貧血護(hù)理查房

1、貧血護(hù)理查房護(hù)理查房日期科室主持人病人姓名住院號(hào)診斷貧血參主查人加（主管護(hù)士）人員【收集資料】：患者，女，71 歲，因“全身乏力1 月余”以“貧血”于2014年 5 月 4 日 08：50 收入院。老年女性，神志清，精神可，貧血貌，步入病房，查體合作。測(cè) T:36.2 ,P:76 次/ 分 ,R:18 次/ 分,BP132/64mmHg?；颊?1 月余前無明顯原因出現(xiàn)全身乏力，食欲差，伴有四肢末梢麻木，活動(dòng)后心慌、胸悶、氣短。在家未經(jīng)治療。為進(jìn)一步治療收入院?；颊咦园l(fā)病以來飲食差，睡眠差，小便正常，大便秘結(jié)，2-5 天/ 1 次。既往史：有“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，未規(guī)律服藥治療；“慢性胃

2、炎”病史 5 年；5 年前因： “胃息肉”在省立醫(yī)院行內(nèi)鏡下胃息肉電切術(shù)治療，平時(shí)間斷服用“奧美拉唑”治療，時(shí)有泛酸不適。1988 年因車禍致“顱內(nèi)血腫”在XXX人民醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)中輸血1 次。對(duì)“阿莫西林”過敏。無食物過敏史。體格檢查：心電圖：竇性心率，大致正常心電圖。查血常規(guī)： WBC：3.32 ×109/L ，RBC：3.12 ×1012/L ，HCG：49g/L護(hù)理診斷：一、活動(dòng)無耐力與貧血引起的全身組織缺氧有關(guān)護(hù)理查房二、營養(yǎng)失調(diào)與飲食不規(guī)律等因素有關(guān)三、知識(shí)缺乏缺乏貧血及心臟病等有關(guān)的知識(shí)四、焦慮與活動(dòng)能力下降有關(guān)五、有感染的危險(xiǎn)與貧血引起的營養(yǎng)缺乏和衰弱有

3、關(guān)六、便秘與進(jìn)食量過少、活動(dòng)量少有關(guān)七、執(zhí)行治療方案無效與缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、缺乏治療的主動(dòng)性有關(guān)八、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變有關(guān)一、活動(dòng)無耐力與貧血引起的全身組織缺氧有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】1. 患者得到充分的休息； 2. 患者活動(dòng)耐受能力提高【護(hù)理措施】（ 1）觀察病人貧血癥狀、體征，評(píng)估貧血程度。患者Hb： 49g/L 為重度貧血（ 2）休息與活動(dòng)。根據(jù)病人貧血的程度制定合理的休息與活動(dòng)計(jì)劃?；顒?dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為宜，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加活動(dòng)量。創(chuàng)造舒適的病室環(huán)境，確保患者得到充分的休息。指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏，脈搏 100 次分，應(yīng)停止活動(dòng)。必要時(shí)在病人活動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，防止跌倒。保持溫度適

4、宜，必要時(shí)增加棉被，以防因寒冷引起血管收縮，妨礙血紅蛋白將氧釋放到組織而增加缺氧。（ 3）給氧 給予氧氣吸入，以改善組織缺氧癥狀。（ 4）成分輸血的護(hù)理 遵醫(yī)囑輸注去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞減輕貧血，緩解機(jī)體缺氧，必須注意控制輸液速度。二、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與鐵攝入不足、吸收不良等有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】維持最佳的營養(yǎng)狀況護(hù)理查房【護(hù)理措施】飲食護(hù)理 患者偏食是造成缺鐵性貧血的重要原因之一，故飲食要多樣化，在補(bǔ)鐵的同時(shí)需給予高蛋白和高熱量的食物，富含維生素的食物有助于鐵的吸收；患者消化不良者，應(yīng)少量多餐，經(jīng)常變換飲食種類，提供色香味俱全的飲食，同時(shí)適度活動(dòng)可以促進(jìn)食物消化，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、

