養(yǎng)老護理技術操作規(guī)范及評分標準

1、養(yǎng)老護理技術操作規(guī)范及評分標準目錄1.1.進餐護理2.2.口腔護理3 3、鼻飼技術4 4、穿脫衣5 5、變換臥位法6 6、床上擦浴7 7、床上洗頭8 8、輪椅轉移技術9 9、生命體征測量、血壓、血糖測量 1010、心肺復蘇術（一）進餐護理【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作準備用物準備：根據需求，準備餐具、食物、圍裙、紙巾等護理員準備：服裝整潔，洗凈雙手老人準備：洗凈雙手1 1餐前評估是否需要大小便，并根據需要協(xié)助是否需要佩戴義齒，服用餐前口服藥1 1操作步驟1 1.溝通：提醒老人進食，詢問有無特殊需求1 12 2.移動：將備好的菜肴放至餐桌適當位置，并協(xié)助老人移至餐桌1 13 3

2、.擺放體位：根據老人自理程度及病情米取適宜的體位（輪椅坐位、床上坐位、半坐位等），為老人帶上圍裙或頜下墊巾2 24 4 協(xié)助進餐：將已準備好的食物及餐具擺放在餐桌上3 3可自行進餐者：介紹菜肴，指導老人上身坐直并稍向前傾，頭稍向下垂，進餐時細嚼慢咽，不要邊進食邊講話不可自行進餐者：由護理員喂食，（若為偏癱者，坐在老人健側）介紹菜肴，取少許食物用掌側腕部， 感受并估計食物溫熱程度， 詢問老人需要的菜肴， 小心喂食。若以湯匙喂食，勺子與嘴唇呈水平狀態(tài)，每喂食一口，食物量以湯匙的 1/1/3 3為宜，等看到老人完全咽下后再喂食下一口5 5.整理：協(xié)助老人進餐后漱口，擦拭口角，撤下餐具。叮囑老人保持進

3、餐體位 3030 分鐘后再臥床休息。清洗餐具并放回原處備用，必要時1 1進行消毒。注意事項1,1,食物溫度適宜，溫度太高，則易發(fā)生燙傷；溫度太低，則會引起胃部不適2,2,進餐后不宜立即平臥，以防止食物反流3,3,對于咀嚼或吞咽困難的老人，可將食物打碎成糊狀，再協(xié)助進食4.4.老人進食中如發(fā)生嗆咳、噎食等現(xiàn)象，立即急救處理并通知醫(yī)護人員或家屬總分（二）口腔護理【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作目的1 1.保持口腔清潔，預防口腔感染等并發(fā)癥2 2. .觀察口腔內的變化，提供病情變化的信息3 3,保證老人舒適1 1操作準備護理員準備：服裝整潔，洗凈雙手老人準備：置于合適體位（平臥、半臥

4、位）用物準備：漱口杯、漱口水、大棉棒（或牙刷牙冒）、毛巾、污物碗、必要時備潤唇油 1 1 支1 1操作評估觀察老人口腔衛(wèi)生狀況，有義齒者取下，向老人解釋口腔護理的目的、1 1方法、注意事項及配合要點操作步驟1 1.溝通：攜用物至老人床旁，向老人解釋，取得合作1 12 2.擺放體位：協(xié)助老人側臥或仰臥，頭偏向一側2 23 3.協(xié)助護理：取毛巾圍于老人頜下，置漱口杯于口角旁，協(xié)助老人漱口（昏迷者禁忌），必要時濕潤口唇擦洗或刷牙順序：對、近側上下齒咬合面一對側上內側面一上咬合面一下內側面一下咬合面（由內向外，縱向擦洗到門齒），弧形擦洗對側頰部，同法擦洗近側。一擦洗硬腭、舌面及舌下協(xié)助老人漱口，擦干嘴

