魚骨圖(護理)

1、解析 與病人溝通不及時原因與病人溝通不及時原因發(fā)錯發(fā)錯對健康教育認識對健康教育認識不足不足陪護人員更換頻繁審方不清審方不清過于繁過于繁忙忙打印不及時打印不及時病人亂丟不病人亂丟不知用途知用途無專門場地無專門場地缺少技巧缺少技巧時機時機病人病重病人病重治療未治療未結(jié)束結(jié)束病人方面病人方面人員少人員少易損易丟易損易丟信任缺乏信任缺乏方法方法其它其它環(huán)境環(huán)境人員人員病人新入院護士調(diào)班休息病人年齡幼小紙質(zhì)缺乏電子版設備溝通不被重視病人及家屬壓力大對健康教育認識不足 依從性差生活習慣差異請假外出做檢查請假，休息，調(diào)班無規(guī)范手術(shù)須知宣教方式不連貫護士年資高低參差不齊理解能力差年齡相年齡相關(guān)關(guān)理解能力差身體

2、不適打印不及時指導少灌輸多人力資源專業(yè)知識不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知曉率 低 的原因 護士護士病人病人材料事事要要 因因 分分 析（因果圖）析（因果圖）工作量大沒時間易損壞病人作它用外出外出宣教時間不適宜時時間間電子版不方便操作價格方面新住院紙紙質(zhì)質(zhì)醫(yī)囑病重治療未結(jié)束缺乏交流反饋使用專業(yè)術(shù)語與病人溝通不及時特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護士管理者培訓力度不夠宣教場所不確定缺乏自覺性 培訓力度不夠缺乏連續(xù)性專業(yè)術(shù)語病人不理解監(jiān)督力度不夠意識不夠培訓不到位溝通能力有限倒 班 ， 時間不確定環(huán)境嘈雜宣教方式不連 貫原因分析特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護士管理者培訓力度不夠意識不夠缺乏自

3、覺性 培訓力度不夠缺乏反饋方法沒有及時反饋監(jiān)督力度不夠意識不夠培訓不到位人員工作量大，無暇顧及倒班，時間不確定地方小缺乏交流 饋無特定場所影響護士不滿意因素病人和家屬不配合病人和家屬不配合病情危重病情危重 未評估病情未評估病情 專業(yè)知識不足專業(yè)知識不足 躁動躁動 病人風險意識淡薄病人風險意識淡薄 與相關(guān)科室缺少溝通與相關(guān)科室缺少溝通 患者身上管道多患者身上管道多 未告知風險未告知風險 風險意識淡薄風險意識淡薄巔簸巔簸 路途遠路途遠 等候時間長等候時間長 路上未備搶救設備及藥品路上未備搶救設備及藥品 電梯運行不正常電梯運行不正常 運送車性能不良運送車性能不良 病人病人 護士護士 無運送流程無運送

4、流程無制度無制度要因分析要因分析魚骨魚骨圖圖 新進人員缺少培訓工作經(jīng)驗不足應急能力欠缺重病人檢查前未電話聯(lián)系路面不平停電或電壓不穩(wěn)病人醫(yī)技檢查途中風險高病人醫(yī)技檢查途中風險高設備設備環(huán)境環(huán)境管理管理病人多特性要因圖（魚骨圖）環(huán)境方法護士管理者培訓力度不夠管理不到位 儲 物 柜 內(nèi) 格不夠缺乏自覺性 培訓力度不夠標示不清楚未做到定時清潔、整理監(jiān)督力度不夠意識不夠培訓不到位對散落物品只抱怨，不動手歸位對散落物品視而不見地方小物品柜雜亂業(yè)務水平業(yè)務水平拆藥量大拆藥量大空間布局不合理空間布局不合理剝藥方式剝藥方式勞動強度大勞動強度大病區(qū)不斷增加病區(qū)不斷增加藥品原因藥品原因藥品易破碎藥品易破碎包裝過硬包

5、裝過硬未提供大包裝未提供大包裝人員人員其它其它 環(huán)境環(huán)境方法方法 責任感不強責任感不強沒有系統(tǒng)培訓沒有系統(tǒng)培訓藥品性狀了解不夠藥品性狀了解不夠拆包裝未清點數(shù)量拆包裝未清點數(shù)量無單獨剝藥臺無單獨剝藥臺環(huán)境吵雜環(huán)境吵雜流程不完善流程不完善易碎藥品未統(tǒng)計易碎藥品未統(tǒng)計加藥方法加藥方法每日拆藥量差異大每日拆藥量差異大人員少人員少個人狀態(tài)個人狀態(tài)注意力不集中注意力不集中情緒情緒新人較多新人較多不良習慣不良習慣剝藥方式不恰當剝藥方式不恰當要 因 分 析護士護士為何靜脈輸液執(zhí)行不準確病人病人知識缺乏宣教不夠護土人力不足排班不合理醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯漏醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄錯漏護士單人值班缺乏人性化服務意識輸液卡填寫不全輸液卡填寫不

