抗菌藥物和第三十四章抗微生物藥物和敏感性試驗

1、抗菌藥物和第三十四章抗微生物藥物和敏感性試驗第一節(jié) 臨床常用抗菌藥物抗菌藥物抗菌藥物 是指具有殺菌或抑菌活性是指具有殺菌或抑菌活性的抗生素和化學(xué)合成藥物。的抗生素和化學(xué)合成藥物。 前者是真菌、放線菌、細(xì)菌等的前者是真菌、放線菌、細(xì)菌等的代謝產(chǎn)物，后者是經(jīng)化學(xué)改造的半合代謝產(chǎn)物，后者是經(jīng)化學(xué)改造的半合成抗生素和化學(xué)合成藥物。成抗生素和化學(xué)合成藥物。一、青霉素類抗生素：一、青霉素類抗生素：包括青霉素包括青霉素G G、耐青霉素酶青霉素、耐青霉素酶青霉素、 廣譜青霉素廣譜青霉素( (氨芐青霉素、氨芐青霉素、美洛西林、哌拉西林 ) )等。等。二、頭孢菌素類抗生素：第一代二、頭孢菌素類抗生素：第一代( (

2、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭頭孢唑林、頭孢氨芐、頭 孢拉定孢拉定 ) )、第二代、第二代( (頭孢孟多、頭孢西汀，頭孢呋新，頭孢克頭孢孟多、頭孢西汀，頭孢呋新，頭孢克 羅等羅等 ) )、第三代、第三代 ( (頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢三嗪（菌必治）、頭孢哌酮（先鋒必）、頭孢三嗪（菌必治）、 頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟等頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、頭孢唑肟等) ) 。第四代第四代如頭孢地嗪、 頭孢噻唑肟、頭孢吡肟等。適用于多重耐 藥G-桿菌嚴(yán)重 感染，對厭氧菌也有很好的抗菌作用 三、其他三、其他內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 （一）單環(huán)（一）單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素: : 主要有氨曲主要有氨曲 南和

3、卡蘆莫南。南和卡蘆莫南。 抗菌藥物的分類（二）頭霉素類和氧頭孢烯類抗生素（二）頭霉素類和氧頭孢烯類抗生素: : 主要主要 有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑。有頭孢西丁、頭孢替坦、頭孢美唑。（三）碳青霉烯類抗生素（三）碳青霉烯類抗生素: : 主要有亞胺培南、主要有亞胺培南、 米洛培南、必安培南、帕尼培南。米洛培南、必安培南、帕尼培南。（四）（四）內(nèi)酰胺類抑制劑內(nèi)酰胺類抑制劑: : 主要有克拉維酸主要有克拉維酸 舒巴坦和他唑巴坦。舒巴坦和他唑巴坦。 所有所有內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素都能抑制細(xì)胞壁粘肽合成酶，都能抑制細(xì)胞壁粘肽合成酶，即青霉素結(jié)合蛋白即青霉素結(jié)合蛋白（penicillin bind

4、ing proteins ，PBPs），），從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損從而阻礙細(xì)胞壁粘肽合成，使細(xì)菌胞壁缺損四、氨基糖苷類抗生素四、氨基糖苷類抗生素 可干擾細(xì)菌可干擾細(xì)菌蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)合成合成,主用于對主用于對革蘭氏陰性菌革蘭氏陰性菌、綠膿綠膿桿菌桿菌等感染等感染 的治療的治療 按其來源分為：按其來源分為： 由鏈霉菌屬發(fā)酵濾液提取獲得，有鏈霉素、卡那由鏈霉菌屬發(fā)酵濾液提取獲得，有鏈霉素、卡那 霉素、妥布霉素、核糖霉素、巴龍霉素、新霉霉素、妥布霉素、核糖霉素、巴龍霉素、新霉 素；素； 由小單胞菌屬發(fā)酵濾液中提取，有慶大霉素、福由小單胞菌屬發(fā)酵濾液中提取，有慶大霉素、福 提霉素；提霉素；

5、 半合成氨基糖苷類，有阿米卡星、奈替米星、地半合成氨基糖苷類，有阿米卡星、奈替米星、地 貝卡星等。貝卡星等。 五、喹諾酮類抗生素五、喹諾酮類抗生素 是一種是一種DNA旋轉(zhuǎn)酶抑制劑，它作用于細(xì)菌旋轉(zhuǎn)酶抑制劑，它作用于細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，旋轉(zhuǎn)酶，干擾干擾DNA超螺旋結(jié)構(gòu)的解旋，從而阻礙超螺旋結(jié)構(gòu)的解旋，從而阻礙DNA的復(fù)制。的復(fù)制。 第一代第一代 為窄譜抗生素，有新惡酸、奈啶酸和惡為窄譜抗生素，有新惡酸、奈啶酸和惡 喹酸。喹酸。第二代第二代 為廣譜類抗生素，抗菌強(qiáng)度依次為環(huán)丙為廣譜類抗生素，抗菌強(qiáng)度依次為環(huán)丙 沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟咯沙星、沙星、氧氟沙星、洛美沙星、氟咯沙星、 培氟沙星、諾氟沙

6、星。培氟沙星、諾氟沙星。第三代第三代 為超廣譜類抗生素，有司帕沙星、妥舒為超廣譜類抗生素，有司帕沙星、妥舒 沙星、左氟沙星等。沙星、左氟沙星等。 六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素六、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素: : 作用于核糖體作用于核糖體50S亞基，抑制肽?；D(zhuǎn)移酶，阻止轉(zhuǎn)亞基，抑制肽酰基轉(zhuǎn)移酶，阻止轉(zhuǎn)肽作用和肽作用和mRNA位移，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。位移，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成。 常用的有：紅霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素、常用的有：紅霉素、柱晶白霉素、麥迪霉素、乙酰螺旋霉素。乙酰螺旋霉素。 七、四環(huán)素、氯霉素和林可酰胺類抗生素七、四環(huán)素、氯霉素和林可酰胺類抗生素 （一）四環(huán)素為廣譜抗生素，（一）四環(huán)素為廣譜抗生素

