嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理嚴(yán)重創(chuàng)傷出血與凝血病管理-歐洲指南歐洲指南20162016郴州市第一民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王盛標(biāo)創(chuàng)傷后死亡高峰期創(chuàng)傷后死亡高峰期 第一個(gè)高峰第一個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒：創(chuàng)傷后數(shù)秒- -數(shù)分鐘內(nèi)。主要見(jiàn)于腦、腦干、數(shù)分鐘內(nèi)。主要見(jiàn)于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈及大血管損傷高位脊髓、心臟、主動(dòng)脈及大血管損傷-幾乎沒(méi)有干預(yù)機(jī)會(huì)幾乎沒(méi)有干預(yù)機(jī)會(huì)。 第二個(gè)高峰第二個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘- -數(shù)小時(shí)內(nèi)。主要見(jiàn)于硬膜外、數(shù)小時(shí)內(nèi)。主要見(jiàn)于硬膜外、硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。硬膜下血腫、血?dú)庑?、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血?第三個(gè)高峰第三個(gè)高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天

2、：創(chuàng)傷后數(shù)天- -數(shù)周。死亡原因見(jiàn)于創(chuàng)傷后感數(shù)周。死亡原因見(jiàn)于創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、染、器官功能衰竭、MODSMODS等嚴(yán)重并發(fā)癥。等嚴(yán)重并發(fā)癥。創(chuàng)傷死亡的主要原因創(chuàng)傷死亡的主要原因 大出血大出血-早期早期 嚴(yán)重顱腦損傷嚴(yán)重顱腦損傷 -中晚期中晚期 膿毒癥膿毒癥/MODS -/MODS -中晚期中晚期 其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因。恰當(dāng)?shù)钠渲?，未控制的?chuàng)傷后大出血是可預(yù)防死亡的首要原因。恰當(dāng)?shù)奶幚戆ㄔ缙诿鞔_出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織處理包括早期明確出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復(fù)組織灌注和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。灌注和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡

3、危險(xiǎn)因素導(dǎo)致創(chuàng)傷后的死亡危險(xiǎn)因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫 死亡死亡創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的致死三聯(lián)征致死三聯(lián)征大概有1/3的病人在入院時(shí)存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能障礙發(fā)生率STOP the Bleeding Campaign-2013 停止出血行動(dòng)停止出血行動(dòng) Search for patients at risk of coagulopathic bleeding 尋找有出血凝血危險(xiǎn)的病人尋找有出血凝血危險(xiǎn)的病人 Treat bleeding and coagulopathy as soon as they develop 出血凝血發(fā)展趨勢(shì)應(yīng)立即治療出血凝血發(fā)展趨

4、勢(shì)應(yīng)立即治療 Observe the response to interventions 觀察對(duì)干預(yù)措施的反應(yīng)觀察對(duì)干預(yù)措施的反應(yīng) Prevent secondary bleeding and coagulopathy 防治繼發(fā)性的出血凝血病防治繼發(fā)性的出血凝血病導(dǎo)致出血凝血病的常見(jiàn)因素導(dǎo)致出血凝血病的常見(jiàn)因素 宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至適宜創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)；宜將嚴(yán)重創(chuàng)傷患者直接轉(zhuǎn)運(yùn)至適宜創(chuàng)傷救治機(jī)構(gòu)； 宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時(shí)間宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時(shí)間間隔。；間隔。； 宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四肢開(kāi)放性創(chuàng)傷危及生命出宜將在手術(shù)前使用止血帶作為四

5、肢開(kāi)放性創(chuàng)傷危及生命出血的止血措施。血的止血措施。早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血搶時(shí)間搶時(shí)間早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血早期復(fù)蘇和防止進(jìn)一步出血 宜避免低氧血癥；宜避免低氧血癥； 給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣； 建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。 低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見(jiàn)原因，保障基本的低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見(jiàn)原因，保障基本的通氣及氧合。通氣及氧合。診斷和監(jiān)測(cè)出血診斷和監(jiān)測(cè)出血 宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機(jī)理和患者對(duì)宜根據(jù)患者生理學(xué)、解剖學(xué)損傷模式、損傷機(jī)理和患者對(duì)初始復(fù)蘇的反應(yīng)類(lèi)

