心臟猝死(精)課件

1、心臟猝死(精)第一頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l是由各種心臟原因所引起的，以急性癥狀開始(kish)1小時內驟然意識喪失為前驅的自然死亡，即不論事前存在的心臟病已被診斷已否，死亡的特征涉及其發(fā)生的時間和方式是不可預料的、快速的，并起因于自然的病理生理過程而非人為或外傷因素造成者。在發(fā)生SCD過程中，一般可有4個組成部分，即前驅癥狀、終末事件的開始(kish)、心臟驟停與生物學死亡。第二頁，共四十四頁。心臟猝死(精)lFramingham前瞻性研究結果，以癥狀開始后1小時內死亡作為猝死定義，在26年間的所有死亡者中，13%為猝死，并提示約50%冠心病患者的死亡為猝死。l在美國，每年估計有30萬

2、SCD（總體發(fā)病率0.1-0.2%），這代表了50%以上所有心血管病引起的死亡。由于SCD與心臟(xnzng)性死亡都以冠心病為主，總的SCD的比例和冠心病猝死的比例相似。第三頁，共四十四頁。心臟猝死(精)第四頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l是最常見的SCD病因，預示因素包括：lLVEF降低l室性異位搏動 l非冠心病的冠狀動脈結構(jigu)異常冠脈先天性異常冠脈栓塞冠脈炎冠脈機械性阻塞冠脈痙攣第五頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l左室肥厚是SCD獨立危險(wixin)因素，可見于高血壓性心臟病及/或冠心病、瓣膜病、梗阻性或非梗阻性肥厚型心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓及某些先天性心臟病均可引起左心室及

3、/或右心室肥厚,心室嚴重肥厚者易引起心律失常,甚至發(fā)生猝死。第六頁，共四十四頁。心臟猝死(精)lSCD危險隨左室功能惡化而增加。l慢性心力衰竭經(jīng)治療后癥狀改善并不能改變病人的長期預后,血流動力學已達穩(wěn)定的心衰病人突然死去并不少見。資料表明在心衰病人死亡中47%為猝死。機理可能是心律失常與射血分數(shù)低。l急性心力衰竭 急性大塊心肌梗塞(xn j n s), 急性心肌炎，大塊肺梗塞、心肌梗塞(xn j n s)與感染性心內膜炎使乳頭肌或腱索斷裂,心房粘液瘤及人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭。由 于循環(huán)衰竭本身或繼發(fā)于心律失常 , 可引起猝死。 第七頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l急性心肌炎可引起傳導

4、系統(tǒng)功能障礙,造成房室傳導阻滯，并可以(ky)引起致命性室性心律失常而猝死。 l右室發(fā)育不良常發(fā)生心律紊亂，特別是室性心動過速 , 但猝死少見。心臟淀粉樣變也易引起猝死 , 可達 30%, 與心室肌及傳導系統(tǒng)廣泛受累有關。 第八頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l主動脈狹窄及伴有右向左分流的Eisenmenger 綜合征常致猝死。法魯四聯(lián)癥、大血管轉位(zhun wi)及房室共同通道術后常出現(xiàn)致命性心律失常及猝死 , 故應嚴密觀察。 第九頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l前壁心肌梗塞伴束支阻滯在發(fā)病(f bng)30天內心室顫動危險性很大,發(fā)生率可達47%左右。心肌梗塞合并房室傳導阻滯者也易致心室顫

5、動及猝死。lQ-T 延長綜合征分遺傳性先天性 Q-T間期延長綜合征和獲得性Q-T間期延長綜合征,常并發(fā)嚴重室性心律失常,特別是扭轉型室性心動過速,猝死危險很大。后天性Q-T延長當去除病因后可望治愈。 第十頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l主動脈瓣狹窄最常見，其他瓣膜的狹窄、慢性主動脈瓣反流、急性二尖瓣反流都可引起SCD。l二尖瓣脫垂綜合征是否作為(zuwi)SCD病因尚有爭議。第十一頁，共四十四頁。心臟猝死(精)運動員猝死(c s)在劇烈運動時發(fā)生,死者多有心臟病,特別是肥厚型心肌病(阻塞性或非阻塞性)、主動脈瓣狹窄或冠狀動脈疾患。但生前多未診斷出來。少數(shù)運動員尸檢時既無結構改變, 也無機能異常

