調(diào)脂指南與實(shí)踐的熱點(diǎn)討論

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 阜外心血管病醫(yī)院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏頊志敏 Xu Zhimin 一、血脂異常的血脂異常的診斷診斷 與危險(xiǎn)與危險(xiǎn)評(píng)估評(píng)估表表1. 1. 血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)-僅適用于群體分析！僅適用于群體分析！血脂項(xiàng)目血脂項(xiàng)目 mg/dl (mmol/L)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍合適范圍200(5.18 )130(3.37 )150(1. 7 )邊緣升高邊緣升高200-239 (5.186.19 )130-159 (3.37 4.12 )150-199 (1.7 2.25 )升高升高240(6.22 )160(4.14 )6

2、0(1.55 )200(2.26 )降低降低40(1.04 )表表3 3 血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值及其目值及其目標(biāo)值標(biāo)值mmol/L (mg/dl)-更適于個(gè)體診治！更適于個(gè)體診治！危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值低危低危:10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC6.22 (240)LDL-C5.18 (200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC5.18（20

3、0）LDL-C 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C 2.07 (80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)血脂異常的臨床血脂異常的臨床分層分層診斷：診斷：LDL-C mmol/L(mg/dL) : 極高危極高危: DM+CHD/卒中：卒中： 2.07/1.8 (80/70)高危高危: CHD及其等危癥：及其等危癥： 2.59 (100)中危中危: 3項(xiàng)項(xiàng)RF： 3.37 (130)低危低危

4、: 12項(xiàng)項(xiàng)RF： 4.14 (160)TG : 1.7 (150)HDL-C : 1.041.30(40/50)換算：換算：LDL-C / HDL-C: 1 mmol/L=38.6 mg/dL TG: 1 mmol/L=88.4 mg/dL血脂異常的血脂異常的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)分層評(píng)估：評(píng)估：動(dòng)脈粥樣硬化性疾病動(dòng)脈粥樣硬化性疾病（冠心?。ü谛牟?缺血性腦卒中）缺血性腦卒中）的發(fā)病危險(xiǎn)總和。的發(fā)病危險(xiǎn)總和。 極高危極高危: DM+CHD/缺血性腦卒中：缺血性腦卒中： 高危高危: CHD及其等危癥：及其等危癥：DM, 其他動(dòng)脈粥樣硬其他動(dòng)脈粥樣硬化（四肢、腹主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈等），多種化（四肢、腹主動(dòng)脈、

5、頸動(dòng)脈等），多種RF與與CHD等危者等危者中危中危: 3項(xiàng)項(xiàng)RF或或高血壓高血壓 低危低危: 12項(xiàng)項(xiàng)RF：包括血脂異常在內(nèi)：包括血脂異常在內(nèi)TC 5.18 6.19mmol/L (200 239mg/dl ) 或或LDL-C 3.37 4.12mmol/L (130 159 mg/dl )TC6.22mmol/L (240mg/dl) 或或LDL-C4.14mmol/L (160mg/dl)無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)高血壓或其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)3低危低危中危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù)1中危中危高危高危冠心病及其等危

6、癥冠心病及其等危癥高危高危高危高危注：注： 其他危險(xiǎn)因素包括其他危險(xiǎn)因素包括:年齡（男年齡（男45歲，女歲，女55歲）、吸煙、低歲）、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史肥胖和早發(fā)缺血性心血管病家族史。表中低危、中危、高危、極高危分別是指十年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病綜表中低危、中危、高危、極高危分別是指十年內(nèi)發(fā)生缺血性心血管病綜合危險(xiǎn)性合危險(xiǎn)性5%, 5%10%, 10%15%, 15%。 ASCOT研究的重要性：研究的重要性：證實(shí)阿伐他汀證實(shí)阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中基礎(chǔ)上進(jìn)一步顯著降低冠心病和腦卒中危險(xiǎn)評(píng)

7、估的主要危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)評(píng)估的主要危險(xiǎn)因素：高血壓；高血壓；吸煙；吸煙；HDL-C40mg/dl；肥胖（肥胖（BMI28Kg/m2或腰圍：男或腰圍：男 90cm，女性，女性85cm）；）；早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級(jí)男性親屬發(fā)病時(shí)親屬發(fā)病時(shí)55歲，女性歲，女性90cm, 女性女性85cm；2.血清甘油三酯血清甘油三酯 150mg/dl；3.血清血清HDL-C 40mg/dl；4.血壓血壓 130/85mmHg；5.空腹血糖空腹血糖110mg/dl或餐后或餐后2小時(shí)血糖小時(shí)血糖140mg/dl，或糖尿病。，或糖尿病。血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象為：(

8、1) 冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者；化病者；(2) 高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者；(3) 冠心病冠心病/動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者，尤其早發(fā)病其早發(fā)病/早病死者；早病死者；(4) 皮膚黃色瘤者；皮膚黃色瘤者；(5) 家族性高脂血癥者。家族性高脂血癥者。4040歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進(jìn)行血脂檢查。進(jìn)行血脂檢查。二二 血脂異常的治療血脂異常的治療調(diào)脂最主要目的：調(diào)脂最主要目的：預(yù)防、治療冠心病及其等危癥預(yù)防、治療冠心病及其等危癥防治動(dòng)脈粥樣硬化的肯定原則：防治

