尚藍(lán)軒執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試視頻題庫(kù)試題真題消化系統(tǒng)講義0201

1、第二章肝臟疾病知識(shí)點(diǎn)密集第一節(jié)肝臟解剖1.概況成人肝臟人體最大的實(shí)質(zhì)性臟器，重12001500g。位于右上腹部，被肋骨保護(hù)，左外葉越過正中線達(dá)左上腹。上面與膈肌貼服肝臟膈面。下面與胃，十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲，右側(cè)腎及腎上腺毗鄰肝臟臟面。2.肝臟韌帶：膈面：右三角韌帶，冠狀韌帶，左三角韌帶；前面：鐮狀韌帶，肝圓韌帶；臟面：肝胃韌帶，肝十二指腸韌帶（肝蒂）。肝韌帶巧記TANG膈面：左右三角爭(zhēng)冠軍；前面：圓圓鐮刀跑前面；臟面：胃腸當(dāng)然在臟面。3.門靜脈系統(tǒng)（后詳述）：肝實(shí)質(zhì)中，門靜脈、肝動(dòng)脈、膽總管的分支被Glisson鞘包裹，共同走行。4.肝門： 門靜脈、肝動(dòng)脈、肝總管在肝臟面各自分出左右分支進(jìn)

2、入肝臟第一肝門（即入肝TANG）。左、中、右三條主要肝靜脈在肝臟后上方的靜脈窩進(jìn)入下腔靜脈第二肝門（即出肝TANG）。5.肝臟的分葉：自肝臟前下方膽囊窩中部斜行向上，直至肝臟后上方下腔靜脈左側(cè)壁。這一平面肝臟內(nèi)管道分支較少手術(shù)劈開的良好位置肝臟左右葉分界的解剖標(biāo)志。左葉左外側(cè)葉和左內(nèi)側(cè)葉（方葉）的分界鐮狀韌帶。右葉前、后、內(nèi)、外4段。尾狀葉臟面第一肝門（門靜脈系統(tǒng)）與第二肝門（下腔靜脈）之間的肝組織。分左、右2段。Couinaud分段法（8段）：段：尾狀葉；段：左外葉上段； 段：左外葉下段；段：左內(nèi)葉；段：右葉前下段； 段：右葉后下段；段：右葉后上段； 段：右葉前上段。順時(shí)鐘順序TANG【實(shí)戰(zhàn)

3、演習(xí)】第一肝門中不包括以下哪一項(xiàng)A.肝動(dòng)脈B.肝總管C.肝靜脈D.門靜脈E.以上都不對(duì)答疑編號(hào)700924020101【答案】C第二節(jié)肝硬化大綱要求（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）病理改變大綱無(wú)，教材有，實(shí)際要求（3）臨床表現(xiàn)（4）輔助檢查（5）診斷與鑒別診斷（6）并發(fā)癥（7）治療與預(yù)防肝硬化核心知識(shí)點(diǎn)“2328”（TANG）22個(gè)主要病因33個(gè)病理改變22大臨床表現(xiàn)：肝功能損害、門脈壓力增高88個(gè)并發(fā)癥：消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征、水電解質(zhì)紊亂、感染、原發(fā)性肝癌、肝肺綜合征、門靜脈系統(tǒng)血栓一、病因和發(fā)病機(jī)制 病因 機(jī)制共同機(jī)制：肝纖維化。 1.慢性病毒感染2.慢性酒精中毒3.非酒精性脂肪性肝

4、炎 4.中毒性肝硬化 5.長(zhǎng)期膽汁淤積6.循環(huán)障礙7.遺傳和代謝性疾病 8.免疫紊亂 9.血吸蟲病 10.營(yíng)養(yǎng)障礙乙型、丙型或與丁型肝炎病毒重疊感染 長(zhǎng)期大量飲酒（每日攝入酒精80g，持續(xù)10年），引發(fā)酒精性肝病，進(jìn)一步發(fā)展 肥胖高危因素 長(zhǎng)期接觸工業(yè)毒物或藥物造成中毒性肝炎肝硬化 持續(xù)肝內(nèi)、外膽管阻塞引起膽汁性肝硬化 心衰（尤其右心衰）、縮窄性心包炎、肝靜脈或下腔靜脈阻塞肝細(xì)胞長(zhǎng)期淤血、缺氧、壞死和纖維組織增生肝硬化 血色病、肝豆?fàn)詈俗冃裕╓ilson病） 原發(fā)膽汁性肝硬化、自身免疫性肝炎血吸蟲卵于門靜脈分支中堆積纖維組織增生竇前區(qū)門靜脈高壓肝硬化 營(yíng)養(yǎng)不良降低肝細(xì)胞對(duì)有毒和傳染因素的抵抗力

5、二、病理改變3個(gè)特點(diǎn)肝細(xì)胞：水腫、脂肪變性、壞死殘存肝細(xì)胞：結(jié)節(jié)狀再生和排列匯管區(qū)結(jié)締組織增生假小葉形成1.大體早期肝臟腫大，晚期可縮?。ú《拘愿窝仔裕?，也可增大（淤血性、酒精性）。表面：大小不等的結(jié)節(jié)和塌陷區(qū)。切面：島嶼狀結(jié)節(jié)，周圍纖維結(jié)締組織包繞。2.組織學(xué)肝細(xì)胞：水腫、脂肪變性，甚至壞死。殘存肝細(xì)胞：結(jié)節(jié)狀再生和排列。正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞或消失，被假小葉取代。匯管區(qū)因結(jié)締組織增生而增寬。3.分類小結(jié)節(jié)性肝硬化大結(jié)節(jié)性肝硬化大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化三、臨床表現(xiàn)1.早期早期突出表現(xiàn)：乏力、食欲不振，伴惡心、腹脹、上腹部不適，或隱痛、輕度腹瀉等。查體：肝臟輕度腫大、壓痛；脾臟輕至中度腫大。2.失代償

