臨床動(dòng)脈血?dú)夥治鰠⒖嫁D(zhuǎn)載自煙晨紫嶺的百度空間

1、動(dòng)脈血?dú)夥治?#160;一臨床應(yīng)用價(jià)值動(dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。 1低氧血癥是常見并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。然而，單憑臨 床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。2在危重病救治過(guò)程中，酸堿失衡也是繼低氧血癥之后較常見的臨床并

2、發(fā)癥，及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。二各種指標(biāo)及臨床意義               （一）氧合狀況的指標(biāo)l（1）pO2PaO2、PO2（動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。 l正常值：波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80100mmHg。 臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí)，pO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一

3、般只有當(dāng)pO260mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。l（2）O2SATSaO2、SO2（動(dòng)脈血氧飽和度） 是指動(dòng)脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 l正常值：90100%。 臨床意義：O2SAT僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然O2SAT正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。l（3）O2CTCaO2（動(dòng)脈血氧含量） 是指每100ml血液中實(shí)際帶氧量的毫升數(shù)，包括物理溶解在血液中的氧和以化學(xué)結(jié)合形式存在

4、的氧。 l正常值：1821ml/dl，平均19ml/dl。 臨床意義：O2CT能真實(shí)地反映動(dòng)脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。（4）低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn) 主要根據(jù)pO2和O2SAT來(lái)判斷。一般來(lái)講，pO260mmHg時(shí)，才會(huì)使O2SAT及O2CT顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。1. 輕度低氧血癥：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；2. 中度低氧血癥：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；3. 重度低氧血癥：pO240mmHg，O2SAT60%。（二）酸堿平衡指標(biāo)l（1）pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃

5、度的負(fù)對(duì)數(shù)。 l正常值：7.357.45，平均7.40。 臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機(jī)體的酸堿狀況，7.45為堿血癥，7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機(jī)體沒有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。（2）酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)：第一步：看pH值。正常值為7.40±0.05。如果pH7.35為酸中毒，7.45為堿中毒；第二步：看pH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，pH也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?；第三步：如果是呼吸性的，再看pH值和PCO2改變

6、的比例。正常PCO2為40±5mmHg。單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則pH值反方向改變0.08（±0.02）。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么pH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則pH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。 如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素，這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的pH值與實(shí)際pH值，如果實(shí)際pH值低于理論pH值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際pH值高于理論pH值，則說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)

7、的pH值，可以有±0.02的波動(dòng)。三、常見呼吸性中毒（1）原發(fā)性陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并原發(fā)性呼吸性堿中毒：這種情況應(yīng)立即想到阿司匹林過(guò)量和敗血癥，水楊酸或內(nèi)毒素引起的乳酸酸中毒使陰離子間隙增高，而阿司匹林或內(nèi)毒素對(duì)呼吸中樞的直接刺激作用又引起原發(fā)性呼吸性堿中毒。如果排除了這兩種疾病，則可能為低血壓（乳酸酸中毒）伴有疼痛（換氣過(guò)度），或?yàn)榻渚破冢〒Q氣過(guò)度）的酗酒（酒精性酮癥酸中毒）者。（2）陰離子間隙增高的代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：通常見于同時(shí)存在有通氣不足的乳酸酸中毒患者，例如心臟驟停病人未進(jìn)行心肺復(fù)蘇或低血壓病人同時(shí)存在肺水腫。（3）代謝性酸中毒（酸中毒間隙增高或正常

8、）合并代謝性堿中毒：見于合并嘔吐的代謝性酸中毒者。        （4）原發(fā)性呼吸性堿中毒伴代償性代謝性酸中毒：見于長(zhǎng)時(shí)間的換氣過(guò)度病人，例如妊娠、肝硬化或焦慮的病人。這種情況不會(huì)出現(xiàn)陰離子間隙的增高。        四、醫(yī)用脈氧計(jì)的使用 醫(yī)用脈氧計(jì)能夠通過(guò)手指檢測(cè)到人體的血氧飽和度和心率。脈氧計(jì)適用于家庭、醫(yī)院（包括內(nèi)外手術(shù)科、麻醉科、兒科、急診室等臨床使用）、氧吧、社區(qū)醫(yī)療、以及運(yùn)動(dòng)保健（可在運(yùn)動(dòng)前后使用，不建議運(yùn)動(dòng)過(guò)程中使用）等范

