顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷說課材料

1、顱內(nèi)動(dòng)脈夾層的影像學(xué)診斷定定 義義定義：定義： 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層顱內(nèi)動(dòng)脈夾層(intracranial arterial dissection(intracranial arterial dissection，IAD)IAD)是指各種原因使血液成分通過破損的顱內(nèi)動(dòng)脈是指各種原因使血液成分通過破損的顱內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，導(dǎo)致血管壁間剝離分層形成內(nèi)膜進(jìn)入血管壁，導(dǎo)致血管壁間剝離分層形成血腫，或顱內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)自發(fā)性血腫，造成血管血腫，或顱內(nèi)動(dòng)脈壁內(nèi)自發(fā)性血腫，造成血管狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。狹窄、閉塞或破裂的一種疾病。 如果形成瘤樣突起，則稱為顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤如果形成瘤樣突起，則稱為顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤(i

2、ntracranial dissecting aneurysm(intracranial dissecting aneurysm，IDA)IDA)流行病學(xué)特點(diǎn)：流行病學(xué)特點(diǎn)： IADIAD的具體病因目前不詳。的具體病因目前不詳。 流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的易感因素有高血壓、口服避孕流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)的易感因素有高血壓、口服避孕藥、偏頭痛、外傷史和近期感染等。藥、偏頭痛、外傷史和近期感染等。 遺傳因素被認(rèn)為是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。遺傳因素被認(rèn)為是該病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。流行病學(xué)特點(diǎn)：流行病學(xué)特點(diǎn)： IADIAD屬于少見病，在我國發(fā)病率不詳。屬于少見病，在我國發(fā)病率不詳。 有研究顯示，有研究顯示，IADIAD在亞洲人群中

3、的發(fā)生率明顯高于在亞洲人群中的發(fā)生率明顯高于歐美人群。歐美人群。 后循環(huán)中后循環(huán)中IADIAD的發(fā)生率的發(fā)生率(76%(76%93%)93%)高于前循環(huán)。高于前循環(huán)。 雖然發(fā)病率較低，但雖然發(fā)病率較低，但I(xiàn)ADIAD是引起中青年卒中的重要是引起中青年卒中的重要原因之一，可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔原因之一，可引起頭痛、缺血性癥狀、蛛網(wǎng)膜下腔出血出血(SAH)(SAH)及壓迫性癥狀。及壓迫性癥狀。流行病學(xué)特點(diǎn)：流行病學(xué)特點(diǎn)： 隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，該疾病的檢出隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的不斷進(jìn)步，該疾病的檢出率有逐年增高的趨勢(shì)。率有逐年增高的趨勢(shì)。 但目前對(duì)于該疾病國際、國內(nèi)均缺乏統(tǒng)一的影但目

4、前對(duì)于該疾病國際、國內(nèi)均缺乏統(tǒng)一的影像學(xué)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。像學(xué)診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)。 一些血管成像技術(shù)在對(duì)本病的診斷及臨床應(yīng)用一些血管成像技術(shù)在對(duì)本病的診斷及臨床應(yīng)用價(jià)值等方面，尚缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。價(jià)值等方面，尚缺乏強(qiáng)有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 臨床醫(yī)生對(duì)于顱內(nèi)夾層病變的影像特征亦缺乏臨床醫(yī)生對(duì)于顱內(nèi)夾層病變的影像特征亦缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和理解。統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)和理解。 這些問題在一定程度上影響了這些問題在一定程度上影響了IADIAD病變的診斷和病變的診斷和治療。治療。IADIAD的影像學(xué)診斷策略的影像學(xué)診斷策略 IADIAD病變可以表現(xiàn)為頭痛、缺血性或出血性癥狀，病變可以表現(xiàn)為頭痛、缺血性或出血性癥狀，體積

5、較大的夾層病變還可對(duì)腦組織或腦神經(jīng)產(chǎn)生壓體積較大的夾層病變還可對(duì)腦組織或腦神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，進(jìn)而引起相應(yīng)的癥狀。迫，進(jìn)而引起相應(yīng)的癥狀。 及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷可以為選擇治療方式提供依據(jù)，及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷可以為選擇治療方式提供依據(jù)，從而減少卒中遺留長期后遺癥的危險(xiǎn)。從而減少卒中遺留長期后遺癥的危險(xiǎn)。 影像學(xué)檢查在影像學(xué)檢查在IADIAD診斷及鑒別診斷中不可或缺，其診斷及鑒別診斷中不可或缺，其中中MRIMRI檢查是診斷檢查是診斷IADIAD的重要檢查手段。其他常用的重要檢查手段。其他常用檢查方法還包括數(shù)字減影血管造影檢查方法還包括數(shù)字減影血管造影(DSA)(DSA)和和CTCT血管血管成像成像(CTA)(

6、CTA)等。等。IADIAD的典型影像學(xué)征象的典型影像學(xué)征象 IADIAD病變需要通過對(duì)病變位置、累及范圍、鄰近病變需要通過對(duì)病變位置、累及范圍、鄰近血管結(jié)構(gòu)等綜合分析進(jìn)行診斷。血管結(jié)構(gòu)等綜合分析進(jìn)行診斷。 動(dòng)脈夾層病變相關(guān)的典型影像學(xué)征象包括：動(dòng)脈夾層病變相關(guān)的典型影像學(xué)征象包括： (1) (1)動(dòng)脈偏心性狹窄伴外管徑擴(kuò)張。動(dòng)脈偏心性狹窄伴外管徑擴(kuò)張。 (2) (2)串珠征或節(jié)段性狹窄。串珠征或節(jié)段性狹窄。 (3) (3)壁內(nèi)血腫。壁內(nèi)血腫。 (4) (4)雙腔征。雙腔征。 (5) (5)內(nèi)膜瓣。內(nèi)膜瓣。 (6) (6)夾層動(dòng)脈瘤形成。夾層動(dòng)脈瘤形成。IADIAD的典型影像學(xué)征象的典型影像學(xué)

7、征象 雙腔征雙腔征和和內(nèi)膜瓣內(nèi)膜瓣為直接征象，可作為動(dòng)脈夾層病變?yōu)橹苯诱飨螅勺鳛閯?dòng)脈夾層病變的診斷依據(jù)。的診斷依據(jù)。 不同的影像學(xué)檢查方法對(duì)不同征象顯示的程度不同。不同的影像學(xué)檢查方法對(duì)不同征象顯示的程度不同。 對(duì)于影像學(xué)上有串珠征、雙腔征、內(nèi)膜瓣等典型表對(duì)于影像學(xué)上有串珠征、雙腔征、內(nèi)膜瓣等典型表現(xiàn)的現(xiàn)的IDAIDA，CTACTA、磁共振血管造影、磁共振血管造影(MRA)(MRA)或或DSADSA均可均可單獨(dú)確診。單獨(dú)確診。 而對(duì)于病變不典型者則需要多種檢查方法結(jié)合才能而對(duì)于病變不典型者則需要多種檢查方法結(jié)合才能明確診斷。明確診斷。 同時(shí)利用影像學(xué)手段對(duì)于管腔和管壁進(jìn)行全面評(píng)估，同時(shí)利用影

8、像學(xué)手段對(duì)于管腔和管壁進(jìn)行全面評(píng)估，更有助于臨床醫(yī)師全面了解疾病的病理生理狀況，更有助于臨床醫(yī)師全面了解疾病的病理生理狀況，對(duì)預(yù)后做出正確評(píng)估。對(duì)預(yù)后做出正確評(píng)估。IADIAD的典型影像學(xué)征象的典型影像學(xué)征象- -內(nèi)膜瓣內(nèi)膜瓣 是是IADIAD的直接征象，在的直接征象，在MRIMRI黑血序列上呈高信號(hào)的黑血序列上呈高信號(hào)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，位于血管腔中。瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)，位于血管腔中。 研究顯示，研究顯示，T2T2加權(quán)成像加權(quán)成像(T2WI)(T2WI)觀察內(nèi)膜瓣比觀察內(nèi)膜瓣比DSADSA有有優(yōu)勢(shì)，約半數(shù)患者用優(yōu)勢(shì)，約半數(shù)患者用T2WIT2WI可顯示出內(nèi)膜瓣，有時(shí)可可顯示出內(nèi)膜瓣，有時(shí)可見內(nèi)膜瓣移位。見內(nèi)膜瓣