7、，能特異性地與細(xì)菌核能特異性地與細(xì)菌核糖體糖體30S亞基的亞基的A位置結(jié)合。位置結(jié)合?？咕钚缘捻樞蚩咕钚缘捻樞?為米諾為米諾環(huán)素多西環(huán)素美他環(huán)素地美環(huán)素。環(huán)素多西環(huán)素美他環(huán)素地美環(huán)素。（二）氯霉素類抗生素，包括氯霉素、（二）氯霉素類抗生素，包括氯霉素、 甲砜霉素。甲砜霉素。（三）林可酰胺類抗生素，主要有鹽酸（三）林可酰胺類抗生素，主要有鹽酸 林可霉素、克林霉素。林可霉素、克林霉素。八、糖肽類抗生素八、糖肽類抗生素 常用的有萬古霉素常用的有萬古霉素 和替卡拉寧和替卡拉寧 九、磺胺類藥物及增效劑九、磺胺類藥物及增效劑分三類：分三類： 用于全身感染的藥物，分為短效、用于全身感染的藥物，分為短效、

8、 中效、長效三類，有磺胺甲惡唑，中效、長效三類，有磺胺甲惡唑， 磺胺嘧啶、磺胺甲氧吡嗪；磺胺嘧啶、磺胺甲氧吡嗪； 腸道起作用的藥物有柳氮磺胺啶銀、腸道起作用的藥物有柳氮磺胺啶銀、 磺胺二甲氧嘧啶；磺胺二甲氧嘧啶； 局部應(yīng)用的藥物有磺胺米隆、磺胺局部應(yīng)用的藥物有磺胺米隆、磺胺 醋酰鈉。醋酰鈉。十、其他合成抗菌藥十、其他合成抗菌藥 1.1.硝基呋喃類硝基呋喃類 用于腸道、尿路感染和用于腸道、尿路感染和 外用消毒外用消毒 ，有呋喃坦啶和呋喃唑酮。，有呋喃坦啶和呋喃唑酮。 2.2.硝基咪唑類硝基咪唑類 對厭氧菌有抗菌作用，對對厭氧菌有抗菌作用，對 需氧菌無效，有甲硝唑和替硝唑。需氧菌無效，有甲硝唑和替

9、硝唑。 第二節(jié)第二節(jié) 抗菌藥物敏感性試驗抗菌藥物敏感性試驗 （ASTAST）一、意義一、意義可預(yù)測抗菌治療的效果，可預(yù)測抗菌治療的效果， “敏感敏感”治療可能有效；治療可能有效； “耐藥耐藥” 肯定失敗；肯定失?。恢笇?dǎo)醫(yī)生選擇使用抗生素，指導(dǎo)醫(yī)生選擇使用抗生素，ASTAST的結(jié)果為的結(jié)果為“耐藥耐藥”，即，即應(yīng)更換藥物；應(yīng)更換藥物；提供所選擇藥物的依據(jù)；提供所選擇藥物的依據(jù)；監(jiān)測耐藥性，分析耐藥菌變遷，掌握耐藥菌感染監(jiān)測耐藥性，分析耐藥菌變遷，掌握耐藥菌感染 病流行病學(xué)，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。病流行病學(xué)，控制和預(yù)防耐藥菌感染發(fā)生和流行。二、試驗常規(guī)抗菌藥物選擇二、試驗常規(guī)抗菌藥物選擇

10、 在臨床上將試驗藥物分成在臨床上將試驗藥物分成A A、B B、C C、U U四組四組, , A A組組 所列的抗生素為常規(guī)首選藥敏試驗藥物所列的抗生素為常規(guī)首選藥敏試驗藥物, ,B B組組 為臨床使用主要抗生素為臨床使用主要抗生素, ,尤其在醫(yī)院感染時尤其在醫(yī)院感染時使用的抗生素，可在下列情況下使用：使用的抗生素，可在下列情況下使用：對對A A組組同類抗生素耐藥；同類抗生素耐藥；標(biāo)本來源不同時，如三代頭標(biāo)本來源不同時，如三代頭孢菌素使用于腦脊液中的腸桿菌，磺胺甲惡唑使孢菌素使用于腦脊液中的腸桿菌，磺胺甲惡唑使用于尿道分離的細(xì)菌；用于尿道分離的細(xì)菌；多種微生物感染；多種微生物感染；多多部位感染；

11、部位感染；感染流行的控制；感染流行的控制；對對A A組抗生素組抗生素過敏、耐受或無反應(yīng)。過敏、耐受或無反應(yīng)。C C組組 藥物用于對藥物用于對A A組藥物耐藥的流行菌株或組藥物耐藥的流行菌株或 對對A A組藥物過敏的病人和某些不常見的組藥物過敏的病人和某些不常見的 細(xì)菌（如腸外分離的沙門菌屬或耐萬細(xì)菌（如腸外分離的沙門菌屬或耐萬 古霉素腸球菌）。古霉素腸球菌）。U U組組 僅用于尿道中分離的細(xì)菌，不作為尿僅用于尿道中分離的細(xì)菌，不作為尿 道外分離菌的常規(guī)藥敏試驗。道外分離菌的常規(guī)藥敏試驗。 建議非苛氧菌常規(guī)藥敏試驗和報告應(yīng)考慮的抗菌藥物分組細(xì)菌A組B組C組U組腸桿菌科氨芐西林頭孢唑啉頭孢噻吩慶大