9、圍。         通常使用脈氧計(jì)來(lái)測(cè)定病人的氧飽和度和評(píng)估病人的PO2，如果病人的氧飽和度在80%以上，脈氧計(jì)極為準(zhǔn)確，誤差在±2%以內(nèi)。 脈氧計(jì)測(cè)定的是動(dòng)脈血的氧飽和度，而不是氧分壓。理論上講，脈氧計(jì)測(cè)定的氧飽和度比動(dòng)脈血?dú)鉁y(cè)定的氧飽和度更為準(zhǔn)確，這是因?yàn)槊}氧計(jì)直接測(cè)定幾乎全部血液的氧飽和度，相反，動(dòng)脈血?dú)馐歉鶕?jù)12%的血液溶解于血漿中的小部分氧計(jì)算出來(lái)的，而不是直接測(cè)定血紅蛋白的氧飽和度。許多臨床醫(yī)生并不了解這一情況。 然而，脈氧計(jì)也存在局限性。首先，病人的任何運(yùn)動(dòng)都影響光電血氧計(jì)準(zhǔn)確感知不同波長(zhǎng)

10、光的能力；其次，任何釋放電磁波的儀器都會(huì)干擾脈氧計(jì)探頭的處理器；最后，這是一種依賴脈搏的測(cè)定方法，如果沒有脈搏或脈搏很弱，脈氧計(jì)將無(wú)法測(cè)定氧飽和度。   1健康人 對(duì)于健康人，脈氧計(jì)可準(zhǔn)確地估計(jì)氧飽和度，誤差在12%之內(nèi)。由于其高度準(zhǔn)確，而且無(wú)創(chuàng)傷性，因此優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?貧血 貧血病人，只要紅細(xì)胞壓積不低于15%，仍可使用脈氧計(jì)。然而，一旦紅細(xì)胞壓積低于15%，則脈氧計(jì)就不再準(zhǔn)確；紅細(xì)胞壓積在15%20%之間，通常也需要?jiǎng)用}血?dú)夥治鰜?lái)準(zhǔn)確測(cè)定氧飽和度。3鐮刀狀細(xì)胞貧血 對(duì)于這些病人，脈氧計(jì)的誤差在2%4%，因此，仍優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?低血壓 低血壓時(shí)，由于動(dòng)脈

11、搏動(dòng)及血管收縮性下降，可引起脈氧計(jì)的讀數(shù)低于實(shí)際氧飽和度。休克病人，脈氧計(jì)讀數(shù)低不一定代表病人有低氧血癥，但如果讀數(shù)正常，則可以肯定病人氧合狀態(tài)良好。5低體溫 低體溫時(shí)，由于心排血量及外周血流量減少，降低了脈氧計(jì)氧飽和度讀數(shù)的可靠性。6一氧化碳中毒 在一氧化碳中毒的情況下，動(dòng)脈血?dú)夂兔}氧計(jì)都不能提供真正的氧飽和度值，因?yàn)橐谎趸嫉淖畲笪舛仍跍y(cè)定氧合血紅蛋白所用的2個(gè)波長(zhǎng)之一（660nm）處，因此，脈氧計(jì)所測(cè)定的氧飽和度，實(shí)際上是被氧或一氧化碳飽和的血紅蛋白的百分?jǐn)?shù)，也就是說(shuō)，一氧化碳使氧飽和度假性升高。如果僅僅使用脈氧計(jì)，則會(huì)誤認(rèn)為病人氧飽和度良好，從而漏診一氧化碳中毒。2/3的一氧化碳中毒