9、動(dòng)脈粥樣硬化的肯定原則：ABCDECHD等危癥二級(jí)預(yù)防等危癥二級(jí)預(yù)防A 阿司匹林、抗凝、阿司匹林、抗凝、ACEI / ARBB -阻滯劑、控制血壓阻滯劑、控制血壓C 降膽固醇降膽固醇、戒煙、戒煙D 控制糖尿病、飲食控制糖尿病、飲食E 運(yùn)動(dòng)、教育運(yùn)動(dòng)、教育Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564他汀的超群地位他汀的超群地位1、動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病。、動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)系統(tǒng)性疾病。LDL-C是斑塊形成的始動(dòng)因子，不穩(wěn)定斑塊的破是斑塊形成的始動(dòng)因子，不穩(wěn)定斑塊的破裂導(dǎo)致事件。半數(shù)冠心病患者，以突發(fā)事件裂導(dǎo)致事件。半數(shù)冠心病患者，

10、以突發(fā)事件致死、致殘。致死、致殘。2、“在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他在動(dòng)脈粥樣硬化疾病的處理方面，他汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌汀類藥物減少主要血管事件，如死亡、心肌梗死和中風(fēng)的療效梗死和中風(fēng)的療效已超越所有其他類藥物已超越所有其他類藥物”。 ERIC TOPOL減少死亡及其事件：減少死亡及其事件：穩(wěn)定性穩(wěn)定性CHD：33%ACS： 50%左右左右1313年歷程，積累了他汀在高?；颊咧袘?yīng)年歷程，積累了他汀在高?；颊咧袘?yīng)用的循證證據(jù)用的循證證據(jù) 針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛針對(duì)特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛 ACS，老年人，糖尿病，高血壓，老年人，糖尿病，高血

11、壓 不僅僅與安慰劑對(duì)照不僅僅與安慰劑對(duì)照 與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照與常規(guī)治療或活性藥物對(duì)照 早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和早期研究與安慰劑相比，證實(shí)他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率心血管事件發(fā)生率19944S 1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHAT LLT2003ASCOT-LLA2004PROVE ITALLIANCECARDSA to Z2005TNTIDEAL 在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實(shí)了更積極的他汀治療能進(jìn)一

12、步獲益積極的他汀治療能進(jìn)一步獲益2006SPARCL證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用證實(shí)了他汀在卒中二級(jí)預(yù)防的作用如何監(jiān)測(cè)與評(píng)估療效：如何監(jiān)測(cè)與評(píng)估療效： 調(diào)脂達(dá)標(biāo)（調(diào)脂達(dá)標(biāo)（LDL-C）: 計(jì)數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（計(jì)數(shù)：達(dá)標(biāo)例數(shù)（%）、）、 計(jì)量：計(jì)量：LDL-C降幅（均值降幅（均值30-40% 2. 粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？粥樣斑塊穩(wěn)定、減縮或消融？1.3. CVD事件減少。事件減少。表表3 血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的血脂異?；颊唛_(kāi)始調(diào)脂治療的TC和和LDL-C值值及其目標(biāo)值及其目標(biāo)值mmol/L (mg/dl)危險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)等級(jí)TLC開(kāi)始開(kāi)始藥物治療開(kāi)始藥物治療開(kāi)始治療目標(biāo)值治療目標(biāo)值低危低危:1

13、0年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC6.99 (270)LDL-C4.92 (190)TC6.22 (240)LDL-C5.18 (200)LDL-C 3.37(130)TC 6.22 (240)LDL-C 4.14 (160)TC5.18（200）LDL-C 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 2.59(100)TC 4.14 (160)LDL-C 3.11(120)LDL-C 2.07 (80)TC 4.14 (160)LDL-C 2.07 (80)TC 3.11(120)LDL-C2.07(80)L

14、DL-C沉積是斑塊進(jìn)展，繼而導(dǎo)致事件沉積是斑塊進(jìn)展，繼而導(dǎo)致事件的重要病因的重要病因內(nèi)皮功能失調(diào)內(nèi)皮功能失調(diào)從第一階段從第一階段從第三階段從第三階段從第四階段從第四階段主要為脂質(zhì)沉積主要為脂質(zhì)沉積平滑肌細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞和膠原膠原血栓形成血栓形成泡沫泡沫細(xì)胞細(xì)胞脂紋脂紋中間病變中間病變粥樣硬化粥樣硬化纖維纖維斑塊斑塊復(fù)雜病變復(fù)雜病變/ /破裂破裂 卒中卒中 TIATIA 心肌梗死心肌梗死I I 心絞痛心絞痛 高血壓高血壓 腎衰腎衰 周圍動(dòng)脈病周圍動(dòng)脈病Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27S.Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86