12、霉素阿莫西林/克拉維酸或氨芐西林頭孢孟多或頭孢呋辛頭孢吡污頭孢美唑頭孢哌酮頭孢西丁頭孢噻污環(huán)丙沙星或左氟沙星亞胺培南甲氧芐定氨曲南頭孢他啶(可指示產(chǎn)ESBLs)氯霉素卡那霉素奈替米星四環(huán)素妥布霉素羧芐西林洛美沙星或氧氟沙星加替沙星氯碳頭孢磺胺異惡唑甲氧芐啶呋喃妥因 建議非苛氧菌常規(guī)藥敏試驗 和報告應(yīng)考慮的抗菌藥物分組細(xì)菌A組B組C組U組 葡 萄 球 菌 屬 細(xì) 菌苯唑西林青霉素阿奇霉素或克拉霉素或紅霉素克林霉素萬古霉素泰利霉素利奈唑胺環(huán)丙沙星或左氟沙星或氧氟沙星氯霉素慶大霉素利福平四環(huán)素羅美沙星或諾氟沙星磺胺異惡唑甲氧芐啶呋喃妥因( (一）非苛養(yǎng)菌藥敏試驗抗生素的選用一）非苛養(yǎng)菌藥敏試驗抗生素

13、的選用 A A組一級試驗并常規(guī)報告的抗微生物藥組一級試驗并常規(guī)報告的抗微生物藥 , , 如葡萄球菌屬用苯唑西林和青霉素。如葡萄球菌屬用苯唑西林和青霉素。B B組一級試驗有選擇報告的抗微生物藥組一級試驗有選擇報告的抗微生物藥 , , 如腸球菌屬用萬古霉素如腸球菌屬用萬古霉素 。C C組組補(bǔ)充試驗有選擇報告的抗微生物藥，補(bǔ)充試驗有選擇報告的抗微生物藥， 如葡萄球菌屬用氯霉素如葡萄球菌屬用氯霉素 。U U組組僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗的抗微生物僅用于泌尿道的補(bǔ)充實(shí)驗的抗微生物藥，如葡萄球菌屬用洛美沙星和諾氟沙星。藥，如葡萄球菌屬用洛美沙星和諾氟沙星。( (二）苛養(yǎng)菌藥敏試驗抗生素的選用二）苛養(yǎng)菌藥敏試驗

14、抗生素的選用A A組一級試驗并常規(guī)報告的抗微生物藥組一級試驗并常規(guī)報告的抗微生物藥, , 如如肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌用用紅霉素紅霉素和青霉素。和青霉素。B B組一級試驗有選擇報告的抗微生物藥組一級試驗有選擇報告的抗微生物藥, , 如如肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌用用頭頭孢噻肟孢噻肟或頭或頭孢孢曲曲 松松。C C組補(bǔ)充試驗有選擇報告的抗微生物藥，組補(bǔ)充試驗有選擇報告的抗微生物藥， 如如肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌用用頭頭孢呋孢呋辛辛。 稀釋法和紙片擴(kuò)散法 稀釋法是在體外定量檢測抗菌藥物抑制待測菌生長活性的方法,抗菌藥物在液體或固體培養(yǎng)基中稀釋. （一）液體稀釋法 原理: 以MH（水解 蛋白）液體培養(yǎng)基將抗菌藥物做

15、不同濃度的稀釋，然后接種待測菌，定量測定抗菌藥物抑制或殺死該菌的最低（或最?。┮志鷿舛龋╩inimal inhibitory concentration,MIC）。 三、三、藥敏試驗方法材料： 抗菌藥物(配制見表) 培養(yǎng)基：一般采用MH液體培養(yǎng)基。 接種菌液的準(zhǔn)備：挑取純培養(yǎng)（平板）的4-5個菌落，種于3-5ml MH液體培養(yǎng)基中，35培養(yǎng)4-6小時；校正菌液濃度，使其相當(dāng)于0.5個麥?zhǔn)蠁挝坏臐岫龋?.28x108 cfu/ml ）標(biāo)準(zhǔn)，再用MH液體培養(yǎng)基進(jìn)行1：200的稀釋后，在15 min內(nèi)用完。 無菌小試管：10-15支 無菌吸管： 35培養(yǎng)箱操作步驟：取10支小試管，除第一支外，其余每

16、管加于MH培養(yǎng)基1ml.吸取抗菌藥物原液（ 1000 g/ml）5.12ml,加入液體培養(yǎng)基4.88ml，混合，吸出2ml加入第一和第二管中，每管加1ml，第二管混合后取出1ml加入第三管，依次類推直至9管，吸取1ml去掉，各管抗菌藥物的實(shí)際含量依次分別為512、256、128、64、32、16、8、4、2、1 g/ml ；另設(shè)培養(yǎng)液對照、待測菌生長對照、和質(zhì)控菌生長對照。3. 將一定濃度的待測菌懸液依次加入上述各管中，每管0.05ml，混勻。放入35培養(yǎng)箱12-18小時后觀察結(jié)果。4. 結(jié)果判斷：凡無肉眼可見細(xì)菌生長的藥物最低濃度即為該待測菌的最低抑菌濃度（MIC）;1. 再以0.01ml容

17、量接種環(huán)無菌管中取出一環(huán)種于血平板作次代培養(yǎng)，經(jīng)35培養(yǎng)過夜后，觀察最低藥物濃度能殺死99.9%原始種于的細(xì)菌者，即為該菌的最低殺菌濃度（MBC）。影響因素 1.培養(yǎng)基 pH、滲透壓、電解質(zhì)對結(jié)果均有影響。在MH培養(yǎng)基上不生長的細(xì)菌除外，一般都用該培養(yǎng)基。 2.抗菌藥物 必須采用標(biāo)準(zhǔn)粉劑。 3.結(jié)果觀察時間，應(yīng)在12-18小時之間觀察。質(zhì)量控制： 每次試驗時應(yīng)根據(jù)待測菌的不同而分別選用：金黃色葡萄球菌ATCC25923、大腸艾希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212和銅綠假單胞菌ATCC27853等標(biāo)準(zhǔn)菌株在同一實(shí)驗條件下作平行試驗。其結(jié)果（MIC）超過或低于預(yù)期值范圍一個稀釋度以上