9、移位。MRIMRI增強(qiáng)掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可增強(qiáng)掃描血管壁和內(nèi)膜瓣都可見強(qiáng)化，對(duì)內(nèi)膜瓣的顯示更佳。見強(qiáng)化，對(duì)內(nèi)膜瓣的顯示更佳。MRIMRI三維黑血序列三維黑血序列可通過任意角度重建圖像，從而更好地顯示內(nèi)膜瓣?？赏ㄟ^任意角度重建圖像，從而更好地顯示內(nèi)膜瓣。 內(nèi)膜瓣顯示欠清時(shí)，動(dòng)脈夾層病變需要與真性動(dòng)脈內(nèi)膜瓣顯示欠清時(shí)，動(dòng)脈夾層病變需要與真性動(dòng)脈瘤合并附壁血栓鑒別。此時(shí)往往需要結(jié)合病變的發(fā)瘤合并附壁血栓鑒別。此時(shí)往往需要結(jié)合病變的發(fā)生位置、形態(tài)、是否存在動(dòng)態(tài)變化等進(jìn)行綜合分析，生位置、形態(tài)、是否存在動(dòng)態(tài)變化等進(jìn)行綜合分析，并進(jìn)行鑒別診斷。并進(jìn)行鑒別診斷。內(nèi)膜瓣內(nèi)膜瓣MRIMRI顯示左椎動(dòng)脈夾層內(nèi)膜

10、瓣：顯示左椎動(dòng)脈夾層內(nèi)膜瓣：A.T2A.T2加權(quán)像顯示左椎動(dòng)脈增粗，外管徑擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見高信號(hào)線狀內(nèi)膜瓣影。加權(quán)像顯示左椎動(dòng)脈增粗，外管徑擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見高信號(hào)線狀內(nèi)膜瓣影。B.B.三維黑血三維黑血T1T1加權(quán)像增強(qiáng)掃描顯示左椎動(dòng)脈管壁及內(nèi)膜瓣（箭頭）明顯強(qiáng)化。加權(quán)像增強(qiáng)掃描顯示左椎動(dòng)脈管壁及內(nèi)膜瓣（箭頭）明顯強(qiáng)化。IADIAD的典型影像學(xué)征象的典型影像學(xué)征象- -雙腔征雙腔征 也是也是IDAIDA的直接征像，可作為診斷依據(jù)。的直接征像，可作為診斷依據(jù)。 真腔一般較窄，呈類圓形，為不完全閉塞的血真腔一般較窄，呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有血流通過。管腔，有血流通過。 真腔流速較高，在真腔

11、流速較高，在MRIMRI黑血序列上呈低信號(hào)，亮黑血序列上呈低信號(hào)，亮血序列上呈高信號(hào)；假腔較寬，多呈新月形，血序列上呈高信號(hào)；假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，為內(nèi)膜夾層分離所致。假腔內(nèi)血流速度多較慢，易形成湍流，在易形成湍流，在MRIMRI上多呈不均勻信號(hào)，常見血上多呈不均勻信號(hào)，常見血腫形成。腫形成。雙腔征雙腔征DSADSA示示 雙腔征雙腔征“A.A.右側(cè)椎動(dòng)脈右側(cè)椎動(dòng)脈V4V4段管腔內(nèi)對(duì)比劑被中間的內(nèi)膜瓣（箭頭示）分隔，呈段管腔內(nèi)對(duì)比劑被中間的內(nèi)膜瓣（箭頭示）分隔，呈 雙腔征雙腔征 改變；改變；B.B.動(dòng)脈造影晚期見整個(gè)夾層動(dòng)脈瘤對(duì)比劑充盈動(dòng)脈造影晚期見整個(gè)

12、夾層動(dòng)脈瘤對(duì)比劑充盈雙腔征雙腔征C.C.三維重建顯示夾層動(dòng)脈瘤外部輪廓明顯地分為真腔和假腔（箭頭示）；三維重建顯示夾層動(dòng)脈瘤外部輪廓明顯地分為真腔和假腔（箭頭示）；D.D.術(shù)中微導(dǎo)管頭端進(jìn)入假腔，微量造影僅見假腔及動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的小腦后下動(dòng)脈顯影術(shù)中微導(dǎo)管頭端進(jìn)入假腔，微量造影僅見假腔及動(dòng)脈瘤遠(yuǎn)端的小腦后下動(dòng)脈顯影（箭頭示），證明動(dòng)脈瘤內(nèi)（箭頭示），證明動(dòng)脈瘤內(nèi) 雙腔雙腔 的存在的存在IADIAD的典型影像學(xué)征象的典型影像學(xué)征象- -壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫 是是IADIAD的典型征象。的典型征象。 IADIAD病變的病變的MRIMRI表現(xiàn)高度依賴于壁內(nèi)血腫的時(shí)期、表現(xiàn)高度依賴于壁內(nèi)血腫的時(shí)期、周邊組織結(jié)

13、構(gòu)及周邊組織結(jié)構(gòu)及MRIMRI應(yīng)用的序列參數(shù)。應(yīng)用的序列參數(shù)。 MRIMRI可直接觀察壁內(nèi)血腫，顯示為受累的動(dòng)脈管可直接觀察壁內(nèi)血腫，顯示為受累的動(dòng)脈管壁增厚，且增厚的管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通壁增厚，且增厚的管壁邊緣光滑；壁內(nèi)血腫通常導(dǎo)致外管徑擴(kuò)張，信號(hào)隨時(shí)間變化，與順磁常導(dǎo)致外管徑擴(kuò)張，信號(hào)隨時(shí)間變化，與順磁性鐵成分隨時(shí)間的信號(hào)強(qiáng)度變化相關(guān)，亞急性性鐵成分隨時(shí)間的信號(hào)強(qiáng)度變化相關(guān)，亞急性期及慢性期早期顯示為高信號(hào)期及慢性期早期顯示為高信號(hào)( (含正鐵血紅蛋白含正鐵血紅蛋白) )，多呈新月形，易于診斷，鄰近管腔多呈偏心性多呈新月形，易于診斷，鄰近管腔多呈偏心性狹窄。狹窄。IADIAD的典型影像

14、學(xué)征象的典型影像學(xué)征象- -壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫 近年來出現(xiàn)的一些重近年來出現(xiàn)的一些重T1T1加權(quán)成像，如磁化快速梯度回波加權(quán)成像，如磁化快速梯度回波(magnetization prepared rapid gradient echo(magnetization prepared rapid gradient echo，MP-RAGE)MP-RAGE)或非對(duì)比或非對(duì)比血管成像與斑塊內(nèi)出血同時(shí)成像血管成像與斑塊內(nèi)出血同時(shí)成像(simultaneous noncontrast (simultaneous noncontrast angiography and intraplaque hemorrha

15、geangiography and intraplaque hemorrhage，SNAP)SNAP)等序列，對(duì)出血等序列，對(duì)出血更加敏感，顯示為灰色背景下明顯的高信號(hào)。更加敏感，顯示為灰色背景下明顯的高信號(hào)。 MRIMRI對(duì)急性期對(duì)急性期(7d)(2(2個(gè)月個(gè)月) )壁內(nèi)血腫的顯示存在局限性，壁內(nèi)血腫的顯示存在局限性，此時(shí)期血腫在此時(shí)期血腫在T1WIT1WI上呈相對(duì)等信號(hào)，與鄰近組織分界不清。上呈相對(duì)等信號(hào)，與鄰近組織分界不清。 有研究應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像有研究應(yīng)用磁敏感加權(quán)成像(sensitivity weighted imaging (sensitivity weighted imagin