12、病人氧飽和度在9697%以上。 對(duì)于疑診一氧化碳中毒者，需要使用復(fù)合血氧計(jì)，這種血氧計(jì)至少直接測(cè)定4種波長(zhǎng)，即氧合血、還氧血、一氧化碳和高鐵血紅蛋白血癥的特異吸光度,從而分離出一氧化碳，得到準(zhǔn)確的氧飽和度測(cè)定值。7高鐵血紅蛋白血癥 高鐵血紅蛋白的吸收是660和940nm波長(zhǎng)的光，隨著高鐵血紅蛋白水平的增加，氧飽和度下降，直至85%，以后不管真正的氧飽和度是多少，它都不再改變。8氰化物中毒 氰化物中毒不影響血紅蛋白的飽和度，但阻斷了氧合血紅蛋白氧的釋放。因此，氰化物中毒時(shí)氧飽和度測(cè)定結(jié)果應(yīng)該正常，即使測(cè)定結(jié)果為100%也是準(zhǔn)確的，但氧飽和度正常并不能反映氧的組織可利用性。由于細(xì)胞呼吸鏈的細(xì)胞色素

13、氧化酶系統(tǒng)中毒，血液中的血紅蛋白雖然完全飽和，但卻沒有氧“卸載”給低氧的組織。9哮喘 大多數(shù)哮喘病人均接受氧療，使他們的氧分壓和氧飽和度升高。因此，這些病人的處理應(yīng)主要根據(jù)臨床評(píng)估及肺功能的測(cè)定（PEV1或PEFR），對(duì)于中度或重度發(fā)作的患者應(yīng)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治觥?#160;五、注意事項(xiàng)1、動(dòng)脈采血方法1 .1部位 理論上從全身任何動(dòng)脈采集標(biāo)本均可。理想的部位應(yīng)是表淺易于觸及、穿刺方便、體表側(cè)支循環(huán)較多、遠(yuǎn)離靜脈和神經(jīng)的動(dòng)脈。橈動(dòng)脈較為理想，但痛覺敏感，對(duì)循環(huán)衰竭病人不易成功。股動(dòng)脈粗大，對(duì)循環(huán)衰竭的病人及兒童適用 。嬰幼兒因動(dòng)脈血采集困難，可采用“動(dòng)脈化”靜脈血標(biāo)本。1.2器材 塑料注射器和玻

14、璃注射器均可使用。但塑料注射器采集的標(biāo)本可靠性不穩(wěn)定，抽血后存放15min其二氧化碳分壓（PaCO 2 ）開始下降，同時(shí)，小氣泡能夠牢固的附著在塑料注射器內(nèi)壁上，難以從樣本中排出空氣，影響結(jié)果的準(zhǔn)確性 。 應(yīng)用ABG動(dòng)脈血?dú)忉槪A(yù)設(shè)型）進(jìn)行穿刺可保證血樣不混入空氣，明顯減輕疼痛。應(yīng)用5號(hào)小針頭穿刺橈動(dòng)脈也可使疼痛減輕 。對(duì)需反復(fù)穿刺采血的病人可留置封閉式套管針 。1.3血方法 股動(dòng)脈采血多用直刺法，針頭與皮膚呈90°進(jìn)針。橈動(dòng)脈采血用斜刺法，觸摸動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處以3045°角進(jìn)針。還可從解剖學(xué)角度定位，以橈骨莖突為基點(diǎn)，向尺側(cè)移動(dòng)1cm，再向肘的方向移動(dòng)0.5cm作為進(jìn)針點(diǎn)

15、。對(duì)小兒可在B超引導(dǎo)下行橈動(dòng)脈穿刺 對(duì)留置封閉式套管針可用非肝素化注射器采血1ml ，由原有留置的動(dòng)脈導(dǎo)管內(nèi)采血。研究認(rèn)為只需抽取6ml動(dòng)脈血后取樣，減少了血液浪費(fèi)，避免了反復(fù)穿刺造成的疼痛及并發(fā)癥。報(bào)道采取使用兩個(gè)三通管的方法，即在原有的一個(gè)三通管與輸液器之間再連接一個(gè)三通管，20ml注射器連接于該三通管的側(cè)端，在留取血?dú)夥治鰳?biāo)本前先抽取肝素及58ml動(dòng)脈血，留取標(biāo)本后將動(dòng)脈血回輸及肝素抗凝，避免了血液浪費(fèi)，并可準(zhǔn)確控制輸入肝素的量，避免影響患者的凝血功能。2 、影響因素及控制2.1 病人狀態(tài)的穩(wěn)定性 病人若心理狀態(tài)不穩(wěn)定，在短時(shí)間內(nèi)可以影響病人的呼吸狀態(tài)，從而影響血液中pH值、PaCO2