18、，不應(yīng)向臨床發(fā)出報告。 （二）瓊脂稀釋法（二）瓊脂稀釋法 原原 理理 瓊脂選擇法是將藥物混勻于瓊脂培養(yǎng)基中，瓊脂選擇法是將藥物混勻于瓊脂培養(yǎng)基中，配制含不同濃度藥物平板，使用多頭接種器接種配制含不同濃度藥物平板，使用多頭接種器接種細(xì)菌，經(jīng)孵育后觀察細(xì)菌生長情況，以抑制細(xì)菌細(xì)菌，經(jīng)孵育后觀察細(xì)菌生長情況，以抑制細(xì)菌生長的瓊脂平板所含藥物濃度測得生長的瓊脂平板所含藥物濃度測得 MICMIC。 結(jié)果判斷結(jié)果判斷 將平板置于暗色、無反光表面上判斷將平板置于暗色、無反光表面上判斷試驗終點(diǎn)，以抑制細(xì)菌生長的藥物稀釋度為終試驗終點(diǎn)，以抑制細(xì)菌生長的藥物稀釋度為終點(diǎn)濃度（磺胺可見少許散在細(xì)菌生長）。點(diǎn)濃度（磺

19、胺可見少許散在細(xì)菌生長）。 結(jié)果報告結(jié)果報告 可用可用 MICMIC（g/mlg/ml）或用敏感）或用敏感S S）、）、（中介（中介（I I）和耐藥（）和耐藥（R R）報告。）報告。紙片瓊脂擴(kuò)散法紙片瓊脂擴(kuò)散法 （一）試驗原理（一）試驗原理 將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種測試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥種測試菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍物吸收瓊脂中水分溶解后不斷向紙片周圍擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑?jǐn)U散形成遞減的梯度濃度，在紙片周圍抑菌濃度范圍內(nèi)細(xì)菌的生長被抑制，從而形菌濃度范圍內(nèi)細(xì)菌的生長被抑制，從而形成無菌

20、生長的透明圈即為抑菌圈。成無菌生長的透明圈即為抑菌圈。 抑菌圈的大小反映測試菌對測定藥物抑菌圈的大小反映測試菌對測定藥物的敏感程度，并與該藥對測試菌的的敏感程度，并與該藥對測試菌的MICMIC呈呈負(fù)相關(guān)。負(fù)相關(guān)。 ( (二二) )材料材料1 1抗菌藥物紙片抗菌藥物紙片 選擇直徑為選擇直徑為6 635mm35mm， 吸水量為吸水量為20l20l的專用藥敏紙片用逐的專用藥敏紙片用逐 片加樣或浸泡方法使每片含藥量達(dá)規(guī)片加樣或浸泡方法使每片含藥量達(dá)規(guī) 定所示。含藥紙片密封貯存定所示。含藥紙片密封貯存2288 且不超過且不超過1 1周。周。2 2培養(yǎng)基培養(yǎng)基 水解酪蛋白（水解酪蛋白（MHMH）培養(yǎng)基是）

21、培養(yǎng)基是 兼性厭氧菌和需氧菌藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)培兼性厭氧菌和需氧菌藥敏試驗標(biāo)準(zhǔn)培 養(yǎng)基，養(yǎng)基，44保存。保存。（三）方法：三）方法： 1.1.用用0 05 5麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)的菌液濃度，麥?zhǔn)媳葷針?biāo)準(zhǔn)的菌液濃度，在瓊在瓊 脂表面均勻涂片脂表面均勻涂片, ,在在15min15min內(nèi)接種完內(nèi)接種完畢。畢。 2.2.將含藥紙片緊貼于瓊脂表面將含藥紙片緊貼于瓊脂表面, 35, 35孵育孵育18h18h后閱讀結(jié)果。后閱讀結(jié)果。（四）結(jié)果判斷和報告（四）結(jié)果判斷和報告 用精確度為用精確度為1mm1mm的游標(biāo)卡尺量取抑菌圈的游標(biāo)卡尺量取抑菌圈直徑。根據(jù)直徑。根據(jù)NCCLSNCCLS標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)， 作出作出“敏感敏感”,

22、“,“耐藥耐藥”和和“中介中介”的的判斷。判斷。紙片法藥敏試驗抑菌圈直徑與結(jié)果解釋的標(biāo)準(zhǔn)抗菌藥物與細(xì)菌 紙片含量 抑菌圈直徑：mm 相應(yīng)MIC g/ml 耐藥 中介度 敏感 耐藥 敏感丁胺卡那霉素 30g 14 15-16 17 32 16 氨芐青霉素 測腸桿菌 10g 11 12-13 14 32 8 測葡萄球菌 10g 28 29 測嗜血桿菌 10g 19 20 4 0.25 測腸球菌 10g 16 16 2 E E 試試 驗驗 （一）原理（一）原理 E E試條是一條試條是一條 5mm5mm50mm50mm的無孔試劑載的無孔試劑載體，一面固定有預(yù)先制備的，濃度呈連續(xù)體，一面固定有預(yù)先制備的

23、，濃度呈連續(xù)指數(shù)增長稀釋抗生素，另一面有讀數(shù)和判指數(shù)增長稀釋抗生素，另一面有讀數(shù)和判別的刻度。將別的刻度。將E E試條放在細(xì)菌接種過的瓊脂試條放在細(xì)菌接種過的瓊脂平板上，經(jīng)孵育過夜，圍繞試條明顯可見平板上，經(jīng)孵育過夜，圍繞試條明顯可見橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交點(diǎn)的刻橢圓形抑菌圈，圈的邊緣與試條交點(diǎn)的刻度濃度即為抗生素抑制細(xì)菌的特定濃度度濃度即為抗生素抑制細(xì)菌的特定濃度, ,又又稱抑制濃度（稱抑制濃度（ICIC），它與），它與MICMIC呈高度相關(guān)。呈高度相關(guān)。 （二）細(xì)菌接種和加樣（二）細(xì)菌接種和加樣 使用厚度為使用厚度為4mmMH4mmMH瓊脂平板，用瓊脂平板，用0.50.5麥?zhǔn)消準(zhǔn)蠞舛?/p>

