肝臟疾病病人的護(hù)理(中國醫(yī)科大學(xué))

1、肝臟疾病病人的護(hù)理肝臟疾病病人的護(hù)理 肝臟的解剖生理概要 細(xì)菌性肝膿腫及護(hù)理 原發(fā)性肝癌及護(hù)理講課內(nèi)容解剖概要解剖概要肝性腦病肝性腦病黃疸黃疸膽紅素升高膽紅素升高凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙腹水腹水肌肉萎縮肌肉萎縮嘔血嘔血便血便血生理概要分泌膽汁代謝功能合成凝血物質(zhì)解毒作用吞噬或免疫作用造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)生理概要肝臟肝臟生理功能分泌膽汁分泌膽汁 代謝代謝解毒解毒凝血功能凝血功能參與免疫參與免疫 肝 膿 腫 （liver abscess） 肝膿腫肝膿腫 肝臟受感染后 因未及時(shí)或正 確處理而形成膿腫 臨床上常見 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫（bacterial l

2、iver abscess)系指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。常見致病菌為大腸桿菌和金黃色葡萄球菌，其次為鏈球菌、類桿菌屬等。細(xì)菌性肝膿腫 概念病因病理細(xì)菌侵入肝臟病人抵抗力弱細(xì)菌性肝膿腫 膽道系統(tǒng)膽道系統(tǒng) 最主要最主要的入侵途徑 肝膿腫最常見最常見的原因（21.6-51.5%） 膽囊炎 膽管炎 膽管結(jié)石 膽道狹窄 膽道腫瘤 寄生蟲（膽道蛔蟲）膽源性肝膿腫特點(diǎn)：肝內(nèi)多發(fā)、左外葉多見肝內(nèi)多發(fā)、左外葉多見細(xì)菌沿膽管上行感染肝臟膿腫形成細(xì)菌性肝膿腫 門靜脈門靜脈腹腔感染 腸道感染痔核感染臍部感染潰瘍性結(jié)腸炎菌痢壞疽性闌尾炎憩室炎化膿性盆腔炎化膿性門靜脈炎膿毒性栓子脫落進(jìn)入肝臟肝膿腫由于臨床上廣泛應(yīng)用

3、抗生素，門靜脈源性肝膿腫已經(jīng)大為減少細(xì)菌性肝膿腫 肝動脈肝動脈體內(nèi)任何部位的化膿性感染 并發(fā)菌血癥 急性上呼吸道感染 亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎 化膿性骨髓炎 癰病原菌經(jīng)肝動脈入肝病人全身抵抗力低下細(xì)菌繁殖肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 淋巴系統(tǒng)淋巴系統(tǒng) 與肝臟相鄰部位的感染 化膿性膽囊炎 急性胃、十二指腸穿孔 膈下膿腫 腎周圍膿腫病原菌經(jīng)淋巴系統(tǒng)進(jìn)入肝臟形成肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫肝外傷后繼發(fā)感染 開放性肝損傷細(xì)菌由創(chuàng)口入肝臟 肝膿腫 閉合性肝損傷形成肝內(nèi)血腫 內(nèi)源性細(xì)菌感染（特別是合并有肝內(nèi)小膽管斷裂時(shí)） 形成肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫其他： 隱源性感染，可能與肝內(nèi)存在隱匿病變有關(guān) 有人指出，隱源性肝膿腫中25合并有糖尿

4、病。細(xì)菌性肝膿腫 由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導(dǎo)致明顯的全身癥狀，并在短期內(nèi)明顯加重 臨床常見先有某些先驅(qū)化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎等，繼而寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝迅速腫大、白細(xì)胞增高，并伴乏力、納差、惡心、嘔吐重者出現(xiàn)全身膿毒癥狀。 細(xì)菌性肝膿腫寒顫高熱寒顫高熱：出現(xiàn)最早，最常見 寒熱往來，反復(fù)發(fā)作，弛張熱，一日數(shù)次 T：3840，高者41；伴大量出汗，脈率加快肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛： 肝臟腫大 肝被膜急性膨脹 肝區(qū)持續(xù)性鈍痛肝區(qū)持續(xù)性鈍痛 炎癥刺激橫膈或感染向胸膜、肺擴(kuò)散 胸痛胸痛，右肩牽涉痛右肩牽涉痛，刺激性咳嗽刺激性咳嗽，呼吸困難呼吸困難 細(xì)菌性肝膿腫乏力、食欲不振、

