糖尿病腎病的護(hù)理

1、糖尿病腎病糖尿病腎病河北省人民醫(yī)院河北省人民醫(yī)院腎內(nèi)科腎內(nèi)科 高占紅高占紅 糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病腎臟的位置與形態(tài)腎臟的位置與形態(tài)腎臟為成對(duì)的腎臟為成對(duì)的扁豆?fàn)钇鞴?，扁豆?fàn)钇鞴?，位于腹膜后脊位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。柱兩旁淺窩中。約長(zhǎng)約長(zhǎng)10-1210-12厘厘米、寬米、寬5-65-6厘厘米、厚米、厚3-43-4厘厘米，重米，重120-120-150150克；克； 腎臟的基本功能單位腎臟的基本功能單位-腎單位腎單位v每個(gè)腎臟由每個(gè)腎臟由100100萬(wàn)個(gè)以上的腎單位組成，腎單位是組萬(wàn)個(gè)以上的腎單位組成，腎單位是組成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，包括腎小體和腎小成腎臟的結(jié)構(gòu)和功能的

2、基本單位，包括腎小體和腎小管。管。腎臟的基本功能有哪些？腎臟的基本功能有哪些？ 生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過(guò)程生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分經(jīng)腎臟排出體外。 維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過(guò)腎小球維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過(guò)腎小球的濾過(guò)，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)的濾過(guò)，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。 內(nèi)分泌功能。內(nèi)分泌功能。 腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟的內(nèi)分泌功能 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過(guò)腎素分

3、泌腎素、前列腺素、激肽。通過(guò)腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固醛固酮系統(tǒng)和激肽酮系統(tǒng)和激肽-緩激肽緩激肽-前列腺素系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。前列腺素系統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。 產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素，刺激骨髓造血。 分泌分泌1-羥化酶，產(chǎn)生活性羥化酶，產(chǎn)生活性VitD3 ，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。，調(diào)節(jié)鈣磷代謝。 許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場(chǎng)所。當(dāng)腎功許多內(nèi)分泌激素如胰島素、胃腸激素的降解場(chǎng)所。當(dāng)腎功能不全時(shí)這些激素的半衰期明顯延長(zhǎng)，從而引起代謝紊亂。能不全時(shí)這些激素的半衰期明顯延長(zhǎng)，從而引起代謝紊亂。 為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器官。為腎外激素如甲狀旁腺素、降鈣素等的靶器

4、官。糖尿病腎病糖尿病腎病什么是糖尿病腎病什么是糖尿病腎病 糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管糖尿病腎病是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一并發(fā)癥之一 腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸腎臟病理表現(xiàn)以腎小球周邊部位出現(xiàn)嗜酸性性K-W結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化結(jié)節(jié)（糖尿病性節(jié)段性腎小球硬化癥）為特征癥）為特征 臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、臨床上可表現(xiàn)為蛋白尿、水腫、高血壓、貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主貧血、腎功能不全等，是糖尿病患者的主要死亡原因之一要死亡原因之一 糖尿病腎病流行病學(xué)糖尿病腎病流行病學(xué) 1型糖尿病患者糖尿病腎病患病率型糖尿病患者糖尿病腎病患病率33%40%

5、2型患者糖尿病腎病患病率在型患者糖尿病腎病患病率在20%左右；左右； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥研究組全國(guó)全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)，個(gè)省市自治區(qū)，24000余例住院糖余例住院糖尿病患者尿病患者 早期腎病早期腎病 18.0% 腎臟病變總計(jì)腎臟病變總計(jì) 33.6%透析患者的病因透析患者的病因糖尿病糖尿病50.1%高血壓高血壓27%腎小球腎炎腎小球腎炎13%其他其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.患者數(shù)患者數(shù)預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)95% CI198419881992199620002004

6、20080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(shù)患者數(shù)(千千)需要透析治療的原發(fā)疾病比例需要透析治療的原發(fā)疾病比例- -中國(guó)中國(guó)糖尿病腎病糖尿病腎病: 34.39%: 34.39%高血壓腎病高血壓腎病: 24.51%: 24.51%慢性腎炎慢性腎炎: 24.5%: 24.5%多囊腎多囊腎: 4.34%: 4.34%糖尿病腎病的分期糖尿病腎病的分期 期：期：腎小球高灌注、高濾過(guò)和腎臟肥大期腎小球高灌注、高濾過(guò)和腎臟肥大期 ，GFRGFR增高，腎活檢無(wú)增高，腎活檢無(wú)明顯組織病理?yè)p害明顯組織病理?yè)p害。 期：期：正常白蛋白尿期正常白蛋

