-腎病診療方案

1、慢性腎小球腎炎的診療方案一、 定義：各種病因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變， 臨床起病隱慝， 病程冗長，病情多發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱，慢性腎小球腎炎主要表現(xiàn)為癥腫范疇。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)：1 、急性腎炎遷延不愈，病程超過一年以上轉(zhuǎn)為慢性。2、有急性腎炎病史但無臨床癥狀，甚至尿檢查也無異常，而病理變化仍緩慢發(fā)展，若干年后又表現(xiàn)為慢性腎炎。3、無腎病病史，一開始表現(xiàn)為慢性腎炎。三、中醫(yī)辨證論治：（一） 水腫階段1 、肺失宣降主證：見于慢性腎炎急性發(fā)作，水腫以頭面為主，嚴(yán)重者也可全身水腫，亦可同時兼有表證，如發(fā)熱惡寒、咳嗽或有咽痛、口渴、尿少色黃、舌苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)

2、。治法：宣肺利水方藥：風(fēng)寒外感者，可麻黃附子細(xì)辛湯和五皮飲；風(fēng)熱者可用麻杏石甘湯和五皮飲。2 、脾氣虛弱主證：面部四肢浮腫，身重肢沉，面色蒼白，納呆便溏，腹脹尿少，疲乏無力，舌苔白質(zhì)淡而有齒痕，脈沉弱或沉細(xì)。治法：健脾利水方藥：防己黃芪湯、防己茯苓湯、胃苓湯等。3 、脾腎陽虛主證：面色黃白無華，全身水腫，畏寒肢冷，倦怠肢軟，腰酸腰痛，納差腹脹，舌潤或舌質(zhì)淡嫩，齒痕明顯，脈沉遲或細(xì)弱無力。治法：溫陽利水方藥：偏脾陽虛者用實脾飲；偏腎陽虛者用真武湯、濟(jì)生腎氣湯之類。4 、三焦氣滯主證：頭面全身水腫，胸悶氣憋，呼吸氣短，腹部膨脹，納差身重，四肢按之如泥，舌苔薄白質(zhì)淡，脈沉弦。治法：行氣利水方藥：導(dǎo)水

3、茯苓湯、大橘皮湯。（二）水腫消退階段1 、肺脾氣虛主證：面色淡黃，納差乏力，少氣懶言，腹脹痞滿，大便稀散，自汗怕冷，舌淡邊有齒痕，脈虛弱。治法：補(bǔ)益肺脾方藥：補(bǔ)中益氣湯、香砂六君子湯加黃芪等。2 、脾腎氣虛主證：氣短乏力，語言低怯，納差腹脹，腰膝酸軟，小便清長頻數(shù)，尿后余瀝或覺下墜，夜尿較多，舌淡邊有齒痕，脈弦沉弱。治法：健脾固腎方藥：水陸二仙丹、補(bǔ)中益氣湯加金櫻子、補(bǔ)骨脂、桑螵蛸等。3 、脾腎陽虛主證：畏寒肢冷，腰膝酸軟冷痛，倦怠無力，大便溏瀉，小便清長，舌體胖潤，齒痕較著，脈沉弱。治法：溫補(bǔ)脾腎方藥：附子理中湯、右歸飲等。4、陰陽兩虛主證：畏寒肢冷，腰膝酸軟冷痛，頭暈耳鳴，口干喜飲，舌胖而

4、質(zhì)紅，脈沉細(xì)或數(shù)。治法：陰陽雙補(bǔ)方藥：金匱腎氣丸、地黃飲子等。5 、氣陰兩虛主證：全身乏力，腰膝酸軟，手足心熱，口干喜飲，納差腹脹，舌質(zhì)紅而有齒痕，舌苔薄白，脈沉細(xì)而數(shù)。冶法：益氣養(yǎng)陰方藥：參芪地黃湯、大補(bǔ)元煎等。6 、肝腎陰虛主證：手足心熱，口干咽燥，腰膝酸軟疼痛，頭暈耳鳴，舌質(zhì)紅無苔，脈弦細(xì)。治法：滋補(bǔ)肝腎方藥：六味地黃湯、杞菊地黃湯等。四、其他療法:醫(yī)院內(nèi)部制劑：慢性腎炎膠囊五、西醫(yī)療法：以防止或延緩腎功能進(jìn)行性減退為主要目的。1 、限制食物中蛋白及磷的入量腎功能不全氮質(zhì)血癥時限制蛋白入量（每日每公斤 0.5 0.8g ） ，給予優(yōu)質(zhì)蛋白、含必需氨基酸的 動物蛋白。低鹽及低磷飲食可減輕腎

5、小球高壓、高灌注、高濾過狀態(tài)。2 、控制高血壓高血壓可引起腎小球高壓、高濾過，加速腎小球硬化，但降壓不易過緩、過低，避免減少腎血流量， 高血壓限鹽 3g/d 。 有明顯水鈉潴留容量依賴性高血壓首選利尿藥， 而對腎素依賴性高血壓首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶或3 受體阻滯劑，另外，也可用鈣通道阻滯劑及血管擴(kuò)張藥。3、應(yīng)用血小板解聚藥能延緩腎功能衰退。4 、避免有害于腎的各種因素感染、勞累、妊娠及應(yīng)用腎衰毒性藥物均可損傷腎，導(dǎo)致腎功能惡化，應(yīng)于避免。腎病綜合征的診斷方案一、定義腎病綜合征是以大量蛋白質(zhì)（3.5g/24h ），低蛋白血癥（W 30g/ L）水腫和高脂血癥以及其他代謝紊亂為特征的一組臨床證侯群。

