AECOPD如何合理使用抗生素a

1、 AECOPD如何合理使如何合理使用抗生素用抗生素三門(mén)醫(yī)院呼吸科三門(mén)醫(yī)院呼吸科葉軍輝葉軍輝病例病例n患者，徐某，男，66歲，已婚，農(nóng)民，漢族，因“反復(fù)咳嗽咳痰伴氣促10余年，再發(fā)3天入院，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)胸痛心悸，無(wú)下肢浮腫，無(wú)大汗淋漓。nT：36.5，P：100次/分，R：19次/分，BP：150/100mmHg。頸靜脈無(wú)怒張，桶狀胸，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱(chēng)，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，兩肺呼吸音低，未聞及干濕性啰音，叩診過(guò)清音。心律齊，未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)水腫，雙手未見(jiàn)杵狀指，巴賓斯基征陰性。 n血常規(guī)+超敏CRP：WBC：7.3109/L，HB：143g/L，RBC：4.131012/L，N：77.3%

2、，C反應(yīng)蛋白：1.4mg/Ln血?dú)夥治觯篜H值：7.44，二氧化碳分壓：36mmHg，動(dòng)脈氧分壓：92mmHg。 n胸部CTn診療方案：要不要抗感染治療？診療方案：要不要抗感染治療？概述概述n慢性阻塞性肺疾病(COPD)流調(diào)結(jié)果顯示,我國(guó)40歲以上人群COPD患病率為8.2%,n而反復(fù)出現(xiàn)的COPD急性發(fā)作(AECOPD)對(duì)肺功能損害嚴(yán)重。n正確認(rèn)識(shí)AECOPD,盡量減少急性發(fā)作次數(shù),延長(zhǎng)急性發(fā)作的間隔時(shí)間,對(duì)于COPD發(fā)病率高的我國(guó)來(lái)說(shuō)具有重要意義 MOH Disease Control Department and NCDC. Report on Chronic Disease in Ch

3、ina. 2006.Kong Lingzhi. 2005 Report in NCDC Annual Conference. Nanshan Zhong et al. Am J Respir Crit Care Med 2007, 176: 753-760GOLDCOPD治療的目標(biāo) n阻止疾病的進(jìn)展；n緩解癥狀；n改善運(yùn)動(dòng)的耐受性；n改善健康狀況；n防止并治療并發(fā)癥；n阻止并治療急性加重；n降低死亡率。一、一、AECOPD的定義和原因的定義和原因nGOLD2011版指南把慢性阻塞性肺疾?。–OPD）定義為:是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的常見(jiàn)病，其特征是持續(xù)存在的氣流受限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展

4、，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致的慢性炎癥的增加。COPD的急性加重和合并癥影響患者個(gè)體的疾病的嚴(yán)重程度。GOLD2011GOLD2011： COPD COPD是一種常見(jiàn)的可以預(yù)是一種常見(jiàn)的可以預(yù)防和可以治療的疾病，其防和可以治療的疾病，其特征是特征是持續(xù)存在的氣流受持續(xù)存在的氣流受限限。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致顆?；驓怏w所致慢性炎癥慢性炎癥反應(yīng)的增加。反應(yīng)的增加。急性加重急性加重和和合并癥合并癥影響患者整體疾病影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。的嚴(yán)重程度。 GOLD2006GOLD2006： COPD COPD是一種可預(yù)防和

5、可治療是一種可預(yù)防和可治療的疾病，有一些明顯的肺外的疾病，有一些明顯的肺外作用（即全身效應(yīng)），這些作用（即全身效應(yīng)），這些肺外作用可能導(dǎo)致患者病情肺外作用可能導(dǎo)致患者病情加重。加重。COPDCOPD肺部表現(xiàn)的特征肺部表現(xiàn)的特征是氣流受限，這種是氣流受限，這種氣流受限氣流受限不完全可逆不完全可逆。氣流受限通常。氣流受限通常呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有呈進(jìn)行性加重，與肺臟對(duì)有害顆?；驓怏w產(chǎn)生害顆粒或氣體產(chǎn)生異常炎癥異常炎癥反應(yīng)有關(guān)反應(yīng)有關(guān)。一、一、AECOPD的定義和原因的定義和原因nGOLD2011版指南把AECOPD定義為:以呼吸道癥狀加重為特征的臨床事件,其癥狀變化程度超過(guò)日常變異范圍,并導(dǎo)致藥

