ITP治療臨床研究進(jìn)展PPT學(xué)習(xí)教案

1、會計學(xué)1ITP治療臨床研究進(jìn)展治療臨床研究進(jìn)展第1頁/共46頁中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組. 中華血液病雜志.2012,33(11):975-7.ITP( immune thrombocytopenia)為一種獲得性自身免疫性出血性疾病多項流行病學(xué)研究顯示，ITP的年發(fā)病率約為5-10/10萬臨床以皮膚黏膜出血為主，嚴(yán)重者可有內(nèi)臟甚至顱內(nèi)出血ITP約占出血性疾病總數(shù)的1/3秦平,侯明. 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會繼續(xù)教育教材.第2頁/共46頁1.秦平,侯明. 中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會繼續(xù)教育教材.2.Schoonen WM,et al. Br J Haematol. 2009;145(2):235

2、-44.ITP可發(fā)生于任何年齡段，育齡期女性發(fā)病率高于男性，女：男為1.2-1.9:11121086420 181824 2534 3544 4554 5559 6064 6574 758485100 Total年齡 (歲)年均發(fā)病率(每 100,000 人每年)女男N=1145占總患者30.9%育齡女性和老年人發(fā)病率高2第3頁/共46頁出血事件計數(shù)/(人*年）致死性出血風(fēng)險隨年齡增加而升高0.4%1.2%13%0.350.3050.100.050.00 60年齡(歲）各種嚴(yán)重出血發(fā)生比例1.Cohen YC, et al. Arch Intern Med. 2000;1

3、60(11):1630-8.2.Flores A, et al. Semin H ematol.2013, 50:S26 -S30.第4頁/共46頁Cohen YC, et al. Arch Intern Med. 2000;160(11):1630-8.患者年齡患者年齡預(yù)期壽命(生命調(diào)整年)預(yù)期壽命（年）ITP（血小板計數(shù)30X109/L）非ITP一項臨床研究，納入1817例ITP （血小板計數(shù)30X109/L)患者，旨在觀察ITP患者的出血風(fēng)險和對預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，ITP患者出血風(fēng)險高，出血事件明顯縮短患者預(yù)期壽命?；颊吣挲g第5頁/共46頁McMillan R, et al. Am J

4、 Hematol. 2008;83(2):150-4.SF-36生活質(zhì)量評分SF-36生活質(zhì)量評分SF-36生活質(zhì)量評分量表 與ITP患者比較，高血壓（P0.0001）關(guān)節(jié)炎（P=0.0014）癌癥（P=0.0003）糖尿?。≒=0.52）健康人普通人癌癥高血壓關(guān)節(jié)炎慢性ITP 糖尿病慢性心衰截肢或癱瘓病人第6頁/共46頁血小板破壞增加血小板生成減少中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組. 中華血液病雜志.2012,33(11):975-7.第7頁/共46頁1. Wei , et al. Nat Med. 2008;14(9):917-8.2.秦平, 侯明.臨床血液學(xué)雜志. 2013.26(3):

5、151-155.抗血小板自身抗體的產(chǎn)生巨核細(xì)胞成熟障礙-被吞噬或凋亡導(dǎo)致血小板生成減少細(xì)胞參與抗體的生成抗巨核細(xì)胞抗體第8頁/共46頁 Hou et al. Br J Haematol.1998;101:420-4第9頁/共46頁減少血小板破壞增加血小板生成rhTPO（特比澳）-AMG531（雷米斯?。?Eltrombopag（艾曲泊帕）- Steroids（甾體類激素）- Splenectomy（切脾）- IVIg（免疫球蛋白）- 免疫抑制劑（硫唑嘌呤；環(huán)孢素A；達(dá)那唑；抗CD20單克隆抗體；長春堿類等）針對ITP發(fā)病機制的治療措施特比澳是目前我國唯一針對“血小板生成減少”機制的ITP治療藥