6、。 第十二頁，共四十四頁。心臟猝死(精)特發(fā)性心室顫動引起猝死者,心臟無任何機能或器質性改變(gibin),見于年輕健康人。在東南亞、菲律賓、日本和老撾有一種年輕男人猝死綜合征,多在睡眠時死亡。 第十三頁，共四十四頁。心臟猝死(精)第十四頁，共四十四頁。心臟猝死(精)第十五頁，共四十四頁。心臟猝死(精)意識喪失;呼吸停止(停止前可出 現(xiàn)嘆氣樣呼吸); 心音(xnyn)、脈搏消失；血壓測不到。 第十六頁，共四十四頁。心臟猝死(精) l1015秒,皮膚發(fā)紺 , 神志不清,抽搐。l1545秒,瞳孔(tngkng)擴 大。l45秒4分, 瞳孔繼續(xù)擴大,在 1分45秒瞳孔最大,如果對光反射存在,還有搶救

7、成活希望。l4分鐘內搶救半數(shù)可望成活。l46分鐘,搶救成活希望甚小,或者心臟可能復跳,但中樞神經(jīng)發(fā)生不可逆損害。第十七頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l左心室功能評估lHolter監(jiān)測l信號(xnho)平均心電圖l心率變異性l心內電生理檢查第十八頁，共四十四頁。心臟猝死(精)第十九頁，共四十四頁。心臟猝死(精)第二十頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l主要目的是保證提供最低限度的腦供血。按照正規(guī)訓練的CPR手法,應該可以(ky)提供正常血供的 25%30% 。第二十一頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l 1979 1979 年美國心臟病學會和年美國心臟病學會和 1985 1985 年年美國全國心肺復蘇與

8、心臟急救會議的決議美國全國心肺復蘇與心臟急救會議的決議文件文件, ,都主張按照都主張按照(nzho)(nzho)英文字母英文字母A A、B B、C C 、 DD等來進行。等來進行。A A 即氣道即氣道( (airwayairway）B B為呼吸為呼吸 ( (breathing)Cbreathing)C為循環(huán)（為循環(huán)（circulationcirculation）D D為為確切的治療確切的治療( (definitive treatment)definitive treatment)。第二十二頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l病人體位病人平臥在平地或硬板上。 立即保持(boch)氣道通暢 , 使用仰

9、頭抬頦法, 使病人的口腔軸與咽喉軸約成直線 , 既可防止舌根、會厭阻塞氣道口又方便氣管插管。操作者一般站在病人右側,用左手置於病人前 額上,用力向后壓,同時右手手指放在病人下頜骨下緣 , 將頦部向上、前抬起 , 這樣就完成了仰頭抬頦法, 保持(boch)氣道通暢。第二十三頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l口對口呼氣，撐開病人的口 , 右手的拇指與食指捏緊病人的鼻 孔 , 防止呼入的氣逸出。搶救人員用自己的雙唇包繞封住病人的口外部,形成不透氣的密 閉狀態(tài)。然后以中等力量,約用11.5 秒的速度呼入氣體。應觀察病人的胸腔是否被吹起。一般所需氣體容量為800ml左右(zuyu),不宜超過1200ml。

10、因為如氣體容量太大,呼氣力太大,均易使部分氣體吹入病人胃部,造成充氣性胃擴張。 第二十四頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l胸外按壓注意點胸外按壓注意點搶救人員的兩臂必須伸直搶救人員的兩臂必須伸直, , 壓力壓力來自搶救人員的雙肩向下壓來自搶救人員的雙肩向下壓, , 肘關節(jié)不曲肘關節(jié)不曲每次每次將胸骨壓下約將胸骨壓下約 3.54.5 3.54.5cm cm 按壓一次后按壓一次后, ,放松壓力放松壓力, ,但搶救人員的手掌不離開病人胸骨部位但搶救人員的手掌不離開病人胸骨部位按壓與放按壓與放松的時間松的時間(shjin)(shjin)相等每分鐘按壓相等每分鐘按壓 8 8O-100 O-100 次。次。