6、型，對(duì)創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評(píng)初始復(fù)蘇的反應(yīng)類(lèi)型，對(duì)創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評(píng)估；估； 具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功；控制手術(shù)，除非初始復(fù)蘇成功； 具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進(jìn)一步具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進(jìn)一步檢查；檢查； 疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué)疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(xué)(超聲或增強(qiáng)超聲或增強(qiáng) CT)檢查，檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體。表表2失血程度評(píng)估及初始液體復(fù)蘇方案失血程度評(píng)估及初始液體復(fù)蘇方案I級(jí)級(jí)II級(jí)級(jí)II

7、I級(jí)級(jí)IV級(jí)級(jí)失血量（失血量（ml)2000占比全身血容量占比全身血容量%40脈搏脈搏bpm140收縮壓收縮壓SBP正常正常正常正常降低降低降低降低呼吸呼吸bpm14-2020-3030-3535尿量尿量ml/h3020-305-20無(wú)尿無(wú)尿CNS/精神狀態(tài)精神狀態(tài)稍微焦慮稍微焦慮輕度焦慮輕度焦慮焦慮、意識(shí)模糊焦慮、意識(shí)模糊意識(shí)模糊、昏睡意識(shí)模糊、昏睡初始液體復(fù)蘇初始液體復(fù)蘇晶體液晶體液晶體液晶體液晶體液晶體液+血液血液晶體液晶體液+血液血液引自美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)會(huì)高級(jí)創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性。表3初始液體復(fù)蘇估計(jì)失血及治療方案初始液體復(fù)蘇估計(jì)失血及治療方案快速恢復(fù)快速恢復(fù)一過(guò)性反應(yīng)一過(guò)

8、性反應(yīng)弱或無(wú)反應(yīng)弱或無(wú)反應(yīng)生命體征生命體征恢復(fù)正?；謴?fù)正常一過(guò)性改善后心率加快、一過(guò)性改善后心率加快、血壓下降血壓下降仍然異常仍然異常估計(jì)失血量估計(jì)失血量小量（小量（10%-20%）中等量并持續(xù)出血中等量并持續(xù)出血（20%-40%）大量出血（大量出血（40%）需要繼續(xù)輸注晶體液需要繼續(xù)輸注晶體液低低低至中低至中中，作為與輸血的橋接中，作為與輸血的橋接需要輸血需要輸血低低中至高中至高立即立即準(zhǔn)備血液準(zhǔn)備血液定型和交叉配血定型和交叉配血血型配合血型配合急診發(fā)血急診發(fā)血需要手術(shù)需要手術(shù)有可能有可能可能可能很可能很可能手術(shù)醫(yī)師早期到場(chǎng)手術(shù)醫(yī)師早期到場(chǎng)是是是是是是 胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動(dòng)力

9、學(xué)不穩(wěn)定患者胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者宜緊急處理；宜緊急處理； 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者宜做血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者宜做 CT 檢查和評(píng)估；檢查和評(píng)估； 宜將初次檢測(cè)宜將初次檢測(cè) Hb 水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病的指水平低下作為嚴(yán)重出血并發(fā)凝血病的指標(biāo)；標(biāo)； 宜將宜將 Hb 重復(fù)檢測(cè)結(jié)果作為出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因?yàn)橹貜?fù)檢測(cè)結(jié)果作為出血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，因?yàn)镠b 初次檢測(cè)結(jié)果正常可能掩蓋出血；初次檢測(cè)結(jié)果正?？赡苎谏w出血；診斷和監(jiān)測(cè)出血診斷和監(jiān)測(cè)出血診斷和監(jiān)測(cè)出血診斷和監(jiān)測(cè)出血 宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測(cè)定作為出血和休克程度評(píng)估宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測(cè)定作為出血和休克程度評(píng)估和監(jiān)測(cè)的

10、敏感方法；和監(jiān)測(cè)的敏感方法； 宜采用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法宜采用傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室方法(PT(PT、APTTAPTT、血小板和纖維蛋白、血小板和纖維蛋白原原) )和和( (或或) )黏彈性試驗(yàn)常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能；黏彈性試驗(yàn)常規(guī)、早期、重復(fù)監(jiān)測(cè)凝血功能；組織氧合、液體管理組織氧合、液體管理 在創(chuàng)傷初期，如果無(wú)并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，在創(chuàng)傷初期，如果無(wú)并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，宜將收縮壓維持在宜將收縮壓維持在 80 90 mmHg80 90 mmHg； 嚴(yán)重腦創(chuàng)傷嚴(yán)重腦創(chuàng)傷(GCS 8)(GCS 8)患者的平均動(dòng)脈血壓患者的平均動(dòng)脈血壓(MAP)(MAP)宜維持在宜維持在80 mmHg