16、、PaO 2 等不穩(wěn)定參數(shù)的結(jié)果。如由于害怕取樣，有些病人呼吸急促，引起pH值、PaO 2 增加，PaCO 2 減少;瞬間憋氣則會(huì)使pH值、PaO2 減少，PaCO2 增加。在采血時(shí)必須向患者進(jìn)行解釋，力求穿刺準(zhǔn)確，一針見血，必要時(shí)應(yīng)用局麻藥，減輕病人痛苦，使病人處于情緒穩(wěn)定狀態(tài)。在嬰幼兒，部分患兒的家長(zhǎng)往往把患兒用衣物“封閉”起來(lái)，或由于在保溫箱中接受較長(zhǎng)時(shí)間治療，同時(shí)為了保暖使通風(fēng)較差，造成CO 2 的重復(fù)性呼吸，出現(xiàn)PaCO 2 增高的假象;若患兒長(zhǎng)時(shí)間啼哭不止，由于通氣量加大，將使PaCO 2呈非病理性下降 。因此，護(hù)士在采血前應(yīng)對(duì)患者狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)有CO 2 重復(fù)性呼吸的患兒，要通

17、風(fēng)30min，啼哭患兒待呼吸平穩(wěn)后30min再行采血，以提高血?dú)夥治鼋Y(jié)果的準(zhǔn)確性。2.2 治療因素 吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2 有直接的影響。采血前，應(yīng)停止吸氧30min 。如果病情不允許，采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血。同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變。臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行。含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器。應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在

18、輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢，而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間 。2.3 抗凝劑的影響 血?dú)夥治鏊褂玫膭?dòng)脈血標(biāo)本必須抗凝，而肝素鈉是唯一可使用的抗凝劑。肝素溶液對(duì)血?dú)鉁y(cè)定值的影響主要是稀釋。稀釋對(duì)PaCO 2 、HCO 3- 測(cè)定值影響最大。正常動(dòng)脈血當(dāng)稀釋5%時(shí)，PaCO 2下降0.27kPa（-2.0mmHg），碳酸氫根濃度、BE下降1.2mmol/L，PaO2 上升0.53kPa（+4.0mmHg），pH無(wú)影響。美國(guó)B-D公司經(jīng)過(guò)一系列測(cè)定，發(fā)現(xiàn)肝素溶液稀釋的2ml血樣中因有0.25ml的死腔肝素（塑料注射器），其稀釋會(huì)使PaCO 2 由40mmHg降低至35mmHg。而其公司生產(chǎn)的預(yù)設(shè)型動(dòng)脈血?dú)忉槂?nèi)含100單位固體肝素鋰，無(wú)液體稀釋效應(yīng)，結(jié)果可靠。采用肝素鈉抗凝時(shí)，應(yīng)將肝素鈉與血液樣本的比例控制在120以下，即5ml和2ml注射器取血量分別應(yīng)>3.3ml和2ml，否則誤差極大 。 2.4 標(biāo)本的存放 血液中含有可呼吸的活性細(xì)胞（白細(xì)胞、網(wǎng)織紅細(xì)胞），它們?cè)谌雍笕匀焕^續(xù)消耗氧氣產(chǎn)生CO 2 ，一般動(dòng)脈血樣本體外37保存，每10min PaCO 2 增加1mmHg，pH減少0.01 。因此抽血后應(yīng)立即送檢，一般從標(biāo)本采集到完成測(cè)定，時(shí)間不超過(guò)30min。遇特殊情況