11、第二十五頁，共四十四頁。心臟猝死(精)應盡可能早開始,如人力足夠,BLS與ALS應同時分組進 行, 可取得(qd)較高的療效。 ALS 包括 運用輔助設備和特殊技術,以促使 心搏和自主呼吸盡早恢復,包括氣管插管、直流電非同步除顫以及使用各種搶救藥物。第二十六頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l氣管內插管應盡早進行, 插入的通氣管要適合病人體型,并且管壁外必須有氣 囊。插入后, 即將氣囊充氣, 避免漏氣(lu q) , 并可防止嘔吐物流入氣管。插入通氣管后,可立即聯(lián)接非同步定容呼吸器或麻醉機。每分鐘通氣1215次即可。第二十七頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l直流電非同步除顫直流電非同步除顫 因為心臟

12、驟停的直接因為心臟驟停的直接原因最常見的是心室顫動原因最常見的是心室顫動 , , 約占約占 80% 80% 的的 病例。所以有人主張病例。所以有人主張 盲目除顫盲目除顫 , ,即不經(jīng)即不經(jīng)氣管氣管(qgun)(qgun)插管等措施插管等措施, ,一經(jīng)判定為心臟驟停一經(jīng)判定為心臟驟停, ,立即除顫。立即除顫。第二十八頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l 70 70 年代在我國盛行一時的年代在我國盛行一時的 三聯(lián)三聯(lián)針針, , 和以后經(jīng)改變的和以后經(jīng)改變的 新三聯(lián)針新三聯(lián)針, ,雖然雖然至今還有臨床醫(yī)師在應用至今還有臨床醫(yī)師在應用, ,但事實已但事實已 證明證明(zhngmng)(zhngmng)這樣

13、聯(lián)合使用腎上腺素、這樣聯(lián)合使用腎上腺素、去甲腎上腺素和異丙基腎上腺去甲腎上腺素和異丙基腎上腺 ( (三聯(lián)三聯(lián)針針) )或腎上腺素、異丙基腎上腺素和阿或腎上腺素、異丙基腎上腺素和阿托品或利多卡因托品或利多卡因( (新三聯(lián)針新三聯(lián)針) )既無充分既無充分的理論根據(jù)的理論根據(jù), ,亦無肯定療效。而且其亦無肯定療效。而且其中有的藥物中有的藥物, ,現(xiàn)在己因弊多利少現(xiàn)在己因弊多利少, ,被建被建議不用于復蘇。應該按實際需要給藥。議不用于復蘇。應該按實際需要給藥。第二十九頁，共四十四頁。心臟猝死(精) 在臨床實踐中在臨床實踐中, ,可以把復蘇時可以把復蘇時使用的藥物分兩部分使用的藥物分兩部分: :BLS-

14、CPR BLS-CPR 時的首選藥和時的首選藥和ALSALS或或CPRCPR已獲初步已獲初步(chb)(chb)療效后使用的藥物。療效后使用的藥物。 第三十頁，共四十四頁。心臟猝死(精) BLS-CPR BLS-CPR 時的第一線藥時的第一線藥( (一一) ) 腎上腺素為腎上腺能腎上腺素為腎上腺能 受體和受體和 受體的興奮劑受體的興奮劑, ,對兩種對兩種受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率受體幾乎具有相同程度的作用。腎上腺素可以加速心率, ,中中等程度地加強心肌收縮等程度地加強心肌收縮, ,并增強周圍血管阻力。心臟驟停后并增強周圍血管阻力。心臟驟停后, ,腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射

15、腎上腺素是第一個經(jīng)靜脈注射( (或稀釋后或稀釋后, ,由氣管內注入由氣管內注入) )的的藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量藥物。因為它有助于增加心肌和腦組織的血流量, ,并可以改并可以改變變(gibin)(gibin)細室性顫動為粗室性顫動細室性顫動為粗室性顫動, ,以利電除顫。無論是室以利電除顫。無論是室性顫性顫 動、心室停搏或心電動、心室停搏或心電- -機械分離機械分離, ,均適用。均適用。 劑量：腎上腺素劑量：腎上腺素0.510.51mgmg靜注靜注, ,己作氣管插管己作氣管插管, ,可可用用1010mlml等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。等滲鹽液稀釋后經(jīng)氣管注入。 5 5minmin