6、物第10頁/共46頁減少治療副作用的發(fā)生降低治療成本（縮短住院天數(shù)、減少復(fù)發(fā)）第11頁/共46頁病史、查體、血常規(guī)、血涂片、X線胸片、B超、風(fēng)濕系列、APA、HIV/HCV、抗甲狀腺抗體、骨髓等緊急治療：血小板輸注靜脈丙種球蛋白甲潑尼龍重組人活化因子VIIa一線治療：糖皮質(zhì)激素（大劑量地塞米松或潑尼龍）或靜脈丙種球蛋白ITP觀察PLT65歲ITP患者中的使用較65歲人群有所增加。第24頁/共46頁第25頁/共46頁中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組. 中華血液病雜志.2012,33(11):975-7.糖皮質(zhì)激素治療失敗患者，血小板計數(shù)仍30X109/L，有出血，需尋求其他治療方案初始使用糖皮

7、質(zhì)激素，療效穩(wěn)定后劑量至最小維持量（15mg/d），如不能維持，應(yīng)考慮二線治療方案2012成人原發(fā)免疫性血小板減少癥診斷與治療中國專家共識第26頁/共46頁中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組. 中華血液病雜志.2012,33(11):975-7.免疫抑制藥物第27頁/共46頁28%患者經(jīng)脾切除治療仍失敗11. Mikhael J, et al. Am J Hematol. 2009;84(11):743-8.2. Wang T, et al. Eur J Haematol. 2005;75(5):424-9.19.5%患者經(jīng)脾切除治療仍復(fù)發(fā)2一項我國完成的回顧性臨床調(diào)查，納入211例慢性ITP

8、行切脾治療患者，旨在觀察切脾治療ITP的療效，149例患者隨訪時間超過6個月，結(jié)果顯示，即使切脾治療，患者復(fù)發(fā)率高。一項系統(tǒng)分析，納入170項研究，包括1223例行切脾治療ITP患者，旨在觀察切脾治療ITP的遠(yuǎn)期失敗率，結(jié)果顯示，即使經(jīng)切脾治療，患者5年失敗率高。第28頁/共46頁Months after splenectomyMonths after splenectomyCardiovascular events Thromboembolic events Lan-huong Thai, et al, Long-Term Complications after Splenectomy in

9、 Adult Chronic Immune Thrombocytopenia with a Minimum Follow up of 10 Years. First Results from a Single-Center Case-Control Study in 140 Patients with Primary ITP, 2014 ASH abstract, 232第29頁/共46頁Shylaja Mani, et alThe Day 1 Postoperative Platelet Count Predicts Splenectomy Response in Patients with

10、 Immune Thrombocytopenia (ITP), 2014 ASH abstract, 1448第30頁/共46頁免疫抑制藥物免疫抑制藥物不應(yīng)答不應(yīng)答/無效患者比例無效患者比例硫唑嘌呤治療4-6周，不應(yīng)答率36%1達(dá)那唑+長春新堿治療8個月，不應(yīng)答率41.2%2抗CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）治療4周，不應(yīng)答率46%3長春新堿治療8周，無效率66.7%4環(huán)孢素A治療4周，不應(yīng)答率45%51.Quiquandon I, et al. Br J Haematol. 1990 Feb;74(2):223-8.2.裘紅英, 等. 2002. 浙江省醫(yī)學(xué)會成立70周年紀(jì)念大會暨2002年

11、浙江省內(nèi)科系統(tǒng)學(xué)術(shù)交流會.3.Cooper N, et al. Br J Haematol. 2004;125(2):232-9.4.范蕓, 等.中華老年醫(yī)學(xué)雜志. 2008.27(4):276-279.5.Kappers-Klunne MC, et al. Br J Haematol. 2001;114(1):121-5. 第31頁/共46頁特比澳是我國唯一針對 “血小板生成減少”機制的ITP治療藥物中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)分會血栓與止血學(xué)組. 中華血液病雜志.2012,33(11):975-7.第32頁/共46頁Bussel JB, Provan D, Kovaleva L, et al. Lan

12、cet. 2009;373(9664):641-648.Kuter DJ, Bussel JB, Lyons RM, Senecal FM, et al. Lancet. 2008;371(9610): 395-403.Wang SJ, Yang RC, Zou P, et al. Int J Hematol. 2012; 96(2):222-2228.Arnold DM, Dentali F, Crowther MA, Meyer RM, Cook RJ, Sigouin C, et al. Ann Intern Med. 2007;146:25-33治療措施起效時間*（天）達(dá)峰時間（天）重

