脊髓解剖及定位診斷

1、脊髓解剖及定位診斷脊髓解剖及定位診斷河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 李書劍李書劍Q1：頭痛、眩暈=頸椎?。i椎壓迫神經(jīng)線）Q2：?jiǎn)蝹?cè)后枕部疼痛=血管性頭痛/腦瘤/MRI脊髓解剖、外形與相關(guān)結(jié)構(gòu)脊髓MRI特點(diǎn)脊髓定位診斷病例舉例脊髓解剖、外形與相關(guān)結(jié)構(gòu) 脊髓來源于神經(jīng)管，位于椎管內(nèi)，是腦干向下的延續(xù)部分。上端位于枕大孔處與延髓相連，下端為圓錐，呈稍扁的圓錐體，終于L1-2。主要功能：傳導(dǎo)、反射因脊柱較脊髓節(jié)段發(fā)育快因脊柱較脊髓節(jié)段發(fā)育快高頸髓高頸髓 平行平行下頸下頸上胸髓平面上胸髓平面 +1 椎骨椎骨上、中胸髓平面上、中胸髓平面 +2 椎骨椎骨下胸髓平面下胸髓平面 +3椎骨椎骨腰髓

2、腰髓 胸椎胸椎10-12骶髓骶髓 12胸椎和第胸椎和第1腰椎腰椎脊髓與脊椎的關(guān)系脊髓與脊椎的關(guān)系 分段分段脊髓表面無明顯分段脊髓表面無明顯分段人為以人為以31對(duì)脊神經(jīng)發(fā)出為界，分對(duì)脊神經(jīng)發(fā)出為界，分31節(jié)段：節(jié)段：頸頸8（C18）、）、 胸胸12（T112）、腰）、腰5（L15）、）、 骶骶5（S15）、尾節(jié)）、尾節(jié)兩個(gè)膨大：兩個(gè)膨大：頸膨大：相當(dāng)于頸膨大：相當(dāng)于C5-T2節(jié)段節(jié)段發(fā)出神經(jīng)根支配上肢發(fā)出神經(jīng)根支配上肢腰膨大：相當(dāng)于腰膨大：相當(dāng)于L1-S2節(jié)段節(jié)段發(fā)出神經(jīng)根支配下肢發(fā)出神經(jīng)根支配下肢（一）、椎骨的基本形態(tài)與結(jié)構(gòu)（一）、椎骨的基本形態(tài)與結(jié)構(gòu)椎體椎體椎孔椎孔椎弓根椎弓根椎弓板椎弓板棘

3、突棘突橫突橫突pedicle上面觀lamina棘突棘突橫突肋凹橫突肋凹下關(guān)節(jié)突下關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突上關(guān)節(jié)突椎上切跡椎上切跡椎下切跡椎下切跡NotchFacetarticular（側(cè)面觀）硬脊膜硬脊膜軟脊膜軟脊膜蛛網(wǎng)膜蛛網(wǎng)膜脊脊髓髓的的被被膜膜前根前根 后根后根脊神經(jīng)與硬脊膜的關(guān)系脊神經(jīng)與硬脊膜的關(guān)系前根前根硬脊膜硬脊膜竇椎神經(jīng)竇椎神經(jīng)脊髓病變的定位診斷錐外運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元在前角內(nèi)聚集排列呈柱狀（頸段：外側(cè)手和臂，內(nèi)側(cè)頸胸肌肉腰髓：外側(cè)足、腿，內(nèi)側(cè)軀干）脊髓血管前根動(dòng)脈后根動(dòng)脈動(dòng)脈冠脊髓前動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈溝動(dòng)脈脊髓前動(dòng)、脊髓后動(dòng)脈和根動(dòng)脈 椎管內(nèi)靜脈叢脊髓腹靜脈、脊髓背靜脈中央、背根靜脈毛細(xì)血管形成與神經(jīng)元

4、柱相應(yīng)的血管簇硬脊膜外腔椎管外靜脈叢椎間靜脈奇靜脈（一）、（一）、椎外靜脈叢椎外靜脈叢椎內(nèi)靜脈叢椎外靜脈叢 椎基靜脈（二）、椎內(nèi)靜脈叢二）、椎內(nèi)靜脈叢 椎內(nèi)前靜脈叢 椎內(nèi)后靜脈叢 后縱竇前縱竇脊髓影像學(xué)特點(diǎn)脊髓定位診斷脊髓病變的定位診斷一、診斷原則一、診斷原則、縱向定位、縱向定位 明確病變的上界及可能的下界 注意脊髓受損平面和椎體的關(guān)系。 2、橫向定位、橫向定位 硬膜外或硬膜內(nèi)的定位 脊髓內(nèi)或脊髓外的定位 3、脊髓內(nèi)部的精細(xì)定位 脊髓病變的定位診斷脊髓病變的定位診斷二、脊髓縱向定位診斷二、脊髓縱向定位診斷（一）確定脊髓病變平面的（一）確定脊髓病變平面的 主要依據(jù)主要依據(jù)、運(yùn)動(dòng)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙 a

