膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

1、膝關(guān)節(jié)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的護理 掌握個性化的功能鍛煉指導掌握個性化的功能鍛煉指導1 12 23 3查房目的查房目的了解了解絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病理及臨床表現(xiàn)絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病理及臨床表現(xiàn)等等知識知識重點掌握絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎術(shù)后護理問題及措施疾病相關(guān)知識疾病相關(guān)知識 色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（PVNS）是發(fā)生于 關(guān)節(jié)滑膜、腱鞘和滑囊的慢性疾病，其病變部位往往呈現(xiàn)絨毛或結(jié)節(jié)樣纖維結(jié)締組織突起，或者兩者同時出現(xiàn)，1941年，Jaffe等首先為其命名并報道 國外統(tǒng)計的發(fā)病率僅為1.8百萬1 我國尚無發(fā)病率統(tǒng)計。 1 ， ， ， - ，（）： PVNS 病理改變以關(guān)節(jié)滑膜過度增生形成絨毛結(jié)節(jié)及含鐵血黃素沉

2、著為特征。好發(fā)于青壯年,3040 歲為發(fā)病高峰期, 男女間發(fā)病率無明顯差異?？砂l(fā)生于任何滑膜關(guān)節(jié), 通常為單關(guān)節(jié)發(fā)病,雙側(cè)或多關(guān)節(jié)受累者極少見。膝關(guān)節(jié)最易受累,約占80 % ,髖關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)次之,亦可見于肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)。臨床表現(xiàn)：受累關(guān)節(jié)腫脹、僵硬和進行性疼痛,伴功能受限。浮髕實驗可陽性,關(guān)節(jié)穿刺可抽出血性或咖啡色液體,內(nèi)含大量膽固醇。部分患側(cè)關(guān)節(jié)周圍可捫及大小不等的腫塊 由于術(shù)前的誤診率較高2部分患者長期得不到正確的治療，很容易導致關(guān)節(jié)軟骨破壞，關(guān)節(jié)活動嚴重受限。 本病病因尚不明確，一般認為是一種良性增生性炎癥病變，可能與自身免疫缺陷、脂肪代謝障礙、遺傳等有關(guān)。2Gonz61ez D

3、ella Valle A，Pie caluga F，Poller HGel a1Pigmented villonodular synovitis of the hip：2-to 23一year followup studyJClin Onhop Relat Res，2001(388)：187199輔助檢查： 1.超聲 2.X線 3.CT表現(xiàn) 4.MRI表現(xiàn) 5.關(guān)節(jié)穿刺液檢查 6.關(guān)節(jié)鏡檢查 7.病理檢查及病理分型 MRI是診斷PVNS有效方法，對軟組織改變 有較好的鑒別，明確治療方法和病變范圍。大量積液出現(xiàn)在髕上囊、髕下脂肪墊關(guān)節(jié)囊及腘窩內(nèi)，1呈低信號，2呈等或稍高信號。大量的滑膜顯示為T1

4、低信號,T2呈等或高信號。關(guān)節(jié)軟骨破壞，如軟骨下骨內(nèi)囊狀破壞，1呈稍低信2呈稍高信號。交叉韌帶損傷及半月板損傷在T1中可見部分信號增高表現(xiàn).這些信號改變與色素沉著的結(jié)節(jié)含鐵血黃素和類脂質(zhì)中的鐵離子導致局部磁場不均勻有關(guān).X線與CT只能顯示骨改變，缺乏特異性。病理診斷是診斷PVNS中最重要的一環(huán)。需要得到足夠的滑膜組織才能取得明確診斷。病理中可見鐵血黃素沉著、乳頭狀絨毛和結(jié)節(jié)?；っ黠@增生肥厚常為黃褐色，成纖維細胞、多核巨細胞、含鐵血黃素的巨噬細胞泡沫細胞是特征性表現(xiàn)。 治療： PVNS病理分型分為局限型及彌漫型. 局限型單純手術(shù)切除可獲得滿意療效； 彌漫型單純手術(shù)治療難以完整切除病變，其復 發(fā)