24、的對數(shù)期菌液涂布，待瓊脂平板完全濃度的對數(shù)期菌液涂布，待瓊脂平板完全干燥，用干燥，用E E試驗加樣器將試條放在已接種細(xì)試驗加樣器將試條放在已接種細(xì)菌的平板表面，試條全長應(yīng)與瓊脂平板緊菌的平板表面，試條全長應(yīng)與瓊脂平板緊 密接觸，試條密接觸，試條MICMIC刻度面朝上濃度最大處靠刻度面朝上濃度最大處靠平板邊緣。平板邊緣。 （三）結(jié)果判斷和報告（三）結(jié)果判斷和報告 讀取橢圓環(huán)與讀取橢圓環(huán)與E E試驗試條的交界點(diǎn)試驗試條的交界點(diǎn)ICIC值。值。 與與NCCLSNCCLS的稀釋法的稀釋法MICMIC參考值高度相關(guān)。參考值高度相關(guān)。四、藥物敏感試驗結(jié)果解釋四、藥物敏感試驗結(jié)果解釋 “敏感敏感”即表示測試

25、菌可被測定藥物常規(guī)劑即表示測試菌可被測定藥物常規(guī)劑量量 給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制“耐藥耐藥”即表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部即表示測試菌不能被在體內(nèi)感染部位位 可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，臨可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制，臨 床治療無效。床治療無效?！爸薪橹薪椤闭咛崾驹摷?xì)菌對常規(guī)用藥體液或組者提示該細(xì)菌對常規(guī)用藥體液或組織織 中的藥物濃度的反應(yīng)率低于敏感株，中的藥物濃度的反應(yīng)率低于敏感株， 使用高于正常給藥量有療效使用高于正常給藥量有療效。 五、自動化儀器檢測五、自動化儀器檢測 Viter ViterATBATB系統(tǒng)和系統(tǒng)和MicroscanMicrosc

26、an是半是半自動或全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)，自動或全自動細(xì)菌鑒定和藥敏系統(tǒng)，通過系統(tǒng)中藥敏專家系統(tǒng)可報告分離通過系統(tǒng)中藥敏專家系統(tǒng)可報告分離菌的藥敏結(jié)果。菌的藥敏結(jié)果。 第三節(jié) 細(xì)菌耐藥性和產(chǎn)生機(jī)制一、細(xì)菌的耐藥性一、細(xì)菌的耐藥性 對某種抗菌藥物敏感細(xì)菌變成對該藥物對某種抗菌藥物敏感細(xì)菌變成對該藥物耐受稱細(xì)菌耐藥性。耐受稱細(xì)菌耐藥性。 它可分為天然耐藥和獲得性耐藥，前者它可分為天然耐藥和獲得性耐藥，前者是通過染色體是通過染色體DNADNA突變而致，后者往往是由突變而致，后者往往是由質(zhì)粒、噬菌體及其他遺傳物質(zhì)攜帶外來質(zhì)粒、噬菌體及其他遺傳物質(zhì)攜帶外來DNADNA片段導(dǎo)致產(chǎn)生的耐藥性。片段導(dǎo)致產(chǎn)生

27、的耐藥性。 突變可由細(xì)菌自發(fā)產(chǎn)生或在突變可由細(xì)菌自發(fā)產(chǎn)生或在X X線等物理線等物理因因素或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生，一般只對一種或兩素或化學(xué)物質(zhì)誘導(dǎo)產(chǎn)生，一般只對一種或兩種相似藥物耐藥，在細(xì)菌耐藥性上不占主要種相似藥物耐藥，在細(xì)菌耐藥性上不占主要地位。地位。 獲得性耐藥可通過接合、轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)導(dǎo)、獲得性耐藥可通過接合、轉(zhuǎn)化。轉(zhuǎn)導(dǎo)、轉(zhuǎn)換形式產(chǎn)生耐藥轉(zhuǎn)換形式產(chǎn)生耐藥 。二、細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制二、細(xì)菌耐藥性的生物化學(xué)機(jī)制 1. 1. 產(chǎn)生產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，水解藥物內(nèi)酰胺酶，水解藥物內(nèi)酰內(nèi)酰 胺環(huán)而失去抗菌活性。胺環(huán)而失去抗菌活性。2. 2. 產(chǎn)生鈍化酶使抗生素失活，鈍化酶有三類：產(chǎn)生鈍化酶使抗生素失活，鈍化酶

28、有三類： 氨基糖苷類鈍化酶氨基糖苷類鈍化酶 ； 氯霉素乙酸轉(zhuǎn)移酶；氯霉素乙酸轉(zhuǎn)移酶； 紅霉素酶和其他滅活酶。紅霉素酶和其他滅活酶。3.3.青霉素結(jié)合蛋白改變，導(dǎo)致對抗生素的青霉素結(jié)合蛋白改變，導(dǎo)致對抗生素的 親和力下降親和力下降 。4.4.藥物作用靶位的改變使抗生素不易結(jié)藥物作用靶位的改變使抗生素不易結(jié) 合產(chǎn)生耐藥性。合產(chǎn)生耐藥性。5.5.抗菌藥物滲透障礙，如外膜蛋白減少抗菌藥物滲透障礙，如外膜蛋白減少 和藥物外排作用等。和藥物外排作用等。6.6.代謝途徑的改變代謝途徑的改變 。 第四節(jié) 細(xì)菌耐藥性檢測 一、一、特殊菌特殊菌耐藥性表型檢測耐藥性表型檢測（一）耐藥篩選試驗：瓊脂篩選試驗（一）耐藥