6、物治療方案改變。n長(zhǎng)期以來(lái),Anthonisen等提出的以氣急加重、痰量增加和膿性痰3項(xiàng)主要參數(shù)一直被人們所認(rèn)可,并將AECOPD分3型。nI型:3項(xiàng)參數(shù)全部具備。nII型:3項(xiàng)參數(shù)中具備2項(xiàng)。nIII型:僅有1項(xiàng), 或同時(shí)具備下列5 項(xiàng)之一者近5d內(nèi)有上呼吸道感染史;非細(xì)菌性感染所致發(fā)熱;哮鳴音增加;咳嗽加重;呼吸頻率或心率增加超過(guò)基礎(chǔ)值20%n但是關(guān)于呼吸道癥狀的嚴(yán)重程度、以及癥狀持續(xù)時(shí)間和肺功能的恢復(fù)時(shí)間等均缺乏統(tǒng)一的共識(shí)。AECOPD的原因的原因通常包括:n(1)呼吸道感染:最常見(jiàn),包括細(xì)菌或病毒等;n(2)空氣污染;n(3)合并肺炎、肺栓塞、心衰、心律失常、氣胸和胸腔積液等;n(4)

7、約1/3病因不明,表現(xiàn)為急性加重的易感性,每年急性發(fā)作2次,稱(chēng)之為“頻繁急性發(fā)作者”,這也許是COPD的一種亞型。n另外,穩(wěn)定期治療的中斷也是急性加重病情比較:與既往病史，癥狀，體格檢查，肺功能，動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)進(jìn)行比較。這些指標(biāo)的急性改急性改變變較其絕對(duì)值絕對(duì)值更重要。n當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)耐力下降，發(fā)熱和（或）胸部影像異常時(shí)可能是加重的征兆。n痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。 n神志變化, 輔助呼吸參與呼吸運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、外周水腫、血壓不穩(wěn)定是病情嚴(yán)重的表現(xiàn)。n肺功能測(cè)定：PEF100L/分或FEV11.0L 提示嚴(yán)重加重。n動(dòng)脈血?dú)夥治?PaO270mmHG,pH 3 次、3 個(gè)月內(nèi)使用抗菌藥物

8、）B組中度急性加重同時(shí)存在上述影響轉(zhuǎn)歸的危險(xiǎn)因素C組嚴(yán)重急性加重同時(shí)存在銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素（近期住院史、近1 年中頻繁使用抗菌藥物達(dá)4次、嚴(yán)重的COPD急性加重、前次急性加重時(shí)分離出銅綠假單胞菌或穩(wěn)定期定植）注注:綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括:反復(fù)住院、經(jīng)常服用抗生素、上反復(fù)住院、經(jīng)常服用抗生素、上次次AECOPD痰培養(yǎng)分離出綠膿桿菌或者穩(wěn)定期有綠膿桿菌定植者痰培養(yǎng)分離出綠膿桿菌或者穩(wěn)定期有綠膿桿菌定植者四、四、AECOPD與細(xì)菌感染與細(xì)菌感染n長(zhǎng)期以來(lái),對(duì)于細(xì)菌感染在AECOPD的作用一直存在爭(zhēng)議,AECOPD期抗生素的使用是否合理更是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。nHirsc

