiān)督，及時(shí)反饋講評(píng)。3、創(chuàng)造醫(yī)患溝通交流條件。定期如開(kāi)醫(yī)患座談會(huì)，真心實(shí)意地傾聽(tīng)病人對(duì)診療工作、服務(wù)保障、病區(qū)管理等各方面的意見(jiàn)和建議，并及時(shí)加以改進(jìn)，召開(kāi)病友聯(lián)誼會(huì)，由醫(yī)務(wù)人員宣講康復(fù)知識(shí)、解答病人問(wèn)題，病人之間交流心得體會(huì)，增加病人自身戰(zhàn)勝疾病信心和對(duì)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的信任與信賴；合理設(shè)計(jì)、發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表，了解病人的滿意程度、潛在要求和心中的遺憾，作為醫(yī)院

52、進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的依據(jù)；開(kāi)設(shè)健康學(xué)校，深入街道、社區(qū)開(kāi)展健康教育、咨詢服務(wù)，普及醫(yī)療保健知識(shí)，健康促進(jìn)、宣傳溝通。四、加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)及醫(yī)學(xué)倫理人文知識(shí)的汲取醫(yī)德修養(yǎng)的目的是通過(guò)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理道德原則、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、涵養(yǎng)鍛煉、臨床實(shí)踐和自我 改造 ，逐步形成高尚的醫(yī)德品質(zhì)， 包括反省、自查、自我批評(píng)、自我解剖，從而達(dá)到醫(yī)德修養(yǎng)中的境界，以樹(shù)醫(yī)德新風(fēng)，奉行醫(yī)德義務(wù)。臨床醫(yī)生職業(yè)道德在 醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法 中規(guī)定為： 救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)地為患者解除病痛；尊重患者的人格與權(quán)利，對(duì)待患者不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，都應(yīng)一視同仁；文明禮貌服務(wù)。舉止端正，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼患者