13、組人血小板生成素（rhTPO，特比澳）3-712-14硫唑嘌呤30-9030-180達(dá)那唑14-9028-180利妥昔單抗7-5614-180長春新堿7-147-42長春花堿酰胺7-147-42第33頁/共46頁文獻(xiàn)年份文獻(xiàn)標(biāo)題納入患者特征有效率2013年重組人血小板生成素聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療重癥新診斷原發(fā)免疫性血小板減少癥患者臨床觀察62例新診斷重度ITP患者81%22013年重組人血小板生成素治療老年慢性免疫性血小板減少性紫癜的療效觀察25例慢性ITP老年患者80%42010年重組人血小板生成素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的多中心隨機對照臨床試驗140例激素治療失敗ITP患者66.7%5200

14、9年重組人血小板生成素治療特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床對照試驗21例糖皮質(zhì)激素治療失敗，且不接受脾切除治療或脾切除治療無效84.2%32004年重組人血小板生成素治療慢性難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的多中心臨床試驗82例正規(guī)糖皮質(zhì)激素和達(dá)那唑、免疫抑制劑治療或脾切除術(shù)無效患者85.3%11.顧史洋,莊靜麗,等. 中華血液學(xué)雜志.2013.34(10):883-886. 2. 劉雋,等.中國臨床醫(yī)學(xué).2013;20(3):390-392. 3. 王書杰, 等. 血栓與止血學(xué). 2010;15(4):149-157. 4. 趙娟, 等.臨床血液學(xué)雜志. 2009;22(9):457-459. 5.

15、 趙永強, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2004;43(8):608-610. 第34頁/共46頁趙永強, 等. 中華內(nèi)科雜志. 2004;43(8):608-610.* P1年，血小板30109/L），旨在評價重組人血小板生成素治療ITP的臨床療效和不良反應(yīng)，患者接受皮下注射rhTPO 300 u(kgd)，每天1次，共14 d或至血小板計數(shù)100 X 109L時，停止給藥，停藥后繼續(xù)觀察14d。結(jié)果顯示，使用特比澳治療ITP有效率高，且療效持久。總有效率=完全反應(yīng)率+有效率。劉雋, 等.中國臨床醫(yī)學(xué).2013;20(3):390-392.P0.01第36頁/共46頁92.6581.6383.33

16、0.0010.0020.0030.0040.0050.0060.0070.0080.0090.00100.00110.00120.00W0W1W2W3W4W5W6W7W8W9W10W11W12W13W14W15W16W1791 85 82 79 68 64 59 55 49 42 44 38 36 7 8 2 2 2有效病例百分比（%）維持周維持周數(shù)數(shù)N= 注： 每周治療有效（血小板計數(shù) 30109/L ）的患者比例。 n W4：92.65% （63/68） W8：81.63% （40/49） W12：83.33%（30/36）n N=91例。其中3例入組前血小板恢復(fù)到正常入組后未參與維持治療

17、第37頁/共46頁Francesco Iuliano, et al, Effectiveness and Safety of Low Dose Eltrombopag Twice Weekly in ITP Patients That Achieved CR after 50mg Daily Standard Dose, 2014 ASH abstract, 2788 7 CR ITP patients after eltrombopag induction therapy (50 mg qd)maintenance therapy(25 mg every 3 days)1 patient:

18、too early to be evaluated6 patientsAll maintained a safe platelet count.No relapse.No adverse events.第38頁/共46頁260 ITP patients77% (201/260) CR80/201 Eltrombopag was discontinued49 evaluble patients45% (22/49) immediate relapse12% (30/260) R11% (29/260) NR2% (1/49) relapse at 10 mo53% (26/49) sustain

19、ed responseToms Jos Gonzlez-Lpez, et al, Successful Discontinuation of Eltrombopag after Complete Remission in Patients with Primary Immune Thrombocytopenia, 2014 ASH abstract, 1465第39頁/共46頁TPO單藥治療14天：17.1%的難治性ITP患者停藥后保持較長時間緩解有效率65.8% (50/76), 40.8% CR, 25.0% R,其中13例（10例CR，3例R）在4-16個月（平均8個月）的隨訪中保持CR/R狀態(tài) 血小板187(89688)X109 /L17.1%患者停藥后平均8個月內(nèi)持續(xù)保持緩解狀態(tài) EP-07-001Sustained Response