感染性疾病抗菌治療

1、抗感染治療療效的決定因素抗感染治療療效的決定因素人體狀況人體狀況 感染種類感染種類 免疫狀態(tài)免疫狀態(tài) 基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病病原菌病原菌 耐藥性耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)藥代動(dòng)力學(xué) 吸收、分布吸收、分布 代謝、排泄代謝、排泄 組織濃度組織濃度 給藥方案給藥方案藥效學(xué)藥效學(xué) 抗菌活性抗菌活性 抗菌譜抗菌譜 時(shí)間時(shí)間/濃度依賴型濃度依賴型 殺菌劑殺菌劑/抑菌劑抑菌劑 抗菌時(shí)效抗菌時(shí)效 臨床研究結(jié)果臨床研究結(jié)果 臨床效果臨床效果 細(xì)菌清除細(xì)菌清除 患者依從性患者依從性 耐受性耐受性 時(shí)效時(shí)效 價(jià)格價(jià)格沒有最好的抗菌藥沒有最好的抗菌藥 只有最合適的抗菌藥只有最合適的抗菌藥藥藥 物物感染的診斷是否成立感染的診斷是否成立

2、發(fā)熱的鑒別診斷l(xiāng)盡力明確發(fā)熱原因lWBC，CRP，PCT細(xì)菌感染的臨床與病原診斷細(xì)菌感染的臨床與病原診斷金葡菌金葡菌大腸埃希菌大腸埃希菌肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌鮑曼不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌支原體支原體肺炎肺炎尿路感染尿路感染膽囊炎膽囊炎腦膜炎腦膜炎心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑臨床診斷容易臨床診斷容易 病原診斷困難病原診斷困難針對(duì)致病菌的治療針對(duì)致病菌的治療l不同細(xì)菌的感染，選用不同不同細(xì)菌的感染，選用不同抗菌藥物抗菌藥物l同一種細(xì)菌感染，藥物敏感同一種細(xì)菌感染，藥物敏感性不同，選用抗菌藥不同性不同，選用抗菌藥不同根據(jù)不同感染部位的常見病原菌及其對(duì)抗

3、菌藥的敏感性選擇抗菌藥 細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑細(xì)菌感染難點(diǎn)與困惑經(jīng)驗(yàn)治療多經(jīng)驗(yàn)治療多 病原治療少病原治療少例化療粒缺感染男，男，25y25y，化療后粒缺，發(fā)熱周?？人浴⒖忍瞪?，右上腹，化療后粒缺，發(fā)熱周?？人?、咳痰少，右上腹痛。痛。檢體：檢體：T38.9T38.9C C，心肺，心肺(-)(-)，肝區(qū)叩痛。，肝區(qū)叩痛。輔檢：化療后血輔檢：化療后血Wbc 1Wbc 110109 9/L/L，目前恢復(fù)正常范圍。肺，目前恢復(fù)正常范圍。肺右上肺高密度團(tuán)塊影，超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度右上肺高密度團(tuán)塊影，超及肝內(nèi)多發(fā)性低密度灶，脾內(nèi)個(gè)低密度灶。灶，脾內(nèi)個(gè)低密度灶。目前用藥：頭孢哌酮目前用藥：頭孢哌酮/ /舒巴坦、萬

4、古霉素、伏立康唑舒巴坦、萬古霉素、伏立康唑問題：診斷、治療問題：診斷、治療例化療粒缺感染診斷：診斷：l肝脾膿腫（細(xì)菌性）肝脾膿腫（細(xì)菌性）l肺炎（真菌性？）肺炎（真菌性？）抗菌治療：抗菌治療：l保留伏立康唑，停頭孢哌酮保留伏立康唑，停頭孢哌酮/ /舒巴坦、萬古霉素舒巴坦、萬古霉素l亞胺培南亞胺培南. .q8hq8h靜滴異帕米星靜滴異帕米星0.4 q12h 0.4 q12h 靜滴（均針對(duì)靜滴（均針對(duì)GNBGNB）l復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)復(fù)查肝腎功能、尿常規(guī)2 2次次/ /周周次日熱退，月后肝脾膿腫完全吸收，肺內(nèi)仍見高密度灶次日熱退，月后肝脾膿腫完全吸收，肺內(nèi)仍見高密度灶（考慮仍需繼續(xù)抗真菌治療）（