15、(suppl):12H-17H不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死心肌梗死猝死猝死穩(wěn)定型穩(wěn)定型 (勞力性勞力性)心絞痛心絞痛 不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程 穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓形成血栓形成穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加斑塊體積增加管腔狹窄管腔狹窄脂外作用：脂外作用：穩(wěn)定斑塊：穩(wěn)定斑塊：常規(guī)調(diào)脂：抗炎、抗栓常規(guī)調(diào)脂：抗炎、抗栓逆轉(zhuǎn)斑塊？：逆轉(zhuǎn)斑塊？：他汀調(diào)脂與調(diào)脂外作用他汀調(diào)脂與調(diào)脂外作用強(qiáng)化調(diào)脂：強(qiáng)效、大劑量強(qiáng)化調(diào)脂：強(qiáng)效、大劑量REVERSAL：阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，阿托伐他汀阻斷斑塊進(jìn)展，而普伐他汀組進(jìn)展而普伐他汀組進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)2.7%-0.4%#Steven

16、 E. Nissen,et al.JAMA. 2004;291:1071-1080P=0.024阿托伐他汀80mg普伐他汀40mg與基線相比顯與基線相比顯著進(jìn)展著進(jìn)展P=0.001與基線相比無(wú)顯與基線相比無(wú)顯著差異著差異P=0.98-0.4%ASAP顯示：阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動(dòng)脈顯示：阿托伐他汀逆轉(zhuǎn)了頸動(dòng)脈IMTSmilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.-0.0310.0360.036-0.04-0.04-0.03-0.03-0.02-0.02-0.01-0.010 00.010.010.020.020.030.030.040.04IMTIMT的變化的

17、變化 ( (mm)mm)阿托伐他汀阿托伐他汀40/80mg/d40/80mg/d辛伐他汀辛伐他汀20/40mg/d20/40mg/d與基線相比顯著逆與基線相比顯著逆轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)P=0.0017 與基線相比顯著進(jìn)展與基線相比顯著進(jìn)展P=0.0005P=0.0001多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示，阿托伐多項(xiàng)陽(yáng)性藥物對(duì)照研究顯示，阿托伐他汀能穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊他汀能穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊研究研究研究人群研究人群干預(yù)措施干預(yù)措施檢測(cè)檢測(cè)手段手段斑塊改變斑塊改變P P值值阿托伐阿托伐他汀他汀對(duì)照對(duì)照ESTABLISHESTABLISH1 1ACSACS20mg/d20mg/d安慰劑安慰劑IVUSIVUS-13.1-13.112.

18、8% vs. 12.8% vs. -8.7-8.714.9%14.9%0.00010.0001REVERSALREVERSAL2 2CHDCHD80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIVUSIVUS-0.4% vs. -0.4% vs. 2.7%2.7%0.020.02ASAPASAP3 3家族性高家族性高膽固醇血膽固醇血癥癥80mg/d80mg/d辛伐他汀辛伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.031 mm vs-0.031 mm vs. . 0.036 mm 0.036 mm0.00010.0001ARBITERARBITER4 4高膽固醇高膽固醇血癥血

19、癥80mg/d80mg/d普伐他汀普伐他汀40mg/d40mg/dIMTIMT-0.034 mm vs -0.034 mm vs 0.025 mm0.025 mm0.030.03 * 阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了阿托伐他汀是唯一進(jìn)行了“頭對(duì)頭頭對(duì)頭”影像學(xué)研究的他汀類藥物影像學(xué)研究的他汀類藥物 1.Shinya Okazaki, et al. Circulation. 2004;110:1061-1068. 2. Nissen SE, et al. JAMA. 2004;291:1071-1080. 3. Smilde TJ, et al. Lancet 2001; 357: 57781; 4. T

20、aylor AJ, et al. Circulation. 2002;106:2055-2060; 5. 2007ACC會(huì)議摘要冠造冠造“粥斑粥斑”消退消退 LDL需下降多少？需下降多少？LDL-C下降冠脈下降冠脈“粥斑粥斑”病變進(jìn)展延緩、冠造已有病病變進(jìn)展延緩、冠造已有病變消退，臨床事件下降約變消退，臨床事件下降約50%。薈萃分析，薈萃分析，LDL-C下降下降%最大、下降后數(shù)值最低者，冠最大、下降后數(shù)值最低者，冠脈病變進(jìn)展最少。脈病變進(jìn)展最少。阻止冠脈粥斑進(jìn)展，阻止冠脈粥斑進(jìn)展，LDL-C需下降需下降44%Thompson GR etd. Curr Opon Lipidol 1995;6:3

21、86-8他汀調(diào)脂他汀調(diào)脂LDL-C達(dá)標(biāo)后達(dá)標(biāo)后兼顧兼顧HDL-C和和TG：血血TG理想水平理想水平1.7mmol/L，HDL-C 1.04mmol/L。輕中度輕中度TG升高升高(2.265.63mmol/L): 降降LDL-C為主，降非為主，降非-HDL-C（ =TC HDL-C）為輔，）為輔，應(yīng)應(yīng)5.65mmol /500 mg /dl ) ，為防，為防急性胰腺炎，先降急性胰腺炎，先降TG水平。水平。飲食治療和改善生活方式飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施2治療性生活方式改變（治療性生活方式改變（TLC）是調(diào)脂的是調(diào)脂的基本基本和和首要首要措施。措施。TL