5、高熱量、含鐵豐富易消化飲食的重要性，強(qiáng)調(diào)均衡飲食以及適宜的進(jìn)食方法。多吃含鐵豐富的食物如動(dòng)物心、肝、腎、瘦肉、雞蛋黃、魚、豆類、麥芽、紫菜、海帶、木耳等。不宜飲茶，以免影響鐵的吸收。三、知識(shí)缺乏缺乏缺鐵性貧血及心臟病等有關(guān)的知識(shí)【護(hù)理目標(biāo)】患者能說出本病的病因、常見癥狀及注意事項(xiàng)，并主動(dòng)改變飲食習(xí)慣【護(hù)理措施】講述發(fā)病原因、常見臨床表現(xiàn)，使患者了解補(bǔ)充鐵對(duì)改善貧血癥狀的重要性。發(fā)病原因：1 、紅細(xì)胞生成減少性貧血2 、紅細(xì)胞破壞過多性貧血3 、失血性貧血臨床表現(xiàn)：1 、皮膚粘膜蒼白是貧血時(shí)皮膚粘膜的主要表現(xiàn)。皮膚改變有干枯無華，彈性及張力降低。皮膚附屬器的變化包括毛發(fā)枯細(xì)，指甲薄脆。缺鐵性貧血

6、時(shí)，指甲可呈反甲或匙狀甲。溶血性貧血可引起皮膚、粘膜黃染等。護(hù)理查房2 、呼吸循環(huán)系統(tǒng)輕度貧血時(shí)，可無表現(xiàn)，或有輕度心悸和呼吸加快。貧血嚴(yán)重時(shí)可造成組織缺氧，引起代償性心跳和呼吸加快，體力活動(dòng)時(shí)尤為明顯。進(jìn)展迅速的貧血，心悸氣促癥狀明顯。慢性貧血時(shí)癥狀表現(xiàn)較輕。長期嚴(yán)重的貧血可引起水腫甚至出現(xiàn)腹水。3 、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)常見的癥狀有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、眼前出現(xiàn)黑點(diǎn)及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反應(yīng)遲鈍、手腳發(fā)麻、發(fā)冷或有針刺感等。4 、消化系統(tǒng)食欲不振是最常見癥狀之一，出現(xiàn)腹脹、惡心、便秘。貧血嚴(yán)重者肝臟 可有輕度腫大，并常伴有壓痛感。舌炎和舌乳頭萎縮多見于惡性貧血，亦可見于缺鐵性貧血

7、?？谇徽衬ぱ谆蛱弁葱詽円娪谠偕系K性貧血和急性白血病，系粒細(xì)胞減少所致。5 、泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生血管內(nèi)急性大量溶血時(shí)，尿色可呈紅茶或醬油樣顏色。貧血嚴(yán)重者可 發(fā)生少尿、無尿和急性腎功能衰竭。女性患者常有月經(jīng)不規(guī)則，其中閉經(jīng)最為常見。貧血常由月經(jīng)過多引起，但偶爾貧血亦可引起月經(jīng)過多。嚴(yán)重貧血患者多有性欲減退。6 、其他貧血患者有時(shí)伴低熱，如無病因可尋，則可能與貧血的基礎(chǔ)代謝升高有關(guān)。貧血患者反復(fù)輸血會(huì)影響T 細(xì)胞亞群。某些治療貧血藥物能改變患者的免疫功能。四、焦慮與活動(dòng)能力下降有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】護(hù)理查房病人能夠描述焦慮情況及如何應(yīng)對(duì)；說明心理的和生理的舒適感提高；采用有效的應(yīng)對(duì)機(jī)制處理焦慮?！咀o(hù)理

8、措施】1、告知患者引起活動(dòng)能力下降的原因，貧血癥狀改善后活動(dòng)能力可逐漸提高。2、使用簡短易懂語言與病人有效交流。3、給予病人心理安慰和疏導(dǎo)。五、有感染的危險(xiǎn)與貧血引起的營養(yǎng)缺乏和衰弱有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者住院期間無感染發(fā)生1、注意保暖，少去人口密集的場(chǎng)所，防止呼吸道感染2、保持口腔清潔衛(wèi)生，多飲水，用柔軟的牙刷刷牙，防止口腔感染3、加強(qiáng)營養(yǎng)，保證充足的休息，提高機(jī)體免疫力六、便秘與進(jìn)食量過少、活動(dòng)量少有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】患者便秘情況改善【護(hù)理措施】1、少量多餐，增加食物的多樣性，提供色香味俱全的食物，以增進(jìn)食欲。2、多進(jìn)食芹菜、白菜、油菜等富含膳食纖維的蔬菜，以促進(jìn)大便的形成。3、多吃香蕉、西瓜、蜂