6、全不認真核對工作量大法律意識淡薄輸液速度與記錄不相符輸液速度與記錄不相符病人自調(diào)滴速管理不規(guī)范重點藥物、高危物品重點藥物、高危物品輸入執(zhí)行不規(guī)范輸入執(zhí)行不規(guī)范標簽不醒目查對不嚴格管理管理藥品藥品護士未用表調(diào)節(jié)對健康教育認識不足 依從性差生活習慣差異請假外出做檢查請假，休息，調(diào)班無規(guī)范手術(shù)須知宣教方式不連貫護士年資高低參差不齊理解能力差年齡相年齡相關(guān)關(guān)理解能力差身體不適打印不及時指導少灌輸多人力資源專業(yè)知識不足方式方法宣教形式、流程不完善健康宣教知曉率 低 的原因 護士護士病人病人材料事事要要 因因 分分 析（因果圖）析（因果圖）工作量大沒時間易損壞病人作它用外出外出宣教時間不適宜時時間間電子版

7、不方便操作價格方面新住院紙紙質(zhì)質(zhì)醫(yī)囑病重治療未結(jié)束缺乏交流反饋使用專業(yè)術(shù)語與病人溝通不及時要因分析圖要因分析圖為何為何補化補化驗單驗單次數(shù)次數(shù)多多粗心漏打印粗心漏打印打印不夠清晰打印不夠清晰寫錯名字寫錯名字沒有標本沒有標本丟單后補單丟單后補單送錯科室送錯科室發(fā)錯科室發(fā)錯科室要因分析（一）為何藥品數(shù)量錯誤 疲勞生病超負荷工作調(diào)配中被打斷接電話解決其它問題實習生出錯多拆零藥品多藥品未及時上架上架藥品品種多上架藥品數(shù)量多上架人員少調(diào)配醫(yī)囑多工作量大休息時間少 工作時間集中方法人員非常規(guī)用量非常規(guī)數(shù)量包裝包裝數(shù)量不夠醒目或缺少標示醫(yī)囑錯誤特殊用藥材料打印藥品條目太集中字跡看不清色帶未及時換打印機卡紙設

8、備聊天環(huán)境環(huán)境不潔噪音大空間小核對不仔細表示要因五、原因型要因圖五、原因型要因圖13為為什什么么門門診診窗窗口口滿滿意意度度不不高高？儀器人環(huán)境材料流程形體表情不熱情規(guī)范操作熟練度參差不齊未做到百分百消毒隔離醫(yī)患溝通規(guī)范語言少缺少技巧電子叫號系統(tǒng)跳號聲音小顯示屏反應慢HIS、LIS反應慢報告打印機速度慢不清楚標識不太清楚座位少空間擁擠動態(tài)窗口開啟未標準化座椅未人性化便民窗口不舒適損壞嚴重皮管彈性不定語音提示器預置語言少人責任感不強認為戴手套可以替代洗手未養(yǎng)成習慣怕皮膚粗糙法主管未明確要求步驟沒所謂覺得自己手干凈 未定期檢測未設定獎罰制度未提供相關(guān)教育培訓環(huán)境其它感染區(qū)界定不明洗手槽太少洗手池太

9、遠未配備干手物品科室控制耗材忙碌，雜事多緊急情況導致沒洗/忽略步驟喵了個咪，一喵了個咪，一根也不能少！根也不能少！要要 因因 分分 析析病病 理理 標標 本本 管管 理理 缺缺 陷陷 發(fā)發(fā) 生生 率率 高高環(huán)環(huán)物物法法病理送檢病理送檢流程不合流程不合理理無專人管無專人管理理甲醛配置流甲醛配置流程不合理程不合理病理單填病理單填寫不全寫不全標本防腐標本防腐不當不當容器選容器選擇不合擇不合理理無醫(yī)生核無醫(yī)生核對簽名對簽名病理標病理標簽使用簽使用不規(guī)范不規(guī)范標本存放混亂標本存放混亂存放處不設門存放處不設門甲醛揮發(fā)甲醛揮發(fā) 人人標本管理標本管理責任心不責任心不強強手術(shù)醫(yī)生不重視手術(shù)醫(yī)生不重視空間狹小空間狹小專業(yè)知識專業(yè)知識培訓不夠培訓不夠表格設計不完善表格設計不完善管理者思管理