5、唇再次查看口腔情況，確定是否清洗干凈3 34 4.整理：撤去用物，詢問老人有無不適及需要，協(xié)助老人取舒適體位，整理床鋪1 1注意事項1 1.昏迷者注意棉棒干濕度，禁止漱口2,2,每次含漱口水的量及棉棒蘸水的量不可過多，避免發(fā)生嗆咳或誤吸3 3.擦拭上顆及舌面時，位置不可太靠近咽部，以免引起惡心、不適總分（三）鼻飼技術【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作目的保證不能經口進食的老人從胃管注入流質食物， 保證老年人攝入足夠的營養(yǎng)、 水分和藥物，以利早日康復1 1操作準備護理員準備：服裝整潔，洗凈雙手，檢查灌注器等用物完好情況用物準備：38-40C38-40C 鼻飼液、灌注器、溫水一杯、污

6、物杯、毛巾1 1操作評估1 1.查看鼻腔有無紅腫、炎癥，鼻飼管皮膚固定情況，鼻飼管有無脫出2 2.查看上次鼻飼時間，鼻飼量2 2操作步驟1 1.溝通：向老人解釋，取得合作1 12 2.擺放體位：協(xié)助老人取坐位或半臥位（上半身功能良好）或床頭抬高 3030角，頜卜墊毛巾1 13 3.檢查鼻飼管：檢查鼻飼管是否在胃內，反折胃管末端，打開蓋帽，將灌注器的乳頭與胃管末端連接并進行抽吸， 有胃液或胃內容物被抽出。 反折胃管末端，并蓋帽。4 4.進行鼻飼：抽吸少量溫開水（20-30ml20-30ml）緩慢灌注，以確定鼻飼管通暢并潤滑官腔，反折胃管末端，并蓋帽。抽吸鼻飼飲食，推注少用于掌側腕部測試溫度，以溫

7、熱、不燙為宜。反折胃管末端，打開蓋帽，連接胃管，緩慢灌注。鼻飼飲食全部灌注完畢，抽吸 30-5030-50 毫升溫開水緩慢注入，蓋好鼻3 3飼管蓋帽。保持鼻飼體位 3030 分鐘后，恢復平臥位。5 5.整理：撤下毛巾，整理床鋪清洗用物。將灌注器在流動水下沖洗干凈，并用開水浸泡消毒備用準確記錄鼻飼時間和鼻飼量，重點觀察老人鼻飼后有無腹脹、腹瀉等不適并記錄1 1 .長期鼻飼的老人，每日晨、晚間應做口腔護理，保持口腔清潔2 2 .需要吸痰的老人，應在鼻飼前 3030 分鐘給予吸痰；鼻飼前后 3030 分鐘內禁止吸痰，以免引起老年人胃液或食物反流及誤吸3 3 .需服用口服藥物時，如片劑應研碎、溶解之后

8、再灌注4 4 .鼻飼前，抽吸胃液，若發(fā)現(xiàn)胃液呈深棕色或感覺異常，應立即通知醫(yī)護人員5 5 . .鼻飼過程中，若出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況應立即停止鼻飼，觀察病情并通知醫(yī)護人員6 6 .鼻飼后，叮囑老人保持體位 3030 分鐘后再臥床休息，有利于食物消化和吸收，以防食物反流引起誤吸7 7 .灌注器一周更換一次，每次鼻飼量不超過 200200 毫升，兩次鼻飼間隔不少于 2 2 小時注意事項總分（四）穿脫衣訓練【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作準備環(huán)境準備：關閉門窗，溫濕度適宜護理員準備：衣著整潔，洗凈雙手，保持雙手溫暖老人準備：取合適體位用物準備：備干凈衣物，必要時備保暖用的小毛毯或披肩1

9、 1操作評估1 1. .環(huán)境溫濕度適宜，衣服特點2 2. .老人身體狀況、自理程度、肢體活動情況、偏癱程度等1 1操作步驟1 1.溝通：向老人解釋，取得配合1 12 2.步驟：穿脫對襟上衣偏取側哇偏陽側不笛者穿衣：站在老人麻痹側,先幫老人穿麻痹側的衣袖，健彳人自己穿（或協(xié)助）諸脫衣：站在老人健側，解開上衣紐扣，先幫老人脫下健t t 服，麻痹側讓老人自己脫（或協(xié)助）3 3臥 5 5只耳老”龍和年氏者穿脫衣：解開上衣紐扣,一手扶住老人肩部，另一三扶住魏部，協(xié)助老人翻身側臥面向自己，脫去一側衣袖（若:一側肢體偏癱，應臥于健側，患側在上，先脫患側）k k 清潔上衣穿好一側（或患側）的衣服，其余部分（清