22、C實(shí)施程序：實(shí)施程序： (1).TLC行行6-8周后，已達(dá)標(biāo)周后，已達(dá)標(biāo)/明顯改善，繼續(xù)明顯改善，繼續(xù)TLC。否則：。否則：a).對(duì)對(duì)膳食治療膳食治療再?gòu)?qiáng)化。再?gòu)?qiáng)化。 b).選降選降LDL-C的的植物固醇植物固醇。增加。增加膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。膳食纖維的攝入：全谷類、水果、蔬菜、各種豆類。(2).TLC再行再行6-8周后，再次監(jiān)測(cè)血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)周后，再次監(jiān)測(cè)血脂，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)強(qiáng)化化 TLC。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。不達(dá)標(biāo)，考慮加用藥物治療。(3). 經(jīng)經(jīng)2個(gè)個(gè)TLC療程后，如有代謝綜合癥療程后，如有代謝綜合癥(MS)，應(yīng)開(kāi)始針，應(yīng)開(kāi)始針對(duì)對(duì)MS的的TLC。

23、一線治療。一線治療:減肥和增加體力活動(dòng)。減肥和增加體力活動(dòng)。(4). 療效滿意后療效滿意后,定期監(jiān)測(cè)。第一年，每定期監(jiān)測(cè)。第一年，每4-6月隨診一次，月隨診一次，以后每以后每6-12個(gè)月一次。藥物治療者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。個(gè)月一次。藥物治療者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。選擇合適的調(diào)脂藥物選擇合適的調(diào)脂藥物并定期監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)并定期監(jiān)測(cè)療效和不良反應(yīng)血脂異常的藥物治療血脂異常的藥物治療（1）他汀類；他汀類；（2）貝特類；）貝特類；（3）煙酸類；（）煙酸類；（4）樹(shù)脂類；）樹(shù)脂類；（5）膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）；（依折麥布）；（6）其他（普羅布考、）其他（普羅布考、-3脂肪酸脂肪酸）。）。

24、表表4. 4. 他汀類藥物對(duì)高膽固醇血癥患者他汀類藥物對(duì)高膽固醇血癥患者脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較他汀類藥物（他汀類藥物（ mg mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平水平脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平水平(%)(%)阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀洛伐他汀洛伐他汀普伐他汀普伐他汀氟伐他汀氟伐他汀TC LDL-C HDL-C TG 1010 20 20 40 40 80 80 10 10 2020 40 40 80 80 20 20 4040 80 80 20 20 4040 40 40 8080 -22 -27 4-22 -27 48 -(108 -(1015)15)-27 -27

25、-34-34 4 48 -(108 -(1020)20)-32 -41 4-32 -41 48 -(158 -(1525)25)-37 -48 4-37 -48 48 -(208 -(2030)30)-42 -55 4-42 -55 48 -(258 -(2535)35)他汀類療效與安全性總評(píng)價(jià)：他汀類療效與安全性總評(píng)價(jià)：（）他汀治療降低高?；颊叩闹饕诿}（）他汀治療降低高危患者的主要冠脈事件事件, , 十分肯定。十分肯定。（）他汀類隨劑量增大，降脂作用增大，（）他汀類隨劑量增大，降脂作用增大，不良反應(yīng)也增多。不宜過(guò)大劑量。不良反應(yīng)也增多。不宜過(guò)大劑量。（）繼續(xù)探索在國(guó)人最合適劑量。（）繼續(xù)探

26、索在國(guó)人最合適劑量。兼顧兼顧療效和安全性。療效和安全性。調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用：調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用： 提高達(dá)標(biāo)率提高達(dá)標(biāo)率 降低不良反應(yīng)降低不良反應(yīng) 多效調(diào)脂多效調(diào)脂 聯(lián)合降脂方案聯(lián)合降脂方案 多由他汀類與另一種降脂藥組成多由他汀類與另一種降脂藥組成（1 1）他汀與膽固醇吸收抑制劑合用：）他汀與膽固醇吸收抑制劑合用： 降脂療效大大提高，降脂療效大大提高， 但無(wú)大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。但無(wú)大劑量他汀的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。（2 2）他汀類與貝特類聯(lián)合應(yīng)用：）他汀類與貝特類聯(lián)合應(yīng)用：適用于適用于混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病混合型高脂血癥患者，可明顯改善糖尿病和代謝綜合征時(shí)的血脂異常譜。和代謝綜合征時(shí)