16、g ，SWI)SWI)序列對(duì)顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層進(jìn)行成像，提示其對(duì)壁內(nèi)血腫的顯示與序列對(duì)顱內(nèi)椎動(dòng)脈夾層進(jìn)行成像，提示其對(duì)壁內(nèi)血腫的顯示與夾層密切相關(guān)，敏感性為夾層密切相關(guān)，敏感性為90%90%，特異性為，特異性為96%96%。IADIAD的典型影像學(xué)征象的典型影像學(xué)征象- -壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫 壁內(nèi)血腫通常在壁內(nèi)血腫通常在6 6個(gè)月左右顯示為等信號(hào)，或徹個(gè)月左右顯示為等信號(hào)，或徹底消失。底消失。 但也有隨訪研究顯示，壁內(nèi)血腫可能在更長時(shí)但也有隨訪研究顯示，壁內(nèi)血腫可能在更長時(shí)間之后仍顯示高信號(hào)，尚不能確定是否與再發(fā)間之后仍顯示高信號(hào)，尚不能確定是否與再發(fā)出血相關(guān)。出血相關(guān)。 壁內(nèi)血腫需要與動(dòng)脈粥樣硬化

17、斑塊內(nèi)出血相鑒壁內(nèi)血腫需要與動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)出血相鑒別。別。 結(jié)合血腫位置、累及范圍及是否有明確的外管結(jié)合血腫位置、累及范圍及是否有明確的外管徑擴(kuò)張，可以進(jìn)行鑒別診斷。徑擴(kuò)張，可以進(jìn)行鑒別診斷。壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)左側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤影像脈瘤影像A.3DA.3D時(shí)間飛躍法時(shí)間飛躍法MRAMRA（TOFTOF MRAMRA）顯示顯示左側(cè)椎動(dòng)脈局左側(cè)椎動(dòng)脈局部管徑增粗，呈高部管徑增粗，呈高信號(hào)影信號(hào)影（箭頭示）；（箭頭示）；壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫TOFTOF原始軸位圖像顯原始軸位圖像顯示左側(cè)椎動(dòng)脈被管腔示左側(cè)椎動(dòng)脈被管腔內(nèi)線狀低信號(hào)分為右內(nèi)線狀低信號(hào)分為右后方的真腔和左前方后方的真腔和左前

18、方的假腔（箭頭示）；的假腔（箭頭示）；壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫磁化快速梯度回波磁化快速梯度回波（MPMP RAGERAGE）序列）序列顯示假腔內(nèi)明顯高信顯示假腔內(nèi)明顯高信號(hào)，提示壁內(nèi)血腫號(hào)，提示壁內(nèi)血腫（箭頭示）；（箭頭示）；壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫3D3D黑血黑血T1WIT1WI序列顯示序列顯示假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫呈明顯假腔內(nèi)壁內(nèi)血腫呈明顯高信號(hào)（箭頭示）高信號(hào)（箭頭示）壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫基底動(dòng)脈下段夾層基底動(dòng)脈下段夾層影像影像T2WIT2WI可見基底可見基底動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，不動(dòng)脈明顯擴(kuò)張，不同時(shí)期的壁內(nèi)血腫同時(shí)期的壁內(nèi)血腫及血栓形成呈洋蔥及血栓形成呈洋蔥皮樣改變。皮樣改變。IADIAD影像學(xué)征象影像學(xué)征象- -動(dòng)脈

19、管腔改變動(dòng)脈管腔改變 動(dòng)脈夾層所致的動(dòng)脈管腔改變包括擴(kuò)張和狹窄，不動(dòng)脈夾層所致的動(dòng)脈管腔改變包括擴(kuò)張和狹窄，不規(guī)則狹窄伴擴(kuò)張以及完全閉塞。規(guī)則狹窄伴擴(kuò)張以及完全閉塞。 時(shí)間飛躍法時(shí)間飛躍法MRA (time of flight MRA, TOF-MRA)MRA (time of flight MRA, TOF-MRA)、對(duì)、對(duì)比增強(qiáng)比增強(qiáng)MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)MRA(contrast-enhanced MRA, CE-MRA)及高分及高分辨辨MR(high-resolu- tion MRIMR(high-resolu- tion MRI，HR-MR

20、I)HR-MRI)管壁成像均能管壁成像均能清晰顯示夾層病變受累血管的管腔變化。清晰顯示夾層病變受累血管的管腔變化。 如果有夾層動(dòng)脈瘤形成，可見局部管腔不規(guī)則擴(kuò)張。如果有夾層動(dòng)脈瘤形成，可見局部管腔不規(guī)則擴(kuò)張。 體積較大的夾層動(dòng)脈瘤形成往往伴有周圍組織的明體積較大的夾層動(dòng)脈瘤形成往往伴有周圍組織的明顯受壓移位，夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)反復(fù)出血及血栓形成表顯受壓移位，夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)反復(fù)出血及血栓形成表現(xiàn)為現(xiàn)為MRIMRI上蔥皮狀混雜信號(hào)影。上蔥皮狀混雜信號(hào)影。 有時(shí)可見腦干因椎基底有時(shí)可見腦干因椎基底IDAIDA的明顯壓迫而變形。的明顯壓迫而變形。MRIMRI可同時(shí)顯示受累血管供血區(qū)的缺血梗死改變或可同時(shí)顯示受

21、累血管供血區(qū)的缺血梗死改變或其他腦組織的繼發(fā)變化。其他腦組織的繼發(fā)變化。IADIAD影像學(xué)征象影像學(xué)征象- -動(dòng)脈管腔改變動(dòng)脈管腔改變 前循環(huán)夾層病變較少見。前循環(huán)夾層病變較少見。 血管造影常顯示節(jié)段性狹窄，而不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜血管造影常顯示節(jié)段性狹窄，而不能發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜瓣、假性動(dòng)脈瘤或雙腔征。瓣、假性動(dòng)脈瘤或雙腔征。 CTACTA和普通和普通MRAMRA診斷價(jià)值也不高。診斷價(jià)值也不高。 HR-MRIHR-MRI管壁成像的應(yīng)用為管壁成像的應(yīng)用為MCAMCA夾層病變的確診夾層病變的確診提供了檢查手段。提供了檢查手段。 有研究顯示，在有研究顯示，在MCAMCA夾層病變中，應(yīng)用夾層病變中，應(yīng)用HR-MRIHR

22、-MRI可觀察到雙腔征、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫?？捎^察到雙腔征、內(nèi)膜瓣及壁內(nèi)血腫。IADIAD影像學(xué)征象影像學(xué)征象- -動(dòng)脈管腔改變動(dòng)脈管腔改變3D3D TOFTOF MRAMRA示左椎示左椎動(dòng)脈夾層動(dòng)動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤脈瘤MRIMRI在診斷在診斷IADIAD病變中的應(yīng)用病變中的應(yīng)用 MRIMRI診斷夾層病變的傳統(tǒng)成像包括平掃診斷夾層病變的傳統(tǒng)成像包括平掃M(jìn)RIMRI和和3D-TOF-3D-TOF-MRAMRA。 20092009年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述總結(jié)了年發(fā)表的一篇系統(tǒng)性綜述總結(jié)了1992199220082008年的年的2121篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)MRIMRI對(duì)對(duì)IADIAD病變?cè)\斷的敏感性為病

23、變?cè)\斷的敏感性為50%50%100%100%，特異性為，特異性為29%29%100%100%； 該研究還顯示，該研究還顯示，CT/CTACT/CTA與與MRI/MRAMRI/MRA對(duì)夾層病變?cè)\斷的對(duì)夾層病變?cè)\斷的影像特征無明顯的差異。影像特征無明顯的差異。 也有研究比較多層螺旋也有研究比較多層螺旋CT/CTACT/CTA與與MRI/MRAMRI/MRA在頸段夾層在頸段夾層病變中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)對(duì)椎動(dòng)脈夾層，病變中的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)對(duì)椎動(dòng)脈夾層，CT/CTACT/CTA較傳統(tǒng)的較傳統(tǒng)的MRI/MRAMRI/MRA顯示病變特征更佳。顯示病變特征更佳。 MRIMRI對(duì)亞急性壁內(nèi)血腫的顯示優(yōu)于其他檢查，但對(duì)亞急