6、其中以大量蛋白尿和低蛋白血癥為主要特征。這里著重介紹原發(fā)性腎 癥綜合癥，屬中醫(yī)“水腫”的范疇。二、診斷標(biāo)準(zhǔn)1、大量蛋白尿 o 3.5g/24h 或制.5g/1.73m 2/24h ）2、低蛋白血癥（V0g/ L）3、高脂血癥4、水腫其中前二條為診斷必備條件。三、中醫(yī)辨證論治1、風(fēng)水內(nèi)侵主證：眼瞼及頭面先腫，然后波及全身，肢節(jié)酸重，小便不利，風(fēng)寒者兼見惡風(fēng)寒，算塞，咳嗽，苔薄白，脈浮緊；風(fēng)熱者兼見咽喉紅腫疼痛，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。方藥：風(fēng)寒者用麻桂五皮飲加減；風(fēng)熱者用越婢五皮飲加減。2、濕熱中阻主證：全身浮腫，皮膚潤澤光亮，胸腹痞滿，煩熱口渴，小便短赤，大便干結(jié)，或皮膚有瘡瘍，舌紅苔黃而膩，脈滑數(shù)

7、。治法：分利濕熱主藥：疏鑿飲子加減。3、瘀血內(nèi)阻主證：面浮肢腫，遷延日久，皮膚甲錯，或現(xiàn)紅絲赤縷，瘀斑瘀點，或腰痛尿赤，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑瘀點，舌下靜脈瘀紫，苔薄黃而膩，脈細(xì)澀。治法：益腎活血方藥：桃紅四物湯加味。4、脾腎陰虛主證：面色蒼白，形寒肢冷，遍身浮腫，按之沒指，甚者可伴胸腹水，乃至胸悶氣憋，小便短少，大便溏瀉，舌淡體胖，苔薄或膩，脈沉細(xì)。治法：溫補(bǔ)脾腎，通陽利水方藥：真武湯合實脾飲加減。5 、肝腎陰虛主證：浮腫不甚，但口干咽疼，頭目眩暈，性情急躁，腰酸尿赤，盜汗，煩熱，舌紅苔少而干，脈弦細(xì)數(shù)。治法：滋陰利水方藥：豬苓湯、六味地黃湯加淮牛膝、車前子等。四、西藥治療臨床癥狀明顯時，應(yīng)著重

8、改善一般情況，采用對癥支持療法，積極預(yù)防和治療感染。一般情況好轉(zhuǎn)后，再加用激素及其他免疫抑制劑消除蛋白尿，鞏固療效，避免復(fù)發(fā)。（一）一般治療尿少而水腫明顯的病人應(yīng)臥床休息。注意保暖，防止和控制感染。進(jìn)低鹽飲食，每天攝取食鹽 3 5gd ，適當(dāng)控制飲水量。每日給予正常量的 0.8-1.0g/kg 的優(yōu)質(zhì)蛋白， 熱量保證充分， 每日每公斤體重不應(yīng)少于30-35Kcal 。（二）利尿消腫低白蛋白血癥是本病水腫的原因，鹽入量、勞動量等亦有影響。通過休息和低鹽飲食，水腫可能稍輕。對嚴(yán)重水腫者，需用利尿藥。提高血漿膠體滲透壓：可輸入新鮮血漿、低分子右旋糖酐等。因大量輸入白蛋白可增加腎小管的回吸收功能，而加

9、重腎小管的損害，故不宜長期大量使用白蛋白。抑制電解質(zhì)，主要是鈉、氯、鉀離子在腎小管的回吸收，如曝嗪類利尿藥，常用的有雙氫治法：解表利水克尿曝25-50mg/次，每日2-3次。對多數(shù)患者有利尿作用。速尿等強(qiáng)利尿藥口服、肌注或靜脈注射?？谷┕掏愃幬铮喝绨搀w舒通、氨苯喋咤等，多與曝嗪類合用，可以加強(qiáng)利尿效果。（三）特殊治療是指消除蛋白尿、鞏固療效、防止復(fù)發(fā)的治療措施。1、皮質(zhì)醇類激素激素治療腎病綜合征的作用機(jī)理目前尚很不清楚，一般認(rèn)為與其免疫抑制作用及抗炎作用有關(guān)。臨床上多選強(qiáng)的松30-60mg/日，晨起頓服，持續(xù)用藥 8-12周，然后減量，但撤減宜慢，每2-3周撤減原劑量的10%關(guān)鍵是在撤減至15mg/日時要十分慎重，撤減至5-15mg/日時維持 半年左右。一般多在 20mg/日時改為隔日1次，但大劑量期間不宜隔日服。肝功能不良者可改用強(qiáng)的松龍，在些患者可用地塞米松，但因副作用大不宜常用。2、胞毒類免疫抑制劑這類藥物治療腎病綜合征的作用機(jī)制尚不完全清楚。目前公認(rèn)的是首選環(huán)磷酰胺：100s50mg/日，分2-3 口服；也可用環(huán)磷酰胺沖擊治療，每次400mg靜脈搏點滴，每周 2次。總量為6-8g。鹽酸氮芥