27、的血脂異常譜。慎用：慎用：老年、女性、肝腎疾病、甲減；盡量避免老年、女性、肝腎疾病、甲減；盡量避免與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、環(huán)孢素、與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥、環(huán)孢素、HIV蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。蛋白酶抑制劑、地爾硫卓、胺碘酮等藥物合用。注意吉非貝齊發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多。注意吉非貝齊發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多。（3 3）他汀類與煙酸類聯(lián)合應(yīng)用：）他汀類與煙酸類聯(lián)合應(yīng)用： 可顯著升高可顯著升高HDL-C。 緩釋型煙酸緩釋型煙酸與洛伐他汀復(fù)方制劑的療效與洛伐他汀復(fù)方制劑的療效確切、安全，更利于血脂全面達(dá)標(biāo)。確切、安全，更利于血脂全面達(dá)標(biāo)。 需要監(jiān)測(cè)肝酶和需要監(jiān)測(cè)肝酶和C

28、K、血糖及肌病癥狀。、血糖及肌病癥狀。（4 4）他汀類與）他汀類與-3-3脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用：脂肪酸聯(lián)合應(yīng)用： 可用于混合型高脂血癥?？捎糜诨旌闲透咧Y。 注意：大劑量注意：大劑量-3多不飽和脂肪酸，可多不飽和脂肪酸，可能有增加出血的危險(xiǎn)；而且在糖尿病和肥能有增加出血的危險(xiǎn)；而且在糖尿病和肥胖患者中，增加了熱卡攝入。胖患者中，增加了熱卡攝入。6. 6. 治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)：治療過(guò)程的監(jiān)測(cè)：1）48周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶周復(fù)查血脂及轉(zhuǎn)氨酶(AST、ALT)和和CK，血脂達(dá)標(biāo)，逐步每血脂達(dá)標(biāo)，逐步每612個(gè)月復(fù)查一次。個(gè)月復(fù)查一次。2）肝酶（）肝酶（AST/ALT）超過(guò)）超過(guò)3 ULN，應(yīng)暫停給藥。，應(yīng)暫停

29、給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功，直至恢復(fù)正常。停藥后仍需每周復(fù)查肝功，直至恢復(fù)正常。3）病人有肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力及發(fā)熱等）病人有肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力及發(fā)熱等癥狀，血癥狀，血CK升高超過(guò)升高超過(guò)5 ULN應(yīng)停藥。應(yīng)停藥。4）用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，）用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。暫停給藥。三三 指南分析：指南分析：1.1.血脂分層標(biāo)準(zhǔn)：血脂分層標(biāo)準(zhǔn)：1）我國(guó)人群膽固醇水平較低于歐美國(guó)家，指南依）我國(guó)人群膽固醇水平較低于歐美國(guó)家，指南依此對(duì)分層切點(diǎn)及此對(duì)分層切點(diǎn)及10

30、年發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)整，中國(guó)人年發(fā)病率進(jìn)行了調(diào)整，中國(guó)人群的群的LDL-C合適范圍為合適范圍為 130mg/dl。2）而美國(guó)）而美國(guó)ATPIII修訂報(bào)告，理想修訂報(bào)告，理想LDL-C水平水平 100mg/dl，并另外列出一層顯著升高，并另外列出一層顯著升高 190mg/dl；TG分層多了一個(gè)顯著升高標(biāo)準(zhǔn)：分層多了一個(gè)顯著升高標(biāo)準(zhǔn)： 500mg/dl。2 2提出提出“綜合危險(xiǎn)綜合危險(xiǎn)”的概念，將冠心病的概念，將冠心病和缺血性腦卒中共同列為和缺血性腦卒中共同列為“缺血性心血管缺血性心血管病病”：1 1）危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度）危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度, ,決定了個(gè)體發(fā)決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度

31、，稱之為多重危險(xiǎn)因素生心血管病的危險(xiǎn)程度，稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。的綜合危險(xiǎn)。2 2）我國(guó)腦卒中率高于西方國(guó)家，用）我國(guó)腦卒中率高于西方國(guó)家，用“缺血性心缺血性心血管病血管病” ” 危險(xiǎn)來(lái)評(píng)價(jià)多重心血管病危險(xiǎn)。危險(xiǎn)來(lái)評(píng)價(jià)多重心血管病危險(xiǎn)。3 3特別提出高血壓作為最重要危險(xiǎn)因素特別提出高血壓作為最重要危險(xiǎn)因素1 1）我國(guó)）我國(guó)高血壓等于其他高血壓等于其他3 3個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。2 2）肥胖在心血管病發(fā)生中具有獨(dú)立的作用，主）肥胖在心血管病發(fā)生中具有獨(dú)立的作用，主要危險(xiǎn)因素之一。要危險(xiǎn)因素之一。3 3）將早發(fā)冠心病家族史改為早發(fā)缺血性心血管）將早發(fā)冠心病家族史改為早發(fā)缺血性

32、心血管病家族史。病家族史。4 4）明確了代謝綜合征定義。）明確了代謝綜合征定義。4危險(xiǎn)等級(jí)與血脂異?；颊唛_(kāi)始治療危險(xiǎn)等級(jí)與血脂異?；颊唛_(kāi)始治療LDL-C標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值：標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值： 1）指南指南中分中分低危（低危（10年危險(xiǎn)性年危險(xiǎn)性5%）、中危（）、中危（10年危年危險(xiǎn)性險(xiǎn)性5%-10%）、高危（）、高危（CHD或或CHD等危癥等危癥,或或10年年危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性10-15%）、）、極高危極高危（急性冠脈綜合征，或缺（急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿?。?。血性心血管病合并糖尿病）。2）與）與ATPIII修訂報(bào)告修訂報(bào)告不同，不同，10年危險(xiǎn)性分別為年危險(xiǎn)性分別為130mg/d