24、性壁內(nèi)血腫的顯示優(yōu)于其他檢查，但TOF-MRATOF-MRA上顯示亞急性血腫的高信號(hào)可能被誤認(rèn)為上顯示亞急性血腫的高信號(hào)可能被誤認(rèn)為血流信號(hào)，結(jié)合黑血序列或應(yīng)用血流信號(hào)，結(jié)合黑血序列或應(yīng)用CE-MRACE-MRA可鑒別血流可鑒別血流與鄰近壁內(nèi)血腫。與鄰近壁內(nèi)血腫。 TOF-MRATOF-MRA的層面內(nèi)血流或?qū)訅K偽影引起的信號(hào)丟失的層面內(nèi)血流或?qū)訅K偽影引起的信號(hào)丟失可能導(dǎo)致某些水平走行血管內(nèi)血流信號(hào)減低，不利可能導(dǎo)致某些水平走行血管內(nèi)血流信號(hào)減低，不利于病變觀察。于病變觀察。 與與CTCT相比，相比，MRIMRI檢查對(duì)后顱窩病變的顯示有優(yōu)勢(shì)，檢查對(duì)后顱窩病變的顯示有優(yōu)勢(shì)，能夠更好地對(duì)后顱窩動(dòng)脈夾

25、層病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。能夠更好地對(duì)后顱窩動(dòng)脈夾層病變進(jìn)行評(píng)價(jià)。 近年來，近年來，HR-MRIHR-MRI動(dòng)脈管壁成像開始逐漸應(yīng)用于動(dòng)脈管壁成像開始逐漸應(yīng)用于臨床。臨床。 HR-MRIHR-MRI動(dòng)脈管壁成像在頸動(dòng)脈成像的廣泛應(yīng)用動(dòng)脈管壁成像在頸動(dòng)脈成像的廣泛應(yīng)用提示了此技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈病變中潛在的診斷價(jià)值。提示了此技術(shù)在顱內(nèi)動(dòng)脈病變中潛在的診斷價(jià)值。 多項(xiàng)研究顯示，多項(xiàng)研究顯示，HR-MRIHR-MRI能夠清晰地顯示顱內(nèi)動(dòng)能夠清晰地顯示顱內(nèi)動(dòng)脈管壁，是有效的診斷脈管壁，是有效的診斷IADIAD病變的非創(chuàng)傷性成像病變的非創(chuàng)傷性成像方法方法。 但由于此成像技術(shù)還未在臨床普遍開展，目前尚但由于此成像技術(shù)還未

26、在臨床普遍開展，目前尚缺乏關(guān)于缺乏關(guān)于HR-MRIHR-MRI對(duì)對(duì)IADIAD病變?cè)\斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。病變?cè)\斷的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。 HR-MRIHR-MRI以黑血序列為基礎(chǔ)，包括與血管垂直的以黑血序列為基礎(chǔ)，包括與血管垂直的薄層二維薄層二維T1WIT1WI、T2WIT2WI和質(zhì)子加權(quán)成像和質(zhì)子加權(quán)成像(proton (proton density weighted imagingdensity weighted imaging，PDWI)PDWI) 椎基底動(dòng)脈檢查應(yīng)同時(shí)包括高分辨椎基底動(dòng)脈檢查應(yīng)同時(shí)包括高分辨3D-TOF-3D-TOF-MRAMRA圖像。圖像。 近年來發(fā)展的一些重近年來發(fā)展的一些重

27、T1T1加權(quán)成像對(duì)出血信號(hào)非常加權(quán)成像對(duì)出血信號(hào)非常敏感，可更準(zhǔn)確地檢測(cè)壁內(nèi)血腫信號(hào)。敏感，可更準(zhǔn)確地檢測(cè)壁內(nèi)血腫信號(hào)。 一些三維序列的開發(fā)應(yīng)用擴(kuò)大了一些三維序列的開發(fā)應(yīng)用擴(kuò)大了HR-MRIHR-MRI的檢查的檢查范圍，可幫助醫(yī)生多角度、多方位地觀察病變。范圍，可幫助醫(yī)生多角度、多方位地觀察病變。 有研究顯示，與傳統(tǒng)的自旋回波有研究顯示，與傳統(tǒng)的自旋回波(spin echo, SE)(spin echo, SE)序序列和列和TOF-MRATOF-MRA相比，三維黑血相比，三維黑血T1WIT1WI序列可以更序列可以更加準(zhǔn)確地顯示壁內(nèi)血腫。加準(zhǔn)確地顯示壁內(nèi)血腫。 增強(qiáng)增強(qiáng)HR-MRIHR-MRI管

28、壁檢查可顯示強(qiáng)化的血管內(nèi)壁，管壁檢查可顯示強(qiáng)化的血管內(nèi)壁，對(duì)內(nèi)膜瓣顯示更佳。對(duì)內(nèi)膜瓣顯示更佳。DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用 DSADSA是顱內(nèi)夾層病變的傳統(tǒng)檢查手段，能夠動(dòng)態(tài)觀是顱內(nèi)夾層病變的傳統(tǒng)檢查手段，能夠動(dòng)態(tài)觀察病變血管的血流方式和管腔構(gòu)型，評(píng)價(jià)血管狹窄察病變血管的血流方式和管腔構(gòu)型，評(píng)價(jià)血管狹窄或閉塞病變的側(cè)支循環(huán)?；蜷]塞病變的側(cè)支循環(huán)。 三維旋轉(zhuǎn)成像三維旋轉(zhuǎn)成像(three dimensional rotational angiography(three dimensional rotational angiography，3D-RA)3D-RA)可以獲得高分

29、辨率的三維血管重建圖像?？梢垣@得高分辨率的三維血管重建圖像。 有研究顯示，有研究顯示，3D-RA3D-RA能夠評(píng)價(jià)血管橫截面特點(diǎn)，在能夠評(píng)價(jià)血管橫截面特點(diǎn)，在診斷診斷 雙腔征雙腔征 方面優(yōu)于傳統(tǒng)的方面優(yōu)于傳統(tǒng)的DSADSA，有助于提高，有助于提高 串串珠征珠征 的診斷率。的診斷率。 DSADSA檢查的局限性在于不能直接顯示動(dòng)脈管壁情況，檢查的局限性在于不能直接顯示動(dòng)脈管壁情況，故當(dāng)故當(dāng)IADIAD的管徑正常時(shí)可能漏診，管腔狹窄或閉塞的管徑正常時(shí)可能漏診，管腔狹窄或閉塞時(shí)不易與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等疾病相鑒別；時(shí)不易與動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎等疾病相鑒別； 當(dāng)顱內(nèi)夾層病變伴有壁內(nèi)血腫形成或瘤腔內(nèi)部分

30、血當(dāng)顱內(nèi)夾層病變伴有壁內(nèi)血腫形成或瘤腔內(nèi)部分血栓形成時(shí)，不能顯示病變的全貌。栓形成時(shí)，不能顯示病變的全貌。 自發(fā)性自發(fā)性IDAIDA的患者常合并動(dòng)脈硬化、斑塊形成等病的患者常合并動(dòng)脈硬化、斑塊形成等病變，部分還可因肌纖維發(fā)育不良或膠原蛋白含量異變，部分還可因肌纖維發(fā)育不良或膠原蛋白含量異常造成動(dòng)脈壁脆性增加，故行常造成動(dòng)脈壁脆性增加，故行DSADSA檢查時(shí)要求操作檢查時(shí)要求操作規(guī)范，防止栓子脫落、動(dòng)脈壁損傷等與操作相關(guān)的規(guī)范，防止栓子脫落、動(dòng)脈壁損傷等與操作相關(guān)的并發(fā)癥。并發(fā)癥。 DSADSA檢查應(yīng)觀察整個(gè)循環(huán)周期影像，尤其當(dāng)病變形檢查應(yīng)觀察整個(gè)循環(huán)周期影像，尤其當(dāng)病變形態(tài)學(xué)特征不明顯時(shí)，態(tài)學(xué)

31、特征不明顯時(shí)，X X線曝光時(shí)間應(yīng)延續(xù)至靜脈竇線曝光時(shí)間應(yīng)延續(xù)至靜脈竇期，以免漏掉特征性的期，以免漏掉特征性的 對(duì)比劑滯留對(duì)比劑滯留 征象。征象。 針對(duì)自發(fā)性椎基底動(dòng)脈夾層的針對(duì)自發(fā)性椎基底動(dòng)脈夾層的DSADSA研究顯示，研究顯示，62%62%76%76%的患者隨訪檢查顯示病變有好轉(zhuǎn)改變，的患者隨訪檢查顯示病變有好轉(zhuǎn)改變，但也有病變迅速進(jìn)展的報(bào)道。但也有病變迅速進(jìn)展的報(bào)道。 以上證據(jù)顯示，以上證據(jù)顯示，部分部分IADIAD病變進(jìn)展較快，在數(shù)天甚病變進(jìn)展較快，在數(shù)天甚至數(shù)小時(shí)內(nèi)影像學(xué)上就可能發(fā)生明顯的變化至數(shù)小時(shí)內(nèi)影像學(xué)上就可能發(fā)生明顯的變化，故綜，故綜合對(duì)比分析患者既往的影像學(xué)資料尤為重要，能更