9、蜜、香油等潤滑腸道的食物，有利于大便的排出。4、指導(dǎo)患者順時(shí)針按摩腹部，用熱水袋熱敷，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。5、必要時(shí)給予開塞露等促進(jìn)大便排出。6、告知患者排便時(shí)不可過度用力，以免增加心臟負(fù)荷、引起痔瘡等。七、執(zhí)行治療方案無效與缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)、缺乏治療的主動(dòng)性有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】護(hù)理查房1. 患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平提高 2. 能積極主動(dòng)按照醫(yī)囑服藥、輸液等【護(hù)理措施】1、評(píng)估患者對(duì)冠心病的認(rèn)知程度及相關(guān)知識(shí)。2、向患者講解冠心病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、預(yù)后及冠心病的危害，提高患者對(duì)冠心病的認(rèn)識(shí)。3、制定患者適合護(hù)理方案，確?；颊哒_執(zhí)行醫(yī)囑。八、睡眠形態(tài)紊亂：與環(huán)境的改變有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】病人能夠敘述影響

10、睡眠的因素；指導(dǎo)患者睡眠的技巧?！咀o(hù)理措施】1、 提供有助于睡眠 / 休息的環(huán)境。2 、 建立有規(guī)律的活動(dòng)， 適當(dāng)增加白天活動(dòng)量， 盡量減少白天睡眠次數(shù)和時(shí)間。3 、 提供促進(jìn)睡眠的措施，如：減少睡前的活動(dòng)量；熱水泡腳?！拘Чu(píng)價(jià)】患者入院第 2 天經(jīng)治療后乏力未減輕，貧血貌。遵醫(yī)囑于15：50 給予“ A”型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4U 靜脈輸注，于18：20 順利輸完，輸血過程中及輸血后30分鐘，患者無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無皮疹出現(xiàn)。已給予安全指導(dǎo)、疾病相關(guān)知識(shí)講解、飲食指導(dǎo)及活動(dòng)指導(dǎo)，患者已掌握并能復(fù)述。經(jīng)輸血治療后，患者全身乏力明顯好轉(zhuǎn)，無心慌、胸悶，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，復(fù)查血常規(guī)：HCG： 89

11、g/L 。給予患者心理指導(dǎo)及預(yù)防感染指導(dǎo)，指導(dǎo)患者緩解及預(yù)防便秘的措施，患者焦慮明顯減輕，已掌握預(yù)防感染注意事項(xiàng)，能復(fù)述預(yù)護(hù)理查房防便秘的方法并正確實(shí)施?；颊呷矸αΠY狀明顯改善，于 2014 年 05 月 09 日 16:10 遵醫(yī)囑出院，給予患者出院指導(dǎo)，患者能掌握并復(fù)述，住院期間未發(fā)生感染，便秘情況改善，能意識(shí)到貧血及冠心病的危害，能正確遵守醫(yī)囑。記錄人： xxx補(bǔ)充：小結(jié)：護(hù)理查房一、貧血定義： 單位容積內(nèi)血液中的血紅蛋白濃度 (Hb) 、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)和血細(xì)胞比容 (HCT)低于同性別、同年齡、同地區(qū)的正常值且有臨床癥狀稱為貧血，臨床上常根據(jù)血紅蛋白濃度 ( 以成年男性為例 )

12、 將貧血分為：輕度貧血 (Hb120g/L), 中度貧血 (Hb90g/L), 重度貧血 (Hb60g/L), 嚴(yán)重貧血 (Hb30g/L)二、【貧血分類】按病因和發(fā)病機(jī)制分類1、紅細(xì)胞生成減少2、造血物質(zhì)缺乏：如缺鐵性貧血、葉酸和（或）維生素B12缺乏所致巨幼細(xì)胞性貧血。3、骨髓造血功能障礙：如再生障礙性貧血。4、紅細(xì)胞破壞過多。5、失血：常見急性及慢性失血引起的貧血。按紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類將貧血分成三類：1、大細(xì)胞性貧血：此類常見巨幼細(xì)胞性貧血。2、正常細(xì)胞性貧血：此類常見再生障礙性貧血；急性失血性貧血等。3、小細(xì)胞低色素性貧血：常見缺鐵性貧血、地中海貧血等。三、【病因機(jī)理】1、紅細(xì)胞生成減少

13、性貧血紅細(xì)胞生成主要取決于三大因素：造血細(xì)胞、造血調(diào)節(jié)、造血原護(hù)理查房料。紅細(xì)胞生成減少的常見機(jī)制有：骨髓衰竭：包括造血干細(xì)胞數(shù)量減少或質(zhì)量缺陷， 如再生障礙性貧血及貧血； 無效造血：如骨髓增生異常綜合征；骨髓受抑：腫瘤的放療或化療時(shí)造成造血干細(xì)胞和祖細(xì)胞的損傷；骨髓浸潤：骨髓受到侵犯如血液惡性腫瘤、腫瘤骨髓轉(zhuǎn)移、骨髓纖維化或硬化可直接造成骨髓有效造血組織的減少；造血刺激因子減少：慢性腎衰竭時(shí)，腎臟合成紅細(xì)胞生成素（ EPO）減少；造血細(xì)胞調(diào)亡亢進(jìn)：再生障礙性貧血的髓系造血功能衰竭主要是調(diào)亡所至；造血原料不足及利用障礙：葉酸和（或）維生素 B12缺乏導(dǎo)致細(xì)胞 DNA合成障礙所引起的巨幼細(xì)胞貧血