29、篩選試驗：瓊脂篩選試驗 以單一藥物單一濃度檢測某種細(xì)菌的耐藥性。以單一藥物單一濃度檢測某種細(xì)菌的耐藥性。 在含一定濃度測試藥物的特殊培養(yǎng)上，點(diǎn)種在含一定濃度測試藥物的特殊培養(yǎng)上，點(diǎn)種0.50.5麥?zhǔn)消準(zhǔn)媳葷岫戎苯泳渑渲萍?xì)菌懸液，比濁度直接菌落配制細(xì)菌懸液，3535孵育孵育24h24h后觀察后觀察平板上是否有菌落生長識要有平板上是否有菌落生長識要有1 1個菌落生長，均視為個菌落生長，均視為耐藥。耐藥。 臨床上常用于對耐甲氧西林葡萄球菌、耐臨床上常用于對耐甲氧西林葡萄球菌、耐 萬古霉素腸球菌，對慶大霉素或鏈霉素高水平萬古霉素腸球菌，對慶大霉素或鏈霉素高水平 耐藥的腸球菌的檢測。耐藥的腸球菌的檢測

30、。（二）折點(diǎn)敏感試驗（二）折點(diǎn)敏感試驗僅用特定抗生素濃度（敏感、中介或耐藥僅用特定抗生素濃度（敏感、中介或耐藥折點(diǎn)折點(diǎn)MICMIC）而不使用測定）而不使用測定MICMIC時所用系列對時所用系列對倍抗生素濃度測試細(xì)菌對藥物的敏感性稱倍抗生素濃度測試細(xì)菌對藥物的敏感性稱折點(diǎn)敏感試驗。當(dāng)選擇區(qū)分中介和耐藥折折點(diǎn)敏感試驗。當(dāng)選擇區(qū)分中介和耐藥折點(diǎn)值藥物濃度時，若兩種抗藥物濃度培養(yǎng)點(diǎn)值藥物濃度時，若兩種抗藥物濃度培養(yǎng)基均生長可判斷為耐藥；如在兩種藥物濃基均生長可判斷為耐藥；如在兩種藥物濃度均不生長則為敏感；僅在較低藥物濃度度均不生長則為敏感；僅在較低藥物濃度培養(yǎng)基中生長提示為中介。培養(yǎng)基中生長提示為中介

31、。（三）雙相紙片試驗（三）雙相紙片試驗 挑取血平板上菌落，稀釋成挑取血平板上菌落，稀釋成0.50.5麥?zhǔn)蠞恹準(zhǔn)蠞舛染?。均勻涂布于度菌液。均勻涂布于MHMH平板。中央貼上阿莫平板。中央貼上阿莫西林西林/ /克拉維酸紙片，在距該紙片克拉維酸紙片，在距該紙片25mm25mm處分處分別貼頭孢噻肟或頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲別貼頭孢噻肟或頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南等藥敏紙片作為指示劑，南等藥敏紙片作為指示劑，3535孵育孵育18h18h觀察觀察結(jié)果。結(jié)果。 若指示劑在朝向阿莫西林若指示劑在朝向阿莫西林/ /克拉維酸方向克拉維酸方向有抑菌圈擴(kuò)大的現(xiàn)象（協(xié)同現(xiàn)象），則說明有抑菌圈擴(kuò)大的現(xiàn)象（協(xié)同現(xiàn)象），則說

32、明待檢菌產(chǎn)生超廣譜待檢菌產(chǎn)生超廣譜內(nèi)酰胺酶。內(nèi)酰胺酶。（四）自動化儀器（四）自動化儀器 自動化儀器自動化儀器MicroscanMicroscan有測定抗菌藥物有測定抗菌藥物抑抑菌的菌的MICMIC值功能。值功能。 原理是先測定細(xì)菌對抗生素的原理是先測定細(xì)菌對抗生素的MICMIC值，值，當(dāng)頭孢他啶與頭孢他啶十克拉維酸的當(dāng)頭孢他啶與頭孢他啶十克拉維酸的MICMIC比比值或頭孢噻肟與頭孢噻肟十克拉維酸的值或頭孢噻肟與頭孢噻肟十克拉維酸的MICMIC比值大于或等于比值大于或等于8 8（即（即3 3個對倍稀釋度）即個對倍稀釋度）即判判定為此細(xì)菌產(chǎn)生定為此細(xì)菌產(chǎn)生ESBLESBL。二、二、 內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺

33、酶檢測檢測 1. 1.頭孢哨噻吩濾紙片法頭孢哨噻吩濾紙片法 用接種環(huán)挑取受試菌于商品化頭孢哨噻用接種環(huán)挑取受試菌于商品化頭孢哨噻 吩濾紙片上，于吩濾紙片上，于1010分鐘內(nèi)由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)榉昼妰?nèi)由黃色轉(zhuǎn)變?yōu)?紅色即陽性結(jié)果，示產(chǎn)色頭孢菌素的紅色即陽性結(jié)果，示產(chǎn)色頭孢菌素的 內(nèi)酰胺環(huán)被酶打開。內(nèi)酰胺環(huán)被酶打開。 2 . 2 .碘淀粉測定法碘淀粉測定法 用接種環(huán)挑取受試菌混于青霉素溶液中，用接種環(huán)挑取受試菌混于青霉素溶液中， 室溫下振搖室溫下振搖3030分鐘。加入淀粉液后，再加分鐘。加入淀粉液后，再加 入碘液，溶液變藍(lán)，繼續(xù)振搖。若檢測菌入碘液，溶液變藍(lán)，繼續(xù)振搖。若檢測菌 產(chǎn)生酶，則可水解青霉素產(chǎn)生