11、80 mmHg； 在出血控制之前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略，達(dá)到目標(biāo)血在出血控制之前宜采用限制性液體復(fù)蘇策略，達(dá)到目標(biāo)血壓即可；壓即可； 在血壓降低至危及生命時(shí)，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時(shí)給在血壓降低至危及生命時(shí)，除了液體復(fù)蘇以外，宜同時(shí)給予血管收縮藥物，以維持目標(biāo)動(dòng)脈血壓；予血管收縮藥物，以維持目標(biāo)動(dòng)脈血壓； 存在心功能不全時(shí)宜靜注正性肌力藥物。存在心功能不全時(shí)宜靜注正性肌力藥物。組織氧合、液體管理組織氧合、液體管理 創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用等滲晶體液，避免過(guò)多使用等滲晶體液，避免過(guò)多使用 0.9% NaCl0.9% N

12、aCl 溶液；溶液； 嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液嚴(yán)重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液 建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負(fù)面作用建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負(fù)面作用 紅細(xì)胞目標(biāo)紅細(xì)胞目標(biāo) HbHb 宜為宜為(70 (70 90)g/L90)g/L 宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達(dá)到宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達(dá)到 并維持正常體溫并維持正常體溫迅速控制出血迅速控制出血 嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表現(xiàn)患者宜做表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術(shù)損傷

13、控制手術(shù)； 損傷控制手術(shù)的其他適應(yīng)證包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸損傷控制手術(shù)的其他適應(yīng)證包括嚴(yán)重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時(shí)長(zhǎng)的手術(shù)或者同中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時(shí)長(zhǎng)的手術(shù)或者同時(shí)存在腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷；時(shí)存在腹部以外的嚴(yán)重創(chuàng)傷； 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修復(fù)確定性手術(shù)。復(fù)確定性手術(shù)。迅速控制出血迅速控制出血 骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；定； 盡管已經(jīng)做了適宜的骨盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動(dòng)力學(xué)仍然盡管已經(jīng)做了適宜的骨

14、盆環(huán)固定手術(shù)，但血液動(dòng)力學(xué)仍然持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和( (或或) )控制止血手術(shù)；控制止血手術(shù)； 對(duì)于實(shí)質(zhì)組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動(dòng)脈出血，對(duì)于實(shí)質(zhì)組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動(dòng)脈出血，宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施迅速控制出血迅速控制出血 損傷控制性外科損傷控制性外科 Damage control surgery(DCSDamage control surgery(DCS) ) 損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù) Damage contro

15、l operation(DCODamage control operation(DCO) )迅速控制出血迅速控制出血DCS的概念的概念1DCS的理念形成及發(fā)展的理念形成及發(fā)展2DCS的理論基礎(chǔ)的理論基礎(chǔ)3DCS的策略及實(shí)施方法4DCS的概念的概念 在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷患者時(shí)p 改變既往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略改變既往早期進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略p 而采取分期手術(shù)的方法而采取分期手術(shù)的方法 首先以快捷、簡(jiǎn)便的操作，維護(hù)患者的生理機(jī)制，控制首先以快捷、簡(jiǎn)便的操作，維護(hù)患者的生理機(jī)制，控制傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)蘇的時(shí)傷情的進(jìn)一步惡化，使遭受?chē)?yán)重創(chuàng)傷的患者獲得復(fù)

16、蘇的時(shí)間及機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或者分期手術(shù)。間及機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或者分期手術(shù)。 即三階段原則：即三階段原則：p 初期的簡(jiǎn)化手術(shù)處理致命性損傷；初期的簡(jiǎn)化手術(shù)處理致命性損傷；p 緊接著進(jìn)行緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇；復(fù)蘇；p 最后進(jìn)行確定性手術(shù)處理非致命性損傷最后進(jìn)行確定性手術(shù)處理非致命性損傷損傷控制理念的形成損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為損傷控制可以理解為雙重含義雙重含義 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果-出血和污染，使之不再出血和污染，使之不再發(fā)展。發(fā)展。 又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治又控制手術(shù)本身帶來(lái)的損傷，保存?zhèn)麊T