9、hmann提出至少應(yīng)在下列標(biāo)準(zhǔn)中得到若干證據(jù), 才能說(shuō)明細(xì)菌在AECOPD 中的作用: (1)這種細(xì)菌應(yīng)在急性加重期較緩解期具有更高分離率(流行優(yōu)勢(shì)) ; (2)慢性定植患者應(yīng)在急性惡化期具有更高的細(xì)菌濃度; (3)血清學(xué)試驗(yàn)應(yīng)顯示在急性加重期出現(xiàn)免疫學(xué)反應(yīng); (4)疫苗預(yù)防應(yīng)可以減少其發(fā)作頻率;(5)支氣管活檢病理組織上應(yīng)顯示相應(yīng)病原菌的侵襲和符合該種細(xì)菌感染引發(fā)的炎癥反應(yīng); (6)含安慰劑的對(duì)照試驗(yàn)應(yīng)顯示抗菌治療能縮短急性加重的病程和減輕嚴(yán)重程度; (7)抗菌治療的癥狀改善應(yīng)與細(xì)菌清除相符, 臨床治療的成功應(yīng)與所使用藥物的抗菌活性相關(guān), 亦即所分離細(xì)菌應(yīng)對(duì)所采用的抗菌藥物敏感。n按這些標(biāo)準(zhǔn)

10、衡量, 目前有用的研究資料均不能確切的證明細(xì)菌感染在AECOPD中的致病作用。急性加重即使嚴(yán)重到需要住院的患者,采用非常嚴(yán)格的采樣技術(shù), 其細(xì)菌分離率僅有50%左右。而且有前瞻性,縱向隊(duì)列研究顯示急性加重期細(xì)菌濃度沒(méi)有增加或僅有輕度增加。關(guān)于血清學(xué)試驗(yàn)?zāi)壳吧腥鄙贅?biāo)準(zhǔn)化的測(cè)試方法。n有幾篇報(bào)道并未揭示在急性加重期有抗體滴度的改變。非對(duì)照的小樣本的肺炎鏈球菌疫苗預(yù)防研究未能證明其對(duì)COPD的有益作用; 流感嗜血桿菌疫苗的試驗(yàn)結(jié)果是混亂的, 盡管提示此種疫苗有某些有益作用, 但未能顯示其對(duì)該菌特異性免疫反應(yīng)的改善。組織學(xué)和痰細(xì)胞學(xué)研究沒(méi)有顯示作為細(xì)菌感染特征的中性粒細(xì)胞增加, 相反大多見(jiàn)到的是嗜酸性

11、粒細(xì)胞增加。支持抗菌治療有益的研究報(bào)道中多數(shù)也僅有40%急性加重患者顯示有效。而關(guān)于抗菌治療文獻(xiàn)而關(guān)于抗菌治療文獻(xiàn)的的Meta分析表明分析表明, 至少在輕度至少在輕度AECOPD 患者抗菌治患者抗菌治療沒(méi)有任何裨益療沒(méi)有任何裨益。n盡管有以上種種不支持因素盡管有以上種種不支持因素,我們始終不能我們始終不能擺脫細(xì)菌感染在擺脫細(xì)菌感染在AECOPD中的中的“陰影陰影”。n目前關(guān)于細(xì)菌感染在目前關(guān)于細(xì)菌感染在AECOPD的作用存在的作用存在著兩個(gè)學(xué)說(shuō)著兩個(gè)學(xué)說(shuō):細(xì)菌閾值假說(shuō)細(xì)菌閾值假說(shuō)和和新型菌株假說(shuō)新型菌株假說(shuō)。細(xì)菌閾值假說(shuō)細(xì)菌閾值假說(shuō)n正常健康人群,下呼吸道幾乎無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。而多種方法(包括誘導(dǎo)痰

12、、支氣管肺泡灌洗液(BALF)、支氣管鏡防污染毛刷(PSB)等)均顯示,25%-50%的穩(wěn)定期COPD患者,下呼吸道存在細(xì)菌定植,且肺功能越差,定植率越高。2002年Miravitlles最早提出在COPD 穩(wěn)定期患者氣道內(nèi)存在低濃度的細(xì)菌寄居,在機(jī)體免疫功能作用下,這些細(xì)菌與機(jī)體保持平衡狀態(tài),而在各種外因或機(jī)體發(fā)生變化后,這種平衡被打破,一旦菌量驟增超過(guò)某個(gè)閾值,就會(huì)出現(xiàn)氣道炎癥反應(yīng),產(chǎn)生臨床癥狀,導(dǎo)致AECOPD。多項(xiàng)研究證實(shí),與穩(wěn)定期相比,AECOPD期間,氣道細(xì)菌負(fù)荷量增加。Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) :