6、期2個(gè)方面超級(jí)重要！TANG（1）肝功能減退（2）門靜脈高壓癥 （1）肝功能減退 全身：明顯乏力，精神不振，不規(guī)則發(fā)熱，體重減輕，慢性病容，肢體水腫 消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、腹瀉 出血傾向和貧血：A.鼻黏膜及牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢進(jìn)、毛細(xì)血管脆性增加 B.貧血營(yíng)養(yǎng)不良、吸收障礙、消化道出血、脾功能亢進(jìn) 內(nèi)分泌功能紊亂（從考試的角度而言最重要?。?A.上腔靜脈引流區(qū)出現(xiàn)蜘蛛痣、毛細(xì)血管擴(kuò)張、肝掌形成；男性睪丸萎縮、性欲減退、毛發(fā)脫落、乳腺發(fā)育；女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等為什么？雌激素水平增高（肝臟滅活雌激素功能減退） B.肝臟對(duì)醛固酮和抗利尿激

7、素滅活作用減弱鈉水潴留尿量減少、水腫、腹水形成和加重的主要原因之一（2）門靜脈高壓癥1）脾大2）側(cè)支循環(huán)建立3）腹水1）脾大脾為什么會(huì)大？淤血而大，多為輕、中度腫大；消化道出血后可暫時(shí)性縮?。黄⒋蟀橛醒?xì)胞減少脾功能亢進(jìn)。2）側(cè)支循環(huán)建立和開放：食管和胃底靜脈曲張肝硬化特征性表現(xiàn)。肝硬化門靜脈高壓表現(xiàn)3-2食管和胃底靜脈曲張肝硬化特征性表現(xiàn)。 門靜脈的交通支“4”（提前，TANG）胃底-食道下段交通支 直腸下端-肛管交通支 前腹壁交通支 腹膜后交通支肝硬化門靜脈高壓表現(xiàn)3-2側(cè)支循環(huán)開放腹壁靜脈曲張（TANG）腹壁靜脈曲張：曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下。（與下腔靜脈梗阻鑒

8、別）3）腹水肝硬化失代償期最常見（75%）和最突出的表現(xiàn)。重點(diǎn)為什么會(huì)有腹水？（機(jī)制，重要!）門靜脈壓力增高腹腔內(nèi)血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少；低蛋白血癥：白蛋白30g/L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲；肝淋巴液生成過多，自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔；繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環(huán)血量不足。四、并發(fā)癥8！ 并發(fā)癥相關(guān)考點(diǎn)1.上消化道出血1）肝硬化最常見的并發(fā)癥2）出血病因：食管胃底靜脈曲張破裂、門脈高壓性胃病、急性胃黏膜病變3）表現(xiàn)：突然大量嘔血和（或）排黑便，易導(dǎo)致失血性休克，誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高2.肝性腦病最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。3.感染機(jī)體抵抗力低下自

9、發(fā)性腹膜炎、肺炎、膽道感染及敗血癥等。 自發(fā)性腹膜炎多為G-桿菌感染，表現(xiàn)：腹痛、腹脹、腹水迅速增長(zhǎng)或持續(xù)不退，可有腹膜炎體征。續(xù)表 并發(fā)癥相關(guān)考點(diǎn)4.原發(fā)性肝癌肝臟迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、血性腹水5.電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1）低鈉血癥：與長(zhǎng)期攝入不足（原發(fā)性）、長(zhǎng)期利尿、大量放腹水、抗利尿激素增多（稀釋性）等有關(guān)2）低鉀低氯性堿中毒6.肝腎綜合征1）“三低一高”：少尿或無(wú)尿、低尿鈉、稀釋性低血鈉和氮質(zhì)血癥2）機(jī)制:大量腹水有效循環(huán)血量不足腎皮質(zhì)血流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低 腎臟本身無(wú)重要病理改變功能性腎衰竭7.肝肺綜合征（HPS）臨床特征：“三聯(lián)征”基礎(chǔ)肝臟病、肺內(nèi)血管擴(kuò)張、動(dòng)脈血液氧合功能

10、障礙。表現(xiàn)：呼吸困難（直立時(shí)加?。┖桶l(fā)紺。機(jī)制慢性肝病和（或）門脈高壓的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，肺氣體交換障礙導(dǎo)致的動(dòng)脈血液氧合作用異常，肺泡氣-動(dòng)脈血氧分壓差上升低氧血癥。8.門靜脈系統(tǒng)血栓表現(xiàn)：腹痛、腹脹、血便、休克、腹水增加且不易消退、脾臟增大。馬上小結(jié)：肝硬化的6個(gè)易混題（TANG）五、輔助檢查 1.肝功能：代償期輕度異常；失代償期：血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度下降；血清膽紅素增高，轉(zhuǎn)氨酶活性輕、中度升高；總膽固醇及膽固醇下降，血氨升高；GGT、ALP可升高，合并肝癌時(shí)明顯升高；尿素氮、肌酐升高；電解質(zhì)紊亂：低鈉、低鉀；肝臟纖維組

11、織增生血清型前膠原肽（P P）、透明質(zhì)酸、板層素濃度明顯增高。2.腹水檢查： 門脈高壓性腹水 SAAG11，非門脈高壓性腹水SAAG11。SAAG：血清腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白（同一日所取血及腹水）。肝硬化及其并發(fā)癥的腹水比較（教材已刪除，但應(yīng)掌握TANG） 并發(fā)癥腹水常規(guī)特點(diǎn)下一步 性質(zhì)細(xì)胞分類特點(diǎn)無(wú)漏出液白細(xì)胞100106/L 自發(fā)性腹膜炎漏-滲出液之間或滲出液白細(xì)胞500106/L，以中性粒細(xì)胞為主 腹水培養(yǎng)結(jié)核性腹膜炎滲出液白細(xì)胞增多，以淋巴細(xì)胞為主腹水ADA、抗酸桿菌檢查原發(fā)性肝癌滲出液，血性紅細(xì)胞為主細(xì)胞學(xué)檢查3.上消化道X線：食管靜脈曲張蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損；胃底