32、合對(duì)比分析患者既往的影像學(xué)資料尤為重要，能更好地把握疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展規(guī)律。好地把握疾病的動(dòng)態(tài)發(fā)展規(guī)律。 以往臨床上以往臨床上DSADSA為最常用的夾層病變檢查方法，隨為最常用的夾層病變檢查方法，隨著著CTACTA和和MRAMRA影像技術(shù)的進(jìn)展，目前在國內(nèi)外許多影像技術(shù)的進(jìn)展，目前在國內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DSADSA已經(jīng)不被作為初級(jí)的篩查方法。已經(jīng)不被作為初級(jí)的篩查方法。 但當(dāng)患者存在但當(dāng)患者存在SAHSAH或者急性缺血性卒中等血管內(nèi)治或者急性缺血性卒中等血管內(nèi)治療的指征時(shí)，療的指征時(shí)，DSADSA檢查仍是必要的。檢查仍是必要的。 DSADSA檢查影像學(xué)特點(diǎn)包括：檢查影像學(xué)特點(diǎn)包括： (1)(

33、1)不規(guī)則或節(jié)段性狹窄。不規(guī)則或節(jié)段性狹窄。 (2)(2)錐形閉塞。錐形閉塞。 (3)(3)串珠征或線樣征，即不規(guī)則的梭形或瘤樣擴(kuò)張，串珠征或線樣征，即不規(guī)則的梭形或瘤樣擴(kuò)張，伴或不伴近端和伴或不伴近端和( (或或) )遠(yuǎn)端狹窄。遠(yuǎn)端狹窄。 (4)(4)假腔內(nèi)對(duì)比劑滯留。假腔內(nèi)對(duì)比劑滯留。 (5)(5)雙腔征等。雙腔征等。 最常見的征象為最常見的征象為 串珠征串珠征 和節(jié)段性狹窄。和節(jié)段性狹窄。 內(nèi)膜瓣或內(nèi)膜瓣或 雙腔征雙腔征 是夾層的特異性診斷特點(diǎn)，但是是夾層的特異性診斷特點(diǎn)，但是DSADSA上較少見到，診斷率小于上較少見到，診斷率小于10%10%。 真腔流速較高，假腔內(nèi)可見靜脈期對(duì)比劑滯留

34、，內(nèi)真腔流速較高，假腔內(nèi)可見靜脈期對(duì)比劑滯留，內(nèi)膜瓣為管腔內(nèi)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)。膜瓣為管腔內(nèi)的瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)。 SAHSAH相關(guān)性夾層多表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張伴狹窄。相關(guān)性夾層多表現(xiàn)為瘤樣擴(kuò)張伴狹窄。 引起腦缺血癥狀的動(dòng)脈夾層管腔以狹窄不伴擴(kuò)張型引起腦缺血癥狀的動(dòng)脈夾層管腔以狹窄不伴擴(kuò)張型多見，無腦梗死的未破裂患者中擴(kuò)張型病變多見。多見，無腦梗死的未破裂患者中擴(kuò)張型病變多見。但但DSADSA檢查不能顯示壁內(nèi)血腫。檢查不能顯示壁內(nèi)血腫。DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用右椎動(dòng)脈毗鄰小腦右椎動(dòng)脈毗鄰小腦后下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端后下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端串珠征串珠征DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用右椎

35、動(dòng)脈毗鄰小腦右椎動(dòng)脈毗鄰小腦后下動(dòng)脈開口近端后下動(dòng)脈開口近端串珠征串珠征DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用動(dòng)脈期示動(dòng)脈瘤腔動(dòng)脈期示動(dòng)脈瘤腔對(duì)比劑完全充盈對(duì)比劑完全充盈DSADSA在診斷在診斷IADIAD中的應(yīng)用中的應(yīng)用靜脈期可見假腔內(nèi)靜脈期可見假腔內(nèi)對(duì)比劑滯留對(duì)比劑滯留CTACTA在診斷在診斷IADIAD病變中的應(yīng)用病變中的應(yīng)用 多層螺旋多層螺旋CTACTA是診斷動(dòng)脈夾層病變的一種敏感、準(zhǔn)確的是診斷動(dòng)脈夾層病變的一種敏感、準(zhǔn)確的技術(shù)。技術(shù)。 多層螺旋多層螺旋CTACTA和和DSADSA檢查對(duì)顱外段椎動(dòng)脈夾層的對(duì)比研檢查對(duì)顱外段椎動(dòng)脈夾層的對(duì)比研究顯示，究顯示，CTACTA檢查

36、的敏感性為檢查的敏感性為100%100%，特異性為，特異性為98%98%，準(zhǔn)，準(zhǔn)確率為確率為98.5%98.5%。 多層螺旋多層螺旋CTCT檢查速度快，掃描范圍廣，為容積掃描，檢查速度快，掃描范圍廣，為容積掃描，可提供高空間分辨率的動(dòng)脈管壁和管腔圖像，還能夠?qū)商峁└呖臻g分辨率的動(dòng)脈管壁和管腔圖像，還能夠?qū)︼B內(nèi)段及顱外段動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。顱內(nèi)段及顱外段動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行評(píng)估。 而且，而且，CTCT機(jī)器硬件的迅速發(fā)展也提高了顱頸動(dòng)脈夾層機(jī)器硬件的迅速發(fā)展也提高了顱頸動(dòng)脈夾層的檢出率和診斷率。的檢出率和診斷率。 CTACTA檢查包括多種圖像后處理技術(shù)，一次數(shù)據(jù)采集檢查包括多種圖像后處理技術(shù)，一次數(shù)據(jù)采集

37、可以提供對(duì)病變多方位、多角度的重建，提高了對(duì)可以提供對(duì)病變多方位、多角度的重建，提高了對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)微小病變的檢出率。顱內(nèi)動(dòng)脈相對(duì)微小病變的檢出率。 薄層軸位薄層軸位CTACTA圖像對(duì)顯示血管病變典型征象非常重圖像對(duì)顯示血管病變典型征象非常重要，有助于對(duì)內(nèi)膜瓣的分辨和顯示。要，有助于對(duì)內(nèi)膜瓣的分辨和顯示。 需要注意的是，需要注意的是，CTCT圖像可能受顱底骨質(zhì)或牙齒偽影的圖像可能受顱底骨質(zhì)或牙齒偽影的影響而難于進(jìn)行診斷。影響而難于進(jìn)行診斷。 輻射劑量和碘對(duì)比劑的應(yīng)用也在一定程度上增加了患者輻射劑量和碘對(duì)比劑的應(yīng)用也在一定程度上增加了患者的檢查風(fēng)險(xiǎn)。的檢查風(fēng)險(xiǎn)。 CTACTA檢查同時(shí)包括頭部平掃

38、檢查同時(shí)包括頭部平掃CTCT圖像，可用于評(píng)估夾層圖像，可用于評(píng)估夾層病變繼發(fā)的缺血或出血改變。病變繼發(fā)的缺血或出血改變。 由于由于CTCT具有成像速度快，受患者躁動(dòng)影響較小，一次具有成像速度快，受患者躁動(dòng)影響較小，一次成像即可提供包括血管、腦組織、顱骨及顱外多個(gè)部位成像即可提供包括血管、腦組織、顱骨及顱外多個(gè)部位的圖像信息等，的圖像信息等，CTACTA檢查應(yīng)用于創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾層患者具檢查應(yīng)用于創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾層患者具有優(yōu)勢(shì)。有優(yōu)勢(shì)。 CTCT圖像上觀察到偏心性狹窄伴動(dòng)脈外管徑擴(kuò)張，高圖像上觀察到偏心性狹窄伴動(dòng)脈外管徑擴(kuò)張，高度提示度提示IADIAD病變。病變。 壁內(nèi)血腫壁內(nèi)血腫CTCT平掃呈新月形管