13、 9s19s.1 Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.2 Olaf Burkhardt,et al. Anti Infect Ther. 2009；7(6), 645668 .影響細(xì)菌負(fù)荷的因素影響細(xì)菌負(fù)荷的因素 影響影響COPD急性發(fā)作細(xì)菌閾值水急性發(fā)作細(xì)菌閾值水平的因素平的因素n 內(nèi)在因素內(nèi)在因素 外在因素外在因素 肺功能受損肺功能受損 細(xì)菌種類(lèi)細(xì)菌種類(lèi) 重度吸煙重度吸煙 干燥低溫環(huán)境干燥低溫環(huán)境 氣道高反應(yīng)性氣道高反應(yīng)性 空氣污染空氣污染 氣道黏液高分泌氣道黏液高分泌 穩(wěn)定期和急性發(fā)作期處理不當(dāng)穩(wěn)定

14、期和急性發(fā)作期處理不當(dāng) 防御機(jī)制受損防御機(jī)制受損 高齡高齡 合并疾病合并疾病 細(xì)菌負(fù)荷閾值理論的臨床意義：細(xì)菌負(fù)荷閾值理論的臨床意義：nAECOPD是由于氣道細(xì)菌引起的炎癥過(guò)程，出現(xiàn)急性加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低細(xì)菌負(fù)荷，1個(gè)或多個(gè)修正因素將使不同病人出現(xiàn)急性加重，所需要的細(xì)菌濃度不同。當(dāng)修正因素很多時(shí)，急性加重所需要的細(xì)菌很低，甚至為0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或沒(méi)有修正因素，則需要高濃度的細(xì)菌負(fù)荷。五、五、AECOPD的抗生素治療策略的抗生素治療策略nAECOPD不是CAPnCOPD治療的重點(diǎn)是預(yù)防再發(fā)，而不僅僅是治療急性期癥狀。鑒于細(xì)菌感染在AECOPD的重要作用，抗菌治療

15、已成為治療AECOPD的重要措施。nAECOPD抗菌治療新策略應(yīng)該符合GOLD總體治療原則：早期診斷，并給予正確的抗菌藥物治療，延緩疾病進(jìn)展，降低死亡率；抗菌治療不僅要注重近期療效，更要考慮遠(yuǎn)期效果。AECOPD抗菌治療抗菌治療5R原則原則n1. Right patient 有用藥指征方可用藥n2. Right time 選用合適的抗菌藥物n3. Right antibiotic 選擇合適的時(shí)間，即早期治療和適當(dāng)?shù)寞煶蘮4. Right dose 正確的劑量n5. Right route & duration 正確的給藥途徑&療程抗菌藥物應(yīng)用指征包括抗菌藥物應(yīng)用指征包括n（1）

16、具有下列三項(xiàng)主要癥狀的COPD加重患者：呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰增加；n（2）具有兩項(xiàng)主要癥狀的COPD加重患者，而其中一項(xiàng)必須是膿性痰增加；n（3）COPD加重患者病情嚴(yán)重需機(jī)械通氣者（有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)）痰液性狀改變與臨床特征痰液性狀改變與臨床特征特征特征化膿性加重化膿性加重 ( (可能細(xì)菌性可能細(xì)菌性) 粘液性加重粘液性加重( (可能非細(xì)菌性可能非細(xì)菌性) 痰細(xì)菌培養(yǎng)(+) % 9033細(xì)菌濃度107cuf/ml % 8317FEV1% 55.92266.823痰液顏色 黃/綠白色痰炎癥標(biāo)志物MPO +LTB4 +IL-8 +PMN彈力酶 +不用抗生素病情恢復(fù) 未證明是細(xì)菌清除率盡可能選擇