12、靜脈曲張菊花樣充盈缺損。4.B超：門靜脈和脾靜脈直徑增寬；有腹水時(shí)可見液性暗區(qū)。5.內(nèi)鏡：靜脈曲張的部位和程度。6.腹腔鏡檢查：可穿刺活檢。7.肝穿刺活組織檢查：假小葉形成確診。8.血常規(guī)：貧血，脾亢時(shí)白細(xì)胞和血小板減少。9.尿常規(guī)：膽紅素和尿膽原增加。10.免疫功能：體液免疫：IgG、IgA水平增高，以IgG增高最為顯著。細(xì)胞免疫：下降。非特異性自身抗體：抗核抗體等。11.門靜脈壓力測(cè)定經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔入壓與游離壓，二者之差為肝靜脈壓力梯度（HVPG）反映門靜脈壓力。正常5mmHg。 HVPG10mmHg門脈高壓癥。12.病原學(xué)檢查：在病毒性肝炎肝硬化者中可檢測(cè)到乙型、丙型、丁型肝炎

13、病毒的標(biāo)記物。六、診斷與鑒別診斷1.主要診斷依據(jù)（1）病史：病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒、血吸蟲病、遺傳等。（2）臨床表現(xiàn)：肝功能損害+門脈高壓癥。（3）影像學(xué)：肝臟質(zhì)地硬，表面有結(jié)節(jié)感，脾大，腹水征（+）。（4）實(shí)驗(yàn)室：白/球倒置，凝血功能障礙。（5）確診：肝活檢假小葉形成。2.鑒別診斷教材過略，適當(dāng)擴(kuò)展，用于技能考試TANG 病因/需鑒別的病鑒別點(diǎn)/下一步檢查（1）肝脾大血液病，代謝性疾病肝穿刺活檢（2）腹水和腹部膨隆結(jié)核性腹膜炎ADA升高 縮窄性心包炎頸靜脈怒張、靜脈壓升高、奇脈、脈壓變小、心音遙遠(yuǎn)肝癌血性腹水；血清AFP增高（3）易與肝硬化并發(fā)癥混淆 食管胃底靜脈曲張破裂出血 潰瘍、急性糜爛出

14、血性胃炎、胃癌 內(nèi)鏡 肝性腦病 低血糖昏迷、腦卒中 病史、體格檢查、血糖和頭部CT 肝腎綜合征 慢性腎炎、急性腎小管壞死 尿常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)和酸堿測(cè)定 七、治療1.一般治療失代償期休息；飲食：在有肝功能嚴(yán)重?fù)p害或出現(xiàn)肝性腦病或其前兆時(shí)，應(yīng)禁食或限制蛋白質(zhì)；有腹水時(shí)應(yīng)選用少鹽或無(wú)鹽飲食；避免煙酒和粗糙食物；禁用損傷肝臟的藥物。支持治療：較重者可輸入白蛋白、新鮮血漿。2.藥物治療：無(wú)特效藥，以少用藥、選用必要的藥為原則。乙肝：抗病毒藥?？估w維治療。保護(hù)肝細(xì)胞藥物。維生素類藥物。3.腹水的治療重點(diǎn)?。?）限制鈉、水的攝入：鈉鹽攝入量：每日6090mmol/d（氯化鈉1.52.0g）。進(jìn)水量：1

15、000ml/d，大量腹水或明顯低鈉血癥者應(yīng)500ml/d。（2）利尿劑：潴鉀利尿劑（螺內(nèi)酯）+ 排鈉利尿劑（呋塞米）肝硬化腹水治療為什么要加用螺內(nèi)酯？ 協(xié)同作用，能減少電解質(zhì)紊亂（低鉀）。利尿劑量過大、利尿速度過快可誘發(fā)肝性腦病和肝腎綜合征。螺內(nèi)酯：速尿=100mg：40mg。開始量：安體舒通100mg/天，速尿40mg/天。效果不明顯，可逐漸加量。禁止利尿劑量過大、利尿速度過快！以每天減輕體重不超過0.5公斤為宜以免誘發(fā)肝性腦病、肝腎綜合征。（3）提高血漿膠體滲透壓：定期少量、多次靜脈輸注血漿或白蛋白。（4）頑固性腹水放腹水加輸白蛋白；腹水濃縮回輸：清除潴留的鈉和水分、提高血漿蛋白濃度、增加

16、有效循環(huán)血量、改善腎血循環(huán)。禁忌證感染性腹水。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）食管靜脈曲張破裂大出血和難治性腹水。肝移植4.并發(fā)癥的治療（1）上消化道出血、肝性腦病、肝癌：見后。（2）自發(fā)性腹膜炎：強(qiáng)調(diào)早期、足量和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥（主要針對(duì)G-桿菌兼顧G+球菌），用藥時(shí)間2周。（3）肝腎綜合征：無(wú)有效治療，重在預(yù)防。肝移植是患者長(zhǎng)期存活的唯一方法。應(yīng)迅速控制上消化道出血、感染等誘發(fā)因素；控制輸液量、糾正水電解質(zhì)失衡；補(bǔ)充白蛋白或腹水回輸，以提高有效循環(huán)血量。利尿劑；血管活性藥物如八肽加壓素、多巴胺，改善腎血流量。5.門脈高壓癥的手術(shù)（詳見下節(jié)）。6.肝移植：晚期治療。適用于：A.難以逆轉(zhuǎn)的腹水；