10、潔的1 1 更換的上衣）平整地掖于老年人身下3 3協(xié)助老年人取平臥位，從老年人身下拉出清潔的和被更換的上衣。脫下被更換的上衣，穿好清潔上衣另一側衣袖（或健側），扣好紐扣。平拉老人上衣的衣身、衣袖，確保身下拉出清潔的和被更換的上衣。脫下被更換的上衣，穿好清潔上衣另一側衣袖（或健側），扣好紐扣。穿脫套頭上衣偏癱者穿衣： 先將老人袖子卷起來,從袖口處伸進一只手將袖子套在自己的手上，并握住老人麻痹的手，另一只手將袖子套在老人麻痹側的手臂上，冉套頭，將衣服拉至胸部，老人利用健肢套住另一側衣袖，并平整衣服。偏癱者脫衣： 站在老人健側,先幫老人脫健側衣袖， 麻痹側衣袖老人自己脫，指導老人利用健肢將衣服上拉至

11、胸部，最后脫掉上衣。3 3臥床者穿脫衣：協(xié)助老人將上衣下端上拉至胸部，一手托起老人頭部，一手從背后向前脫下衣身部分。一手扶住老人肩部，一手拉住近側袖口，脫下一側衣袖，同法脫下另一側衣袖。臥床者穿衣：辨別套頭衫前后，護理員將一側衣袖卷起并伸入，握住老人手腕（或麻痹側），將衣袖套入手臂，同法穿好另一側一手托起老人頭部，一手握住衣身背部的卜開口至領口部分，套入老人頭部。3 3協(xié)助老人將套頭衫衣身向下拉平，整理衣服至平整。3 3.整理床鋪：協(xié)助老人取舒適臥位，確保老人衣服平整。1 1注意事項1 1.操作輕柔快捷，避免老人受涼2 2. .協(xié)助老人取坐位時注意安全總分（五）體位轉換【操作要點及評分標準】操

12、作項目操作步驟標準分操作目的1 1.隨時變換體位，促進老年人的血液循環(huán)，預防壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥2 2. .在康復訓練中，為實現(xiàn)康復治療和康復護理的預期效果，常需要體位轉換的配合1操作準備護理員準備：衣著整潔，言語和藹老人準備：啟意愿且身體狀況可物品準備：軟枕（或體位枕）、毛毯1 1操作評估全面評估老年人的身體狀況、疾病的程度等，與老人及家屬充分溝通，2 2了解老人生活習慣。操作步驟1 1.溝通：與老人解釋說明要進行的動作，取得老人配合1 12 2.步驟：仰臥位至坐位轉換老人呈仰臥位，雙上肢置于身體兩側，雙臂肘關節(jié)屈曲支撐于床面上，護理員站在老人側前.方，以雙手付托老人雙肩并向上

13、提拉。囑老人利用雙肘的支撐抬起上部的軀干后，逐漸改用雙手掌撐住床面，支撐身體坐起調整坐姿，保持舒適坐位3 3仰臥位至起立轉換1 1.協(xié)助至側臥位：囑老人將頭偏向一側，雙手交叉放于胸腹部，雙膝屈曲，雙足支撐于床面上。（若為偏癱者，盡量用其健側手臂抱住癱瘓側手臂置于胸部，把偏癱側腿放在健側腿上）護理員站在老人需轉向的一側，前后兩腿分開、屈膝、彎腰，一手托住老人的肩部、另一手托住老人膝蓋部，將老人朝自己側翻轉2 2.協(xié)助床邊坐起：協(xié)助老人將雙 T T 肢垂放在床邊，然后用雙手托住老人肩部并向上牽拉，囑老人用一側上肢支撐身體，將老人扶起坐在床邊3 3. .協(xié)助老人起立：自立度高者：讓老人稍向前坐.收腿