17、將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平的盡可能選擇將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平的抗菌藥物抗菌藥物生物被膜免疫作用 在COPD的穩(wěn)定期，氣道內(nèi)存在一定負(fù)荷量的細(xì)菌定植，當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷量增加到一定水平時(shí)會(huì)引起AECOPD的發(fā)生1 生物被膜能阻止細(xì)菌暴露于抗菌藥物，最終使細(xì)菌免于被清除1，從而引發(fā)遷延不愈，COPD反復(fù)發(fā)作 患者免疫功能低下，細(xì)菌極易侵入機(jī)體導(dǎo)致感染發(fā)生2，1 Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s19s.2 汪復(fù)等。中國(guó)感染與化療雜志. 2007;7:230-232注注:綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括綠膿桿菌感染的危險(xiǎn)因素包括:

18、反復(fù)住院、經(jīng)常服用抗生素、上次反復(fù)住院、經(jīng)常服用抗生素、上次AECOPD痰培養(yǎng)分離出綠膿桿菌或者穩(wěn)定期有綠膿桿菌定植者痰培養(yǎng)分離出綠膿桿菌或者穩(wěn)定期有綠膿桿菌定植者AECOPD時(shí)的微生物學(xué)檢測(cè)時(shí)的微生物學(xué)檢測(cè)n重度急性加重的COPD患者（C組）可能為難治性病原菌感染（綠膿假單胞菌）或?qū)股啬退帲ㄔ褂每股鼗蚩诜に刂委?，病程較長(zhǎng)，每年急性加重超過(guò)4次，F(xiàn)EV130%）。推薦進(jìn)行痰培養(yǎng)或氣管內(nèi)吸取分泌物（機(jī)械通氣患者）檢測(cè)致病菌及藥敏，有針對(duì)性選用抗生素。AECOPD入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療入院患者抗生素經(jīng)驗(yàn)治療藥物藥物患者如果只有一項(xiàng)主要癥狀，不需要接受抗菌藥物患者如果只有一項(xiàng)主要癥狀，不需

19、要接受抗菌藥物治療。如果有指征，治療。如果有指征，推薦，推薦口服口服- 內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉內(nèi)酰胺類(lèi)（青霉素、氨芐西林、阿莫西林），四環(huán)素，甲氧芐啶素、氨芐西林、阿莫西林），四環(huán)素，甲氧芐啶/ 磺胺甲口惡唑，其他可選擇的口服藥物還有磺胺甲口惡唑，其他可選擇的口服藥物還有- 內(nèi)酰內(nèi)酰胺胺/- 內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/ 克拉維酸），大克拉維酸），大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素），二環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素），二代或三代頭孢菌素，酮基大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（泰利霉素）代或三代頭孢菌素，酮基大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（泰利霉素）可口服可口服- 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/- 內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林

20、內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林/ 克拉維酸），氟喹諾酮類(lèi)（吉米沙星、左氧氟沙星、克拉維酸），氟喹諾酮類(lèi)（吉米沙星、左氧氟沙星、莫西沙星），或靜脈使用莫西沙星），或靜脈使用- 內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺/- 內(nèi)酰胺酶抑內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林制劑（阿莫西林/ 克拉維酸、阿莫西林克拉維酸、阿莫西林/ 舒巴坦），舒巴坦），二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、莫西沙星）；莫西沙星）；氟喹諾酮類(lèi)藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（氟喹諾酮類(lèi)藥物：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星（750mg）或者具有抗銅綠假單胞菌活性的或者具有抗銅綠假單胞菌活性的內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素氨基糖苷類(lèi)抗菌素氨

21、基糖苷類(lèi)抗菌素n為了選擇最優(yōu)的抗菌藥物方案，Canut 等通過(guò)治療預(yù)后模型治療預(yù)后模型（therapeutic outcomes model, TOM）對(duì)抗菌藥物治療AECOPD的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)。該模型為數(shù)學(xué)模型，以抗菌藥物治療有效率為目標(biāo)，影響變量包括臨床診斷AECOPD但沒(méi)有細(xì)菌感染證據(jù)的患者比例、非細(xì)菌感染患者自愈的可能性、AECOPD患者中不同菌株的流行情況、細(xì)菌性AECOPD的自愈率、基于PK/PD參數(shù)的每種抗菌藥物對(duì)每種細(xì)菌的有效性。n研究結(jié)果表明：不論是輕、中度AECOPD，還是重度AECOPD，氟喹諾酮類(lèi)（左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、莫西沙星），頭孢托侖和大劑量阿莫西林/ 克拉維酸鉀