17、B.門脈高壓癥，并出現(xiàn)上消化道出血；C.進(jìn)行性加重的肝性腦?。籇.并發(fā)肝癌；E.肝腎綜合征；F.嚴(yán)重的肝功能損害（Child分級(jí)C級(jí)）。八、預(yù)防1.預(yù)防病毒性肝炎：我國(guó)常見病因2.早期發(fā)現(xiàn)和隔離病人3.合理飲食，避免各種慢性化學(xué)中毒等4.疑有肝硬化者應(yīng)進(jìn)行全面體檢及有有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查5.定期體格檢查，避免各種誘因，預(yù)防和治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.肝硬化門靜脈高壓癥最具特征性的表現(xiàn)是A.食管下段、胃底靜脈曲張 B.脾腫大，脾功能亢進(jìn) C.腹壁靜脈曲張 D.腹水 E.黃疸 答疑編號(hào)700924020501【答案】A2.關(guān)于肝硬化腹水形成的因素，不正確的是A.門靜脈壓力增高 B.原發(fā)性醛固酮

18、增多 C.低白蛋白血癥 D.肝淋巴液生成過多 E.抗利尿激素分泌過多答疑編號(hào)700924020502【答案】B3.診斷肝硬化下列哪項(xiàng)意義較大A.肝脾腫大B.蜘蛛痣與肝掌C.深度黃疸 D.食管吞鋇X線檢查顯示蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損E.球蛋白明顯增高答疑編號(hào)700924020503【答案】D4.男性，57歲，肝硬化8年，查體有少量腹水，若使用利尿劑，首選A.甘露醇 B.螺內(nèi)酯C.乙酰唑胺 D.氫氯噻嗪E.呋塞米答疑編號(hào)700924020504【答案】B5.肝硬化腹水治療，一般不主張采用A.高蛋白飲食 B.低鹽飲食 C.臥床休息 D.強(qiáng)烈利尿劑 E.腹水濃縮回輸答疑編號(hào)700924020505【答案

19、】D6.肝硬化最常見的死亡原因是A.肝性腦病B.上消化道出血C.原發(fā)性肝癌D.自發(fā)性腹膜炎E.肝腎綜合征答疑編號(hào)700924020506【答案】A7.肝硬化最常見的并發(fā)癥是A.上消化道大量出血B.感染C.肝性腦病D.原發(fā)性肝癌E.門靜脈血栓形成答疑編號(hào)700924020507【答案】A8.肝硬化失代償期，屬于肝功能減退表現(xiàn)的是A.脾腫大B.肝掌、蜘蛛痣C.腹壁靜脈曲張D.腹水E.食管胃底靜脈曲張答疑編號(hào)700924020508【答案】B9.女，46歲，診斷為肝炎肝硬化失代償期，一周來(lái)出現(xiàn)輕微腹痛，腹水增多。查體：T 38.5，腹水常規(guī)：淡黃色，比重為1.016，蛋白25g/L，白細(xì)胞50010

20、6/L，中性粒細(xì)胞0.85，其可能的并發(fā)癥是A.脾栓塞 B.原發(fā)性肝癌C.自發(fā)性腹膜炎 D.門靜脈血栓形成E.結(jié)核性腹膜炎答疑編號(hào)700924020509【答案】C10.男性，45歲，患肝硬化3年，一周來(lái)畏寒發(fā)熱，體溫38左右，全腹痛，腹部明顯膨脹，尿量500 ml/d。住院后經(jīng)檢查有以下體征，對(duì)目前病情判斷最有意義的體征是A.腹壁靜脈曲張呈海蛇頭樣B.蜘蛛痣及肝掌C.脾大D.全腹壓痛及反跳痛E.腹部移動(dòng)性濁音陽(yáng)性答疑編號(hào)700924020510【答案】D（12共用備選答案）A.漏出液B.滲出液C.血性D.膿性E.乳糜性1.首先考慮為肝硬化腹水的是2.首先考慮為肝癌腹水的是答疑編號(hào)700924

21、020511【答案】1.A 2.C第三節(jié)門靜脈高壓癥大綱要求（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）診斷（4）治療一、病因和發(fā)病機(jī)制1.病因：按阻力增加的部位，分為3型。門靜脈高壓的病因（TANG） 分型常見病因肝前型肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫肝內(nèi)型竇前型血吸蟲病竇后型我國(guó)常見：肝炎后肝硬化竇型肝后型Budd-Chiari綜合征、嚴(yán)重右心功能衰竭和縮窄性心包炎【補(bǔ)充】關(guān)于Budd-Chiari綜合征肝靜脈和其開口以上段下腔靜脈阻塞性病變引起，伴有下腔靜脈高壓，導(dǎo)致肝后門脈高壓癥。2.發(fā)病機(jī)制（1）脾大、脾功能亢進(jìn)先出現(xiàn)充血性脾大；后有脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，最常見白細(xì)胞和血小板減少。（2

22、）交通支擴(kuò)張：門靜脈的交通支“4”（TANG）胃底-食道下段交通支直腸下端-肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支記憶小技巧一上一下，一前一后。1）食管下段、胃底靜脈曲張：最具臨床意義。此處?kù)o脈壓力差最大，患者胃酸反流可腐蝕食管下段黏膜。堅(jiān)硬粗糙食物的機(jī)械損傷，以及咳嗽、嘔吐、用力排便等使腹內(nèi)壓增高，可能導(dǎo)致曲張靜脈破裂，引發(fā)致命性大出血。核心總結(jié)：門靜脈高壓食道胃底靜脈曲張上消化大出血（TANG）2）臍周和腹壁靜脈迂曲：以臍為中心向上腹及下腹延伸，臍周出現(xiàn)異常明顯曲張者，外觀呈水母頭狀。3）直腸上、下靜脈叢擴(kuò)張：引起繼發(fā)性痔。4）腹膜后：小靜脈可明顯擴(kuò)張、充血。（3）腹水：見上一節(jié)。（4）肝性腦

