腹壁切口疝診斷和治療指南(全文)

1、4，腹壁切口疝診斷和治療指南（最全版）腹壁切口疝為醫(yī)源性疾病，亦屬腹外疝。切口疝形態(tài)多樣、差異較大，分類繁雜。相關(guān)研究表明，切口疝的長期療效遠(yuǎn)差于腹股溝疝1-5 ，特別是巨大切口疝仍是當(dāng)今外科臨床具有挑戰(zhàn)性課題6-7 為近一步提高我國腹壁切口疝診治水平，并為本專業(yè)的從業(yè)醫(yī)師提供臨 床診療綱領(lǐng)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)疝與腹壁外科學(xué)組和中國醫(yī)師協(xié)會(huì) 外科醫(yī)師分會(huì)疝和腹壁外科醫(yī)師委員會(huì)組織國內(nèi)有關(guān)專家、學(xué)者對腹 壁切口疝診療指南（2014年版）2 加以討論和修訂，并增加部分 相關(guān)內(nèi)容，編寫完成腹壁切口疝診斷和治療指南（2018版）。1定義腹壁切口疝一般以“切口疝”表述，除非有特指。切口疝是由于原手術(shù)的

2、腹壁切口筋膜和（或）肌層未能完全愈合，在腹腔內(nèi)壓力的作用 下形成的腹外疝，其疝囊可有完整或不完整的腹膜上皮細(xì)胞。一般見于 腹前壁切口。2病因及病理生理學(xué)變化切口疝的病因復(fù)雜多樣，概括為病人因素和（或）原手術(shù)操作的因素。（1 ）無法改變或不易改變的因素，包括病人的年齡、體重、營養(yǎng)狀況及是否患有基礎(chǔ)疾病等。高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、長期使用 類固醇激素、免疫功能低下及長期吸煙史等均與切口疝發(fā)病相關(guān) 6-8 。（ 2 ）切口縫合關(guān)閉技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)和（或）縫合材料選擇不當(dāng)。（3 ）術(shù)后切口局部并發(fā)的血腫、感染或皮下脂肪液化、無菌性壞死和繼 發(fā)性感染等。（4 ）術(shù)后早期的腹脹和突然的腹內(nèi)壓增高，如炎性

3、腸麻痹 和劇烈的咳嗽等。切口疝是腹壁的完整性和張力平衡遭到破壞的結(jié)果，在腹腔內(nèi)壓 力的作用下，腹腔內(nèi)的組織或器官從缺乏腹肌保護(hù)的缺損處向外凸出。 切口疝對機(jī)體造成的危害主要取決于疝囊和疝環(huán)的大小及疝出組織或器 官的多少，切口疝也會(huì)發(fā)生嵌頓、絞窄。功能不全（loss of abdo minal doma in切口疝的疝囊容積可對全身機(jī)體產(chǎn)生影響。腹壁的正常功能是由 腹壁的4對肌肉（腹直肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫?。┡c膈肌共同 維持。胸腔壓力和腹腔壓力相互影響，參與調(diào)節(jié)呼吸的幅度、頻率和深 度，以及回心血量，排便等重要的生理過程。當(dāng)腹壁出現(xiàn)缺損（切口疝） 時(shí)，缺損部分的腹壁失去腹肌和膈肌的控制和

4、約束。如為小切口疝，腹 壁功能的缺損可依靠其余的腹肌與膈肌代償。但在腹內(nèi)壓持續(xù)不斷的作 用下，切口疝（疝囊容積）會(huì)隨著病程的延長而逐漸增大。如未獲得有 效的治療，最終可能發(fā)生失代償情況。腹腔內(nèi)組織或器官逐步移位進(jìn)入 疝囊，當(dāng)疝囊容積與腹腔容積比達(dá)到一定程度，將可能對機(jī)體的呼吸、 循環(huán)系統(tǒng)構(gòu)成威脅。這種狀態(tài)稱為巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁 ）7-8 o巨大切口疝伴有腹腔容量喪失致腹壁功能不全可影響以下幾方面：（1 ）呼吸和循環(huán)系統(tǒng)。由于腹壁缺損巨大，呼吸時(shí)腹肌和膈肌均作用受限。腹部巨大的突起使膈肌下移，腹腔內(nèi)臟向外移位，影響胸內(nèi)壓、 肺活量，造成回心血量減少，心、肺儲(chǔ)備功能降低。（2 ）腹腔