14、，雙腿分開與肩同寬3 3反手握住老人的手，鼓勵老人身體前傾，一起用力站起來。肌肉力量弱者：讓老人稍向前坐,收腿，雙腿分開與肩同寬（偏癱者協(xié)助）護理員與老人相對而站，一條腿站于老人雙腿之間，雙腿前后分開，上身稍微前傾，屈膝，雙手環(huán)抱住老人腰部囑老人用雙手（或健肢）抱住護理員頸部，用雙腿（或健腿）支撐身體，同護理員一起用力站起來。3 3.觀察：隨時詢問老人感受，是否有頭暈、惡心等不適，注意觀察老人面色、表情，一旦出現(xiàn)異常，應立即停止操作，恢復先前體位1 1 .對留置有輸液管、尿管等管路的老年人，應先將導管妥善安置固定，翻身后要檢查導管，確保通暢2 2 .從臥位轉換成坐位時，動作要緩慢，特別是長時間

15、臥床者，以免出現(xiàn)體位性低血壓3 3 . .體位轉換時觀察老人皮膚受壓情況4 4 . .為了發(fā)揮老人的潛在能力， 不要過多地為其提供幫助， 要善于鼓勵并耐心等待，多讓老人自己去做總分注意事項（六）床上擦浴【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作準備護理員準備：衣著整齊，洗凈雙手老人準備：老人平臥于床上環(huán)境準備：房間溫度 242426C,26C,水溫調節(jié)為 40c40c 左右（手伸進水中，溫熱不燙手），關閉門窗物品準備：洗臉盆 2 2 個，水桶 2 2 個（分別裝干凈水和污水），大浴巾2 2 條（床上鋪一條，身上蓋一條），香皂或浴液，干凈衣褲2.52.5操作評估評估老人身體狀況、疾病狀況，

16、判斷是否適宜床上擦浴，是否需要大小便1 1操作步驟1 1.溝通：向老人解釋，取得老人配合1 12 2.體位：備好用物，移至老人床邊，協(xié)助老人取舒適臥位1 13 3.擦浴順序：面、頸一上肢、手一胸、腹一背、愕一下肢、足部、會陰的順序擦。先擦洗臉及頸部，擦眼部時由內側眼角向外側眼角擦洗，并注意耳后及頸部皺褶處的清潔協(xié)助老人脫下上衣，先脫近側，后脫遠側（如老人肢體疼痛或有外傷，先脫健側，后脫患側）。在擦洗部位下墊上大毛巾，依次擦洗兩上肢和胸腹部，繼而協(xié)助老人側臥以擦洗后頸、后背和愕部。擦洗時先用涂有浴皂的濕毛巾擦洗，然后用濕毛巾擦去皂液，再用清洗后的毛巾擦一遍，最后用干浴巾邊按摩邊擦干4 4上身擦洗

17、完畢后為老人換上清潔衣服，先穿患肢，再穿健肢協(xié)助老人脫褲擦洗下肢、雙腳，擦完后換上干凈褲子，然后換水，用專用的盆和毛巾擦洗會陰4 4.整理：幫老人穿衣，梳頭，按需要剪指甲及更換床單，清理用物，放回遠處1.51.5注意事項1 1.盡量保護好個人隱私，減少不必要的暴露，要拉好窗簾2 2.每擦洗一處，均應在其下面鋪上浴巾，以免將床單弄濕3 3.及時更換或添加熱水，保持水溫，避免著涼4 4.注意觀察老人情況，若出現(xiàn)面色蒼白、發(fā)冷等，應立即停止擦洗，并采取保暖措施5 5.擦洗動作要敏捷，用力適當，由遠心端向近心端擦洗可促進血液回流總分（七）床上洗頭法【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作準備護