23、?。阂娤乱还?jié)。（5）門靜脈高壓性胃?。杭s20%患者發(fā)生，占門靜脈高壓癥上消化道出血的5%20%。原因：胃壁淤血、水腫；胃黏膜下層動(dòng)-靜脈交通支廣泛開放；胃黏膜防御屏障破壞。二、臨床表現(xiàn)1.主要臨床表現(xiàn)：脾大、脾功能亢進(jìn)嘔血腹水肝性腦病全身癥狀：非特異性 （厭食、疲乏、嗜睡）2.體格檢查：脾臟腫大黃疸、腹水和前腹壁靜脈曲張門靜脈高壓嚴(yán)重肝臟較硬、邊緣較鈍而不規(guī)整肝硬化蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮3.輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞3l09/L，血小板 （7080）109/L。肝功能：血漿白蛋白降低，白/球比倒置；凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。腹部B超：門靜脈內(nèi)徑可l.3cm。食管吞鋇X線和內(nèi)鏡檢查。腹腔動(dòng)脈

24、造影的靜脈相或直接肝靜脈造影。三、診斷原發(fā)肝病病史、脾大、脾功能亢進(jìn)、嘔血或黑便、食管胃底靜脈曲張。四、治療第一、針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血重點(diǎn)第二、針對(duì)嚴(yán)重脾大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)第三、針對(duì)頑固性腹水第一、針對(duì)食道胃底靜脈破裂出血1.非手術(shù)治療 （1）補(bǔ)充血容量。（2）藥物止血：目前認(rèn)為首選藥物生長(zhǎng)抑素類。其他還有垂體后葉素和血管加壓素。（3）內(nèi)鏡治療：目前已公認(rèn)為控制急性出血的首選方法。內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)：簡(jiǎn)單安全。硬化劑直接注射到曲張靜脈腔：可能并發(fā)食管潰瘍、狹窄或穿孔。組織膠凝固：適用于胃底靜脈曲張。（4）三腔兩囊管壓迫止血用于：藥物或內(nèi)鏡治療無(wú)效，或無(wú)條件及時(shí)行內(nèi)鏡治療者?？墒?/p>

25、80%的食管胃底曲張靜脈出血得到控制。放置三腔兩囊管的3點(diǎn)注意一般放置24小時(shí)，如出血停止應(yīng)先排空食管氣囊，后排空胃氣囊。放置時(shí)間：不超過35天，否則會(huì)引發(fā)食管或胃底的潰爛、壞死等。每隔1224小時(shí)，應(yīng)將氣囊放空1020分鐘。（5）經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）：不足：支撐管進(jìn)行性狹窄和并發(fā)肝功能衰竭和肝性腦病。2.手術(shù)目的：預(yù)防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血，而不是糾正門靜脈高壓！TANG急診手術(shù)適應(yīng)證：以往有大出血病史，或本次出血來(lái)勢(shì)兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療無(wú)效者；經(jīng)充分的內(nèi)科治療仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)者。（1）分流術(shù)：分為非選擇性、選擇性分流。1）非選擇性門體

26、分流術(shù)：將門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體靜脈。非選擇性門體分流術(shù)的特點(diǎn)小結(jié)優(yōu)點(diǎn)：止血效果好；缺點(diǎn)：肝性腦病發(fā)生率高（30%50%）。2）選擇性門體分流術(shù)：遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)。選擇性門體分流術(shù)的特點(diǎn)小結(jié)優(yōu)點(diǎn)1：可降低食管胃底曲張靜脈的壓力；優(yōu)點(diǎn)2：同時(shí)保存門靜脈的入肝血流，肝性腦病的發(fā)生率低（相對(duì)而言）。不足：大量腹水及脾靜脈口徑較小的患者不適用。（2）斷流手術(shù)：脾切除，同時(shí)阻斷門奇靜脈間的反常血流。賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。斷流術(shù)特點(diǎn)小結(jié)優(yōu)點(diǎn)1：操作較簡(jiǎn)單，對(duì)患者打擊較小，能達(dá)到止血目的； 優(yōu)點(diǎn)2：能維持入肝血流，對(duì)肝功能影響較小，并發(fā)癥（肝腦）發(fā)生率及手術(shù)死亡率較低；術(shù)后生存質(zhì)量高。急診手術(shù)首選止

27、血 + 減輕肝腦一箭雙雕！3.關(guān)于預(yù)防性手術(shù)對(duì)于有食管胃底靜脈曲張、但沒有出血的患者，特別是沒有食管胃底靜脈曲張者傾向于不做預(yù)防性手術(shù)，重點(diǎn)：內(nèi)科護(hù)肝。如有重度食管胃底靜脈曲張，特別是內(nèi)鏡下見曲張靜脈表面有“紅色征”，可酌情考慮行斷流術(shù)。第二、針對(duì)嚴(yán)重脾大，合并明顯的脾功能亢進(jìn)最多見于晚期血吸蟲病或脾靜脈栓塞的患者；單純脾切除術(shù)。第三、針對(duì)頑固性腹水：內(nèi)科治療；肝移植、TIPS、腹腔-上腔靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.在我國(guó)，門靜脈高壓癥主要原因是A.門靜脈主干先天性畸形B.肝硬化 C.肝段下腔靜脈阻塞 D.肝靜脈血栓形成、狹窄E.各種原因致脾靜脈血流量過大答疑編號(hào)700924020701【答案

28、】B2.在門靜脈與腔靜脈的交通支中，最主要的是A.胃底、食管下段交通支B.直腸下段、肛管交通支C.前腹壁交通支D.腹膜后交通支E.肝被膜交通支答疑編號(hào)700924020702【答案】A3.腹壁靜脈曲張患者，查體發(fā)現(xiàn)臍以上血流方向由下至上，臍以下血流由上至下?；颊邞?yīng)考慮為A.上腔靜脈阻塞 B.下腔靜脈阻塞 C.門靜脈高壓或門靜脈阻塞D.髂內(nèi)靜脈阻塞 E.髂外靜脈阻塞答疑編號(hào)700924020703【答案】C4.門脈高壓癥手術(shù)治療的主要目的是A.止血或防止出血B.消除腹水C.消除脾亢D.根除肝損害E.改善消化功能答疑編號(hào)700924020704【答案】A5.女性，53歲，乙型肝炎病史30余年。2h