39、壁病灶。平掃呈新月形管壁病灶。 CTACTA可顯示由壁內(nèi)血腫引起的管腔狹窄及血管外管可顯示由壁內(nèi)血腫引起的管腔狹窄及血管外管徑擴(kuò)張，壁內(nèi)血腫通常表現(xiàn)為等密度，注入對(duì)比劑徑擴(kuò)張，壁內(nèi)血腫通常表現(xiàn)為等密度，注入對(duì)比劑后無強(qiáng)化。后無強(qiáng)化。 LumLum等在等在20092009年對(duì)椎動(dòng)脈夾層病變的研究顯示，年對(duì)椎動(dòng)脈夾層病變的研究顯示，CTACTA圖像上管壁增厚與管腔直徑變化相比是一個(gè)更圖像上管壁增厚與管腔直徑變化相比是一個(gè)更敏感的診斷征象。因此，對(duì)于部分管腔直徑變化不敏感的診斷征象。因此，對(duì)于部分管腔直徑變化不明顯的病例，尤其需要注意明顯的病例，尤其需要注意CTACTA薄層原始圖像上的薄層原始圖像上

40、的動(dòng)脈管壁增厚表現(xiàn)。動(dòng)脈管壁增厚表現(xiàn)。 有研究顯示，動(dòng)脈外管徑增寬與管壁增厚分別可見有研究顯示，動(dòng)脈外管徑增寬與管壁增厚分別可見于于93.3%93.3%和和97.7%97.7%的椎動(dòng)脈夾層患者，但這些征象也的椎動(dòng)脈夾層患者，但這些征象也可見于非夾層病變?？梢娪诜菉A層病變。 在在CTACTA圖像上如果能觀察到圖像上如果能觀察到 雙腔征雙腔征 ，對(duì)夾層病變可做，對(duì)夾層病變可做出明確診斷。出明確診斷。 真腔一般較窄呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有對(duì)真腔一般較窄呈類圓形，為不完全閉塞的血管腔，有對(duì)比劑充盈，流速較高；比劑充盈，流速較高； 假腔較寬，多呈新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致，由于腔假腔較寬，多呈

41、新月形，為內(nèi)膜夾層分離所致，由于腔內(nèi)血流速度較慢，對(duì)比劑通過較慢而顯示為稍低密度。內(nèi)血流速度較慢，對(duì)比劑通過較慢而顯示為稍低密度。 內(nèi)膜瓣或夾層動(dòng)脈瘤的顯示是內(nèi)膜瓣或夾層動(dòng)脈瘤的顯示是IADIAD病變的可靠征象。病變的可靠征象。 內(nèi)膜瓣的發(fā)現(xiàn)較壁內(nèi)血腫少見，需要結(jié)合內(nèi)膜瓣的發(fā)現(xiàn)較壁內(nèi)血腫少見，需要結(jié)合CTACTA薄層原始薄層原始圖像仔細(xì)觀察。圖像仔細(xì)觀察。CTACTA在診斷在診斷IADIAD病變中的應(yīng)用病變中的應(yīng)用基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈基底動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤瘤CTACTA原始薄層圖原始薄層圖像，顯示基底動(dòng)脈像，顯示基底動(dòng)脈管徑不規(guī)則增粗，管徑不規(guī)則增粗，管腔內(nèi)可見線狀不管腔內(nèi)可見線狀不規(guī)則等密度內(nèi)膜瓣規(guī)

42、則等密度內(nèi)膜瓣影，將管腔分割成影，將管腔分割成2 2部分部分CTACTA在診斷在診斷IADIAD病變中的應(yīng)用病變中的應(yīng)用右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)右側(cè)椎動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（箭頭示），脈瘤（箭頭示），CTACTA容積重建示右容積重建示右側(cè)椎動(dòng)脈局部管徑側(cè)椎動(dòng)脈局部管徑增粗呈瘤樣擴(kuò)張?jiān)龃殖柿鰳訑U(kuò)張IADIAD的影像學(xué)檢查推薦流程的影像學(xué)檢查推薦流程 (1)(1)對(duì)于存在典型臨床癥狀對(duì)于存在典型臨床癥狀( (出血、缺血、神經(jīng)功能缺損出血、缺血、神經(jīng)功能缺損等等) )及有頭頸部外傷史及有頭頸部外傷史( (顱外段夾層的重要病因顱外段夾層的重要病因) )的人群，的人群，特別是中青年卒中患者，建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈影像檢查以特

43、別是中青年卒中患者，建議進(jìn)行顱內(nèi)動(dòng)脈影像檢查以明確或排除夾層病變。明確或排除夾層病變。 (2)(2)對(duì)于初次就診的可疑對(duì)于初次就診的可疑IADIAD患者，推薦應(yīng)用患者，推薦應(yīng)用CTCTCTACTA或者或者M(jìn)RIMRIMRAMRA進(jìn)行初步篩查。進(jìn)行初步篩查。 (3)(3)全腦全腦DSADSA是診斷是診斷IADIAD的重要檢查手段，也能同時(shí)進(jìn)行的重要檢查手段，也能同時(shí)進(jìn)行血管內(nèi)治療，對(duì)已明確診斷或高度可疑血管內(nèi)治療，對(duì)已明確診斷或高度可疑IADIAD病變，推薦病變，推薦DSADSA檢查準(zhǔn)確評(píng)估病變血管的管腔構(gòu)型、血流方式及側(cè)檢查準(zhǔn)確評(píng)估病變血管的管腔構(gòu)型、血流方式及側(cè)支循環(huán)情況。支循環(huán)情況。 (4

44、)(4)懷疑創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾層或急診患者，推薦應(yīng)用懷疑創(chuàng)傷性動(dòng)脈夾層或急診患者，推薦應(yīng)用CTACTA，若結(jié)果可疑或不能明確診斷，推薦行若結(jié)果可疑或不能明確診斷，推薦行HR-MRIHR-MRI或或DSADSA檢查。檢查。 (5)(5)懷疑懷疑SAHSAH的患者，推薦行頭顱的患者，推薦行頭顱CTCT平掃明確出血大平掃明確出血大體部位及嚴(yán)重程度。體部位及嚴(yán)重程度。 (6)(6)懷疑顱內(nèi)缺血性病變推薦行懷疑顱內(nèi)缺血性病變推薦行MRIMRI檢查，結(jié)合檢查，結(jié)合DWIDWI明確是否存在急性期梗死灶，必要時(shí)行顱腦明確是否存在急性期梗死灶，必要時(shí)行顱腦CTCT或或MRIMRI灌注檢查，明確是否存在缺血低灌注區(qū)。灌

45、注檢查，明確是否存在缺血低灌注區(qū)。 (7)(7)傳統(tǒng)的傳統(tǒng)的TOF-MRATOF-MRA或增強(qiáng)或增強(qiáng)MRAMRA可用于動(dòng)脈夾層的可用于動(dòng)脈夾層的初篩，高度可疑初篩，高度可疑IADIAD者推薦進(jìn)一步針對(duì)靶血管行者推薦進(jìn)一步針對(duì)靶血管行HR-MRIHR-MRI檢查。檢查。HR-MRIHR-MRI以黑血序列為基礎(chǔ)，包括與以黑血序列為基礎(chǔ)，包括與血管垂直的二維血管垂直的二維T1WIT1WI、T2WIT2WI和和PDWIPDWI。椎基底動(dòng)。椎基底動(dòng)脈檢查應(yīng)同時(shí)包括脈檢查應(yīng)同時(shí)包括3D-TOF-MRA3D-TOF-MRA。推薦應(yīng)用一個(gè)重。推薦應(yīng)用一個(gè)重T1T1加權(quán)成像加權(quán)成像( (如如MP-RAGEMP-