16、后可以重復。后可以重復。 第三十一頁，共四十四頁。心臟猝死(精)( (二二) )阿托品為抗副交感劑阿托品為抗副交感劑, ,用于心室停用于心室停搏。它可以通過解除迷走神經(jīng)張力作搏。它可以通過解除迷走神經(jīng)張力作用用, ,加速竇率和改善加速竇率和改善(gishn)(gishn)房室傳導。房室傳導。劑量劑量 靜脈即注靜脈即注 1.0 1.0mgmgmin min 后可重后可重復。亦可經(jīng)氣管注入。應注意的是復。亦可經(jīng)氣管注入。應注意的是 , , 如心搏已恢如心搏已恢 復復, , 心率叉較快心率叉較快, ,就不宜就不宜用阿托品用阿托品, ,特別是急性心肌梗死的病特別是急性心肌梗死的病人。因加速心率人。因加

17、速心率 , , 可以加重心肌可以加重心肌 缺缺血血, ,擴大梗死面積。擴大梗死面積。第三十二頁，共四十四頁。心臟猝死(精)（三）乙胺碘呋酮為（三）乙胺碘呋酮為III類抗心類抗心律失常藥，復蘇時應用主要針律失常藥，復蘇時應用主要針對室性心律失常。劑量：對室性心律失常。劑量：150mg稀釋后靜脈緩慢注射，稀釋后靜脈緩慢注射，有效有效(yuxio)后后300mg靜滴維持。靜滴維持。第三十三頁，共四十四頁。心臟猝死(精)( (四四) ) 利多于因利多于因 是用于處理急性心肌梗死是用于處理急性心肌梗死并發(fā)多發(fā)性室性早搏時的首選藥并發(fā)多發(fā)性室性早搏時的首選藥, , 也是用也是用于處理室性顫動的第一線藥于處

18、理室性顫動的第一線藥物物(yow(yow) )。利多卡。利多卡因也可用來提高除顫成功率因也可用來提高除顫成功率。劑量劑量 利多卡因利多卡因112mg/k2mg/kg g體重體重, , 靜注靜注, ,速速度不宜超過度不宜超過5 50mg/min0mg/min。也可由氣管給藥。也可由氣管給藥?？梢造o脈點滴維持可以靜脈點滴維持, , 防止室顫復發(fā)防止室顫復發(fā), , 滴速為滴速為224mg/min4mg/min。 第三十四頁，共四十四頁。心臟猝死(精)二、二、 ALS ALS 或或 CPR CPR 已獲初步效已獲初步效果果(xiogu)(xiogu)時的用藥時的用藥第三十五頁，共四十四頁。心臟猝死(精

19、)( ( 一一 ) ) 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 經(jīng)過經(jīng)過 CPRCPR、電除電除顫等以后顫等以后, , 血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴重的血氣分析發(fā)現(xiàn)有嚴重的代謝性酸中毒代謝性酸中毒, , 此時可考慮用適量此時可考慮用適量的碳酸氫納的碳酸氫納, , 以糾正因乳酸以糾正因乳酸(r sun)(r sun)積積聚所致的酸中毒。目前認為在復蘇聚所致的酸中毒。目前認為在復蘇的最初的最初1010minmin以內以內 , , 不宜使用碳酸不宜使用碳酸氫鈉。氫鈉。劑量劑量 20 20mmol/kg mmol/kg 體重。靜脈點滴體重。靜脈點滴較好。較好。 第三十六頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l( 二二 ) 多巴胺多巴胺 去甲腎

20、上腺素的化學前體去甲腎上腺素的化學前體 , 與去甲腎上腺與去甲腎上腺素有類似的作用。但它的收縮外周動脈作用較弱素有類似的作用。但它的收縮外周動脈作用較弱 , 特別特別是劑量不大時是劑量不大時 ,12ug /(kg-min） 時時 , 已經(jīng)可以擴張已經(jīng)可以擴張腎動脈。劑量為腎動脈。劑量為 2 10ug /(kg-min）仍屬低水平仍屬低水平 。它通過它通過 B 受體興奮作用受體興奮作用 , 可以增加心排出量可以增加心排出量 , 并擴并擴張腎和腸系膜血管。如把劑量增至張腎和腸系膜血管。如把劑量增至2030ug /(kg-min) 時時 , 腎臟的灌流就受影響腎臟的灌流就受影響(yngxing)。目

