目標導向液體容量治療及進展

1、畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民醫(yī)院麻醉科葛艷霞液體治療的目的：維持機體有效循環(huán)容量，保證組織和器官的有效灌注和氧供，維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。改善患者預(yù)后。一、根據(jù)輸液速度分類： 限制性補液： 5ml/kg/h 標準補液：6-10 ml/kg/h 開放性補液：11ml/kg/h 二、 根據(jù)輸液總量分類: 限制性補液：1.5-2L/24h 標準補液：2-3L/24h 開放性補液：3l/24h三、根據(jù)實際液體需要量計算的標準補液量術(shù)中液體實際需要量由以下幾部分組成： 1禁飲禁食的生理缺失量：禁飲禁食的生理缺失量：（體重+40） （kg） 1（ml/kg/h）禁食時禁食時間間2手術(shù)中的生理需要量：手術(shù)中的生理需

2、要量：（體重+40 ） （kg） 1（ml/kg/h） 手術(shù)時手術(shù)時間間3麻醉（全麻）造成的血管擴張引起的液體相對不足：麻醉（全麻）造成的血管擴張引起的液體相對不足：5-7 ml/kg/h 體重（體重（kg）4第三間隙的丟失和術(shù)野蒸發(fā)的液體量：第三間隙的丟失和術(shù)野蒸發(fā)的液體量：淺表手術(shù)淺表手術(shù)1-2 ml/kg/h微創(chuàng)手術(shù)微創(chuàng)手術(shù)3-4 ml/kg/h大手術(shù)大手術(shù)8-10 ml/kg/h kg5出血量補充：膠體液出血量補充：膠體液1:1或晶體液或晶體液3:1（晶體液量：出血量）（晶體液量：出血量）以上計算的液體總量以上計算的液體總量90%-110%為標準補液為標準補液提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持

3、正常的血容量和血液動力學穩(wěn)定補償細胞間質(zhì)和細胞內(nèi)液體流失改善微循環(huán)維持適當?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的高凝血狀態(tài)防止自由基導致的細胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運輸促進利尿補液方案的恰當選擇有利于臨床療效的改善術(shù)中應(yīng)輸液多少？根據(jù)什么指標決定輸液量？術(shù)前禁食量和術(shù)中生理需要量：100（10+4）=1400ml術(shù)中蒸發(fā)量和轉(zhuǎn)移到第三間隙的量：6054=1200ml術(shù)中出血量：400ml3=1200ml胃腸準備的丟失量？合計約4000ml個體差異重癥患者（心臟病、臟器功能不全）固定容量輸液方案基于圍術(shù)期體液重新分布基于圍術(shù)期體液重新分布(如分布于如分布于“第三間歇第三間歇”等

4、等)可引起細胞外液體容量的顯著降低可引起細胞外液體容量的顯著降低缺點：肺水腫、組織水腫缺點：肺水腫、組織水腫限制性輸液方案手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留手術(shù)應(yīng)激代謝反應(yīng)可引起水鈉潴留缺點：腎損傷缺點：腎損傷目標導向性液體治療（goal-directed fluid therapy,GDFT)定義：是指在先進的血流動力學監(jiān)測下進行個體化液體治療。定義：是指在先進的血流動力學監(jiān)測下進行個體化液體治療。血液動力學指標為目標，通過液體負荷，維持圍術(shù)期血液動力學指標為目標，通過液體負荷，維持圍術(shù)期SV最大化最大化的方案。其基本的原理是容量反應(yīng)性。當液體沖擊治療使機體的方案。其基本的原理是容量反應(yīng)性。當液

5、體沖擊治療使機體的每博輸出量（的每博輸出量（SV)增加（增加（SV）10%表明患者具有容量反表明患者具有容量反應(yīng)性，患者處于低血容量，應(yīng)當進行適當?shù)囊后w療法。應(yīng)性，患者處于低血容量，應(yīng)當進行適當?shù)囊后w療法。特點：輸液個體化特點：輸液個體化目的：通過靶向補液優(yōu)化心輸出量，改善組織灌注，增加組織目的：通過靶向補液優(yōu)化心輸出量，改善組織灌注，增加組織氧供，同時避免液體過量，最終達到減少并發(fā)癥，降低死亡率氧供，同時避免液體過量，最終達到減少并發(fā)癥，降低死亡率的目的。的目的。液體沖擊法以測定的以測定的SV對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予內(nèi)給予200ml液體沖擊液體沖擊

6、 5min后測定后測定SVSV迅速迅速 10% 前負荷過低，重復液體沖擊前負荷過低，重復液體沖擊 10% 前負荷前負荷/SV達到達到Starling曲線的平臺，停止曲線的平臺，停止液體反應(yīng)法機械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（機械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人變化大，病人的容量狀態(tài)處于的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接的變化小，容量狀態(tài)接近或達到近或達到Staring曲線的平臺。曲線的平臺。維持術(shù)中維持術(shù)中PP 最小化也可達到每博量的最大化，實現(xiàn)圍術(shù)期的最小化也可達到每博量的最大化，實現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負荷時