29、前進(jìn)食燒餅后突然出現(xiàn)嘔血，量約800ml，查體無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)。如果該病人需要接受急診手術(shù)，最佳手術(shù)方式是A.經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù) B.非選擇性門體分流術(shù) C.選擇性門體分流術(shù) D.賁門周圍血管離斷術(shù) E.脾切除術(shù) 答疑編號(hào)700924020705【答案】D兩點(diǎn)體會(huì)（TANG）所謂難點(diǎn)，是用來(lái)被攻克的！理解，才能記得更持久！第四節(jié)肝性腦病 大綱要求（1）病因和發(fā)病機(jī)制（2）臨床表現(xiàn)（3）輔助檢查（4）診斷與鑒別診斷（5）治療與預(yù)防急性急性肝功能衰竭，肝臟的解毒功能發(fā)生嚴(yán)重障礙；慢性慢性肝功能衰竭和門體側(cè)支循環(huán)形成或分流術(shù)后，來(lái)自腸道的有害物質(zhì)，如氨、硫醇、胺、芳香族氨基酸等直接進(jìn)入體循環(huán)至腦部。一

30、、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因肝硬化、門體分流手術(shù)、重癥肝炎、急性肝衰竭、肝癌、妊娠急性脂肪肝、嚴(yán)重膽系感染?！菊T因】對(duì)考試而言，更重要！TANG（1）上消化道出血門靜脈血供下降加重肝臟缺氧肝細(xì)胞壞死。胃腸道積血血氨升高。（2）感染組織分解代謝增強(qiáng)，發(fā)熱、缺氧增加氨毒性。（3）水、電解質(zhì)平衡失調(diào)：低鉀性堿中毒影響氨（NH3）的離子化（NH3NH4+），使體內(nèi)NH3增加易透過血腦屏障。（4）攝入含氮物質(zhì)過多：肉食和含氮藥物攝入過多，或有門體側(cè)支循環(huán)存在氨直接進(jìn)入體循環(huán)。（5）其他：酗酒、便秘、麻醉、安眠藥、手術(shù)、大量放腹水。 （二）發(fā)病機(jī)制1.神經(jīng)毒素學(xué)說(shuō)：氨2.神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說(shuō)3.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)

31、 4.色氨酸學(xué)說(shuō)1.神經(jīng)毒素學(xué)說(shuō)：氨最主要的神經(jīng)毒素（1）氨的形成與代謝：血氨的形成來(lái)自腸道、腎臟和骨骼肌。氨進(jìn)入身體的主要門戶胃腸道。大部分：尿素經(jīng)腸道細(xì)菌尿素酶分解產(chǎn)生。小部分：食物中的蛋白質(zhì)分解產(chǎn)生。氨在腸道吸收的主要形式：非離子型氨（NH3），其吸收率比離子型氨（NH4+）高得多。游離的NH3有毒性，能透過血腦屏障。NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響： pH6時(shí)，NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔，隨糞便排泄；結(jié)腸內(nèi)pH6時(shí)，NH3大量彌散入血。機(jī)體清除氨的途徑：絕大部分：肝中尿素；腦、肝、腎等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺； 腎臟排泄（以尿素和NH4+的形式）；從肺呼出少量。 （2）血氨

32、升高的原因氨生成過多，代謝清除過少；（3）氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán)，使大腦細(xì)胞的高能磷酸化合物濃度降低、腦能量供應(yīng)不足；（4）與氨中毒相關(guān)的因素：低鉀性堿中毒；攝入過多含氮食物、藥物或上消化道出血腸內(nèi)產(chǎn)氨增多；低血容量與缺氧血氨升高；便秘含氨、胺類和其他毒性衍生物與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，增加了吸收；感染產(chǎn)氨增加；低血糖腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯；其他：鎮(zhèn)靜、催眠劑可直接抑制大腦和呼吸中樞組織缺氧。2.神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說(shuō)大腦神經(jīng)元表面-氨基丁酸（GABA）受體與苯二氮（BZ）受體及巴比妥受體緊密相連，組成GABA/BZ復(fù)合物。復(fù)合物中任何一個(gè)受體被激活均可使氯離子內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制

33、。門體分流或肝衰竭時(shí)，在氨的作用下BZ受體表達(dá)上調(diào)。3.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)“小三兒”食物中的芳香族氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸）經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧酶的作用苯乙胺、酪胺。肝功能衰竭時(shí)，肝臟清除苯乙胺和酪胺的能力降低進(jìn)入腦組織苯乙醇胺和胺化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似，但傳遞沖動(dòng)的作用很弱/無(wú)假性神經(jīng)遞質(zhì)取代正常遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)4.色氨酸學(xué)說(shuō)正常：色氨酸與白蛋白結(jié)合，不易通過血腦屏障。肝病白蛋白合成減低、血漿中其他物質(zhì)與白蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合游離色氨酸增多可通過血腦屏障在腦內(nèi)代謝生成5-HT及5-羥吲哚乙酸（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）。 二、臨床表現(xiàn)急性肝性腦病起病數(shù)日內(nèi)即進(jìn)入昏迷直至死亡，昏迷前可有前驅(qū)癥

34、狀。慢性肝性腦病：門體分流性腦病，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)?；杳灾鸩郊由睿詈笏劳?。 分期癥狀體征腦電圖一期前驅(qū)期輕度性格改變和行為失常可有撲翼樣震顫多數(shù)正常二期昏迷前期以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為異常為主。定向力、理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單的計(jì)算和智力構(gòu)圖，言語(yǔ)不清、書寫障礙、舉止反常可出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及Babinski征（+）。撲翼樣震顫存在有特征性改變【補(bǔ)充】肝性腦病神經(jīng)心理測(cè)試（數(shù)字連接試驗(yàn)）Babinski征 分期癥狀體征腦電圖三期昏睡期以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，可喚醒神經(jīng)體征加重；撲翼樣震顫仍可引出有異常波形四期昏迷期神志完全喪失淺昏迷：對(duì)痛刺激和不適體位尚

