38例肝動(dòng)脈化療栓塞

1、38例肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）的觀察和護(hù)理漂河市中心醫(yī)院供應(yīng)室李玉華劉會(huì)杰劉愛民摘要目的：探討肝癌介入術(shù)后的觀察與護(hù)理。方法：對(duì)38例肝癌患者介入治療術(shù)（TACE）的觀察與護(hù)理，總結(jié)出術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理要點(diǎn)和工作體會(huì)。結(jié)果：38例TACE患者經(jīng)對(duì)癥處理及精心護(hù)理后，無嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，取得滿意的療效。結(jié)論；加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的全面觀察和有效護(hù)理是患者治療成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞肝癌；介入術(shù)；護(hù)理肝癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，具有惡性程度高、預(yù)后差、病死率高等特點(diǎn)，且原發(fā)性肝癌發(fā)病隱匿，一旦出現(xiàn)癥狀多為中晚期，手術(shù)切除率低M，O隨著介入放射學(xué)的迅速發(fā)展，肝癌介人治療已得到了普及和提高，因?yàn)樗?/p>

2、有簡捷、安全、有效、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床主要以介入治療為主，是目前微創(chuàng)手術(shù)治療的首選。我院自2010年3月-2011年4月對(duì)38例肝癌病人進(jìn)行了介人治療，利用介入放射學(xué)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療藥物和血管栓（TACE）,阻斷腫瘤供血使癌體嚴(yán)重缺血壞死而縮小，取得了滿意的效果，有效改善了患者的生存質(zhì)量，延長了生存時(shí)間，并可逆轉(zhuǎn)部分患者肝癌分期，使不能切除的肝癌病例轉(zhuǎn)化為可切除的肝癌病例?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下：1資料與方法1.1一般資料本組38例。男：24例，女：18例，年齡52一70歲，平均年齡61歲。其中結(jié)節(jié)型30例，巨塊型3例，彌漫型5例。分期都為中、晚期，所有患者均有不同程度右

3、上腹痛，食欲減退，體重下降.治療效果：TACE治療后病人肝癌病灶均不同程度縮小，有40%腫瘤體積縮小50%78%以上，血生化指標(biāo)恢復(fù)正常，好轉(zhuǎn)出院，隨訪一年，生存率為1.2方法與結(jié)果TACE是采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插管.先行腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影，了解肝腫瘤位置、數(shù)目、大小及血供情況。然后選用微導(dǎo)管插管至肝葉或肝段動(dòng)脈分支.先經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入5一FU后，再注入超液態(tài)碘化油(36ml)和表阿霉素(20一30mg)制成的混懸液，最后予以明膠海綿條栓塞.直至腫瘤供血?jiǎng)用}血流阻斷。拔出鞘級(jí)導(dǎo)管，穿刺處壓迫止血后加壓包扎。本組38例肝癌患者介入治療后，20例出現(xiàn)了上腹部不適、惡心，嘔吐

4、、食欲不振等癥狀，5例出現(xiàn)發(fā)熱、上腹明顯疼痛、大汗、嘔吐，其它未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給予對(duì)癥治療、支持處理后均好轉(zhuǎn)。其中三例患者肝臟包塊基本消失，各類指標(biāo)轉(zhuǎn)陰，其他患者手術(shù)后至今仍存活，每年回院復(fù)查。2. 護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1心理護(hù)理：介入治療是新興的邊緣學(xué)科，大多數(shù)患者及家屬對(duì)其相關(guān)知識(shí)了解甚少，對(duì)治療效果心存疑慮，心理負(fù)擔(dān)較重，表現(xiàn)為焦慮及恐懼13,O因此，首先治療前護(hù)理人員應(yīng)制定周密的心理護(hù)理計(jì)劃，用各種形式與患者及家屬交流談心，耐心詳細(xì)介紹介入治療的安全性和優(yōu)越性，此項(xiàng)治療的作用、目的、效果、方法，可能會(huì)出現(xiàn)的副作用和注意事項(xiàng),耐心的回答患者提出的有關(guān)問題，列舉目前病房治療

5、效果較好的實(shí)際病例說服患者，必要時(shí)請(qǐng)其他已做過介入治療并恢復(fù)很好的病友作自身介紹體會(huì)，讓病人充分了解介入治療成功，減輕或消除患者緊張恐懼心理，避免不必要的精神壓力，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使之處于良好的心理狀態(tài)配合治療和護(hù)理，確保介入治療順利實(shí)施。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備2.1.2.1有關(guān)檢查：包括三大常規(guī)檢查，出、凝血時(shí)間測定，肝功能、腎功能、B超、CT、心電圖檢查。如有凝血機(jī)制障礙、出血傾向、重度腎功能不全、心臟病及劇烈咳嗽等應(yīng)延遲或停止介入治療。2.1.2.2術(shù)前一天做碘、青霉素過敏試驗(yàn)，并記錄于病例上。2.1.2.3雙側(cè)腹股溝區(qū)上至臍部，下至大腿上1/3,包括會(huì)陰部備皮并清洗，預(yù)防術(shù)后并發(fā)感染。