18、理員準備：服裝整潔，洗凈雙手老人準備：老人平臥于床上環(huán)境準備：環(huán)境整潔，溫濕度適宜，關閉門窗物品準備：洗發(fā)器、毛巾、洗發(fā)液、梳子、水壺或水桶（盛裝 404045C45C）、污水桶、吹風機1.51.5操作評估評估老人身體狀況、疾病狀況，是否適宜床上洗頭1 1操作步驟1 1.溝通：向老人解釋，取得老人配合1 12 2.放置洗頭器：護理員一手托起老人頭部，另一手撤去枕頭，放置簡易洗頭器，使老人脖頸枕于簡易洗頭器凹梢上，洗頭器排水管下接污水桶，在肩頸部圍上圍巾。2 23 3.床上洗發(fā)：護理員一只手持水壺（或瓢），另一只手揉搓頭發(fā)至全部淋濕。頭發(fā)上涂擦洗發(fā)液，雙手指腹揉搓頭發(fā)、按摩頭皮（力量適中，揉搓方

19、向由發(fā)跡向頭頂部）。同時觀察并詢問老人有無不適，揉搓完畢，一手持水壺緩慢傾倒溫水，另一手揉搓頭發(fā)至洗發(fā)液全部沖洗干凈。2 24.4.擦干頭發(fā)：護理員取老人頸肩部毛巾擦干老人面吾 B B 水痕，再用毛巾包裹頭部，撤去簡易洗發(fā)器，充分擦干頭發(fā)，墊好頭發(fā)。可用吹風機吹干頭發(fā)，將頭發(fā)梳理整齊。1.51.55 5.整理用物：整理床鋪，傾倒污水，用物放回遠處備用。1 1注意事項1 1.洗發(fā)過程中，觀察并詢問老人有無不適，以便及時調整操作方法2 2.注意室溫、水溫變化，及時擦干頭發(fā)，防止老人著涼3 3.洗發(fā)操作輕快，減輕老人的不適和疲勞4 4.防止水流入眼、耳內或打濕被服，如打濕，及時更換總分（八）輪椅轉移

20、技術【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作準備老人準備：身體狀況允許，鞋子防滑環(huán)境準備：環(huán)境整潔寬敞，無障礙物物品準備：輪椅、必要時備毛毯1 1操作評估輪椅完好備用，老人身體狀況允許1 1操作步驟1 1.溝通：向老人說明配合要點，取得配合1 12 2.步驟：由床上向輪椅輔助轉移固定輪椅：將輪椅放在老人身體健側，輪椅與床呈30304545 度角，關閉輪椅手閘，固定輪椅，腳踏板向上抬起。坐入輪椅：協(xié)助老人坐在床沿上，叮囑老人手臂扶在護理員肩上或兩手在護理員頸后交叉相握。護理員雙膝抵住老人雙膝，兩手臂環(huán)抱老人腰部加緊， 兩人身體靠近， 老人身體前傾靠于護理員肩部，護理員以自己的身體為軸轉動

21、，將老人移至輪椅上。叮囑老人扶好輪椅扶手， 并協(xié)助老人將身體向椅背后移動， 使身體坐滿輪椅座位。7 71 1 .固定輪椅：輪椅斜放，使老人的健側接近座便器，固定輪椅，協(xié)助雙足離開擱腳板并把擱腳板翻至側邊。2 2 .協(xié)助座廁：護理員站在患側，面向老人，雙腳一前一后，一側下肢置于老人前面，另一側置于輪椅旁。同側由輪椅向坐手托住老人患側手臂，另一手臂置于老人后背扶住腰部廁轉移或抓住腰帶，囑老人健足在后，患足在前，健手支撐于輪椅扶手上，一起站立。護理員和老人同時移動雙足向后轉身，直到老人雙腿后側貼近座廁，脫下褲子，協(xié)助老人坐于座廁上。由座廁返回輪椅，由輪椅返回床上，與上述相反1 1 .進出門或遇到障礙