33、l者，建議者，建議TLC，LDL-C160mg/dl者開(kāi)始藥物治療，以者開(kāi)始藥物治療，以LDL-C 130mg/dl為治療目標(biāo)。為治療目標(biāo)。3-2）ATPIII修訂報(bào)告，修訂報(bào)告，中高危者中高危者LDL-C 100mg/dl作為治療選擇目標(biāo)，作為治療選擇目標(biāo)，中低危者中低危者LDL-C在在100130mg/dl建議建議TLC，LDL-C 130mg/dl者建議加藥物治療；者建議加藥物治療； ATPIII，中、高危者藥物應(yīng)使，中、高危者藥物應(yīng)使LDL-C水平下降至水平下降至少少3040。5 5強(qiáng)調(diào)安全合理調(diào)脂：強(qiáng)調(diào)安全合理調(diào)脂：1）國(guó)人血脂譜與西方人不完全相同，需探索合適的劑）國(guó)人血脂譜與西方人

34、不完全相同，需探索合適的劑量、療效及安全性。量、療效及安全性。2）治療個(gè)體化，每）治療個(gè)體化，每48周查周查AST、ALT和和CK，穩(wěn)定后，穩(wěn)定后每每612個(gè)月復(fù)查一次。個(gè)月復(fù)查一次。3）如）如AST/ALT超過(guò)超過(guò)3 ULN，應(yīng)暫停給藥。有肌痛、，應(yīng)暫停給藥。有肌痛、肌壓痛、肌無(wú)力、乏力等，血肌壓痛、肌無(wú)力、乏力等，血CK升高超過(guò)升高超過(guò)5 ULN應(yīng)停藥。用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，應(yīng)停藥。用藥期間如伴有可能引起肌溶解的其他情況，如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停如敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓及抽搐等，應(yīng)暫停給藥。給藥。4）尤其老年患者安全性要求更高，應(yīng)將）尤其老年患

35、者安全性要求更高，應(yīng)將 “安全安全”放首放首位。位。5）老年患者常肝腎功能減退，伴多種慢性病而需服多）老年患者常肝腎功能減退，伴多種慢性病而需服多種藥物，尤對(duì)種藥物，尤對(duì)80歲以上的瘦弱者，藥量不要過(guò)大，嚴(yán)歲以上的瘦弱者，藥量不要過(guò)大，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)副作用。密監(jiān)測(cè)副作用。6引用了中國(guó)調(diào)脂藥物所進(jìn)行的冠心病引用了中國(guó)調(diào)脂藥物所進(jìn)行的冠心病二級(jí)預(yù)防的二級(jí)預(yù)防的RCT證據(jù)：證據(jù)：血脂康膠囊（含多種天然他?。?，中國(guó)冠心病血脂康膠囊（含多種天然他?。?，中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究（二級(jí)預(yù)防研究（CCSPS）（）（n=4870）結(jié)果：）結(jié)果：CHD死亡與死亡與MI發(fā)生率降低發(fā)生率降低45%，全因死亡降低，全因死亡降低

36、33%，腫瘤死亡降低，腫瘤死亡降低55%，PCI和（或）和（或）CABG術(shù)需求減少術(shù)需求減少33%,不良事件未見(jiàn)增加，不良事件未見(jiàn)增加，老年、糖尿病或高血壓患者獲益更大老年、糖尿病或高血壓患者獲益更大。7 7調(diào)脂治療的聯(lián)合用藥：調(diào)脂治療的聯(lián)合用藥：高?；颊咭髲?qiáng)化降脂，積極達(dá)標(biāo)；高?；颊咭髲?qiáng)化降脂，積極達(dá)標(biāo)；代謝綜合征患者存在復(fù)合血脂異常，需要代謝綜合征患者存在復(fù)合血脂異常，需要綜合調(diào)脂；綜合調(diào)脂；單藥加量療效增加單藥加量療效增加6%6%，而不良反應(yīng)增加，而不良反應(yīng)增加，應(yīng)合理聯(lián)用，提高達(dá)標(biāo)，降低不良反應(yīng)應(yīng)合理聯(lián)用，提高達(dá)標(biāo)，降低不良反應(yīng)四、臨床合理選藥四、臨床合理選藥合適的品種：合適的品種