14、， 是臨床上常見的貧血之一。缺鐵和鐵利用障礙影響血紅素合成，故又有學(xué)者稱該類貧血為血紅素合成異常性貧血。2、紅細(xì)胞破壞過多性貧血：紅細(xì)胞破壞過多性貧血即溶血性貧血（HA）。紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷：紅細(xì)胞基本結(jié)構(gòu)包括細(xì)胞膜、代謝酶類和血紅蛋白異常或缺陷均可造成其壽命縮短；紅細(xì)胞外因素：包括物理、化學(xué)、藥物、代謝毒物、生物毒素、感染等非免疫性和免疫性因素。后者主要通過體液免疫抗體介導(dǎo)造成紅細(xì)胞破壞。3、失血性貧血：根據(jù)失血量分輕、中、重度; 根據(jù)失血速度分急性和慢性，慢性失血性貧血，往往合并缺鐵性貧血。四、【臨床表現(xiàn)】1、心血管系統(tǒng)：心悸、氣促、心絞痛、心衰、心臟擴(kuò)大、雜音護(hù)理查房2、神經(jīng)系統(tǒng)：頭暈、耳鳴

15、注意力不集中，意識(shí)障礙等3、消化系統(tǒng)：腹脹、惡心納差、黃疸脾大、舌炎、口腔炎等4、泌尿系統(tǒng)：夜尿增多、蛋白尿5、共性：疲倦乏力、皮膚粘膜蒼白貧血的臨床表現(xiàn)主要取決于如下因素：血液攜氧能力的降低情況；總血容量改變的程度；上述兩種因素發(fā)生發(fā)展的速率和呼吸循環(huán)系統(tǒng)的代償能力。在某些發(fā)病緩慢的貧血如缺鐵性貧血和慢性再生障礙性貧血等，如心肺代償功能良好，患者的血紅蛋白降至80g/L甚至更低時(shí)才出現(xiàn)癥狀。反之，如貧血發(fā)展迅速，超過代償能力，患者則可出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。如急性失血患者，總血容量下降20%即可引起面色蒼白、心動(dòng)過速和低血壓，下降50%可致休克和死亡，此時(shí)的臨床表現(xiàn)更多的是由于有效血容量減少所致

16、。1、皮膚粘膜蒼白是貧血時(shí)皮膚粘膜的主要表現(xiàn)。 貧血的其他皮膚改變還有干枯無華，彈性及張力降低。皮膚附屬器的變化包括毛發(fā)枯細(xì)，指甲薄脆。缺鐵性貧血時(shí)，指甲可呈反甲或匙狀甲。溶血性貧血可引起皮膚、 粘膜黃染等。 2、呼吸循環(huán)系統(tǒng)輕度貧血時(shí)， 可無表現(xiàn)，或有輕度心悸和呼吸加快。貧血嚴(yán)重時(shí)可造成組織缺氧，引起代償性心跳和呼吸加快，體 力活動(dòng)時(shí)尤為明顯。進(jìn)展迅速的貧血，心悸氣促癥狀明顯。慢性貧血時(shí)癥狀表現(xiàn)較輕。長期嚴(yán)重的護(hù)理查房貧血可引起高動(dòng)力學(xué)心力衰竭，伴以水鈉潴留、水腫甚至出現(xiàn)腹水。如心衰未加糾正，最終可導(dǎo)致左心室萎縮。 此種心臟異常在貧血治愈后可逐漸恢復(fù)。與健康者相比，在正?；顒?dòng)時(shí)貧血病人的氧債