5、器官。主要是指空腔器官，以腸道及膀胱尤為明顯，隨著腹腔組織或器官的疝出 和移位，導(dǎo)致腹腔壓力降低，易使空腔器官擴(kuò)張，并影響其血液循環(huán)和自身的蠕動(dòng)，加之腹肌功能受限，常引起排便和排尿困難。（3）脊柱和胸廓的穩(wěn)定性。從整體來看，腹部的形態(tài)為桶狀，這對維持脊柱的三維 結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定具有重要作用，前腹壁的肌肉對脊柱具有前支架樣的作用， 當(dāng)腹壁肌肉因切口疝發(fā)生缺損和薄弱時(shí)，這種前支架作用受損，可導(dǎo)致 或加重脊柱變形，巨大切口疝病人甚至可出現(xiàn)姿態(tài)改變和脊柱疼痛。3診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及體格檢查，大多數(shù)切口疝即可明確診斷；對于小而隱匿的切口疝可經(jīng)B超、CT和（或）MRI等影像學(xué)檢查確診 2，4 ;也有極少數(shù)在其他腹

6、腔鏡手術(shù)中發(fā)現(xiàn)原手術(shù)切口處有腹壁缺損和疝囊結(jié)構(gòu)存在。推薦常規(guī)應(yīng)用CT或MRI等影像學(xué)檢查作為術(shù)前評(píng)估。除可清楚地顯示腹壁缺損的位置、大小和疝內(nèi)容物及疝被蓋與腹腔內(nèi)器官之間的關(guān)系外，還可用于計(jì)算疝囊容積與腹腔容積比、評(píng)價(jià)腹壁的強(qiáng)度與彈性，有助于臨床治療決策2，4-6 。影像學(xué)檢查時(shí)使用多個(gè)體位（如側(cè)臥位），或（和）輔助以摒氣等動(dòng)作，有助于顯示及比較切口疝的實(shí) 際狀態(tài)。4分類由于疾病、切口選擇、手術(shù)方法及病人切口愈合的差異，切口疝在發(fā)生部位和缺損大小上存在明顯區(qū)別，這也造成了修補(bǔ)的難度和療效也存在較大的差異。因此，制定理想的切口疝分類方法對選擇修補(bǔ)術(shù)式和方法、評(píng)估療效具有重要的意義。然而，目前國際

7、上尚無統(tǒng)一的分類方法。借鑒歐洲疝學(xué)會(huì)切口疝分類方法4 ，結(jié)合我國臨床實(shí)際，推薦從以下3個(gè)方面對切口疝進(jìn)行分類。4.1依據(jù)腹壁缺損大小分類（1）小切口疝：腹壁缺損最大徑<4cm 。（ 2 ）中切口疝：腹壁缺損最大徑為48 cm 。（ 3）大切口疝：腹壁缺損最大徑為 >812 cm 。（ 4）巨大切口疝：腹壁缺損最大直徑>12cm或疝囊容積與腹腔容積比>20% （不論其腹壁缺損最大徑為多少）4-6 。4.2依據(jù)腹壁缺損部位分類（1 ）前腹壁中央?yún)^(qū)域（中線或近中線處）切口疝：包括臍上、下切口疝，經(jīng)（繞）臍上下切口疝。（2）前腹壁邊緣區(qū)域切口疝：劍突下、恥骨上、肋緣下和近腹股溝

8、區(qū)切口疝等。（3 ）側(cè)腹壁和背部（肋髂間和腰部）切口疝。4.3 依據(jù)是否為疝的復(fù)發(fā)分類分為初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)性切口疝。推薦在切口疝診斷描述中包括上述3個(gè)方面特征口：“前腹壁臍上巨大復(fù)發(fā)性切口疝（切口長度19 cm，腹壁缺損15 cm X6 cm ）”5治療腹壁切口疝不能自愈，而且由于腹腔內(nèi)壓力的存在，切口疝有隨著病程延長和年齡增加而增大的趨勢。因此，所有切口疝病人均須采取積極的治療措施（包括手術(shù)或非手術(shù)方法）1-4 o5.1 治療原則和手術(shù)指征（1 ）對于診斷明確， 經(jīng)過手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，適合手術(shù)治療的病人，推薦擇期手術(shù)。（2）對于診斷明確，存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)者，推薦經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，如肺功能鍛煉、腹腔容