5、率達到 ，術(shù)后予放射治療可有 效地降低其復發(fā)率3-4.3 ， ， ， ，（）：-4 ， ， ， ，（）：- 能否徹底清除發(fā)生病變的滑膜組織是治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎成敗的關(guān)鍵關(guān)鍵。對于早期或輕型PVNS的常用方法有關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除(ASR)術(shù)配合放療法；對于病情較重或晚期的PVNS患者，主要采用 關(guān)節(jié)融合和人工膝關(guān)節(jié)置換法。 目前關(guān)節(jié)鏡作為治療 PVNS的首選治療方法 5,它相比于開放手術(shù)有其獨有的優(yōu)勢。微創(chuàng)：創(chuàng)傷小、術(shù)中時間短，大大減少感染的可能同時術(shù)后的早期鍛煉可以防止關(guān)節(jié)黏連。術(shù)中視野清晰，對關(guān)節(jié)內(nèi)病變結(jié)構(gòu)有明確的診斷，并可取滑膜送病理。關(guān)節(jié)鏡對關(guān)節(jié)腔結(jié)構(gòu)廣泛探查，幾乎無盲區(qū)。相對于

6、開放手術(shù)可以更好的保護關(guān)節(jié)組織，如半月板、韌帶、軟骨等，并可對相應(yīng)的損傷用射頻技術(shù)予以修復。5 ， ， ， ，（）： 病史匯報病史匯報 21床，余昌滿，男，28歲，患者系無明顯誘因下出現(xiàn)左膝部腫痛、彈響伴活動受限3年余加重1月于2015-7-13日入院，患肢末梢血運正常，于7-21日在全麻下行左膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除+關(guān)節(jié)腔清理+腘窩囊腫切除術(shù)，手術(shù)順利安返病房，術(shù)區(qū)無滲血，局部予彈力繃帶包扎，末梢感覺運動正常，術(shù)中保留導尿管通暢，尿色量正常，術(shù)后予對癥治療。 ?？企w檢?？企w檢 ?？企w檢：左股四頭肌稍萎縮，肌力4級，直腿抬高試驗抗中度阻力，膝關(guān)節(jié)過伸過屈疼痛，髕周壓痛(+),內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)壓痛(+)，

7、內(nèi)翻內(nèi)旋(+)，外翻外旋(+)輔助及實驗室檢查：輔助及實驗室檢查： 左膝關(guān)節(jié)MRI示：左膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍見多發(fā)結(jié)節(jié)狀異常信號，考慮色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液 心電圖示：竇性心律，正常范圍心電圖 胸部平片：未見明顯異常； 生化：抗“O”247IU/ML 血常規(guī)、出凝血時間、免疫11項均正常。 護理問題一： 疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)1.利用疼痛評估表動態(tài)評估患者術(shù)后疼痛程度，及時給予鎮(zhèn)痛措施。2.遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥，并密切觀察藥效及不良反應(yīng)3.加強與醫(yī)生溝通，可使用冰袋給予物理鎮(zhèn)痛。4.指導患者分散注意力減輕疼痛。護理問題及措施護理問題及措施 護理問題二： 焦慮：擔心

8、手術(shù)預后及病情有關(guān)1.加強心理疏導，了解患者的擔憂，及時給予解答。2.加強疾病相關(guān)知識宣教，增加患者對疾病及康復知識的知曉，增加治療的信心。 護理問題三： 潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)積血積液術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與大面積滑膜切除有關(guān)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛加重，切口部位滲血，若不及時處理會導致反應(yīng)性滑膜炎和局部粘連，嚴重影響膝關(guān)節(jié)功能恢復。術(shù)后加壓包扎，48 h內(nèi)在膝關(guān)節(jié)兩側(cè)放置冰袋冷敷有利于防止積血。積血較多時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，給予關(guān)節(jié)穿刺抽液。 護理問題四： 潛在并發(fā)癥：交感反射不良，由精神緊張引起表現(xiàn)為過度擴大的反應(yīng)，交感神經(jīng)興奮性增強，與患者對手術(shù)理解不足、緊張有關(guān)。手術(shù)前后加強對患者心理疏導，鼓勵