17、增加，其心率復(fù)常時(shí)間亦比正常人慢。心臟雜音是貧血常伴有的體征，發(fā)生于收縮期，在肺動(dòng)脈瓣區(qū)最為清晰。3、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)常見的癥狀有頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、眼前出現(xiàn)黑點(diǎn)及精神不振、倦怠嗜睡、注意力不易集中、反應(yīng)遲鈍、手腳發(fā)麻、發(fā)冷或有針刺感等。4、消化系統(tǒng)食欲不振是最常見癥狀之一，亦可出現(xiàn)腹脹、惡心、便秘。貧血嚴(yán)重者肝臟可有輕度腫大， 并常伴有壓痛感。 舌炎和舌乳頭萎縮多見于惡性貧血，亦可見于缺鐵性貧血。 口腔粘膜炎或疼痛性潰瘍見于再生障礙性貧血和急性白血病，系粒細(xì)胞減少所致。5、泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)生血管內(nèi)急性大量溶血時(shí)，尿色可呈紅茶或醬油樣顏色。 貧血嚴(yán)重者可發(fā)生少尿、無尿和急性腎功能衰竭。女性患者常

18、有月經(jīng)不規(guī)則，其中閉經(jīng)最為常見。 貧血常由月經(jīng)過多引起， 但偶爾貧血亦可引起月經(jīng)過多。嚴(yán)重貧血患者多有性欲減退。6、其他貧血患者有時(shí)伴低熱， 如無病因可尋， 則可能與貧血的基礎(chǔ)代謝升高有關(guān)。貧血患者反復(fù)輸血會(huì)影響T 細(xì)胞亞群。某些治療貧血藥物能改變護(hù)理查房患者的免疫功能。五【診斷】貧血的病因診斷最重要，診斷貧血的主要手段有：詳細(xì)詢問病史，仔細(xì)體格檢查，必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。1、病史詢問：貧血發(fā)生時(shí)間、病程、癥狀、飲食習(xí)慣、既往用藥、職業(yè)暴露、毒物或化學(xué)物接觸、出血傾向或出血史、慢性病史、月經(jīng)史、生育史、黑便史及大便習(xí)慣改變、體重變化、尿色變化、家族遺傳史以及有無發(fā)熱等，并對(duì)諸項(xiàng)內(nèi)容綜合分析。2、體

19、檢：皮膚，鞏膜有無黃染，淋巴結(jié)、肝、脾是否腫大，肛診等。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：是診斷貧血的主要依據(jù)。1、血常規(guī)檢查，血紅蛋白及細(xì)胞計(jì)數(shù)是確定貧血的可靠指標(biāo)。2、血涂片檢查：觀察紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板數(shù)量變化及形態(tài)改變。3、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：了解紅細(xì)胞增生情況及作為貧血療效的早期指標(biāo)。4、骨髓檢查：任何不明原因貧血應(yīng)作骨髓穿刺，必要時(shí)作骨髓活檢。5、病因檢查：根據(jù)患者的不同情況選擇病因檢查項(xiàng)目。如巨幼細(xì)胞貧血的血清葉酸和維生素 B12水平測(cè)定及導(dǎo)致此類造血原料缺乏的原發(fā)病檢查等。六【治療】貧血疾病的治療大致分為對(duì)癥治療和對(duì)因治療兩類。1、對(duì)癥治療護(hù)理查房即為了對(duì)因治療贏取時(shí)間， 而采取的一系列減輕患者嚴(yán)

20、重臨床表現(xiàn)的措施。如對(duì)貧血合并大量出血者， 應(yīng)根據(jù)出血機(jī)制的不同而采取不同止血治療。（重度血小板減少應(yīng)輸血小板，消化性潰瘍應(yīng)予制酸、抗菌和保護(hù)胃粘膜等）1、補(bǔ)充造血所需的元素或因子某些貧血系缺乏造血元素或因子所致，合理補(bǔ)充后可取得良好療效，如鐵缺乏造成的缺鐵性貧血， 維生素 B12或葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血。維生素 B12或鐵在正常機(jī)體有一定的儲(chǔ)備，只有在其耗竭后才發(fā)生貧血。因此，治療此類貧血時(shí)應(yīng)注意補(bǔ)足儲(chǔ)備，以免復(fù)發(fā)。2、造血生長因子或造血刺激藥物腎性貧血紅細(xì)胞生成素生物合成減少，外源性補(bǔ)充該造血生長因子治療有效。 紅細(xì)胞生成素對(duì)某些慢性病貧血亦可能有一定療效。 雄激素有刺激骨髓造血和紅細(xì)胞生成素樣的效應(yīng)，用于慢性再生障礙性貧血的治療。某些貧血系缺乏造血元素或因子所致，合理補(bǔ)充后可取得良好療效，如鐵缺乏造成的缺鐵性貧血，維生素 B12或葉酸缺乏導(dǎo)致的巨幼細(xì)胞貧血。3、免疫抑制劑適用于發(fā)病機(jī)制