34、酶，則可水解青霉素內(nèi)酰胺環(huán)變內(nèi)酰胺環(huán)變 為青霉素噻唑酸，后者與碘結(jié)合，使碘淀為青霉素噻唑酸，后者與碘結(jié)合，使碘淀 粉復(fù)合物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o色，粉復(fù)合物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o色，1010分鐘之內(nèi)藍(lán)色消分鐘之內(nèi)藍(lán)色消 失者為產(chǎn)酶株。失者為產(chǎn)酶株。四、特殊耐藥菌檢測四、特殊耐藥菌檢測 （一）耐甲氧西林葡萄球菌檢測（一）耐甲氧西林葡萄球菌檢測1 1定義定義 對對1g1g苯唑西林紙片的抑菌圈直徑苯唑西林紙片的抑菌圈直徑 10mm10mm，或其，或其MICMIC4g4gmlml的金黃色葡萄球菌的金黃色葡萄球菌； 對對1g1g苯唑西林抑菌圈直徑苯唑西林抑菌圈直徑17mm17mm，或，或MIC MIC 0 05g5gmlml的凝固

35、酶陰性葡萄球菌的凝固酶陰性葡萄球菌； 都稱耐甲西林葡萄球菌（都稱耐甲西林葡萄球菌（MRSMRS）。）。2 2臨床意義臨床意義 MRS MRS不論其體外藥敏試驗結(jié)果，所有不論其體外藥敏試驗結(jié)果，所有的的內(nèi)酰胺類藥物和內(nèi)酰胺類藥物和內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶抑制劑均無臨床療效；內(nèi)酰胺酶抑制劑均無臨床療效； 絕大多數(shù)的絕大多數(shù)的MRSMRS常示多重耐藥，包括常示多重耐藥，包括氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類。氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類。 （二）耐青霉素肺炎鏈球菌檢測（二）耐青霉素肺炎鏈球菌檢測1.1.定義定義 當(dāng)對當(dāng)對1 g1 gmlml苯唑西林紙片抑菌苯唑西林紙片抑菌 圈圈20mm20mm或或MI

36、CMIC0 006 g06 gmlml互應(yīng)視互應(yīng)視 為耐青霉素肺炎鏈球菌（為耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSPPRSP）。）。2.2.臨床意義臨床意義PRSPPRSP對氨芐西林、氨芐西林對氨芐西林、氨芐西林 舒巴坦、頭孢克肟、頭孢唑肟，臨床治舒巴坦、頭孢克肟、頭孢唑肟，臨床治 療的療效很低。但應(yīng)檢測對頭孢曲松、療的療效很低。但應(yīng)檢測對頭孢曲松、 頭孢噻肟和美咯培南的頭孢噻肟和美咯培南的MICMIC以判斷是否對以判斷是否對 這些抗生素敏感。這些抗生素敏感。 （三）耐萬古霉素腸球菌檢測（三）耐萬古霉素腸球菌檢測1 1定義定義 對對 30g30g萬古霉素紙片抑菌圈直萬古霉素紙片抑菌圈直 徑徑 14mm14

37、mm或其或其 MICMIC32g32gmlml應(yīng)視應(yīng)視 為耐萬古霉素腸球菌（為耐萬古霉素腸球菌（VREVRE）。）。2 2臨床意義臨床意義 對青霉素敏感的對青霉素敏感的VREVRE可用青霉可用青霉 素和慶大霉素聯(lián)合治療，若對青霉素耐素和慶大霉素聯(lián)合治療，若對青霉素耐 藥而不是高水平耐氨基糖苷類可用壁霉藥而不是高水平耐氨基糖苷類可用壁霉 素慶大霉素。素慶大霉素。 （四）超廣譜（四）超廣譜內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶腸桿菌科細(xì)菌檢測腸桿菌科細(xì)菌檢測 1 1定義定義 超廣譜超廣譜-內(nèi)酰胺酶就是能水解青霉素、內(nèi)酰胺酶就是能水解青霉素、頭孢菌素及單胺類的酶，主要由克雷伯菌頭孢菌素及單胺類的酶，主要由克雷伯菌和大腸埃

38、和大腸埃希菌、腸桿菌等細(xì)菌產(chǎn)生。希菌、腸桿菌等細(xì)菌產(chǎn)生。 初篩試驗初篩試驗 使用使用1 1種以上藥物，其抑菌環(huán)直徑滿足以下條件：種以上藥物，其抑菌環(huán)直徑滿足以下條件： 對對 頭孢泊肟、頭孢他啶（頭孢泊肟、頭孢他啶（10ug10ug片）抑菌圈片）抑菌圈 22mm 22mm 或或 氨曲南、頭孢噻肟（氨曲南、頭孢噻肟（30 ug30 ug片）片） 27mm 27mm 為初篩試驗陽性即為產(chǎn)為初篩試驗陽性即為產(chǎn)ESBLESBL菌株。菌株。 確證試驗確證試驗 經(jīng)頭孢他啶（經(jīng)頭孢他啶（30ug30ug片）、頭孢他啶克拉維酸（片）、頭孢他啶克拉維酸（303010ug10ug）；）； 頭孢噻肟頭孢噻肟30ug3

39、0ug、頭孢噻肟克拉維酸（、頭孢噻肟克拉維酸（303010ug10ug） 兩組中任何一組藥物加克拉維酸與不加克拉維酸相比，其抑菌環(huán)增兩組中任何一組藥物加克拉維酸與不加克拉維酸相比，其抑菌環(huán)增大大5mm5mm者，判斷為產(chǎn)者，判斷為產(chǎn)ESBLESBL菌株。菌株。2.試驗方法 同K-B法單紙片擴(kuò)散法（初篩試驗）將0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇龣z菌液涂抹于MH瓊脂平板上，稍干后，在瓊脂培養(yǎng)基上貼頭孢他啶(Ceftazidime,CAZ)、頭孢噻肟(Cefotaxime,CTX)、頭孢曲松(Ceftriaxone,CRO)、氨曲南(Aztreonam,ATM)、頭孢泊肟(Cefprozil,CPD)紙片，置35過夜