6、術(shù)前病人術(shù)前8h禁食，4h禁水。2.1.2.4術(shù)前2天開始訓(xùn)練患者床上大小便，防止術(shù)后不習(xí)慣床上排便，導(dǎo)致尿潴留。2.1.2.5術(shù)前囑患者排空大小便，遵醫(yī)囑備好術(shù)中藥品的準(zhǔn)備：包括化療藥物、止痛藥、常用藥物、急救藥品。手術(shù)用物的準(zhǔn)備：各種消毒敷料包、器械包，一次性無菌物品、常用導(dǎo)管、無水酒精、球囊、微導(dǎo)管，血壓計(jì)、聽診器、心電監(jiān)護(hù)儀、吸引器、氧氣處于備用狀態(tài)。2.2術(shù)中配合及護(hù)理2.2.1病人進(jìn)入導(dǎo)管室做好三查七對(duì)，并查看術(shù)前是否肌肉注射安定10mg,立即建立靜脈通道連接心電監(jiān)護(hù)，注意觀察病人生命體征的變化，如有異常立即通知醫(yī)生即時(shí)處理。開通靜脈通道常規(guī)滴注恩丹思瓊注射液以預(yù)防術(shù)中惡心嘔吐。2

7、.2.2介人治療是在患者清醒下進(jìn)行的，精神緊張、恐懼易增加發(fā)生動(dòng)脈痙攣、藥物反應(yīng)等異常情況的可能，從而導(dǎo)致插管操作失敗，因此手術(shù)成功與患者精神狀態(tài)有很大關(guān)系?；颊哌M(jìn)入導(dǎo)管室，由于環(huán)境陌生、氣氛嚴(yán)肅、其家屬又不能陪伴身邊等因素，患者往往存在心理緊張。要主動(dòng)與之友好交談，讓患者感到親切、輕松，得到心理安慰。取舒適體位，充分暴露穿刺部位，松開衣領(lǐng)、腰帶。室內(nèi)溫度適宜，避免患者著涼。對(duì)于效果不理想者，避免與之交談過多，以免增加心理負(fù)擔(dān)。2.2.3打開無菌敷料包，將消毒好的器械、藥物、所有導(dǎo)管、導(dǎo)絲等一次性用物送到手術(shù)臺(tái)上。在手術(shù)過程中嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，熟悉手術(shù)操作步驟，正確傳遞醫(yī)療器械，認(rèn)真仔細(xì)按要求

8、配置需要的化療藥物及栓塞劑，密切切觀察病人面色、意識(shí)、呼吸、血壓、心率、心律的變化，重視病人的主訴。明顯嘔吐者協(xié)助頭偏向一側(cè)防止嗆咳，肝區(qū)脹痛明顯的遵醫(yī)囑給予布桂嗪75mg或嗎啡10mg肌肉注射，觀察用藥后的效果及反應(yīng)，配合醫(yī)生做好各項(xiàng)工作，關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，隨時(shí)配合搶救，盡量縮短手術(shù)時(shí)間。3. 術(shù)后護(hù)理3.1生命體征、神志意識(shí)的觀察與護(hù)理：密切觀察患者的生命體征，術(shù)后患者平車送回病房后，給予床邊心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，監(jiān)測血壓、呼吸、心率、血氧飽和度的變化。3.2發(fā)熱護(hù)理：化療藥物可導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞壞死而引起機(jī)體反應(yīng)，行介入治療的患者術(shù)后多數(shù)均出現(xiàn)不同程度的出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)U'。術(shù)后密切觀察患者體溫的

9、變化，每日測體溫4次，連測3天。體溫38.3C左右的應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲水，必要時(shí)給物理降溫，可用50%乙醇擦拭腋窩、胭窩、肘窩及四肢部位，35d可自然緩解，一般1周可恢復(fù)正常。體溫在39C以上者，除給予物理降溫外，應(yīng)遵醫(yī)囑給予解熱鎮(zhèn)痛劑。出汗較多時(shí)及時(shí)更換衣被，并記錄出入量。補(bǔ)充液體，防止體液喪失過多引起水電解質(zhì)紊亂。持續(xù)高燒不退者，應(yīng)考慮并發(fā)感染，通知醫(yī)生及時(shí)給予抗菌藥物治療處理。3.3觀察穿刺點(diǎn)的局部情況：肝硬化患者凝血機(jī)制下降，拔管后穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、壓迫時(shí)間過短等，穿刺局部出血是術(shù)后常見并發(fā)癥之一。介人治療后，穿刺點(diǎn)壓迫15-20分鐘后加壓包扎，返回病房后患者常規(guī)取平臥位，絕對(duì)臥床24h,術(shù)