5、惡心、嘔吐乏力、食欲不振、惡心、嘔吐 由于膿毒血癥及全身消耗，短期內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán) 重病容；少數(shù)人出現(xiàn)腹瀉、腹脹、難以忍受的呃逆細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫體征：肝區(qū)壓痛和肝大最常見肝區(qū)壓痛和肝大最常見膿腫位于肝表面 相當(dāng)部位皮膚可有紅腫 及凹陷性水腫 膿腫位于右肝下部 右季肋部或右上腹部飽滿，甚可見局限性隆起，且能觸及腫大的肝臟或波動性腫塊，并有明顯的觸痛及腹肌緊張等 左肝膿腫 體征局限在劍突下細(xì)菌性肝膿腫血常規(guī)血常規(guī) WBC：1020 x109/L 中性在90以上 有核左移或中毒顆粒肝功肝功 輕度異常 ALT升高，ALP升高血培養(yǎng)血培養(yǎng) 急性期1/3病人陽性細(xì)菌性肝膿腫X Xrayray表現(xiàn)表現(xiàn) 肝臟

6、陰影增大 右膈肌抬高 膈肌局限性隆起 右下肺不張 肺段不張 胸腔積液 少數(shù)產(chǎn)氣性細(xì)菌感染或與支氣管川通的膿腫可以看到氣液平 膿腫穿刺造影示肝區(qū)內(nèi)有液氣平面，膿腫底部有造影劑存留液氣平面造影劑存留細(xì)菌性肝膿腫B-usB-us 能分辨肝內(nèi)2 2cmcm的膿腫病灶 能測定膿腫部分、大小及距體表深度 確定膿腫穿刺點(diǎn)或手術(shù)引流入路 陽性診斷率96 注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現(xiàn)相同影像注意：肝癌壞死液化也可與肝膿腫呈現(xiàn)相同影像 細(xì)菌性肝膿腫B-usB-us細(xì)菌性肝膿腫 CTCT平掃示位于右葉平掃示位于右葉膈頂部病灶呈水樣密膈頂部病灶呈水樣密度，邊緣模糊度，邊緣模糊 增強(qiáng)示雙環(huán)征，由增強(qiáng)示雙環(huán)征，由強(qiáng)

7、化的膿腫壁和周圍強(qiáng)化的膿腫壁和周圍水腫帶構(gòu)成水腫帶構(gòu)成CTCT增強(qiáng)示三環(huán)征，由水增強(qiáng)示三環(huán)征，由水腫帶，肉芽腫性膿腫壁腫帶，肉芽腫性膿腫壁和壞死組織（最內(nèi)層）和壞死組織（最內(nèi)層）構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。構(gòu)成，內(nèi)壁不規(guī)則。細(xì)菌性肝膿腫肝多發(fā)肝多發(fā)膿腫膿腫肝肝左左葉葉膿膿腫腫 診斷一般并不困難 凡有化膿性疾病者 突然出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱 肝區(qū)疼痛伴叩壓痛，肝腫大 白細(xì)胞增高提示細(xì)菌性感染者 應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。應(yīng)考慮細(xì)菌性肝膿腫。 如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。 如超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養(yǎng)以指導(dǎo)治療。 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫：阿米巴性肝膿腫： 常有阿米巴痢疾史；

8、起病較 慢，病程較長，病情較輕，少見明顯毒血癥； 膿液似巧克力，一般無細(xì)菌，但?？梢姲⒚装妥甜B(yǎng)體； 大便亦可查出阿米巴滋養(yǎng)體； 抗阿米巴治療有效。 右膈下膿腫：右膈下膿腫： 常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史， 或腹部手術(shù)后， 通常全身癥狀略輕于細(xì)菌性肝膿腫， 仔細(xì)的超聲顯像當(dāng)不難鑒別肝內(nèi)抑或肝外膿腫。 細(xì)菌性肝膿腫 肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染：肝內(nèi)膽管結(jié)石合并感染： 頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕， 超聲檢查常有助于肝內(nèi)結(jié)石的診斷。 伴癌性高熱的肝癌：伴癌性高熱的肝癌： 早期細(xì)菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細(xì)菌性肝膿腫鑒別。 通常肝

