右肱骨上端骨折骨性愈合

1、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院 姓名王志成 科室骨 病區(qū) 7 床號 26 ID號 00555084 住院號 361083入 院 記 錄姓名：王志成工作單位和職業(yè)：學(xué)生性別：男家庭地址：上海市寶山區(qū)呼瑪路15號501年齡：14入院日期：2006-08-01婚否：未婚病史采集日期：2006-08-01籍貫：山東省濟(jì)南市病史記錄日期：2006-08-01民族：漢病情陳述者：患者本人主訴:右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合16個月現(xiàn)病史:患者于去年3月前騎自行車時摔傷,無昏迷,當(dāng)即感面部出血, 右上肢肢畸形、腫脹、活動受限,急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。X線檢查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、骨盆骨折（左恥

2、骨下支骨折）、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折。遂轉(zhuǎn)入我院治療，2005-3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后骨折端愈合好，門診復(fù)查肱骨骨折處骨性愈合，患者要求取出內(nèi)固定。病程中患者神志清，精神可，飲食差，睡眠好，小便正常,未大便。過去史：平素體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，否認(rèn)青霉素等藥物過敏，預(yù)防接種不詳。個人史：出生、成長于原籍，否認(rèn)長期外地居住史，否認(rèn)疫水、毒物接觸史，無吸煙及飲酒史。家族史：否認(rèn)家族性遺傳傾向性疾病史，否認(rèn)家族性傳染性疾病史。體 格 檢 查 體溫：36.0 脈搏：78次/分 呼吸：16 次/分

3、 血壓：120/75mmHg神志清楚,對答切題。發(fā)育正常,營養(yǎng)中等。全身皮膚粘膜無黃染，無貧血貌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，毛發(fā)分布均勻。雙側(cè)眼球活動自如，雙側(cè)瞳孔等大等圓，右眼角膜充血紅腫，對光反射靈敏，無紅腫及滲出，耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物，聽力正常。鼻腔通暢，鼻中隔無偏曲。口唇顏色正常，伸舌居中，雙側(cè)扁桃體未見腫大及膿性分泌物。胸廓對稱，兩側(cè)呼吸動度均等，語顫一致，胸廓擠壓征陰性。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無抬舉性搏動，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)，心臟相對濁音界處于正常范圍內(nèi)，心率78次/分，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無

4、壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝脾腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，未觸及腹部異常包塊，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音2-3次/分。肛門、外生殖器未查。?？魄闆r: 步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（-）。輔助檢查: X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。最后診斷：（2006-08-1） 初步診斷：1. 右肱骨上端骨折骨性愈合1. 右肱骨上端骨折骨性愈合2右側(cè)孟氏骨折、左橈

5、骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后2右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后3骨盆陳舊性骨折 3.骨盆陳舊性骨折 病 程 記 錄2006-08-1 16:30（首次）患者，王志成，男，14歲，漢族，未婚?；颊咭颉坝译殴枪钦坌g(shù)后骨性愈合16個月”要求入院取出內(nèi)固定入院。診斷依據(jù)及病歷特點(diǎn)如下：1.少年男性，有明確的外傷手術(shù)史。2. 患者于去年3月前騎自行車時摔傷,無昏迷,當(dāng)即感面部出血, 右上肢肢畸形、腫脹、活動受限,急診送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。X線檢查示：右肱骨上段骨折、右尺骨近端骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、骨盆骨折（左恥骨下支骨折）、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折。遂轉(zhuǎn)入我院治療，2005-

6、3-24日在全麻下行右孟氏骨折、肱骨近端骨折及左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)后骨折端愈合好，門診復(fù)查肱骨骨折處骨性愈合，患者要求取出內(nèi)固定。病程中患者神志清，精神可，飲食差，睡眠好，小便正常,未大便。3.體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（-）。4.輔助檢查： X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。5鑒別診斷：患者有明確的外傷手術(shù)史，結(jié)合體征及

7、確定的影像學(xué)資料，診斷明確。6初步診斷: . 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后；3.骨盆陳舊性骨折7治療計劃：入院后完善各項(xiàng)檢查。積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療20060802 8：30 盧旭華主治醫(yī)師查房記錄 今日上午盧旭華主治醫(yī)師查房指出：一、診斷：1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后；3.骨盆陳舊性骨折。二、診斷依據(jù)：1.患者少年男性，有明確的外傷手術(shù)史。2. 右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合16個月3.體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約10cm紅色疤痕，疤痕