37、：證據(jù)最充分、最完整的他汀證據(jù)最充分、最完整的他汀1、單從、單從LDL-C降低幅度，不能簡(jiǎn)單換算降低幅度，不能簡(jiǎn)單換算為他汀的降心血管事件獲益。為他汀的降心血管事件獲益。2、替代終點(diǎn)（、替代終點(diǎn)（LDL-C、斑塊）和臨床終、斑塊）和臨床終點(diǎn)點(diǎn)(CV事件）的證據(jù)積累，都很重要。事件）的證據(jù)積累，都很重要。3、在臨床中、在臨床中,深刻認(rèn)識(shí)他汀的獲益深刻認(rèn)識(shí)他汀的獲益,選擇選擇循證證據(jù)循證證據(jù)最全面、最完整、最充分最全面、最完整、最充分的的他汀。他汀。阿托伐他汀的證據(jù)，貫穿動(dòng)脈粥樣硬化阿托伐他汀的證據(jù)，貫穿動(dòng)脈粥樣硬化（LDL-斑塊斑塊事件）鏈全程。事件）鏈全程。表表5.5.現(xiàn)有他汀降低現(xiàn)有他汀降低

38、LDL-C水平水平30%-40% 所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）* *藥物藥物 劑量（劑量（mg/d） LDL-C降低（降低（%）阿托伐他汀阿托伐他汀10+ 39洛伐他汀洛伐他汀40 31普伐他汀普伐他汀 40 34辛伐他汀辛伐他汀 20-40 35-41氟伐他汀氟伐他汀 40-80 25-35瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 5-10 39-45另外，國(guó)產(chǎn)中藥另外，國(guó)產(chǎn)中藥血脂康膠囊血脂康膠囊含有多種天然他汀成份，其中主要是洛含有多種天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用劑量為伐他汀。常用劑量為0.6g, 2次次/d?？墒??？墒筎C降低降低23%，LDL-C降低降低28.5%,TG降低降低36

39、.5%,HDL-C升高升高19.6%。合適的用法：合適的用法：穩(wěn)定：穩(wěn)定：長(zhǎng)期維持長(zhǎng)期維持不穩(wěn)定：不穩(wěn)定：盡早、強(qiáng)化盡早、強(qiáng)化他汀沖擊用法：他汀沖擊用法：PCI, CABG, ACS 短期超大劑量短期超大劑量ARMYDA-ACS: 圍手術(shù)期的他汀治療策略圍手術(shù)期的他汀治療策略Patti G, et al. Circulation. 2006;114:1455-1461.入選患者入選患者(n=191)非非ST段抬高的段抬高的ACS患者患者給予早期介入治療（給予早期介入治療（2倍正常上限）倍正常上限）P=0.025安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀010203040心肌梗死發(fā)生率（）心肌梗死發(fā)生率（

40、）18%5%ARMYDA-1:阿托伐他汀可顯著減少阿托伐他汀可顯著減少PCI術(shù)后心肌損傷術(shù)后心肌損傷 Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛患者（患者（n=153）：）：術(shù)前術(shù)前7天天給予給予阿托伐他汀阿托伐他汀40mg/d vs. 安慰劑安慰劑介入治療前、介入治療后介入治療前、介入治療后8小時(shí)、小時(shí)、24小時(shí)檢測(cè)小時(shí)檢測(cè)CK-MB、TnI和肌紅蛋白和肌紅蛋白P=0.006P=0.0011ULN2-5ULN5ULN安慰劑安慰劑阿托伐他汀阿托伐他汀安慰劑安慰劑阿

41、托伐他汀阿托伐他汀010203040CK-MB（）（）010203040TnI（）（）European Heart Journal (2006) 27, 13411381 他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其他汀類藥物能有效降低膽固醇，但是抑制膽固醇合成外的其它機(jī)制，它機(jī)制，如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件如抗炎和抗血栓形成作用可能有利于降低心血管事件。在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，在穩(wěn)定性心絞痛患者中，有證據(jù)表明與安慰劑比較，PCI術(shù)前術(shù)前7天天的阿托伐他汀的阿托伐他汀40mg/日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。日治療能降低手術(shù)操作后的心肌損傷。

42、短期、短期、大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂大劑量阿托伐他汀治療的心肌保護(hù)作用可能與他汀類藥物的降脂外作用有關(guān)。外作用有關(guān)。在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長(zhǎng)期在治療前不同膽固醇水平的患者中也觀察到，長(zhǎng)期他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平他汀治療中類似的相對(duì)獲益，即使是膽固醇水平“正常正?！钡幕颊?。的患者。2006 ESC穩(wěn)定型冠心病防治指南穩(wěn)定型冠心病防治指南從從ARMYDA審視阿托伐他汀的降脂外作用審視阿托伐他汀的降脂外作用合適的劑量合適的劑量：譬如：阿托伐他汀（立普妥）：譬如：阿托伐他?。⑵胀祝盒┝浚盒┝浚?0mg 常規(guī)劑量：常規(guī)劑量： 2