9、量擴(kuò)充（人造氣腹）等，再擇期手術(shù)。（3 ）對術(shù)前診斷有巨大切口疝伴有腹腔容量喪失 致腹壁功能不全的病人，推薦采用多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（MDT ）模式。主刀醫(yī)師應(yīng)邀請整形科、心血管科、呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)科等多個(gè)學(xué)科共 同參與制訂手術(shù)方案。（4）不宜手術(shù)或暫不宜手術(shù)的病人，推薦米用適當(dāng)?shù)母箮О韵拗魄锌陴薜倪M(jìn)展。5.2 擇期手術(shù)禁忌證（1 ）腹壁或腹腔內(nèi)存在感染或感染灶。（2 ）腹腔內(nèi)惡性疾病，或有腫瘤治療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，而且無法獲得控制。 （3 ）伴有全身性基礎(chǔ)疾病尚未獲控制，或不穩(wěn)定的狀態(tài)，或存在重要器官功能障礙者。5.3 切口疝手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估包括：（1 ）從全身角度出發(fā)，考慮機(jī)體是否可以耐受手術(shù)

10、，推薦采用美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA ）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)4 。（ 2 ）從局部缺損出發(fā)，測量和評(píng)估腹壁缺損縫合關(guān)閉后, 是否可能引起腹腔內(nèi)咼壓。5.4 手術(shù)時(shí)機(jī)（1）對無感染的初發(fā)切口疝和復(fù)發(fā)切口疝病人，建議在切口愈合后，應(yīng)經(jīng)過一段時(shí)間的臨床觀察隨訪（3個(gè)月）；對有切口感染的病人，建議在感染徹底治愈、切口愈合后，經(jīng)過一段時(shí)間觀察（至少3個(gè)月）。（2 ）對曾應(yīng)用補(bǔ)片材料修補(bǔ)，出現(xiàn)過感染的復(fù)發(fā)疝病人，應(yīng)在感染治愈、 切口愈合后，經(jīng)過3個(gè)月觀察再行修補(bǔ)手術(shù)。（3 ）因病情需要而行急診手術(shù)時(shí)，應(yīng)遵循“個(gè)體化治療”原則，腹腔鏡手術(shù)不 是急診手術(shù)禁忌，應(yīng)慎重使用補(bǔ)片材料，需要考慮術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。5.5 切口

11、疝修補(bǔ)材料（1 ）不被機(jī)體吸收的聚合物，如聚丙烯、聚脂和聚偏二氟乙烯等編織的網(wǎng)片。（2 ）可被機(jī)體吸收的生物材料，大多為其他生物體組織來源，如小腸黏膜下層組織、皮膚、心包、肌腱等。此類材料還可進(jìn)一步分為交聯(lián)和非交聯(lián)。（3）部分可吸收材料，如在聚丙烯或聚脂材料表面復(fù)合有膠原蛋白或氧化再生纖維可吸收材料5-9 。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)充分了解所使用的修補(bǔ)材料及其性能與特性。如修補(bǔ)材料使用不當(dāng)，可使病情復(fù)雜化。未寫明可直接放入腹腔內(nèi)的材料，不準(zhǔn)許放入腹腔內(nèi)9-10 。5.6 手術(shù)方法5.6.1 單純縫合修補(bǔ)適用于小切口疝（腹壁缺損最大徑4 cm ）。推薦使用不可吸收縫線，以長期維持切口的張力和強(qiáng)度4，6-7 。

12、5.6.2 使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)推薦用于中切口疝或以上級(jí)別的切口疝病人。使用材料的加強(qiáng)修補(bǔ)（rei nforceme nt）是指在修補(bǔ)過程中縫合關(guān)閉腹壁的缺損，在此基礎(chǔ)上再用修補(bǔ)材料加強(qiáng)腹壁，修補(bǔ)材料須超過兩側(cè)缺損邊緣（35 cm ）以產(chǎn)生維持腹壁張力的作用。在切口疝修補(bǔ) 中強(qiáng)調(diào)肌肉、筋膜的縫合關(guān)閉，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)腹壁的完整性。當(dāng)無法關(guān)閉肌 肉、筋膜時(shí)可部分使用修補(bǔ)材料的“橋接（ bridge ）”©7，11-13 。依據(jù)修補(bǔ)材料在腹壁不同層次間的放置，可分為：（1 ）腹壁肌肉前放置（onlay ）。（2）腹壁肌肉后（腹膜前）放置（ sublay ）。（ 3） 腹膜腔內(nèi)放置（IPOM 或un