9、癌引起癌熱多無寒戰(zhàn)，肝局部多無明顯炎癥表現(xiàn)（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細(xì)胞值雖可增高但中性不顯著增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫右下肺炎亦可出現(xiàn)與肝膿腫相似癥狀，但通過胸部X線與肝超聲檢查不難鑒別。 向膈下間隙穿破形成膈下膿腫 穿破膈肌形成膿胸 穿破肺組織至支氣管，形成支氣 管胸膜瘺，膿腫同時(shí)穿破膽道， 形成支氣管膽瘺右肝膿腫右肝膿腫左肝膿腫左肝膿腫 穿入心包，形成心包積膿，嚴(yán)重者心包填塞細(xì)菌性肝膿腫 膿腫向下穿破入腹腔引起腹膜炎； 膿腫可穿入胃、大腸、門靜脈、下腔

10、靜脈； 如果同時(shí)穿破門靜脈和膽道，大量血液由膽 道排出入十二指腸，表現(xiàn)為上消化道大出血，細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫 細(xì)菌性肝膿腫經(jīng)各種方法診治的死亡率死亡率約為： 單純抗菌藥物治療者20%20%左右， 抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開引流者15%15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著高于單個(gè)膿腫本病應(yīng)視為全身性病變?nèi)硇圆∽兗右灾委煟?細(xì)菌性肝膿腫結(jié)合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果后加以調(diào)整。 十分重視全身性支持療法。 適當(dāng)配合中藥治療。 對已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個(gè)較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復(fù)穿刺抽膿，膿腔內(nèi)注入抗菌藥物?；蚪?jīng)皮穿刺置入導(dǎo)管作引流。

11、 細(xì)菌性肝膿腫在目前已有較好的抗菌藥物與較準(zhǔn)確的超聲定位條件下，外科切開引流術(shù)已較少用。但對全身毒性癥狀嚴(yán)重、膿腫較大且有穿破危險(xiǎn)者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達(dá)到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開引流。 原發(fā)化膿灶的相應(yīng)治療。 細(xì)菌性肝膿腫細(xì)菌性肝膿腫的護(hù)理 病情觀察 癥狀觀察 并發(fā)癥的觀察 營養(yǎng)支持 飲食高蛋白、高熱量、富含維生素和 膳食纖維的食物，保證足夠的液體攝 入量，必要時(shí)靜脈給 高熱護(hù)理 環(huán)境 舒適 體溫監(jiān)測 保證液體攝入 物理降溫 藥物降溫 抗生素的應(yīng)用 護(hù)理措施細(xì)菌性肝膿腫 疼痛的護(hù)理 引流管的護(hù)理 妥善固定 臥位 無菌原則 定期更換引流瓶護(hù)理措施細(xì)菌性肝膿

12、腫 肝 腫 瘤 tumor of liver肝癌分原發(fā)性肝癌和繼發(fā)性肝癌兩種。肝癌通常指原發(fā)性肝癌，是我國常見惡性腫瘤之一 。原發(fā)性肝癌(Primary liver cancer) 原發(fā)性肝癌是世界上流行最高的十種惡性腫瘤之一，每年約發(fā)病26萬例，其中42.5%發(fā)生在中國，并有上升趨勢。 原發(fā)性肝癌是指自肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的腫瘤有別于繼發(fā)性肝癌病毒性肝炎：病毒性肝炎： 肝癌患者中約有1/3有慢性肝炎史 肝癌高發(fā)區(qū)人群HBsAg陽性率低發(fā) 肝癌患者血清HBV標(biāo)志物陽性率達(dá)90% 免疫組化法示肝癌細(xì)胞中有HBsAg存在 HBVDNA序列可整合到宿主肝細(xì)胞的DNA中 HCV與肝癌發(fā)病密切相關(guān)

13、肝炎病毒是促癌因素之一肝炎病毒是促癌因素之一肝硬化肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的類型大結(jié)節(jié)性 肝硬化發(fā)展為肝癌20左右 惡變的原因：壞死增生不典型性增 生肝細(xì)胞癌黃曲霉毒素黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強(qiáng)烈致癌作用 動物實(shí)驗(yàn)化學(xué)物質(zhì)：化學(xué)物質(zhì)：苯并芘、六氯芘、氯仿、亞 硝胺類、偶氮芥類、酒精、有機(jī)氯農(nóng)藥寄生蟲：寄生蟲：肝吸蟲病膽管細(xì)胞癌 多種因素協(xié)同作用，肝炎病毒為主 大體形態(tài)分類大體形態(tài)分類 發(fā)病率發(fā)病率 癌腫癌腫 臨床意義臨床意義巨塊型巨塊型 最多最多 1010cmcm，單單/ /多個(gè)多個(gè) 肝破裂肝破裂結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 較多較多5 5cmcm 右葉多見肝硬化右葉