22、物時，勿用輪椅撞門或障礙物2 2 .推輪椅時，要叮囑老人手扶著輪椅扶手，盡量靠后坐，勿向前傾或注意事項自行下車3 3 . .推輪椅下車時速度要慢，要叮囑老人的頭及背應向后靠并抓緊扶手4 4 .若天氣寒冷時注意保暖，用毛毯包裹老人總分（九）生命體征測量【操作要點及評分標準】操作項目操作步驟標準分操作準備1 1.護理員準備：衣著整齊，洗凈雙手2 2.老人準備：取舒適體位3 3.用物準備：血壓計、聽診器、體溫計、表（帶有秒針）0.50.5評估要點1 1.詢問老人身體情況，了解老人病情、意識狀態(tài)、合作程度等2 2.老人 3030 分鐘內有無進食、冷熱飲、冷熱敷、沐浴、劇烈活動、情緒激動、基礎血壓值、使

23、用興奮劑（如濃茶、咖啡）、鎮(zhèn)靜劑或洋地黃類藥物等3 3.被測量部位有無創(chuàng)傷、手術、炎癥、偏癱、功能障礙4 4. .所有用物完好備用1.51.5操作步驟1 1.溝通：向老人解釋操作目的，取得老人配合0.50.52 2.洗手，攜用物至老人身邊0.50.53 3.測量體溫：根據老人病情選擇測量體溫的方法，協(xié)助老人取臥位或坐位，按要求放置體溫計，計時測腋溫：若有汗液，擦干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于患者腋窩處并緊貼皮膚，協(xié)助老人曲臂過胸夾緊，防止滑脫，測量 1010 分鐘測口溫：將水銀端放置舌下熱窩，閉緊口唇，用鼻呼吸，測量 3 3 分鐘測肛溫：必要時將肛表前涂潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門 3 34

24、4 厘米，測量時間 3 3 分鐘，并用衛(wèi)生紙擦凈肛門1 14 4.測量脈搏：以示指、柑旨、無名指的指端按壓模動脈，力度適中，1 1以能感覺到脈搏搏動為宜一般可以測量 3030 秒，脈搏異常者，測量一分鐘5.5.測量呼吸：將手放置老人的診脈部位似診脈狀，觀察老人的胸腹部，T 伏為次呼吸，測量 3030 秒危重者呼吸不易觀察時，用少許棉花置于老人鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù) 1 1 分鐘1 16 6.測量血壓：放置血壓計：保持血壓計“0 0”點與肱動脈、心臟同一水平處。取臥位時平腋中線，坐位時平第四肋卷袖露臂手掌向上，肘部伸直打開血壓計，開啟水銀梢開關。驅盡袖帶內空氣，平整地纏于老人上臂膀中部，

25、下緣距肘窩 2 23cmi3cmi 纏袖帶，松緊以能插入一指為宜聽診器置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關氣門，勻速向袖帶內充氣至肱動脈搏動消失后，再升高 202030mmHg30mmHg勻速緩慢放氣，速度以水銀柱每秒下降 4mmH4mmH 的宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音變化在聽診器中聽到第一聲搏動，此時水銀柱所指的刻度即為收縮壓，當搏動聲突然變弱或消失，此時水銀柱所指的刻度即為舒張壓。（若血壓未聽清或異常，需要重測時，應先將袖帶內氣體驅盡，使汞柱降至“0 0”點后再進行測量。）測量完畢，松袖帶，還原聽診器，整理老人衣袖排盡血壓計袖帶內空氣，整理后放入盒內，血壓計盒蓋右傾 4

26、545 度，使水銀全部流回梢內，關閉水銀開關，蓋上盒蓋，平穩(wěn)放置。1 12 27,7,按規(guī)定時間取出體溫計，告知老人所有項目的測量結果1 18 8.整理衣被，協(xié)助老人取舒適體位，根據病情行相關知識宣教1 1注意事項1 1.如有影響測量體溫的因素時，應當推遲 3030 分鐘測量，極度消瘦的患者不易測腋溫2 2. .如不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔內玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收，若病情允許，服富含纖維素食物以促進汞的排泄3 3,呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴老人4.4.測量血壓時保持測用者視線與血壓計刻度平行， 長期測量血壓者， 做到“四定”：定時間、定部位、定體位、定血壓計5