8、隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（-）。輔助檢查：X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。三、鑒別診斷：外傷手術(shù)史明確，結(jié)合體征及確定的影像學(xué)資料，診斷明確。四、診療計劃：1、完善各項(xiàng)術(shù)前檢查；2、積極術(shù)前準(zhǔn)備，擇期手術(shù)治療。2006-8-2 16：00 候春林主任醫(yī)師查房記錄今日侯春林主任醫(yī)師查房，詳細(xì)詢問病情，認(rèn)真查體及閱片后指出：一、診斷： 1、右肱骨上端骨折骨性愈合；2右側(cè)孟氏骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左姆趾近節(jié)趾骨骨骺骨折術(shù)后；3.骨盆陳舊性

9、骨折二、診斷依據(jù)：1. 患者少年男性，有明確的外傷手術(shù)史。2. 右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合16個月。3.體征：步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（-）。輔助檢查：X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。三、鑒別診斷：有明確的外傷手術(shù)病史，結(jié)合影像學(xué)所見，診斷明確。四、診療計劃：1、完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查；2、積極術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)備擇期手術(shù)。 五、注意事項(xiàng)：五、注意事

10、項(xiàng)：（1）手術(shù)仔細(xì)分離，清楚暴露，防止滑絲、斷釘。（2）術(shù)后加強(qiáng)功能鍛煉，促進(jìn)功能的恢復(fù)，預(yù)防感染。術(shù)前小結(jié)與討論一、術(shù)前小結(jié)診斷依據(jù): 1. 少年男性，手術(shù)、外傷史明確。2. 因右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合16個月，要求取出內(nèi)固定物，收入院。3.專科情況: 步行入科，脊柱生理彎曲存在，無側(cè)凸，各棘突無壓痛。右上臂前側(cè)可見長約10cm紅色疤痕，疤痕隆起，右肘部可見長約20cm縱行切口，切口愈合好，左足姆指近端可見長約2cm橫行切口，切口愈合好。雙下肢痛溫覺無異常，肌力、肌張力正常。骨盆擠壓試驗(yàn)（），骨盆分離試驗(yàn)（-）。4.輔助檢查：X線（本院）示右肱骨近端骨折骨性愈合，鋼板螺絲釘在位。手術(shù)指征: 患

11、者外傷手術(shù)史明確，影像學(xué)結(jié)果支持，可以手術(shù)治療。各項(xiàng)檢查未顯示明顯手術(shù)禁忌證。擬施手術(shù)名稱: 右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù) 手術(shù)時間:2006083術(shù)前特殊準(zhǔn)備:備皮二、術(shù)前討論討論主持人及參加人員：侯春林教授、陳愛民教授、盧旭華主治，江曦等醫(yī)生。討論結(jié)論（手術(shù)名稱、術(shù)中困難估計、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施）：手術(shù)名稱: 右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)術(shù)中困難估計：術(shù)中顯露困難，術(shù)中內(nèi)固定物取出困難甚至失敗。手術(shù)并發(fā)癥及防范措施：術(shù)中顯露困難，術(shù)中損傷神經(jīng)血管，術(shù)中內(nèi)固定物取出困難甚至失敗，術(shù)中再骨折。防范措施有：術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥。熟悉解剖，術(shù)中精細(xì)操作，防止血管神經(jīng)損傷。術(shù)后認(rèn)真做好護(hù)理工作，指導(dǎo)病

12、人進(jìn)行功能鍛煉。 填 寫 人： 上級醫(yī)師： 填寫日期：20060803 日 期：20060803手術(shù)知情同意書患者疾病診斷：右肱骨骨折術(shù)后骨性愈合擬施手術(shù)名稱：右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)擬行麻醉方法：臂叢麻醉手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1麻醉意外，呼吸心跳驟停死亡；2術(shù)中大血管損傷、大出血、休克、死亡；3. 術(shù)中損傷外周神經(jīng)等引起相應(yīng)感覺運(yùn)動障礙； 4術(shù)中內(nèi)固定物取出困難，發(fā)生斷釘?shù)惹闆r致內(nèi)固定物取出失?。?術(shù)中取內(nèi)固定物時造成再骨折；6術(shù)后出現(xiàn)肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發(fā)癥；7術(shù)中術(shù)后可出現(xiàn)脂肪栓塞綜合征，下肢深靜脈栓塞，肺栓塞； 8術(shù)后切口深部感染致骨髓炎、關(guān)節(jié)炎； 9術(shù)后切口感染、延遲愈合

13、或不愈合。10內(nèi)固定物取出后局部骨質(zhì)疏松，術(shù)后過分活動可能致再骨折；11、術(shù)中根據(jù)情況改變手術(shù)方案；12.其他難以預(yù)料的情況。有關(guān)手術(shù)中和手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，醫(yī)生已向我們詳細(xì)闡明，經(jīng)慎重考慮，我們完全理解，同意施行手術(shù)治療，簽字為證?；颊撸ù砣耍┖灻?2006年8月2日談話醫(yī)師簽名： 2006年8月2日手術(shù)記錄術(shù)前診斷: 右股骨干骨折術(shù)后骨性愈合手術(shù)日期: 2006-8-3 開始時間：15：30 完成時間：16:30術(shù)后診斷: 右肱骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)方式: 右肱骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)手術(shù)者：盧旭華 助手：高文武、龔立麻醉方式：臂叢 麻醉者：張燏操作步驟及病理改變：麻醉成功后患者取平臥位