7、白尿期, ,尿蛋白排泄率（尿蛋白排泄率（UAEUAE）20ug/min20ug/min或或 30mg/24h30mg/24h，GFRGFR增高或正常，增高或正常， 腎小球基底膜（腎小球基底膜（GBMGBM）開始增厚和系）開始增厚和系膜基質(zhì)增加。膜基質(zhì)增加。 期：期：早期早期DNDN，微量白蛋白尿期，微量白蛋白尿期, UAE20ug/min, UAE20ug/min或或30mg/24h30mg/24h，GFRGFR大致正常，大致正常，GBMGBM增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。增厚和系膜基質(zhì)增加明顯，部分小球結(jié)節(jié)性硬化。 期：期：臨床臨床DNDN，大量白蛋白尿期，大量白蛋白尿期, U

8、AE 200ug/min, UAE 200ug/min或或0.5g/24h0.5g/24h，GFRGFR明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬明顯下降，結(jié)節(jié)性腎小球硬化，毛細(xì)血管腔閉塞，腎小球動(dòng)脈硬化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢化、玻璃樣變，腎小球部分荒廢。 V V期：期： ESRDESRD期（尿毒癥期）期（尿毒癥期）,GFR,GFR呈進(jìn)行性下降，晚期呈進(jìn)行性下降，晚期10ml/min10ml/min，大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。分期分期時(shí)間時(shí)間特點(diǎn)特點(diǎn)I增生高濾期增生高濾期診斷糖尿病診斷糖尿病2年以內(nèi)年以內(nèi) GFR升高升高 血、尿化驗(yàn)正

9、常血、尿化驗(yàn)正常 腎血流量腎血流量(RPF)升高升高II無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期2年年 早期的形態(tài)學(xué)的損傷早期的形態(tài)學(xué)的損傷(基底膜基底膜增厚，系膜區(qū)擴(kuò)張?jiān)龊?，系膜區(qū)擴(kuò)張)III早期腎病期早期腎病期10-20年年 開始出現(xiàn)微量白蛋白尿開始出現(xiàn)微量白蛋白尿 GFR正常正常 高血壓高血壓(50%) 較顯著的腎小球病變較顯著的腎小球病變IV臨床腎病期臨床腎病期15-20年年 顯性腎病顯性腎病 持續(xù)蛋白尿持續(xù)蛋白尿 GFR下降下降 RPF下降下降 高血壓高血壓(60%)V終末腎衰期終末腎衰期20-40年年 GFR140/90mmHg140/90mmHg時(shí)就應(yīng)開始降壓治療時(shí)就應(yīng)開始降壓治療, , 控制在控制在1

10、30/80mmHg130/80mmHg以下以下 首選并早期應(yīng)用首選并早期應(yīng)用ACEI ACEI 或或 ARBARB類藥物類藥物, , 鈣拮抗劑降低尿蛋鈣拮抗劑降低尿蛋白和保護(hù)腎臟作用不如白和保護(hù)腎臟作用不如 ACEIACEI； 利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多利尿劑不做為治療的一線用藥，噻嗪類利尿劑因具有許多與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血與劑量有關(guān)的副作用，如升高血糖，產(chǎn)生低血鉀和高脂血癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿癥等，使用劑量宜偏小，腎功能不全的病人可選用袢利尿劑劑糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療 嚴(yán)格控制血糖水平：血糖控制目標(biāo)是空

11、腹血糖嚴(yán)格控制血糖水平：血糖控制目標(biāo)是空腹血糖6.0mmol/L,6.0mmol/L,餐后餐后2 2小時(shí)血糖小時(shí)血糖8.0mmol/L8.0mmol/L，HbAHbA1c1c7.0%;7.0%; 改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各種代謝紊亂改變生活方式是血糖控制的基礎(chǔ)，也是改善各種代謝紊亂的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，應(yīng)減的基礎(chǔ)。應(yīng)教育患者改變以往一些不良的生活方式，應(yīng)減肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動(dòng)肥、糖尿病腎病飲食、戒煙、戒酒、適當(dāng)活動(dòng)糖尿病腎病的治療糖尿病腎病的治療 避免使用對(duì)腎臟有毒害的避免使用對(duì)腎臟有毒害的藥物藥物及及造影檢查造影檢查 積極糾正脂代謝紊