14、多見肝硬化彌漫型彌漫型 少少小、彌漫分布小、彌漫分布 肝衰竭肝衰竭小肝癌小肝癌單結(jié)節(jié)單結(jié)節(jié)33cmcm 預(yù)后好預(yù)后好細(xì)胞分型細(xì)胞分型肝細(xì)胞型：肝細(xì)胞型：占占90%90%，由肝細(xì)胞發(fā)展而來，由肝細(xì)胞發(fā)展而來膽管細(xì)胞型：膽管細(xì)胞型：少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來少見，由膽管上皮細(xì)胞發(fā)展而來混合型：混合型：更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)更少見，癌細(xì)胞呈過渡形態(tài)血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移 肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移：最早、最常見，門脈癌栓最早、最常見，門脈癌栓 肝外轉(zhuǎn)移：肝外轉(zhuǎn)移：肺最多見，次之腎上腺、脾肺最多見，次之腎上腺、脾淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、淋巴轉(zhuǎn)移：肝門淋巴結(jié)，胰、脾、主動脈旁、鎖骨上鎖骨上種植轉(zhuǎn)移

15、：少見，腹膜、橫膈、盆腔種植轉(zhuǎn)移：少見，腹膜、橫膈、盆腔 起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時(shí)多為中晚起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。就診時(shí)多為中晚期期消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn) 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛主要、首發(fā)癥狀主要、首發(fā)癥狀 性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛性質(zhì)：持續(xù)性脹痛或鈍痛 機(jī)制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉機(jī)制：腫瘤增長快，肝包膜受牽拉 疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速疼痛的有無、早晚及程度：與腫瘤生長速 度和所在部位有關(guān)度和所在部位有關(guān)肝腫大肝腫大：為中、晚期最常見的主要體征 特點(diǎn)特點(diǎn)：進(jìn)行性腫大 典型體征典型體征：質(zhì)硬、凹凸不平、有結(jié)節(jié)或 巨塊、邊緣不整、有壓痛。血管雜音：血管雜音：肝癌動脈血管豐富

16、而紆曲，粗動脈突然變細(xì)；巨大癌腫壓迫肝動脈或腹主動脈 黃疸黃疸晚期征象晚期征象肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸肝細(xì)胞性黃疸；梗阻性黃疸機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害機(jī)制：肝細(xì)胞大面積損害 癌腫壓迫或侵犯肝門膽道癌腫壓迫或侵犯肝門膽道 癌組織堵塞膽道癌組織堵塞膽道肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張肝硬化征象：脾大、腹水、食道胃底靜脈曲張 腹水特點(diǎn)：腹水特點(diǎn)：增長快、血性增長快、血性全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞發(fā)熱：低熱腫瘤代謝旺盛；腫瘤壞 死產(chǎn)物吸收死產(chǎn)物吸收 高熱并發(fā)膽道感染高熱并發(fā)膽道感染乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)乏力，進(jìn)行性消瘦，惡病質(zhì)伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖伴癌綜合征：自發(fā)性低血糖

17、 高紅細(xì)胞血癥高紅細(xì)胞血癥 高脂血癥高脂血癥 高鈣血癥高鈣血癥轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肺：常見，可有咳嗽、咯血。肺：常見，可有咳嗽、咯血。胸膜：可有胸水和呼吸困難。胸膜：可有胸水和呼吸困難。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。骨：可有局部壓痛或神經(jīng)壓迫狀。顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)顱內(nèi)：可有神經(jīng)定位體征，顱內(nèi)高壓的表現(xiàn)肝性腦病肝性腦病上消化道出血上消化道出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血肝癌結(jié)節(jié)破裂出血繼發(fā)感染繼發(fā)感染影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查超聲顯像：超聲顯像：2 2CMCM；確診率確診率76768282CTCT： 2CM 2CM；確診率確診率9090MRIMRI： 2CM500g/lAFP500g/l持續(xù)持續(xù)1 1月或月或200200g/lg/l持續(xù)持續(xù)8 8周周繼發(fā)性肝癌繼發(fā)性肝癌肝硬化肝硬化活動性肝病活動性肝病AFPAFP與與ALTALT同時(shí)升高同時(shí)升高肝病肝病AFPAFP升高，升高，ALTALT下降下降肝癌肝癌 AFP500mg/lAFP500mg/l肝癌肝癌AFP200-400g/lAFP200-400g/l追蹤觀察追蹤觀察肝膿腫肝膿腫肝良性占位疾肝良性占位疾鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤鄰近肝區(qū)的肝外腫瘤不能切除者選擇不能切除者選擇肝動脈插管化療肝動脈