21、前常與間羥。目前常與間羥胺聯(lián)合應用于胺聯(lián)合應用于 CPR 后心臟搏動已恢復后心臟搏動已恢復, 但尚不能保但尚不能保持正常血壓時。持正常血壓時。第三十七頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l( 三三 ) 間羥胺間羥胺 ( 阿拉阿拉( l)明明 ) 是人工合成的擬是人工合成的擬交感劑。雖然它也是交感劑。雖然它也是受體興奮劑受體興奮劑 , 但對但對腎血流量影響不明顯腎血流量影響不明顯 , 所以無損于腎功能。所以無損于腎功能。它主要升高平均血壓它主要升高平均血壓,對腦供血有利。對腦供血有利。l劑量劑量25mg, 靜脈射靜脈射 ,10-15min 可重復可重復 , 或或取取 20100mg 間選膠加于間選膠加

22、于 5% 葡萄糖葡萄糖 500ml 中靜滴。中靜滴。第三十八頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l( 四四 ) 去甲腎土腺素是強有力的去甲腎土腺素是強有力的受體興奮劑受體興奮劑 , 增增加周圍血管阻力加周圍血管阻力 ( 收縮周圍小動收縮周圍小動 脈脈 ) 。在。在 CPR 后后 , 心搏恢復心搏恢復 , 血壓低血壓低 , 而周圍阻力從臨床檢查而周圍阻力從臨床檢查(jinch)看并不高看并不高 , 可小量使用。靜脈點滴可小量使用。靜脈點滴 8 g/min 。不宜。不宜增大劑量增大劑量 , 因為它收縮腎臟小動脈因為它收縮腎臟小動脈 , 嚴重損害腎功能嚴重損害腎功能 , 并可致急性腎功能衰竭。并可致急性腎

23、功能衰竭。l劑量：劑量： 加加 1mg 去甲腎上腺素於去甲腎上腺素於 5% 葡萄糖液葡萄糖液 250ml 或低分子右旋糖所液或低分子右旋糖所液 , 使配成使配成 16g/ml 的溶的溶液液,最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。最好用輸液泵給藥。注意腎功能變化。第三十九頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l( 五五 )用于改善心臟用于改善心臟(xnzng)功能的藥物功能的藥物1. 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 (Dobufamine) 這是強有力的加強心肌這是強有力的加強心肌收縮的收縮的受體興奮劑。對于心受體興奮劑。對于心 肌收縮無力所致心功能肌收縮無力所致心功能受損受損,它已被認為是第一線藥物。與硝普鈉聯(lián)合使

24、用它已被認為是第一線藥物。與硝普鈉聯(lián)合使用時時,有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。l劑量：劑量：2.520ug/(kg-min）,靜脈點滴靜脈點滴,用輸液泵調用輸液泵調整劑量整劑量,由較小劑量開始。注意事項：使用多巴酚丁胺由較小劑量開始。注意事項：使用多巴酚丁胺時時,應進行血液動力監(jiān)測。劑量大于應進行血液動力監(jiān)測。劑量大于 20g/(kg-min)時時, 心率可以加速心率可以加速,可能加重心肌缺血。如病人原為梗可能加重心肌缺血。如病人原為梗阻性肥厚性心肌病阻性肥厚性心肌病,則是禁用的。則是禁用的。第四十頁，共四十四頁。心臟猝死(精)l2. 硝普鈉同時擴張周圍動、靜脈硝普鈉同時擴張周圍動、靜脈 , 降低心臟的前、降低心臟的前、后負荷后負荷,從而增加心排出量。作用開始很快從而增加心排出量。作用開始很快,停止停止用藥用藥,其作用幾乎也立即停止其作用幾乎也立即停止,因此必需監(jiān)測因此必需監(jiān)測(jin c)血血壓。壓。l劑量：劑量：0.51.0 g/(kg-min）,靜脈點滴靜脈點滴,應該用輸液應該用輸液泵泵,從小劑量開始從小劑量開始,調整到所需劑量?；蚣诱{整到所需劑量?；蚣?0m