43、0mg強(qiáng)化劑量：強(qiáng)化劑量： 40mg合理配伍合理配伍： 強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合、主輔兼顧、 取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高效率取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高效率科學(xué)調(diào)藥：科學(xué)調(diào)藥： 安全有效、效價(jià)合理安全有效、效價(jià)合理藥物治療學(xué)核心原則：藥物治療學(xué)核心原則：治療強(qiáng)度治療強(qiáng)度 病情程度病情程度 相匹配相匹配 中庸之道，不偏不倚！中庸之道，不偏不倚！ 高危強(qiáng)化，低危適度高危強(qiáng)化，低危適度五、臨床病例五、臨床病例例例 1 1患者，男，患者，男，61歲，陣發(fā)性胸痛歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)年，持續(xù)1小時(shí)小時(shí) 平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息平時(shí)在上坡及快走時(shí)誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。正

44、常，平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性（）。1小時(shí)前胸痛，持續(xù)小時(shí)前胸痛，持續(xù)1小時(shí)不緩解。吸煙史小時(shí)不緩解。吸煙史30年年/冠心病家族史冠心病家族史/無(wú)出血傾向史。無(wú)出血傾向史。查體：血壓查體：血壓138/90 mmHg，HR 88 bpm, 心、肺（心、肺（-）。）。ECG示：示：V1-V4 ST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。急查血（距胸痛急查血（距胸痛2小時(shí)）：小時(shí)）：TC 4.8 mmol/L(186mg/dL), TG 2.6 mmol/L(230mg/dL), HDL-C 1.0mmol/L (39mg/dL), LDL-C 2.9mmol/L (112mg/dL), ALT、CK-MB、TnI、

45、Cr均正常均正常診斷：診斷：冠心病冠心病 急性心肌梗死（前壁）急性心肌梗死（前壁） 血脂異常（混合型）血脂異常（混合型） 極高?；颊撸O高?；颊撸ˋCS, 吸煙，男，吸煙，男，61歲）歲）治療治療：（1）再灌注：再灌注： LAD堵塞堵塞 PCI, 支架支架1（2）阿司匹林阿司匹林300 mg Qd， 氯吡格雷氯吡格雷 300 mg St, 次日后次日后75 mg Qd， 卡托普利卡托普利 12.5 mg Bid, 倍他洛克倍他洛克 25 mg Bid, 阿托伐他?。⑵胀祝┌⑼蟹ニ。⑵胀祝?40 mg Qn， 消心痛消心痛 15 mg Tid 低分子肝素低分子肝素 60mg Q12h1周時(shí)

46、周時(shí)無(wú)不適感覺(jué)無(wú)不適感覺(jué),血壓血壓110/70 mmHg，HR 60 bpmECG: V1-V4 QR，T倒置倒置血血LDL-C 70 mg/dL(1.8mmol/L)，TG140 mg/dL (1.58mmol/L)出院出院6周時(shí)周時(shí)無(wú)不適感覺(jué)無(wú)不適感覺(jué),血壓血壓120/70 mmHg，HR 64 bpm, ECG: V1-V4 QR，T倒置變淺倒置變淺血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L), TG150 mg/dL (1.7mmol/L),HDL-C45 mg/dL(1.16mmol/L)。 繼前治療，定期復(fù)查繼前治療，定期復(fù)查6月時(shí)月時(shí)有時(shí)心悸有時(shí)心悸,血壓血壓120/7

47、0 mmHg，HR 74 bpmECG: V1-V4 QR，T倒置變淺，倒置變淺，Holter無(wú)心律無(wú)心律失常，平板運(yùn)動(dòng)（失常，平板運(yùn)動(dòng)（-）血血LDL-C 72 mg/dL(1.8mmol/L) 繼前治療，其中倍他樂(lè)克繼前治療，其中倍他樂(lè)克50 mg Bid,定期復(fù)查定期復(fù)查,長(zhǎng)期堅(jiān)持上述長(zhǎng)期堅(jiān)持上述ABCDE二級(jí)預(yù)防方案二級(jí)預(yù)防方案例例1 1分析：分析：（1）因該患者為老年男性、）因該患者為老年男性、AMI（前壁），血（前壁），血脂異常（混合型），極高?；颊撸收{(diào)脂脂異常（混合型），極高?；颊?，故調(diào)脂目標(biāo)目標(biāo):血血LDL-C應(yīng)應(yīng)70mg/dL(1.8mmol/L) 。（2）盡早開(kāi)始盡早開(kāi)始

48、用藥，不要等血脂結(jié)果，用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在在發(fā)病發(fā)病24hr內(nèi)或待內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信。周后血脂結(jié)果可信。（3）他汀類是）他汀類是“ABCDE” 二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防的要藥，的要藥，入院時(shí)即啟動(dòng)。入院時(shí)即啟動(dòng)。 越高危病人，越應(yīng)越高危病人，越應(yīng)強(qiáng)化治療強(qiáng)化治療。（4）他汀類調(diào)脂，首先）他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達(dá)標(biāo)，其次使非達(dá)標(biāo)，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達(dá)標(biāo)。全面達(dá)標(biāo)。阿托伐他汀既降阿托伐他汀既降LDL-C、又降、又降TG, 20mg Qn可可使使LDL-C降降50%左右。左右。（5）他汀類調(diào)脂）他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少可使心腦血管病事件減少1/3。其機(jī)理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、。其機(jī)理：降脂和降脂