9、患者積極康復訓練有助于預防其發(fā)生對于較嚴重者，需通知醫(yī)生，必要時結(jié)合抗焦慮藥物治療； 護理問題五： 潛在并發(fā)癥： 復雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPSI)主要癥狀為疼痛，特征是疼痛程度與手術(shù)造成疼痛程度不符，尤以夜間疼痛難以忍受，可以是一過性的，也可為長期的。若出現(xiàn)頑固性疼痛，應(yīng)先與感染、DVT等其他引起嚴重疼痛的原因相鑒別，若確定為CRPSI，可先為患者進行理療，若癥狀無緩解需及時通知醫(yī)生。對于癥狀較嚴重者，還要為其制定長期治療與康復計劃，以免影響膝關(guān)節(jié)功能恢復； 護理問題六： 潛在并發(fā)癥：止血帶麻痹表現(xiàn)為術(shù)后止血帶部位以下襪套樣感覺異常及肌肉運動麻痹，主要與術(shù)中使用止血帶時間過長有關(guān)。單次止血帶

10、使用時間應(yīng)小于90 min，盡量根據(jù)病人肢體周徑大小個體化選擇充氣壓力。若患者出現(xiàn)止血帶麻痹表現(xiàn)，可采取按摩、理療的方法，必要時肌注Vit B治療，一般在1周左右即可恢復。 與術(shù)中使用止血帶，術(shù)后不鍛煉等有關(guān) 表現(xiàn)：患肢大腿內(nèi)側(cè)，小腿肚疼痛和壓痛，小腿及踝關(guān)節(jié)腫脹明顯，患肢遠端皮膚發(fā)青 蒼白，皮溫低，足背動脈減弱或消失，感覺 麻木。 處理：多飲水；禁煙；早期功能鍛煉；發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告醫(yī)生，抬高患肢2030度，制動；遵醫(yī)囑抗凝或溶栓治療。 護理問題七： 潛在并發(fā)癥：下肢深靜脈血栓功能鍛煉：功能鍛煉： 第一階段為術(shù)后1周內(nèi)：手術(shù)當天麻醉清醒后即開始進行足趾活動，踝關(guān)節(jié)屈曲、背伸運動，術(shù)后第1

11、天開始練習股四頭肌等長收縮及直腿抬高運動，并逐漸加量；術(shù)后一周可扶拐下床不負重行走。 第二階段為術(shù)后第3周至第6周：術(shù)后第3周開始膝關(guān)節(jié)活動度練習，可借助CPM機，以輕微疼痛為原則，2次d，每次30 min，同時開始股四頭肌抗阻鍛煉，3次d，510 min次，逐漸增加。 術(shù)后3周開始可逐漸負重行走。 第三階段：為術(shù)后第7周至3個月，該階段的目的為進一步全面功能康復訓練，使患肢完全恢復正?；顒庸δ堋?鍛煉的主要內(nèi)容為進一步增加股四頭肌阻力鍛煉。在肌力、膝關(guān)節(jié)活動范圍基本恢復到適當范圍時，可開始進行適度的體育鍛煉，如騎自行車，游泳、跑步等，促進膝關(guān)節(jié)功能恢復到正常。出院指導：出院指導：1.堅持鍛煉2.定期復查3.在生活中注意保護膝關(guān)節(jié)免受損傷，避免提重物、上下樓梯等，注意膝關(guān)節(jié)保暖。4.加強營養(yǎng)，規(guī)律生活，以提高自身免疫。5.PVNS相對較易復發(fā)，而復發(fā)者一般關(guān)節(jié)腫脹不明顯，而疼痛及功能障礙較首次發(fā)病更重且隨著病情發(fā)展可出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)損害，導致永久性功能障礙。告知病人若術(shù)后再次出現(xiàn)發(fā)作性關(guān)節(jié)痛、功能障礙者，即使關(guān)節(jié)腫脹不明顯，也應(yīng)盡早回醫(yī)院檢查治療。放射治療？放射治療？ 術(shù)后輔助放射治療能夠有效地降低復發(fā)率7 但放射治療可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍腫脹、放射性皮 炎、血管神經(jīng)損傷、皮膚壞死。術(shù)后放療仍有 爭議，并未作為常規(guī)治療方法。并且對于手術(shù) 指征、放