17、的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。療創(chuàng)造條件，贏得時(shí)間。損傷控制理論依據(jù)損傷控制理論依據(jù)體溫不升體溫不升1凝血功能障礙凝血功能障礙2代謝性酸中毒代謝性酸中毒3DCSDCS病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征病理生理基礎(chǔ)基于致死三聯(lián)征損傷控制的理論依據(jù)損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫 惡性循環(huán)惡性循環(huán)創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的三者互為因果三者互為因果長(zhǎng)時(shí)間的復(fù)雜外科手術(shù)及麻醉進(jìn)一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應(yīng)及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復(fù)能力嚴(yán)重受損。損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段：損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段： 救命手術(shù)救命手術(shù) I

18、CUICU復(fù)蘇復(fù)蘇 計(jì)劃性再手術(shù)計(jì)劃性再手術(shù)損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制策略的實(shí)施方法救命手術(shù)包括3個(gè)方面 控制出血：可采用填塞、結(jié)扎、修補(bǔ)、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時(shí)性腔內(nèi)流轉(zhuǎn)等簡(jiǎn)單有效方法； 控制污染：快速修補(bǔ)、殘端封閉、簡(jiǎn)單結(jié)扎、置管引流等； 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡(jiǎn)單。損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制策略的實(shí)施方法- ICU復(fù)蘇復(fù)蘇 復(fù)蘇內(nèi)容復(fù)蘇內(nèi)容包括復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正包括復(fù)溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。酸中毒及全面體檢避免漏診。 復(fù)蘇重點(diǎn)復(fù)蘇重點(diǎn)：恢復(fù)組織

19、灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血：恢復(fù)組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥癥；糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）原） 損傷控制策略的實(shí)施方法損傷控制策略的實(shí)施方法計(jì)劃性再手術(shù)計(jì)劃性再手術(shù) 主要內(nèi)容：取出填塞物主要內(nèi)容：取出填塞物/ /全面探查全面探查/ /解剖重建；解剖重建； 救命手術(shù)的時(shí)間及計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握使損傷控制策救命手術(shù)的時(shí)間及計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握使損傷控制策略成功的關(guān)鍵；略成功的關(guān)鍵； 第一次救命手術(shù)后第一次救命手術(shù)

20、后24-4824-48小時(shí)是實(shí)施計(jì)劃性再手術(shù)的最佳小時(shí)是實(shí)施計(jì)劃性再手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）時(shí)機(jī)（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）24-4824-48小時(shí)雖然患者病情不盡如人意，但拖延過(guò)久，病情將更趨惡小時(shí)雖然患者病情不盡如人意，但拖延過(guò)久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重可能出現(xiàn)MODSMODS，感染機(jī)會(huì)會(huì)急劇升高，感染機(jī)會(huì)會(huì)急劇升高，都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要密都會(huì)對(duì)預(yù)后產(chǎn)生影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，需要密切觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染切觀察是否發(fā)

21、生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染出血與凝血病的初步管理出血與凝血病的初步管理 宜在入院時(shí)即開(kāi)始監(jiān)測(cè)凝血功能并采取相應(yīng)維護(hù)措施；宜在入院時(shí)即開(kāi)始監(jiān)測(cè)凝血功能并采取相應(yīng)維護(hù)措施； 對(duì)于估計(jì)存在嚴(yán)重出血的患者，初次凝血因子的補(bǔ)充宜采對(duì)于估計(jì)存在嚴(yán)重出血的患者，初次凝血因子的補(bǔ)充宜采用以下用以下 2 2 種方案之一種方案之一: :u1)1)血漿血漿(FFP (FFP 或病原體滅活血漿或病原體滅活血漿) )和紅細(xì)胞，比例為和紅細(xì)胞，比例為 1 2;1 2;u2)2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，根據(jù)纖維蛋白原濃縮劑和紅細(xì)胞，根據(jù) HbHb 水平確定輸注劑水平確定輸注劑量量出血與凝血病的初步管理出血與凝血

22、病的初步管理 對(duì)于出血患者或者具有大出血危險(xiǎn)患者宜盡早給予氨甲環(huán)對(duì)于出血患者或者具有大出血危險(xiǎn)患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量酸，首次劑量 1 g 靜脈輸靜脈輸 注注 10 min，隨后給予維持劑，隨后給予維持劑量量 1 g 靜脈滴注靜脈滴注 8 h； 宜在患者創(chuàng)傷后宜在患者創(chuàng)傷后 3 h 給予給予 氨甲環(huán)酸；氨甲環(huán)酸； 建議在制定出血患者管理方案時(shí)考慮在患者送往醫(yī)院途中建議在制定出血患者管理方案時(shí)考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑給予首劑 氨甲環(huán)酸。氨甲環(huán)酸。進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血試驗(yàn)和宜采用以標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室凝血試驗(yàn)和(或或)黏彈性試驗(yàn)結(jié)果為指黏彈性試驗(yàn)結(jié)果為指導(dǎo)的導(dǎo)的目標(biāo)導(dǎo)向