40、培養(yǎng)，若抑菌環(huán)直徑CAZ22mm、CTX27mm、CRO25mm、ATM27mm、CPD22mm時可疑為產(chǎn)ESBLs菌株。 雙紙片增效法（確認(rèn)試驗）將0.5麥?zhǔn)蠁挝坏拇龣z菌液涂抹于MH瓊脂平板上，稍干后，在瓊脂培養(yǎng)基上分別貼頭孢他啶/克拉維酸、頭孢噻肟/克拉維酸、頭孢曲松/克拉維酸、氨曲南/克拉維酸、頭孢泊肟/克拉維酸紙片，置35過夜培養(yǎng)后量取抑菌環(huán)直徑，與單紙片平皿對照，若加克拉維酸紙片較未加克拉維酸紙片抑菌環(huán)直徑5mm，即為ESBL陽性。 3 3臨床意義臨床意義 產(chǎn)產(chǎn)ESBLESBL克雷伯菌和大腸埃?？死撞痛竽c埃希 菌不論其體外藥物敏感試驗結(jié)果如何，菌不論其體外藥物敏感試驗結(jié)果如何，

41、對青霉素、頭孢菌素和氨曲南治療無對青霉素、頭孢菌素和氨曲南治療無 效。效。 第五節(jié) 抗分枝桿菌藥物敏感性試驗 一、抗分枝桿菌藥物一、抗分枝桿菌藥物 第一線藥物為異煙肼、利福平、吡酸胺、第一線藥物為異煙肼、利福平、吡酸胺、 乙胺丁醇和鏈霉素；乙胺丁醇和鏈霉素； 第二線藥物包括對氨基水楊酸、乙硫異第二線藥物包括對氨基水楊酸、乙硫異 煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、卡那煙胺、環(huán)絲氨酸、卷曲霉素、卡那 霉素、丁胺卡那霉素和利福布丁。霉素、丁胺卡那霉素和利福布丁。 二、結(jié)核分枝桿菌和緩慢生長分枝桿菌二、結(jié)核分枝桿菌和緩慢生長分枝桿菌體外抑菌試驗體外抑菌試驗 （一）結(jié)核分枝桿菌體外藥敏試驗指征（一）結(jié)核分枝桿菌

42、體外藥敏試驗指征 首次分離的分枝桿菌需做藥敏試驗，有助于合理用藥首次分離的分枝桿菌需做藥敏試驗，有助于合理用藥和監(jiān)測藥物敏感性。和監(jiān)測藥物敏感性。 另外經(jīng)過三個月正規(guī)治療，標(biāo)本分離培養(yǎng)仍為陽性另外經(jīng)過三個月正規(guī)治療，標(biāo)本分離培養(yǎng)仍為陽性患者，或感染的嚴(yán)重疾患（如播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦患者，或感染的嚴(yán)重疾患（如播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎）以及來自高耐藥流行區(qū)的患者，均須做體外藥敏膜炎）以及來自高耐藥流行區(qū)的患者，均須做體外藥敏試驗。試驗。1 1培養(yǎng)基培養(yǎng)基 Middlebrook7H10Middlebrook7H10瓊脂添加油瓊脂添加油 酸、白蛋白、葡聚精觸酶是慢生菌比例酸、白蛋白、葡聚精觸酶是

43、慢生菌比例 法的推薦培養(yǎng)基；法的推薦培養(yǎng)基；2 2藥敏試驗藥物藥敏試驗藥物 抗菌藥物直接來自廠商，抗菌藥物直接來自廠商， 不能用治療的抗結(jié)核藥物作為試驗用不能用治療的抗結(jié)核藥物作為試驗用 藥。藥物原液濃度至少為藥。藥物原液濃度至少為1000g/ml1000g/ml， 2020貯存期貯存期6 6個月。個月。3 3細(xì)菌接種細(xì)菌接種直接直接比例比例法藥敏試驗采用涂片陽性患者法藥敏試驗采用涂片陽性患者標(biāo)本；接種物是充分消化、無雜菌污染標(biāo)本；接種物是充分消化、無雜菌污染的標(biāo)本的標(biāo)本, ,接種菌液的稀釋方法如下：接種菌液的稀釋方法如下：抗酸染色（抗酸染色（1000 1000 ）未見細(xì)菌，熒光染）未見細(xì)菌，

44、熒光染色（色（450450）2525，菌液不稀釋。抗酸染，菌液不稀釋?？顾崛旧ㄉ?0001000）l l1010，熒光染色（，熒光染色（450450）2525250250，菌液稀釋或，菌液稀釋或 10101 1，10102 2。觀察含藥瓊脂格細(xì)菌生長情況用以觀察含藥瓊脂格細(xì)菌生長情況用以4 4 表示：（：表示：（：5050100100個菌落；個菌落；2 2：100100200200個菌落；個菌落；3 3：200200500500個菌落；個菌落；4 4 ：500500個以上菌落）。若測試菌生長個以上菌落）。若測試菌生長數(shù)大于對照格菌落數(shù)數(shù)大于對照格菌落數(shù)1 1，即判讀為耐藥菌。，即判讀為耐藥菌。 6 6質(zhì)量控制質(zhì)量控制結(jié)核分枝桿菌結(jié)核分枝桿菌 H37RV ATCC 27294H37RV ATCC 27294為一線、為一線、二線藥的敏感質(zhì)控菌株；二線藥的敏感質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35820H37RV ATCC35820為鏈霉素耐藥質(zhì)控菌株；為鏈霉素耐藥質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35822H37RV ATCC35822為異煙耐藥質(zhì)控菌株；為異煙耐藥質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35826H37RV ATCC35826為環(huán)絲氨酸耐藥質(zhì)控菌株；為環(huán)絲氨酸耐藥質(zhì)控菌株；H37RV ATCC35827H37R