35、有反應(yīng)；深昏迷：各種反射消失，瞳孔散大。撲翼樣震顫無(wú)明顯異常三、輔助檢查1.血氨：慢性者多升高，急性者可正常。2.腦電圖：有診斷價(jià)值和判斷預(yù)后的意義。典型改變：節(jié)律變慢。期和期表現(xiàn)為波或三相波，每秒47次；昏迷時(shí)出現(xiàn)高波幅波，每秒4次。3.簡(jiǎn)單心理智能測(cè)驗(yàn)：方法簡(jiǎn)單、無(wú)須特殊器材肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。4.影像學(xué)頭部CT或MRI急性：腦水腫；慢性：腦萎縮。5.臨界視覺閃爍頻率：視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為肝性腦病時(shí)大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo)志。6.誘發(fā)電位。四、診斷與鑒別診斷A.一至四期肝性腦病的診斷依據(jù)：1.嚴(yán)重肝?。ɑ颍┖蛷V泛門體側(cè)支循環(huán)建立。2.有誘因。3.精神紊亂、昏睡或

36、昏迷。4.明顯肝功能損害或血氨增高。 5.撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變重要！B.輕微肝性腦病的診斷依據(jù)：1.有嚴(yán)重肝病和（或）廣泛門體側(cè)支循環(huán)形成的基礎(chǔ)。 2.心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查及臨界視覺閃爍頻率異常。C.鑒別診斷其他能引起昏迷的疾病鑒別，如：糖尿病、低血糖、尿毒癥、腦血管意外、全身感染、鎮(zhèn)靜劑過量。五、治療與預(yù)防1.一般治療（重要！）（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：限制蛋白質(zhì)攝入，但必須保證熱能供給。期：疾病開始數(shù)日限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi)；期：禁止從胃腸道補(bǔ)充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜注25%葡萄糖；病情好轉(zhuǎn)：逐步增加（每35天增加10g），首選植物蛋白多吃豆腐不吃肉TANG。（2

37、）慎用鎮(zhèn)靜劑：禁用巴比妥類、苯二氮類鎮(zhèn)靜劑。若出現(xiàn)躁狂癥狀，試用：異丙嗪、氯苯那敏。（3）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，故利尿劑用量不宜過大。（4）止血和清除腸道積血（上消化道出血是重要誘因）。（5）慎用對(duì)肝臟功能有損害的藥物。（6）預(yù)防及控制感染。（7）其他：防止便秘、低血糖等。2.藥物治療 目的藥物作用機(jī)制（1）減少腸道氨的生成和吸收乳果糖口服到達(dá)結(jié)腸后被乳酸桿菌分解成乳酸、乙酸降低腸腔內(nèi)pH值乳梨醇經(jīng)結(jié)腸細(xì)菌分解成乙酸、丙酸益生菌不產(chǎn)尿素酶的益生菌抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，減少氨生成抗生素口服新霉素、甲硝唑，抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨生成導(dǎo)瀉或灌腸可清除腸內(nèi)積食和積

38、血常用口服或鼻飼25%硫酸鎂3060ml導(dǎo)瀉生理鹽水或弱酸性溶液灌腸可保持腸道呈酸性環(huán)境注意！禁用堿性肥皂水灌腸（2）促進(jìn)體內(nèi)氨代謝L-鳥氨酸-L-門冬氨酸促進(jìn)尿素循環(huán)谷氨酸與氨結(jié)合形成谷氨酰氨，降血氨常用：谷氨酸鉀和谷氨酸鈉。為堿性，堿血癥者不宜使用（3）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)支鏈氨基酸競(jìng)爭(zhēng)性抑制芳香族氨基酸，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成。還有助于調(diào)節(jié)氮平衡3.人工肝：通過分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等方法清除血氨。4.肝移植：終末期肝病、嚴(yán)重或頑固性肝性腦病。5.對(duì)癥（1）保護(hù)腦細(xì)胞功能：降低顱內(nèi)溫度。（2）保持呼吸道通暢：深昏迷者可做氣管切開。（3）預(yù)防腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘

39、露醇。6.預(yù)防（主要：避免誘因）【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.肝性腦病的腦性毒物主要是A.尿素 B.NH3 C.NH4+ D.谷氨酰胺 E.胺答疑編號(hào)700924020901【答案】B2.肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是A.Babinski征陽(yáng)性 B.計(jì)算能力減退 C.定向力減退D.性格改變E.生理反射亢進(jìn)答疑編號(hào)700924020902【答案】D3.肝性腦病患者可采取下列何種溶液灌腸A.肥皂水B.稀醋酸液C.地塞米松D.谷氨酸鉀E.碳酸氫鈉答疑編號(hào)700924020903【答案】B4.關(guān)于肝性腦病的誘因描述錯(cuò)誤的是A.消化道出血B.高鉀性酸中毒C.低血糖D.便秘E.缺氧答疑編號(hào)700924020904【答案】B

40、（12共用選項(xiàng)）A.減少腸道內(nèi)氨的形成和吸收B.糾正氨基酸不平衡C.糾正酸堿平衡紊亂D.糾正電解質(zhì)紊亂E.降低門靜脈壓力1.肝性腦病口服乳果糖的主要作用機(jī)制是答疑編號(hào)700924020905【答案】A2.肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用機(jī)制是答疑編號(hào)700924020906【答案】B（14共用題干）男性，48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時(shí)出現(xiàn)嘔血，鮮紅色，量約100ml?；颊叱霈F(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等。經(jīng)輸血、 補(bǔ)液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn)，血壓和心率恢復(fù)正常。1天前出現(xiàn)睡眠障礙，并出現(xiàn)幻聽和言語(yǔ)不清，化驗(yàn)示：血氨130g/dl，血糖5.6mmol/L，尿素氮7.2mmol/L。1.