23、治療目標(biāo)導(dǎo)向治療策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療；策略，繼續(xù)給予復(fù)蘇治療； 如果采用以血漿為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施，宜繼續(xù)輸注如果采用以血漿為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施，宜繼續(xù)輸注血漿血漿(FFP 或者病毒滅活血漿或者病毒滅活血漿)，保持，保持 PT 和和 ATPP1. 5 倍正常對(duì)照值；倍正常對(duì)照值； 出血量不大的患者宜避免輸注血漿。出血量不大的患者宜避免輸注血漿。進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施時(shí)，如采用以凝血因子濃縮劑為基礎(chǔ)的凝血功能維護(hù)措施時(shí)，如果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗(yàn)顯示功能性纖維蛋白原果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗(yàn)顯示功能性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原缺

24、乏，或者纖維蛋白原 (1. 5 (1. 5 2. 0)g/L2. 0)g/L，宜繼續(xù)給，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀； 建議初次補(bǔ)充纖維蛋白原建議初次補(bǔ)充纖維蛋白原 3 3 4 g4 g，這一劑量相當(dāng)于單，這一劑量相當(dāng)于單個(gè)獻(xiàn)血者血液制成的冷沉淀個(gè)獻(xiàn)血者血液制成的冷沉淀 15 15 20 U 20 U 或者纖維蛋白原或者纖維蛋白原濃縮劑濃縮劑 3 3 4 g;4 g;重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)或纖維蛋重復(fù)給藥應(yīng)以黏彈性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)或纖維蛋白原檢測(cè)結(jié)果為指導(dǎo)白原檢測(cè)結(jié)果為指導(dǎo)進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 宜通過(guò)輸注血小板維持宜通過(guò)輸注血小板維持 Plt 50 10 9

25、/L； 建議持續(xù)出血和建議持續(xù)出血和(或或)腦創(chuàng)傷患者維持腦創(chuàng)傷患者維持Plt100 109 /L； 如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板 48 U 或單采血小板或單采血小板 1 個(gè)治療量；個(gè)治療量； 宜在大出血期間監(jiān)測(cè)鈣離子水平，將其維持在正常范圍宜在大出血期間監(jiān)測(cè)鈣離子水平，將其維持在正常范圍進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 對(duì)于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，對(duì)于已經(jīng)使用抗血小板藥物的大出血或者顱內(nèi)出血患者，建議輸注血小板；建議輸注血小板； 對(duì)于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢測(cè)血小對(duì)于已經(jīng)或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢

26、測(cè)血小板功能；板功能； 對(duì)于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建對(duì)于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建議輸注血小板。議輸注血小板。進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 對(duì)于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，對(duì)于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，建議給予去氨加壓素建議給予去氨加壓素(0. 3 g/kg)； 不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素；不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素； 宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物。進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對(duì)維生素宜早期應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，緊急逆轉(zhuǎn)針對(duì)維生素 K 依依賴(lài)性凝血

27、因子的口服抗凝劑；賴(lài)性凝血因子的口服抗凝劑； 對(duì)于接受新型口服抗凝劑患者，建議輸注凝血酶原復(fù)合物，對(duì)于接受新型口服抗凝劑患者，建議輸注凝血酶原復(fù)合物，以減輕危及生命的創(chuàng)傷后出血；以減輕危及生命的創(chuàng)傷后出血； 如果患者纖維蛋白原水平正常，黏彈性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)顯示凝血如果患者纖維蛋白原水平正常，黏彈性試驗(yàn)監(jiān)測(cè)顯示凝血啟動(dòng)延時(shí)，建議給凝血酶原復(fù)合物或血漿。啟動(dòng)延時(shí)，建議給凝血酶原復(fù)合物或血漿。進(jìn)一步復(fù)蘇進(jìn)一步復(fù)蘇 對(duì)于接受或者可能接受口服抗對(duì)于接受或者可能接受口服抗a a 藥物藥物( (如利伐沙班、阿如利伐沙班、阿派沙班、依度沙班派沙班、依度沙班) ) 治療患者，建議測(cè)定血藥濃度；治療患者，建議測(cè)定血藥濃度；