12、亂，總膽固醇積極糾正脂代謝紊亂，總膽固醇4.5mmol/L4.5mmol/L，低密度脂蛋，低密度脂蛋白白2.5mmol/L2.5mmol/L，高密度脂蛋白，高密度脂蛋白1.1mmol/L1.1mmol/L，甘油三酯，甘油三酯1.5mmol/L1.5mmol/L 進(jìn)入終末期腎病時(shí)進(jìn)行腹膜透析與血液透性、腎移植進(jìn)入終末期腎病時(shí)進(jìn)行腹膜透析與血液透性、腎移植p在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用在腎功能正常時(shí)，所有的口服降糖藥尚可應(yīng)用p輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選輕、中度腎功能不全時(shí)，可根據(jù)情況選擇胰島素（首選）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物）及較少經(jīng)腎臟排泄的藥物p終末腎衰竭期特別

13、是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥終末腎衰竭期特別是中后期的患者，應(yīng)停用口服降糖藥而選擇胰島素治療；而選擇胰島素治療；p糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善。糖尿病腎病的蛋白尿經(jīng)胰島素強(qiáng)化治療后可明顯改善。糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選糖尿病腎病不同時(shí)期降糖方式的選擇擇藥物種類藥物種類腎臟方面禁忌證腎臟方面禁忌證瑞格列奈瑞格列奈無(wú)無(wú) 阿卡波糖阿卡波糖嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率25ml/1.5mg/dL1.5mg/dL）格列喹酮格列喹酮晚期尿毒癥患者晚期尿毒癥患者 格列齊特格列齊特嚴(yán)重腎功能不全嚴(yán)重腎功能不全 口服降糖藥的使用口服降糖藥的使用v糖尿病腎病患者不宜

14、服用二甲雙胍或降糖靈糖尿病腎病患者不宜服用二甲雙胍或降糖靈v二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，二甲雙胍或降糖靈口服后，吸收迅速，24小時(shí)有小時(shí)有90藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無(wú)氧酵解，產(chǎn)藥物從尿中排出。此藥可促進(jìn)無(wú)氧酵解，產(chǎn)生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排生乳酸。當(dāng)糖尿病并發(fā)腎病時(shí)，乳酸代謝產(chǎn)物排泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)泄發(fā)生障礙，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積，加重腎臟負(fù)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)擔(dān)，促進(jìn)腎功能惡化，且易誘發(fā)乳酸性酸中毒發(fā)生生 糖尿病腎病糖尿病腎病糖尿病腎病的飲食治療原則糖尿病腎病的飲食治療原則 充足的能量供應(yīng)，充足的能量供應(yīng)，35kcalkg

15、 碳水化合物占總熱量的碳水化合物占總熱量的5060，每日，每日攝入總量在攝入總量在 250350g 蛋白質(zhì)占總熱量的蛋白質(zhì)占總熱量的20，必須選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)，必須選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白，并根據(jù)腎功能酌情增減，避免食物蛋白，并根據(jù)腎功能酌情增減，避免食用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物，腎用含高膽固醇和高飽和脂肪酸的食物，腎功能不全時(shí)應(yīng)適量減少蛋白入量功能不全時(shí)應(yīng)適量減少蛋白入量糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病的飲食治療 蛋白入量蛋白入量 從臨床腎病期開始從臨床腎病期開始，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦，即應(yīng)減少飲食蛋白，推薦蛋白入量蛋白入量0.8g/kgd 從從GFR下降開始下降開始，應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋，應(yīng)實(shí)

16、施低蛋白飲食，推薦蛋白入量白入量0.6g/kgd， 并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方并可同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方a -酮酸酮酸制劑制劑 0.12g/kgd糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病的飲食治療 優(yōu)質(zhì)蛋白優(yōu)質(zhì)蛋白50%,50%,以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，以牛奶、雞蛋、魚、雞肉，瘦豬、牛、羊肉為主瘦豬、牛、羊肉為主糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病的飲食治療 腎功能不良者，磷的攝入應(yīng)少于腎功能不良者，磷的攝入應(yīng)少于35mgdkg體重或每日少于體重或每日少于 0.150.3g。 適當(dāng)限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，適當(dāng)限制鈉鹽，根據(jù)血鈉水平和浮腫程度調(diào)整，一般每日應(yīng)一般每日應(yīng)6g/日，伴水腫、血壓升高時(shí)日，伴水腫、血壓升高時(shí)