41、患者首先考慮診斷為A.尿毒癥 B.腦血管意外 C.乙型腦炎 D.糖尿病酮癥酸中毒E.肝性腦病 答疑編號(hào)700924020907【答案】E2.首選的治療方案是A.抗生素治療 B.應(yīng)用降氨藥物 C.胰島素治療 D.血液透析治療 E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物答疑編號(hào)700924020908【答案】B3.該患者嘔血的主要原因最可能是A.胃癌B.胃潰瘍C.十二指腸潰瘍D.食管靜脈曲張破裂E.胃黏膜病變答疑編號(hào)700924020909【答案】D4.為明確出血原因，最好行下列哪項(xiàng)檢查A.鋇餐透視B.吞線試驗(yàn)C.胃鏡檢查D.腹部B超E.腹部CT 答疑編號(hào)700924020910【答案】C第五節(jié)脂肪性肝?。ㄖ靖危?013

42、新增，教材過于繁瑣，大幅精簡(jiǎn)TANG大綱：一、病因二、診斷三、治療與預(yù)防脂肪（主要是甘油三酯）在肝臟過度沉積引起的臨床病理綜合征。影響人類健康的第二大肝臟疾?。ǖ谝唬翰《拘愿尾。?。病因：最常見肥胖；酒精中毒、營(yíng)養(yǎng)過度或缺乏、內(nèi)分泌紊亂、藥物或肝性毒物。分為：非酒精性和酒精性。（一）非酒精性脂肪性肝病1.病因原發(fā)性胰島素抵抗（IR）和遺傳易感性，包括：營(yíng)養(yǎng)過剩體重增長(zhǎng)過快和體重過重；肥胖、糖尿病、高脂血癥，以及隱源性；繼發(fā)性特殊原因：營(yíng)養(yǎng)不良、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)、減肥手術(shù)后體重急劇下降、藥物、環(huán)境和工業(yè)毒物中毒。【補(bǔ)充】營(yíng)養(yǎng)不良也會(huì)導(dǎo)致脂肪肝？TANG營(yíng)養(yǎng)不良人體蛋白質(zhì)缺乏極低密度脂蛋白合成減少肝臟分

43、解甘油三酯障礙脂肪在肝內(nèi)堆積脂肪肝。2.診斷（1）臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：具備第15項(xiàng)+6/7項(xiàng)。易患因素：肥胖、2型糖尿病、高脂血癥和女性。無(wú)飲酒史，或飲酒折合酒精量每周40g。乙醇量（g）=飲酒量（ml）乙醇含量（%）0.8。40（g）=100（ml）50%0.8乏力、肝區(qū)隱痛，可伴肝脾腫大。血清轉(zhuǎn)氨酶升高，以ALT（丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶）為主，可伴GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）、鐵蛋白和尿酸增高。除外病毒性肝炎等。肝臟組織學(xué)典型表現(xiàn)（肝細(xì)胞脂肪變性）。影像學(xué)診斷依據(jù)（B超、CT）。3.治療（1）健康宣教。低糖低脂的平衡膳食，減少含蔗糖飲料以及飽和脂肪和反式脂肪的攝入，增加膳食纖維含量；中等量有氧運(yùn)動(dòng)，每周4次

44、以上，累計(jì)鍛煉時(shí)間150min。（2）控制體質(zhì)量，減少腰圍。改變生活方式612個(gè)月體質(zhì)量未能降低5%以上二甲雙胍、西布曲明、奧利司他。重度肥胖癥，藥物減肥無(wú)效上消化道減肥手術(shù)。 （3）改善IR（胰島素抵抗），糾正代謝紊亂。血管緊張素受體阻滯劑、胰島素增敏劑（二甲雙胍、吡格列酮、羅格列酮）以及他汀類藥物降低血壓，防治糖脂代謝紊亂及動(dòng)脈硬化。（4）減少附加打擊。避免體質(zhì)量急劇下降；禁用極低熱卡飲食和空-回腸短路手術(shù)減肥；嚴(yán)禁過量飲酒。（5）防治肝炎和纖維化、處理肝硬化并發(fā)癥。4.預(yù)防（1）每半年測(cè)量體質(zhì)量、腰圍、血壓、肝功能、血脂和血糖。（2）每年做上腹部超聲檢查，篩查惡性腫瘤、代謝綜合征相關(guān)終末

45、期器官病變以及肝硬化等并發(fā)癥。（二）酒精性肝病1.病因長(zhǎng)期大量飲酒。初期：脂肪肝；進(jìn)而酒精性肝炎、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚或肝功能衰竭?！岸未驌簟睂W(xué)說(shuō)初次打擊：酒精氧化應(yīng)激誘發(fā)肝臟脂肪聚集。第二次打擊：氧化應(yīng)激相關(guān)的脂質(zhì)過氧化及炎性細(xì)胞因子炎癥、壞死和纖維化。2.診斷（1）長(zhǎng)期飲酒史：超過5年，折合乙醇量男性40g/d，女性20g/d；2周內(nèi)有大量飲酒史，折合乙醇量80g/d。40（g）=100（ml）50%0.8（2）臨床癥狀非特異性。可無(wú)癥狀；右上腹脹痛，食欲缺乏、乏力、體質(zhì)量減輕、黃疸等；隨病情加重，可有神經(jīng)精神癥狀和蜘蛛痣、肝掌等。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查AST/ALT2，GGT升高、MCV（平均紅細(xì)胞容積）升高酒精性肝病的特點(diǎn)；CDT（缺糖轉(zhuǎn)鐵蛋白）較特異，但未常規(guī)開展。禁酒后明顯下降，4周內(nèi)基本恢復(fù)正常。注：血清天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）。（4）