14、，常規(guī)消毒、鋪巾。沿右肱骨原手術(shù)疤痕處，作一長約10cm縱形切口，切開皮膚、皮下、筋膜，暴露至肱骨干，肱骨干骨折處骨性愈合，鋼板螺絲釘在位，依次取出6枚螺絲釘及鋼板，放置半管引流，逐層縫合切口，敷料包扎。術(shù)中出血約100ml，未輸血，術(shù)中麻醉滿意，術(shù)后患者安返病房。 記錄醫(yī)師： 200683 術(shù)后病程記錄今日患者在臂叢下右肱骨內(nèi)固定物取出術(shù)，術(shù)程順利，拔除6枚螺絲釘及鋼板，術(shù)中出血100ml，術(shù)后給予抗感染、脫水，補(bǔ)液治療?，F(xiàn)患者一般情況好，神志清、精神可，常規(guī)給以消炎、止血治療，抬高患肢，注意觀察。2006-8-4 15：00 術(shù)后第一天，患者一般情況尚可，訴切口略疼痛。查體：切口對合好，右

15、切口少量滲血，患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)好，橈動脈搏動可觸及。上午已予以換藥，現(xiàn)將引流管全部拔除，繼行預(yù)防感染、消腫、止血治療，并患者囑抬高患肢，注意功能鍛煉。2006-7-15 10:00 盧旭華主治醫(yī)師查房記錄術(shù)后第二天，患者訴手術(shù)切口處疼痛減輕，飲食、睡眠好，大、小便正常。查體：切口干燥，無紅腫、滲出。今日盧旭華主治醫(yī)師查房看過病人，囑患者注意功能鍛煉，注意手術(shù)切口情況。 2006-7-16 10:00 侯春林主任醫(yī)師查房記錄術(shù)后第三天，患者一般情況良好，患者無不適主訴。復(fù)查X線示：骨折愈合良好，內(nèi)固定已取出，今日侯春林主任醫(yī)師查房看過病人，傷口敷料干燥、無滲出，右足動脈搏動可。繼行抗炎、脫水等對癥治

16、療，囑患者抬高患肢，注意功能鍛煉，如無異常，可擇日出院。2006719 9：00 出院小結(jié)徐琪明，男，41歲，因右股骨粗隆間骨折術(shù)后1年余。，要求取出內(nèi)固定物，收入院。入院診斷：右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合。入院查體：脊柱生理彎曲存在，左前臂活動自如，右大腿外側(cè)可見20cm手術(shù)疤痕，右下肢活動自如。雙側(cè)上、下肢感覺正常。輔助檢查：（20060616 本院） X片示右股骨粗隆骨折愈合，鋼板在位，骨折線消失。治療情況：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨內(nèi)固定物取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后囑患者抬高患肢，并給以消炎、止血、消腫、換藥等對癥治療，現(xiàn)患者傷口愈合良好，右下肢主被動運(yùn)動功能正常，復(fù)查X

17、線示：骨折愈合良好，內(nèi)固定已取出。可以出院。出院診斷：右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合出院醫(yī)囑：1、堅(jiān)持關(guān)節(jié)功能鍛煉； 2、術(shù)后1012天視手術(shù)切口情況拆線；3、不負(fù)重行走1個月，不適門診復(fù)查。 第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院出院小結(jié)科別骨 科病區(qū)骨7床號20床住院號363140ID號姓名徐琪明性別 男年齡40歲X線號CT號入院日期2006-7-11出院日期2006-7-19入院初診右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合出院診斷右股骨粗隆間骨折術(shù)后骨性愈合入院時主要癥狀和體征因右股骨粗隆間骨折術(shù)后1年余，要求取出內(nèi)固定物，收入院。入院查體：脊柱生理彎曲存在，左前臂活動自如，右大腿外側(cè)可見20cm手術(shù)疤痕，右下肢活動自如。雙側(cè)上、下肢感覺正常。主要化驗(yàn)結(jié)果及特殊檢查輔助檢查：（20060616本院） X片示右股骨粗隆間骨折愈合，鋼板在位，骨折線消失。診治情況治療情況：入院后于2006年7月13日在腰麻下行右股骨內(nèi)固定物取出術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后囑患者抬高患肢，并給以消炎、止血、消腫、換藥等對癥治療出院時情況現(xiàn)患者傷口愈合良好，右下肢主被動運(yùn)動功能正常，可