食品衛(wèi)生許可證申請書88758

1、食 品 衛(wèi) 生 許 可 證 申 請 書類別:申請單位: (公章)申請日期: 萊 蕪 市 衛(wèi) 生 局 制填寫說明1、本申請書由申請人填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。2、本申請書必須打印，文字要求簡練、清楚，不得涂改，空格處以“無”字填寫。3、“申請?jiān)S可項(xiàng)目”填寫申請生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。4、所附資料請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”。5、每份資料按申請書內(nèi)所附資料欄內(nèi)順序排列，裝訂成冊。6、本申請書一式二份，均用A4紙打印或復(fù)印，字體為宋體小四號字。申 請 單 位經(jīng) 濟(jì) 性 質(zhì)單位負(fù)責(zé)人法人及法人代表單 位 地 址電 話職 工 人 數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)郵政編碼固定資產(chǎn)（萬元）使 用 面 積竣工驗(yàn)收認(rèn)可證書原衛(wèi)生許可證號

2、申請?jiān)S可項(xiàng)目申請單位保證書 本申請書中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位（蓋章） 法定代表人（簽字） 年 月 日所附資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”）：（1）食品衛(wèi)生許可證申請書；（2）單位名稱預(yù)先核準(zhǔn)通知書復(fù)印件或營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件；（3）法定代表人或負(fù)責(zé)人資格證明（董事會決議、章程或任命文件、身份證明復(fù)印件）；（4）加工經(jīng)營場所、場地的使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)證明或租賃協(xié)議）復(fù)印件；（5）生產(chǎn)經(jīng)營場所、場地平面布局圖及生產(chǎn)工藝流程圖；（6）企業(yè)衛(wèi)生管理組織和制度；（7）新建、改建、擴(kuò)建工程的設(shè)

3、計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書、竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書；（8）企業(yè)負(fù)責(zé)人及食品衛(wèi)生管理員培訓(xùn)合格證明、職工名單、從業(yè)人員健康培訓(xùn)合格證明復(fù)印件；（9）衛(wèi)生設(shè)施、消毒方法等基本情況；（10）衛(wèi)生許可審查量化評分表；（11）產(chǎn)品配方、兩個(gè)定型包裝產(chǎn)品樣品、標(biāo)簽及說明書；（12）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；（13）食品樣品全項(xiàng)目檢驗(yàn)報(bào)告；（14）餐飲具消毒效果檢測報(bào)告；（15）企業(yè)化驗(yàn)室情況（檢驗(yàn)設(shè)備；檢測項(xiàng)目；檢驗(yàn)人員姓名、性別、年齡、學(xué)歷情況）；（16）食品進(jìn)行委托加工的，還應(yīng)當(dāng)提交委托加工合同書和受委托加工企業(yè)衛(wèi)生許可證，且受委托企業(yè)衛(wèi)生許可證項(xiàng)目中應(yīng)含有與委托加工產(chǎn)品相同工藝的產(chǎn)品；（17）衛(wèi)生行政部門認(rèn)為有必要提供的其他資料。其他需說明的問題：收到申請日期： 年 月 日 監(jiān)督員簽名： 受理日期： 年 月 日 監(jiān)督員簽名： 現(xiàn)場審核意見： 現(xiàn)場審核人簽名： 年 月 日法制與審驗(yàn)科意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日衛(wèi)生行政部門意見： 負(fù)責(zé)人簽名： 年 月 日衛(wèi)生行政部門審批許可項(xiàng)目： （公章）