5、 節(jié)段性運(yùn)動(dòng)障礙 肌肉萎縮、肌束震顫 b 癱瘓類型運(yùn)動(dòng)障礙感覺障礙植物神經(jīng)障礙反射改變脊髓病變的定位診斷、感覺障礙、感覺障礙 a 根痛 b 節(jié)段性或根性感覺障礙 c 傳導(dǎo)束性感覺障礙的平面脊髓病變的定位診斷3、反射改變、反射改變 a 腱反射的改變 節(jié)段性、錐體束 b 淺反射改變 脊髓病變的定位診斷4、植物神經(jīng)功能改變、植物神經(jīng)功能改變 a 皮膚、指甲的營(yíng)養(yǎng)性改變b 節(jié)段性或平面以下泌汗或血管舒縮功能改變脊髓病變的定位診斷（二）常見的脊髓不同水平損害（二）常見的脊髓不同水平損害 感覺感覺+運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)+植物神經(jīng)障礙植物神經(jīng)障礙 、高頸段（、高頸段（C1-C4） 四肢中樞性癱瘓呼吸嚴(yán)重受損植物神經(jīng)功能

6、障礙（高熱、無汗等）可有三叉神經(jīng)脊束受累。脊髓病變的定位診斷、頸膨大（、頸膨大（C5-T2） 上肢周圍性損害平面以下中樞性癱瘓呼吸部分受累，部分患者有Horner綜合征脊髓病變的定位診斷、胸段胸段 （T3-T12） 雙下肢中樞性癱瘓腹壁反射改變T11-12損害Beevor綜合征、腰膨大（、腰膨大（L1-S2） 雙下肢周圍性損害膝反射消失L4-S2（上圓錐）：足趾背屈、跖屈減弱消失（L4-5），膝反射存在、踝反射消失。脊髓病變的定位診斷、圓錐、圓錐 膀胱馳緩性癱瘓伴尿失禁（持續(xù)性滴尿）、直腸失禁陽痿感覺障礙局限于鞍區(qū)（S3-S5）、肛門反射消失下肢無癱瘓、跟腱反射消失（L5-S2）脊髓病變的定位

7、診斷、馬尾（周圍神經(jīng)?。?、馬尾（周圍神經(jīng)?。?雙下肢不對(duì)稱的疼痛、感覺障礙，可有肢體癱瘓（弛緩性）后期二便障礙脊髓病變的定位診斷三、脊髓橫向定位診斷三、脊髓橫向定位診斷 常見部位的定位診斷橫貫性損害脊髓休克脊髓休克錐體束突然中斷 肌肉牽張反射被抑制 弛緩性癱瘓 數(shù)天或數(shù)周后牽張反射恢復(fù) 肌梭對(duì)牽張高敏感錐體外系傳導(dǎo)損害，網(wǎng)狀脊髓束、頂蓋脊髓束-前庭脊髓束-終止于前角，激活r運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元肌梭運(yùn)動(dòng)纖維，使管理肌梭長(zhǎng)度的反饋環(huán)路受影響，上肢屈肌下肢伸肌很短的長(zhǎng)度上固定。半側(cè)脊髓損害后根損害后根損害后索后索后角損害前聯(lián)合損害后索、錐體束損害前角、前根損害錐體束、前角、前根損害前角、周圍神經(jīng)損害錐體束損害

8、錐體束、后索、脊髓小腦束損害脊髓側(cè)角損害脊髓側(cè)角損害 Shy-Drager綜合征、副腫瘤。脊前動(dòng)脈綜合征脊前動(dòng)脈綜合征 多為T4平面的損害， 以前2/3為主，后索保留。脊后動(dòng)脈綜合征脊后動(dòng)脈綜合征 一側(cè)或雙側(cè)脊髓后1/3損害， 少見。其他其他病例舉例男性，63歲，務(wù)農(nóng)主訴：漸起腰痛、左下肢麻木無力1年余1年多前逐漸出現(xiàn)腰痛、左下肢乏力，漸波及右下肢，出現(xiàn)雙下肢麻木無力，麻木自下肢遠(yuǎn)端向近端發(fā)展。例例1體格檢查：神清，高級(jí)智能正常、顱神經(jīng)正常雙上肢肌力V級(jí)，肌張力正常，腱反射可引出。左下肢近端肌力IV級(jí)，右下肢V級(jí)，肌張力低，膝反射減弱，雙巴氏征陰性。左下肢股前及外側(cè)部痛觸覺減退。Lasegue

9、征陽性。馬尾神經(jīng)叢（髓外）定位診斷：馬尾神經(jīng)（髓外）定性診斷：腰椎間盤膨出鑒別診斷：脊髓腫瘤女性，55歲主訴：突起四肢麻木無力、尿潴留3天3天前感冒后突然出現(xiàn)四肢麻木無力，麻木自下肢近端向遠(yuǎn)端發(fā)展，漸至行走不能。同時(shí)伴反應(yīng)遲鈍，表情減少。例例2體格檢查：神清，表情淡漠，注意力不集中，言語清晰。顱神經(jīng)正常雙上肢肌力IV+級(jí)，雙下肢肌力III級(jí)，肌張力低，腱反射減弱，雙巴氏征陽性。胸2以下痛觸覺減退。吸吮、掌頦反射陽性。頸胸段脊髓（髓內(nèi)）額葉雙側(cè)皮質(zhì)腦干束定位診斷：1、頸、胸段脊髓（髓內(nèi)） 2、雙側(cè)額葉、放射冠、半卵 圓中心皮質(zhì)下白質(zhì)定性診斷：急性播散性腦脊髓炎鑒別診斷：MS 急性脊髓炎男性，17歲主訴：進(jìn)行性左上肢無力、肌肉跳動(dòng)3年余。3年前無明顯誘因漸感左上肢無力，肌肉跳動(dòng)，不伴肢體麻木，未特殊診治，癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)左手部及左前臂肌肉萎縮。例例3體格檢查：神清，高級(jí)智能正常