22、是最適宜的，而大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物（阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素）臨床療效較差。此外，抗菌藥物的使用應(yīng)該結(jié)合本地區(qū)病原菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥的具體情況來(lái)選擇。n我國(guó)肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)高度耐藥，且非典型病原體感染在AECOPD患者中所占比例較小，故大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物不宜作為AECOPD的一線(xiàn)用藥。細(xì)菌生物被膜細(xì)菌生物被膜n細(xì)菌生物被膜( bacteria l biofilm, BBF) 或稱(chēng)為菌膜, 是細(xì)菌為適應(yīng)自然環(huán)境, 在生長(zhǎng)過(guò)程中不可逆地附著于固體表面而形成的特殊存在形式。細(xì)菌吸附于惰性物體如醫(yī)學(xué)輔材或機(jī)體黏膜表面后, 被自身細(xì)胞分泌的基質(zhì)包被, 基質(zhì)中的多糖、纖維蛋白、脂蛋白等多糖復(fù)合物使細(xì)菌相互黏連

23、并將其自身克隆聚集纏繞其中形成的膜樣物。生物被膜病與相應(yīng)細(xì)菌生物被膜病與相應(yīng)細(xì)菌n銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n大腸埃希菌大腸埃希菌n流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌n革蘭陽(yáng)性球菌革蘭陽(yáng)性球菌( 如葡萄球菌如葡萄球菌)n。n臨床上聯(lián)合使用小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥臨床上聯(lián)合使用小劑量的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物與對(duì)生物被膜通透性較強(qiáng)的氟喹諾酮物與對(duì)生物被膜通透性較強(qiáng)的氟喹諾酮類(lèi)藥物治療生物被膜相關(guān)的感染類(lèi)藥物治療生物被膜相關(guān)的感染, 取得了取得了很好的療效。尋找和使用促進(jìn)生物被膜很好的療效。尋找和使用促進(jìn)生物被膜分解的藥物和制劑。分解的藥物和制劑。n目前認(rèn)為目前認(rèn)為,氟喹諾酮類(lèi)加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)加大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)/ 磷磷霉素

24、是目前最有效的治療生物被膜菌感霉素是目前最有效的治療生物被膜菌感染的方案。染的方案。氟喹諾酮藥物在潛伏感染或慢性感染中的氟喹諾酮藥物在潛伏感染或慢性感染中的免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)免疫調(diào)節(jié)效應(yīng)Fas, FasL, and TNF-RI mRNA表達(dá)六、目標(biāo)性抗感染治療六、目標(biāo)性抗感染治療n如對(duì)初始治療方案反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。經(jīng)口咽部的標(biāo)本污染明顯，參考價(jià)值有限。支氣管肺泡灌洗和保護(hù)性毛刷獲取的下呼吸道標(biāo)本相對(duì)污染輕，如使用定量培養(yǎng)進(jìn)行判斷，可降低假陽(yáng)性率，支氣管肺泡灌洗液 104 cfumL-1、保護(hù)性毛刷 103 cfumL-1 被認(rèn)為是致病菌，低于該界值則認(rèn)為是定植或污染菌七、抗菌藥物給藥途徑及療程七、抗菌藥物給藥途徑及療程n給藥途徑的選擇取決于患者的進(jìn)食能力和抗菌藥物的藥代動(dòng)力學(xué)?？诜o藥是首選的，如果必須靜脈給藥，建議臨床情況穩(wěn)定后及時(shí)更換為口服給藥。COPD急性加重期患者抗菌藥物可以使用3 7 d，而在我國(guó)，目前抗菌藥物使用療程多長(zhǎng)于此天數(shù)，我國(guó)COPD指南也未明確提出療程問(wèn)題，此問(wèn)題值得更多的臨床實(shí)踐與研究證實(shí)。八、生物標(biāo)記物指導(dǎo)抗菌藥物使八、生物標(biāo)記物指導(dǎo)抗菌藥物使用的價(jià)值用的價(jià)值n生物標(biāo)記物C- 反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）在細(xì)菌感染時(shí)