7、使液體負荷時使PP 減少減少10%以下以下PAC肺動脈導管監(jiān)測TEE經(jīng)食道超聲心動圖PiCCO連續(xù)心排出量監(jiān)測Modelflow 其他安全安全簡便簡便精確精確無創(chuàng)或微創(chuàng)無創(chuàng)或微創(chuàng)可用于早期監(jiān)護并適用于整個圍術(shù)期可用于早期監(jiān)護并適用于整個圍術(shù)期Bundgaard通過對通過對1966-2006年年Medline的文獻搜索，有的文獻搜索，有9篇有篇有關(guān)圍術(shù)期關(guān)圍術(shù)期GDFT的文獻的文獻:7篇顯示住院日減少篇顯示住院日減少2篇顯示急診病床或篇顯示急診病床或ICU的時間減少的時間減少3篇證明胃腸功能恢復加快篇證明胃腸功能恢復加快4篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少篇顯示術(shù)后并發(fā)癥減少（ Bundgaard-Niels

8、en M, Wilson TE. Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Br J Anaesth. 2007 ;98(1):38-44） 傳統(tǒng)壓力指標代替容積監(jiān)測的不足：CVP、PCWP容量監(jiān)測指標：每博量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、全心舒張末期容積（GEDV）、胸腔內(nèi)血容量、超聲心動圖、下腔靜脈直徑及塌陷率等被動抬腿試驗是測定胸腔內(nèi)的上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，衡量右心對排出回心血量能力的指標。CVP是血管內(nèi)容量作用于胸腔大血管壁或右心房而產(chǎn)生的壓力，常用來評估血容量

9、、前負荷及右心功能。全身血容量增加、回心血量增加、心臟功能減退和胸腔血管壁張力增加（如正壓通氣）導致CVP增加。反之，容量減少、心臟排血能力增強和胸腔內(nèi)壓力減少可導致CVP減少。正常值5-12cmH2O。小于2.5提示心腔充盈欠佳或容量不足，大于12提示容量過多或右心功能不全靜脈系統(tǒng)“庫存”全身血容量的70%順應(yīng)性是動脈的30倍對容量變化起緩沖作用CVP、PCWP壓力指標，不能反應(yīng)容量狀態(tài)對容量負荷反應(yīng)差容量改變與CVP之間不相關(guān)之間不相關(guān)CVP、PCWP受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、受影響因素多（胸腔內(nèi)壓力、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、腹內(nèi)壓、心臟泵血功能、靜脈壓力容積、回心血量、肺血管

10、阻力、心包壓力回心血量、肺血管阻力、心包壓力.）機體對容量變化可調(diào)控達到維持合適的壓機體對容量變化可調(diào)控達到維持合適的壓力狀態(tài)！力狀態(tài)！多中心、大樣本對照研究顯示:與容量狀態(tài)無關(guān)！受影響因素多，解讀困難無法為“目標性容量治療提供量效關(guān)系”誤導臨床治療！作為容量監(jiān)測必將淘汰！中心靜脈壓中心靜脈壓動脈壓動脈壓原因原因處理處理低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補充液高低心功能不全或血容量相對過多強心，利尿，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮心功能不全舒張血管正常低心功能不全或血容量不足強心，補液試驗，血容量不足時適當補液容量監(jiān)測指標每博量變異度（SVV）脈搏壓變異度（PPV）全心

11、舒張末期容積（GEDV）胸腔內(nèi)血容量（ITBV）超聲心動圖、下腔靜脈直徑與塌陷率等每博量變異是一種時刻發(fā)生的自然現(xiàn)象：由于負壓通氣（自主呼吸時）繼發(fā)的胸內(nèi)壓變化，動脈壓在吸氣時降低（由于肺膨脹因此從肺靜脈回流到左心室的血量減少，左心室的搏出量平均減少7%，動脈收縮壓壓相應(yīng)平均降低3%，在此瞬間橈動脈搏動減弱），在呼氣時增加（肺臟恢復原狀從肺靜脈回流到左心室血量增多，如此隨呼吸周期性改變）。正常的自主呼吸病人的動脈壓變異范圍為5-10mmHg，通常摸不出來，脈搏無明顯變化。超過10mmHg的動脈壓變化稱為奇脈（吸氣時脈搏顯著減弱或消失，吸停脈）。常見于：右心衰竭、大量心包積液 伴有心包填塞、縮窄

12、性心包炎、嚴重哮喘等。在使用機械控制通氣時發(fā)生的同一動脈壓變異現(xiàn)象稱為逆向奇脈，與自主呼吸時相比只是變異的方向相反：由于正壓通氣后對胸內(nèi)壓變化，動脈壓在吸氣時增加、在呼氣時降低。SVV計算：在一個呼吸周期或其他時間段內(nèi)，通過（最大SV最小SV）/平均SV的公式計算而來。被動抬腿試驗（PLR）可模仿快速容量負荷反應(yīng)，相當于內(nèi)源性容量（300-450ml）快速輸入，生理效應(yīng)為增加心臟前負荷，如果患者心臟仍有儲備能力，對補液有反應(yīng)性，則被動抬腿試驗后會有每博輸出量或心輸出量增加。其原理是通過抬高雙下肢快速增加靜脈回流，增加心臟前負荷，起到快速擴容作用，同時監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)，來判斷容量狀態(tài)和預(yù)測容量反應(yīng)性?？傮w來說，被動抬腿行為就像一個可逆而短暫的自身容量改變，有望成為床旁容量反應(yīng)性的簡單且可靠的方法。PLR時將下肢抬高45度可逆性增加了其操作的安全性，由于受自主神經(jīng)調(diào)節(jié)的影響，被動抬腿試驗所引起的血液動力學改變較短暫，一般約10分鐘左右就會消失，所以從技術(shù)上要求能夠?qū)嵤┍O(jiān)