5、考慮仍需繼續(xù)抗真菌治療）粒缺感染病例分析肝脾膿腫病原分析：肝脾膿腫病原分析：l腸桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡耗c桿菌科細(xì)菌如肺克、大腸最常見（追問病史，在當(dāng)?shù)刈≡簳r(shí)次血培養(yǎng)陽性為大腸時(shí)次血培養(yǎng)陽性為大腸）l厭氧菌厭氧菌腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：腸桿菌科細(xì)菌耐藥性：l目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)目前國內(nèi)大腸、肺克產(chǎn)ESBLESBL約約產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL大腸埃希菌重癥感染治療大腸埃希菌重癥感染治療l首選碳青霉烯類首選碳青霉烯類使用亞胺培南分析：使用亞胺培南分析：l重癥產(chǎn)重癥產(chǎn)ESBLESBL細(xì)菌感染首選細(xì)菌感染首選l劑量用足劑量用足經(jīng)驗(yàn)治療不是無目標(biāo)的用藥經(jīng)驗(yàn)治療中經(jīng)驗(yàn)治療中“隱含隱含”著

6、病原治療，是針對(duì)著病原治療，是針對(duì)某部位感染的常見病原菌的治療某部位感染的常見病原菌的治療經(jīng)驗(yàn)治療經(jīng)驗(yàn)治療廣覆蓋治療廣覆蓋治療使用廣譜抗菌藥使用廣譜抗菌藥粒缺感染的抗感染治療病原診斷重要病原診斷重要如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、如不能明確病原，應(yīng)根據(jù)感染部位、入侵途徑、輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病輔助檢查如影像學(xué)及用藥情況，推斷最可能的病原原根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，根據(jù)最可能的病原及其耐藥性，有重點(diǎn)地有重點(diǎn)地（抗革（抗革蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案蘭陽性或陰性細(xì)菌，或真菌為主）設(shè)定抗菌方案：足量、聯(lián)合：足量、聯(lián)合陽性病原菌污染？感染？寄植菌？留取可靠

7、的標(biāo)本血培養(yǎng)常見病原菌血培養(yǎng)常見病原菌金葡菌，肺炎鏈球菌，A組鏈球菌，流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌，擬桿菌屬，念珠菌屬等草綠色鏈球菌，腸球菌屬l感染性心內(nèi)膜炎污染污染多次血培養(yǎng)中僅一次下列細(xì)菌陽性，培養(yǎng)超過72h后報(bào)陽性l凝固酶陰性葡萄球菌l棒狀桿菌等革蘭陽性桿菌需要注意l先前已經(jīng)使用抗菌藥物l苛養(yǎng)菌，如嗜血桿菌等清潔中段尿培養(yǎng)的價(jià)值清潔中段尿培養(yǎng)的價(jià)值恥骨上膀胱穿刺尿液培養(yǎng)是診斷尿路感染金標(biāo)準(zhǔn)清潔中段尿培養(yǎng)分離到大腸埃希菌等“腸道細(xì)菌”，基本可明確為病原菌菌落計(jì)數(shù)菌落計(jì)數(shù)MIC）是主要的療效決定因素）是主要的療效決定因素多數(shù)多數(shù)內(nèi)酰胺類的內(nèi)酰胺類的t1/2 1 h，且無抗生素后效應(yīng)或后效應(yīng)時(shí)間

8、，且無抗生素后效應(yīng)或后效應(yīng)時(shí)間短，必須每日多次給藥，推薦短，必須每日多次給藥，推薦q4h 或或q6h給藥給藥內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用特別是在門急診應(yīng)用中的常見問題是，為內(nèi)酰胺類臨床應(yīng)用特別是在門急診應(yīng)用中的常見問題是，為圖方便將一日的劑量圖方便將一日的劑量1次給藥，這種給藥方法，達(dá)不到次給藥，這種給藥方法，達(dá)不到TMIC的的PK/PD要求，將嚴(yán)重影響臨床療效要求，將嚴(yán)重影響臨床療效如何制定合適的給藥方案？如何制定合適的給藥方案？按照PK/PD原理制訂給藥方案為濃度依賴型藥物為濃度依賴型藥物藥物具較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)藥物具較長(zhǎng)的抗生素后效應(yīng)增加單次給藥劑量，提高血藥峰濃度與增加單次給藥劑量，提高血藥峰濃度與MIC比值比值(Cmax/MIC)，可增強(qiáng)殺菌作用，可增強(qiáng)殺菌作用可每日可每日1次給藥次給藥覆蓋原來未覆蓋病原體覆蓋原來未覆蓋病原體 增強(qiáng)抗菌活性增強(qiáng)抗菌活性 提高組織濃度提高組織濃度 改進(jìn)耐受性，等等改進(jìn)耐受性，等等人有了知識(shí)，就會(huì)具備各種分析能力，明辨是非的能力。所以我們要勤懇讀