46、RAGE或或SNAPSNAP序列序列) )，以更敏感，以更敏感地檢測(cè)壁內(nèi)血腫信號(hào)。推薦至少包括地檢測(cè)壁內(nèi)血腫信號(hào)。推薦至少包括1 1個(gè)三維序列，個(gè)三維序列，可幫助在不同角度觀察病變。推薦同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)可幫助在不同角度觀察病變。推薦同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)MRIMRI檢查。檢查。 (8)(8)經(jīng)經(jīng)DSADSA檢查確診或高度懷疑檢查確診或高度懷疑IADIAD病變的患者，推病變的患者，推薦進(jìn)行薦進(jìn)行HR-MRIHR-MRI檢查作為補(bǔ)充，評(píng)價(jià)血管壁情況，檢查作為補(bǔ)充，評(píng)價(jià)血管壁情況，對(duì)夾層病變的壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣及相鄰組織受壓情對(duì)夾層病變的壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣及相鄰組織受壓情況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)結(jié)合顱腦況進(jìn)行評(píng)估。同時(shí)結(jié)合顱

47、腦CTCT或或MRIMRI平掃或灌注檢平掃或灌注檢查幫助明確顱內(nèi)缺血或出血病變等情況。查幫助明確顱內(nèi)缺血或出血病變等情況。 (9)(9)某些某些IADIAD病變具有變化較快的特點(diǎn)，對(duì)同一病例病變具有變化較快的特點(diǎn)，對(duì)同一病例的前后影像學(xué)對(duì)比分析非常重要，診斷不明確時(shí)推的前后影像學(xué)對(duì)比分析非常重要，診斷不明確時(shí)推薦短期內(nèi)進(jìn)行影像復(fù)查，以觀察病變的動(dòng)態(tài)變化。薦短期內(nèi)進(jìn)行影像復(fù)查，以觀察病變的動(dòng)態(tài)變化。IADIAD的影像學(xué)診斷的影像學(xué)診斷 (1)DSA(1)DSA成像時(shí)，血管錐形狹窄閉塞或節(jié)段性狹窄伴擴(kuò)成像時(shí)，血管錐形狹窄閉塞或節(jié)段性狹窄伴擴(kuò)張張( (串珠征串珠征) )或者伴有假腔內(nèi)對(duì)比劑晚期滯留可

48、診斷動(dòng)脈或者伴有假腔內(nèi)對(duì)比劑晚期滯留可診斷動(dòng)脈夾層病變。夾層病變。 (2)(2)雙腔征及內(nèi)膜瓣是動(dòng)脈夾層病變的直接征象，雙腔征及內(nèi)膜瓣是動(dòng)脈夾層病變的直接征象，CTACTA、MRAMRA或或DSADSA如發(fā)現(xiàn)此征象均可做出診斷。雙腔征在如發(fā)現(xiàn)此征象均可做出診斷。雙腔征在CTACTA原始圖像上表現(xiàn)為增強(qiáng)程度不同的原始圖像上表現(xiàn)為增強(qiáng)程度不同的2 2個(gè)管腔被線狀個(gè)管腔被線狀等密度影區(qū)分，在等密度影區(qū)分，在HR-MRIHR-MRI黑血成像上表現(xiàn)為真腔低信黑血成像上表現(xiàn)為真腔低信號(hào)而假腔常見湍流所致的不均勻信號(hào)，在號(hào)而假腔常見湍流所致的不均勻信號(hào)，在DSADSA上表現(xiàn)上表現(xiàn)為假腔內(nèi)對(duì)比劑滯留。內(nèi)膜瓣在

49、為假腔內(nèi)對(duì)比劑滯留。內(nèi)膜瓣在T2WIT2WI和高分辨黑血增和高分辨黑血增強(qiáng)檢查時(shí)最為明顯，呈血管腔內(nèi)的線狀或瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)。強(qiáng)檢查時(shí)最為明顯，呈血管腔內(nèi)的線狀或瓣?duì)罱Y(jié)構(gòu)。 (3)(3)亞急性壁內(nèi)血腫在亞急性壁內(nèi)血腫在T1WIT1WI、TOFTOF及及MP-RAGEMP-RAGE序列序列上顯示為高信號(hào)，壁內(nèi)血腫的檢出有助于診斷上顯示為高信號(hào)，壁內(nèi)血腫的檢出有助于診斷IADIAD。 (4)TOF-MRA(4)TOF-MRA，CE-MRACE-MRA，CTACTA及及DSADSA均可對(duì)受累均可對(duì)受累血管的管腔變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括不規(guī)則狹窄、管腔血管的管腔變化進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括不規(guī)則狹窄、管腔擴(kuò)張、狹窄伴擴(kuò)張或完

50、全閉塞。擴(kuò)張、狹窄伴擴(kuò)張或完全閉塞。 夾層動(dòng)脈瘤患者的影像學(xué)檢查夾層動(dòng)脈瘤患者的影像學(xué)檢查AC.AC.分別為分別為DSADSA正位、側(cè)位及左前斜位，示左側(cè)椎動(dòng)脈正位、側(cè)位及左前斜位，示左側(cè)椎動(dòng)脈串珠狀改變（箭頭示）；串珠狀改變（箭頭示）；DL.HRDL.HR MRIMRI不同序列及觀察角度顯示病變（箭頭示）不同序列及觀察角度顯示病變（箭頭示）DI.DI.軸位軸位T1WIT1WI，增強(qiáng)，增強(qiáng)T1WIT1WI、T2WIT2WI、PWIPWI、MPMP RAGERAGE及及3D3D TOFTOF像（像（PWIPWI：灌注加權(quán)成像，：灌注加權(quán)成像，MPMP RAGERAGE：磁化快速梯度回波）；：磁化

51、快速梯度回波）；J. J.矢狀位矢狀位T2WIT2WI；K.K.冠狀位冠狀位T2WIT2WI；L.MRAL.MRAIDAIDA的影像學(xué)分型策略的影像學(xué)分型策略背景背景 IDAIDA是是IADIAD的特殊類型，目前，國際、國內(nèi)尚無的特殊類型，目前，國際、國內(nèi)尚無應(yīng)用廣泛的針對(duì)應(yīng)用廣泛的針對(duì)IDAIDA的影像學(xué)分型。的影像學(xué)分型。 MizutaniMizutani等將顱內(nèi)非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤和夾等將顱內(nèi)非動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤分為經(jīng)典型、節(jié)段擴(kuò)張型、延長擴(kuò)張層動(dòng)脈瘤分為經(jīng)典型、節(jié)段擴(kuò)張型、延長擴(kuò)張型及囊狀動(dòng)脈瘤型及囊狀動(dòng)脈瘤4 4型。型。 SaliouSaliou等將基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤分

52、為急性動(dòng)脈夾層、等將基底動(dòng)脈干動(dòng)脈瘤分為急性動(dòng)脈夾層、節(jié)段擴(kuò)張型、慢性壁內(nèi)出血擴(kuò)張型及囊狀動(dòng)脈節(jié)段擴(kuò)張型、慢性壁內(nèi)出血擴(kuò)張型及囊狀動(dòng)脈瘤瘤4 4型。型。 這這2 2種分型雖然得到部分學(xué)者的認(rèn)可，但并不是種分型雖然得到部分學(xué)者的認(rèn)可，但并不是專門針對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的分型。專門針對(duì)夾層動(dòng)脈瘤的分型。背景背景 囊狀動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤無論病理生理學(xué)機(jī)制還是囊狀動(dòng)脈瘤和夾層動(dòng)脈瘤無論病理生理學(xué)機(jī)制還是治療策略都有差別，這就有必要提出專門針對(duì)治療策略都有差別，這就有必要提出專門針對(duì)IDAIDA的形態(tài)學(xué)分型。的形態(tài)學(xué)分型。 此外，不同形態(tài)類型患者的臨床表現(xiàn)、治療方法和此外，不同形態(tài)類型患者的臨床表現(xiàn)、治療方法和