13、derlay ）。在腹腔內(nèi)放置修補(bǔ)材料時(shí)，補(bǔ)片 應(yīng)緊貼腹膜放置，須注意，采用這種修補(bǔ)手術(shù)時(shí)，修補(bǔ)材料應(yīng)具有防止 粘連特性，腹腔鏡下放置更具優(yōu)勢11-13 。5.6.2.1 開放修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以onlay和sublay方法修補(bǔ)。5.6.2.2 腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù)使用材料加強(qiáng)多以IPOM或underlay 方法，也可將修補(bǔ)材料部分放置腹腔內(nèi)，另一部分放置在腹膜前間隙（即腹膜外，如部分放置在恥骨膀胱間隙），即TAPE方法11-13 。5.6.3 雜交修補(bǔ)手術(shù)以常規(guī)和腹腔鏡技術(shù)相結(jié)合進(jìn)行修補(bǔ)8-9 。5.6.4 增加腹腔容量的修補(bǔ)（1 ）組織結(jié)構(gòu)分離技術(shù)（compo nentseparationt

14、echnique，CST）:這一技術(shù)是針對前腹壁中央?yún)^(qū)域缺損病人，利用腹直肌鞘的釋放距離使腹壁張力降低、腹腔獲得更大的空間和容積8， 10 。（ 2）側(cè)方腹橫肌釋放技術(shù)（transversus abdominisrelease，TAR ）:通過切斷部分腹橫肌，從而降低腹壁張力，并釋放出較大的空間和容積的方法14 。在這些腹壁重建方法的基礎(chǔ)上，通常還須輔以材料加強(qiáng)修補(bǔ)。5.6.5 肌肉筋膜皮瓣轉(zhuǎn)移的腹壁重建 可輔以修補(bǔ)材料進(jìn)行加強(qiáng)8 。5.7 手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)和醫(yī)院的條件從事腹壁切口疝修補(bǔ)手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)為已取得中級(jí)以上職稱并經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)；所在醫(yī)院應(yīng)具備ICU的條件。5.8 手術(shù)并發(fā)癥（1 ）腹腔間室綜

15、合征（abdominalcom-partment syndrome， ACS ）:由于腹腔內(nèi)高壓導(dǎo)致心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、腎臟、腹腔器官、腹壁和顱腦等功能障礙或衰竭的綜合征， 是腹壁巨大切口疝術(shù)后可能出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，以腹內(nèi)高壓、呼 吸窘迫、少尿或無尿?yàn)樘卣?，可危及生?，12-13 。（ 2 ）術(shù)后腹壁切口皮下血腫、血清腫、腹壁切口感染、修補(bǔ)材料感染、修補(bǔ)材料外 露、腹腔內(nèi)感染、修補(bǔ)材料導(dǎo)致的消化道及鄰近器官的侵蝕（如腸痿） 等10-11 ，14 。5.9 圍手術(shù)期處理5.9.1 術(shù)前準(zhǔn)備積極處理腹部手術(shù)切口疝病人伴有的全身性疾病。嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，包括常規(guī)胸部 X線檢查、肺功能及血?dú)夥治?。對?有呼吸功能不全的病人須進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。如肺部有感染者，術(shù)前 應(yīng)用抗生素治療，感染控制后1周再行手術(shù)。進(jìn)行12周的呼吸肌煅煉。吸煙者術(shù)前 2周停止吸煙。對于巨大切口疝，特別是疝囊容積與腹腔容 積比20%的巨大切口疝，為防止疝內(nèi)容物還納腹腔后發(fā)生呼吸窘迫綜 合征和ACS，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)腹腔擴(kuò)容及腹肌順應(yīng)性訓(xùn)練（術(shù)前23周開始將疝內(nèi)容物還納腹腔，加用腹帶束扎腹部或用漸進(jìn)性人工氣腹進(jìn)行腹腔擴(kuò)容）15 。推薦經(jīng)過以上準(zhǔn)備 23周后，待病人的肺功能明顯改善后再行手