10、側(cè)肢體伸直制動(dòng)12小時(shí)，穿刺側(cè)肢體避免彎曲，防止穿刺口包扎敷料松動(dòng)移位。穿刺點(diǎn)用繃帶加壓包扎后用1公斤沙帶壓迫止血6小時(shí)，注意觀察穿刺出處有無滲血，局部保持清潔干燥。觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無減弱或消失，皮膚顏色是否蒼白及皮溫是否下降，以及肢體感覺有無異常等。對(duì)于發(fā)生穿刺處出血或皮下血腫患者，應(yīng)立即更換敷料并壓迫出血點(diǎn)上方15-20分鐘，以雙手掌疊加方式按壓股動(dòng)脈穿刺處待出血停止后重新予以加壓包扎。此外，術(shù)后心電、血壓、氧飽和度監(jiān)護(hù)，密切觀察脈搏、血壓及尿量等變化，及時(shí)評(píng)估循環(huán)血容量。臥床期間，協(xié)助患者做好基礎(chǔ)護(hù)理。3.4疼痛的護(hù)理：肝癌介入術(shù)后疼痛多發(fā)生于術(shù)后27d,常常呈肝區(qū)持續(xù)性脹痛或燒灼樣隱

11、痛。是因?yàn)樗ㄈM織缺血栓塞后的器官缺血、水腫壞死、腫瘤細(xì)胞壞死，臨近肝組織水腫，體積增大，刺激肝包膜緊張而致肝區(qū)疼痛有關(guān)。由于腫瘤患者心理壓力較大，加之對(duì)介入治療期望值較高，一旦術(shù)后出現(xiàn)身體不適，疼痛加劇，容易產(chǎn)生疑慮、憂郁和恐懼心理，家屬也會(huì)感到焦慮和恐懼。多與患者及其家屬溝通，向患者說明疼痛的原因及緩解的時(shí)間、方式，解除患者的恐懼心理。談?wù)撦p松的話題，聽舒緩音樂以松弛、暗示等方法，分散患者對(duì)疼痛的注意力，從而緩解疼痛。對(duì)疼痛劇烈的患者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給肌注度冷丁或強(qiáng)痛定肌注，以緩解疼痛。3.5胃腸道反應(yīng)的觀察與護(hù)理：胃腸道反應(yīng)的發(fā)生與化療藥物、造影劑、栓塞劑返流至胃左/右動(dòng)脈引起迷走

12、神經(jīng)興奮性升高有關(guān)15,高濃度化療藥物可刺激胃腸道，引起胃腸反應(yīng)。術(shù)后患者一般都有不同程度的程度的惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)。介入治療后，常規(guī)給予止吐藥和抑酸藥保護(hù)胃黏膜，注意觀察嘔吐的次數(shù)、嘔吐物的內(nèi)容、顏色。當(dāng)患者發(fā)生嘔吐時(shí)，予以安慰并囑其深呼吸、將頭偏向一側(cè)，以防嘔吐物窒息及吸人性肺炎等相關(guān)并發(fā)癥。此外，術(shù)后鼓勵(lì)患者多飲水，少食多餐，以促進(jìn)體內(nèi)殘留化療藥物排除。肝硬化患者容易合并食管胃底靜脈曲張，嘔吐時(shí)易誘發(fā)上消化道出血，因此術(shù)后需嚴(yán)格控制消化道反應(yīng)，及時(shí)給與鎮(zhèn)吐劑應(yīng)用。3.6飲食護(hù)理：改善全身情況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，加強(qiáng)營養(yǎng)至關(guān)重要，合理膳食，給予高熱量、高蛋自、高營養(yǎng)易消化的食物。肝癌患者因

13、肝臟解毒功能下降，宜多食用保肝食物；凝血功能較差的肝癌患者，應(yīng)多食用有補(bǔ)血、止血作用的食物；腹水患者，給予低鹽飲食；肝性腦病的患者，應(yīng)嚴(yán)格限制蛋白的攝入，待癥狀緩解后再適量增加蛋白質(zhì)。3.7預(yù)防感染：肝癌患者免疫功能低下，化療后易發(fā)生感染，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)支持治療，病人進(jìn)行治療和護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，做好口腔護(hù)理及皮膚護(hù)理。4. 討論隨著醫(yī)學(xué)診療手段及手術(shù)技術(shù)提高，肝癌的發(fā)現(xiàn)率、存活率明顯提升，但仍有部分肝癌患者發(fā)現(xiàn)較晚或早期即有肝內(nèi)擴(kuò)散，加之個(gè)別患者年齡偏大、合并其他疾病等限制，削弱了臨床肝癌手術(shù)切除率。在肝動(dòng)脈內(nèi)灌注化療藥物，由于化療藥物直接注入腫瘤供血區(qū)域及阻斷腫瘤的動(dòng)脈血供，提高了局部的藥物濃度，提高了局部的治療效果，減少了藥物對(duì)全身的不良反應(yīng)，成為不能切除肝癌非手術(shù)療法中的首選方法，。術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)后須嚴(yán)密觀察，針對(duì)治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理，保證介入治療的效果，才能保證手術(shù)成功，促進(jìn)患者心理及疾病的康復(fù)，有效提高患者生活質(zhì)量，延長生存期。參考文獻(xiàn)1王秀玲，崔桂霞。王宇.肝癌介入治療中實(shí)施全程護(hù)理的價(jià)值.中