53、臨床預(yù)后都存在差別。因此，對(duì)臨床預(yù)后都存在差別。因此，對(duì)IDAIDA進(jìn)行形態(tài)學(xué)分進(jìn)行形態(tài)學(xué)分型意義重大。型意義重大。 國內(nèi)臨床上與國內(nèi)臨床上與IDAIDA相關(guān)的名稱有相關(guān)的名稱有 梭形動(dòng)脈瘤梭形動(dòng)脈瘤 、 蛇蛇形動(dòng)脈瘤形動(dòng)脈瘤 、 假性動(dòng)脈瘤假性動(dòng)脈瘤 、 血栓性動(dòng)脈瘤血栓性動(dòng)脈瘤 及及 椎椎基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥基底動(dòng)脈延長擴(kuò)張癥 等，這些概念有的沒有明確的等，這些概念有的沒有明確的定義，有的不僅指夾層動(dòng)脈瘤，有的不同名稱之間定義，有的不僅指夾層動(dòng)脈瘤，有的不同名稱之間尚存在交集。尚存在交集。 理想的分類方法應(yīng)該定義明確，分類較全且對(duì)疾病理想的分類方法應(yīng)該定義明確，分類較全且對(duì)疾病的不同臨床特征

54、及治療方案能進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)。的不同臨床特征及治療方案能進(jìn)行科學(xué)的指導(dǎo)。推薦意見推薦意見 結(jié)合國外既往的形態(tài)學(xué)分類，綜合考慮夾層動(dòng)結(jié)合國外既往的形態(tài)學(xué)分類，綜合考慮夾層動(dòng)脈瘤的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、管腔和管壁形態(tài)特點(diǎn)、脈瘤的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、管腔和管壁形態(tài)特點(diǎn)、治療策略及臨床預(yù)后的不同，初步將顱內(nèi)梭形治療策略及臨床預(yù)后的不同，初步將顱內(nèi)梭形和夾層動(dòng)脈瘤分為和夾層動(dòng)脈瘤分為4 4型：經(jīng)典型、節(jié)段擴(kuò)張型、型：經(jīng)典型、節(jié)段擴(kuò)張型、延長擴(kuò)張型及局部巨大占位型。延長擴(kuò)張型及局部巨大占位型。AD.AD.分別為經(jīng)典型、節(jié)段擴(kuò)張型、延長擴(kuò)張型及局部巨大占位型分別為經(jīng)典型、節(jié)段擴(kuò)張型、延長擴(kuò)張型及局部巨大占位型的的DSA

55、DSA影像；影像；EF.EF.分別為各型對(duì)應(yīng)的分別為各型對(duì)應(yīng)的MRIMRI經(jīng)典型經(jīng)典型(型型) )： DSADSA、CTACTA或或MRAMRA上表現(xiàn)為不規(guī)則梭形或瘤樣擴(kuò)上表現(xiàn)為不規(guī)則梭形或瘤樣擴(kuò)張，伴近端和張，伴近端和( (或或) )遠(yuǎn)端狹窄遠(yuǎn)端狹窄( (串珠或線樣征串珠或線樣征) )，HR-HR-MRIMRI上?？梢姷湫偷膬?nèi)膜瓣和壁內(nèi)血腫，壁內(nèi)血上?？梢姷湫偷膬?nèi)膜瓣和壁內(nèi)血腫，壁內(nèi)血腫直徑常腫直徑常10 mm10 mm。 病理學(xué)上，此型夾層可見血管內(nèi)彈力層局部斷裂，病理學(xué)上，此型夾層可見血管內(nèi)彈力層局部斷裂，形成內(nèi)膜的破口；與動(dòng)脈管腔相通；內(nèi)膜與中膜形成內(nèi)膜的破口；與動(dòng)脈管腔相通；內(nèi)膜與中

56、膜撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔內(nèi)可見附撕裂；血液流入破口，假腔形成，假腔內(nèi)可見附壁血栓。壁血栓。 此型病變可能是處于動(dòng)脈夾層發(fā)展的早期，多數(shù)此型病變可能是處于動(dòng)脈夾層發(fā)展的早期，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，支架或支架輔助彈簧圈血管內(nèi)治療常學(xué)者認(rèn)為，支架或支架輔助彈簧圈血管內(nèi)治療常可取得較好的效果。可取得較好的效果。節(jié)段擴(kuò)張型節(jié)段擴(kuò)張型(型型) )： 動(dòng)脈瘤呈節(jié)段性管壁擴(kuò)張，不伴近端或遠(yuǎn)端狹動(dòng)脈瘤呈節(jié)段性管壁擴(kuò)張，不伴近端或遠(yuǎn)端狹窄，管腔內(nèi)無內(nèi)膜瓣、雙腔征等改變，動(dòng)脈瘤窄，管腔內(nèi)無內(nèi)膜瓣、雙腔征等改變，動(dòng)脈瘤壁內(nèi)無明顯壁內(nèi)血腫。壁內(nèi)無明顯壁內(nèi)血腫。 病理學(xué)上，節(jié)段性管壁擴(kuò)張是由于內(nèi)彈力板的病理學(xué)上，節(jié)段

57、性管壁擴(kuò)張是由于內(nèi)彈力板的退變或中層平滑肌的萎縮，導(dǎo)致血管壁均勻性退變或中層平滑肌的萎縮，導(dǎo)致血管壁均勻性膨大，常伴有膠原缺失、內(nèi)皮層增生；典型的膨大，常伴有膠原缺失、內(nèi)皮層增生；典型的病變沒有粥樣硬化斑塊沉積，管腔內(nèi)表面光滑，病變沒有粥樣硬化斑塊沉積，管腔內(nèi)表面光滑，沒有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔較大。沒有附壁血栓存在，管壁菲薄，管腔較大。 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此型病變穩(wěn)定，處于慢性修復(fù)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，此型病變穩(wěn)定，處于慢性修復(fù)期，可行保守觀察。期，可行保守觀察。延長擴(kuò)張型延長擴(kuò)張型(型型) )： 即巨長型夾層動(dòng)脈瘤，多見于基底動(dòng)脈。病變段動(dòng)即巨長型夾層動(dòng)脈瘤，多見于基底動(dòng)脈。病變段動(dòng)脈高度迂曲延

58、長，形態(tài)巨大，沿血管長軸廣泛累及，脈高度迂曲延長，形態(tài)巨大，沿血管長軸廣泛累及，管壁增厚，可見壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣等征象。管壁增厚，可見壁內(nèi)血腫、內(nèi)膜瓣等征象。 病理學(xué)上，巨長型夾層動(dòng)脈瘤均有內(nèi)彈力層的斷裂，病理學(xué)上，巨長型夾層動(dòng)脈瘤均有內(nèi)彈力層的斷裂，同時(shí)伴內(nèi)皮增生；增生的血管內(nèi)膜發(fā)生多發(fā)夾層，同時(shí)伴內(nèi)皮增生；增生的血管內(nèi)膜發(fā)生多發(fā)夾層，內(nèi)膜內(nèi)外見廣泛的血栓形成。內(nèi)膜內(nèi)外見廣泛的血栓形成。 該型與局部巨大占位型該型與局部巨大占位型IDAIDA的區(qū)別在于病變累及血的區(qū)別在于病變累及血管范圍大管范圍大( (如基底動(dòng)脈全程如基底動(dòng)脈全程) )，但局限性血腫不如局部，但局限性血腫不如局部巨大占位型明顯。

59、巨大占位型明顯。 此型患者臨床治療棘手，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者能否從此型患者臨床治療棘手，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，患者能否從手術(shù)中獲益還未有明確的證據(jù)。手術(shù)中獲益還未有明確的證據(jù)。局部巨大占位型局部巨大占位型(型型) )： 壁內(nèi)血腫明顯，常見不同時(shí)期的反復(fù)出血，壁內(nèi)血腫明顯，常見不同時(shí)期的反復(fù)出血，MRIMRI上呈新月形或洋蔥皮樣改變，占位的直徑常超過上呈新月形或洋蔥皮樣改變，占位的直徑常超過25 mm25 mm，對(duì)周圍腦組織造成明顯壓迫，管腔可呈，對(duì)周圍腦組織造成明顯壓迫，管腔可呈多種變化，部分患者多種變化，部分患者DSADSA上可無明顯異常。上可無明顯異常。 病理學(xué)上，內(nèi)彈力層廣泛斷裂，破壞嚴(yán)重；均可病理學(xué)上，內(nèi)彈力層廣泛斷裂，破壞嚴(yán)重；均可見內(nèi)膜增厚，可見不同時(shí)期的血栓形成，可見新見內(nèi)膜增厚，可見不同時(shí)期的血栓形成，可見新生滋養(yǎng)血管形成。生滋養(yǎng)血管形成。 開顱病變切除必