17、2g/d，伴心衰時(shí)伴心衰時(shí)1g/d ( (一般一般20ml醬油中含食鹽醬油中含食鹽3g，10g黃醬含鹽黃醬含鹽1.5g)糖尿病腎病的飲食治療糖尿病腎病的飲食治療 脂類占全日總熱量的脂類占全日總熱量的25%25%30%30% 每人每天烹調(diào)油用量不超過(guò)每人每天烹調(diào)油用量不超過(guò)25g或或30g,容易忽略容易忽略并超量選食，并超量選食，植物油植物油1茶匙茶匙(10克克)。 增加膳食纖維，每日攝入增加膳食纖維，每日攝入202035g35g 膽固醇應(yīng)控制每日膽固醇應(yīng)控制每日200200毫克以下毫克以下 控制鹽、水?dāng)z入控制鹽、水?dāng)z入 水的攝入量應(yīng)為水的攝入量應(yīng)為前一日尿量加前一日尿量加500ml500ml不

18、顯性失水量不顯性失水量。必須。必須注意水分的來(lái)源，除了各種飲用水外，牛奶注意水分的來(lái)源，除了各種飲用水外，牛奶飲料飲料水果水果蔬菜蔬菜粥等各種食物中也含大量的水分。粥等各種食物中也含大量的水分。 控制每?jī)纱瓮肝鲩g期控制每?jī)纱瓮肝鲩g期體重增加不超過(guò)體重增加不超過(guò)5%5%。 在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴(yán)格限在水腫、尿少、高血壓和透析超濾不足等情況下需嚴(yán)格限制鈉和水的攝入。制鈉和水的攝入。每天不超過(guò)每天不超過(guò)3 3克鹽克鹽。 避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。避免高鈉食物攝入。如咸菜、咸蛋、醬及各種腌制食品。鹽的攝入量越高，口渴的感覺越嚴(yán)重，嚴(yán)格控制鹽攝入量鹽的攝入

19、量越高，口渴的感覺越嚴(yán)重，嚴(yán)格控制鹽攝入量后口渴的感覺也會(huì)明顯減輕。后口渴的感覺也會(huì)明顯減輕。糖尿病腎病糖尿病腎病護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 提供良好的環(huán)境，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，使提供良好的環(huán)境，加強(qiáng)與患者及家屬的溝通，使其能積極配合治療。其能積極配合治療。 向患者講解疾病的病因、機(jī)理及疾病的變化過(guò)程，向患者講解疾病的病因、機(jī)理及疾病的變化過(guò)程，做好飲食指導(dǎo)。做好飲食指導(dǎo)。 準(zhǔn)確記錄準(zhǔn)確記錄2424小時(shí)出入量，限制水的攝入，定時(shí)測(cè)小時(shí)出入量，限制水的攝入，定時(shí)測(cè)量體重、血壓。量體重、血壓。 嚴(yán)格檢測(cè)血糖，避免低血糖反應(yīng)發(fā)生嚴(yán)格檢測(cè)血糖，避免低血糖反應(yīng)發(fā)生 預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生護(hù)理措施護(hù)理

20、措施 密切觀察密切觀察生命體征生命體征、尿量尿量、肢體腫脹程度肢體腫脹程度、血糖變化血糖變化情況并記錄。對(duì)腎功能極差的患情況并記錄。對(duì)腎功能極差的患者要準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量，密切者要準(zhǔn)確記錄出入量，特別是尿量，密切觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化。觀察尿蛋白、血肌酐、尿酸、血鉀的變化?；顒?dòng)與飲食活動(dòng)與飲食 適當(dāng)抬高肢體以減輕水腫，對(duì)水腫輕者限制活動(dòng)，適當(dāng)抬高肢體以減輕水腫，對(duì)水腫輕者限制活動(dòng)，重者臥床休息。重者臥床休息。 飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位。飲食治療在糖尿病腎病中占有極其重要的地位。總原則是總原則是控制好總熱量控制好總熱量，合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，合理搭配三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的比例，的比例，選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白選擇優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白 熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習(xí)慣，三餐熱量熱量分配，制定食譜。根據(jù)飲食習(xí)慣，三餐熱量分配一般為分配一般為1 15 5、2 25 5、2 25 5或或1 13 3、1 13 3、1 13