血小板減少合并腦出血學習資料

1、血小板減少合并腦出血Click To Edit Title Style概概 念念 血小板血小板減減少癥少癥是指由任何原因引起的血液中血小是指由任何原因引起的血液中血小板板減減少，而不管是否有出血、皮少，而不管是否有出血、皮膚膚瘀點、瘀斑等瘀點、瘀斑等相相關(guān)關(guān)癥癥狀狀。在血常。在血常規(guī)檢測結(jié)規(guī)檢測結(jié)果中，血小板低于果中，血小板低于 100100109/L 109/L 即即為為血小板血小板減減少。少。1 1 血小板破壞血小板破壞過過多多 1 1）最常）最常見見的的為為免疫性因素，使機體免疫性因素，使機體產(chǎn)產(chǎn)生破壞血生破壞血小板的小板的異異?？贵w，如感染（感冒、腹?？贵w，如感染（感冒、腹瀉瀉、幽、幽

2、門門螺旋螺旋菌等）、菌等）、藥藥物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性物（肝素、阿司匹林等）、自身免疫性疾?。ㄏ导膊。ㄏ到y(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑狼斑狼瘡瘡）等因素均可引起機體）等因素均可引起機體產(chǎn)產(chǎn)生生破壞血小板的破壞血小板的異異常抗體；?？贵w； 2 2）除免疫性因素破壞血小板外，某些）除免疫性因素破壞血小板外，某些藥藥物也可物也可直接破壞血小板，如瑞斯托霉素、硫酸直接破壞血小板，如瑞斯托霉素、硫酸魚魚精蛋白等精蛋白等； 3 3）彌漫性血管）彌漫性血管內(nèi)內(nèi)凝血（凝血（DICDIC）、血栓等也可破壞）、血栓等也可破壞血小板；血小板； 4 4）脾功能亢）脾功能亢進進也可也可導(dǎo)導(dǎo)致血小板破壞致血小板破壞過過多。多

3、。病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制病因及發(fā)病機制 2 2 血小板生成血小板生成減減少少 包括先天包括先天遺傳遺傳因素（因素（極極少少見見），），惡惡性性腫腫瘤、瘤、化化療藥療藥物、再生障礙性物、再生障礙性貧貧血等影血等影響響骨髓增生造血骨髓增生造血。 3 3 血小板血小板丟丟失失過過多多 如出血、血液透析均可造成血小板如出血、血液透析均可造成血小板減減少。少。 4 其他因素其他因素 可能可能與與雌激素抑制血小板生成有雌激素抑制血小板生成有關(guān)關(guān)，也有可能，也有可能與與毛毛細細血管脆性增高有血管脆性增高有關(guān)關(guān)。血小板血小板減減少癥的少癥的類類型型 血小板血小板減減少癥根據(jù)少癥根據(jù)發(fā)發(fā)病原

4、因分病原因分為為原原發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減少癥、少癥、繼發(fā)繼發(fā)性血小板性血小板減減少癥以及特少癥以及特發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減少癥。少癥。 （1 1）原）原發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減少癥主要是指明確由免疫性少癥主要是指明確由免疫性因素引起的血小板因素引起的血小板減減少（機體少（機體產(chǎn)產(chǎn)生破壞血小板的生破壞血小板的異異常成分或機體原有的正常成分常成分或機體原有的正常成分數(shù)數(shù)量量異異常），常），這這里的免疫性因素里的免疫性因素并并不包括系不包括系統(tǒng)統(tǒng)性性紅紅斑狼斑狼瘡瘡、類風類風濕濕性性關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病所炎等自身免疫性疾病所導(dǎo)導(dǎo)致的血小板致的血小板減減少。原少。原發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減

5、少癥以前少癥以前稱為稱為特特發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減少性紫癜（少性紫癜（ITPITP），），現(xiàn)現(xiàn)在主要指免疫性血小板在主要指免疫性血小板減減少癥（少癥（ITPITP）。）。血小板血小板減減少癥的少癥的類類型型 （2 2）繼發(fā)繼發(fā)性血小板性血小板減減少癥是指由明確的其他疾病少癥是指由明確的其他疾病或或誘誘因引起的血小板因引起的血小板減減少，如自身免疫性疾病、少，如自身免疫性疾病、甲甲狀狀腺疾病、腺疾病、藥藥物物誘導(dǎo)誘導(dǎo)的血小板的血小板減減少等。少等。 （3 3）特）特發(fā)發(fā)性血小板性血小板減減少癥是指原因不明的血小板少癥是指原因不明的血小板減減少。少。血小板血小板減減少癥主要的少癥主要的臨臨床表床

6、表現(xiàn)現(xiàn) 血小板血小板減減少癥可以少癥可以沒沒有癥有癥狀狀，一旦出，一旦出現(xiàn)現(xiàn)癥癥狀狀，最主要的，最主要的臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn)就是各就是各種種出血，出血可出出血，出血可出現(xiàn)現(xiàn)在身體各在身體各個個部位。部位。 （1 1） 皮皮膚膚黏膜出血可表黏膜出血可表現(xiàn)為現(xiàn)為皮皮膚膚表面瘀點瘀斑、口腔黏表面瘀點瘀斑、口腔黏膜血泡；膜血泡； （2 2） 消化道出血表消化道出血表現(xiàn)為現(xiàn)為血便或黑便；血便或黑便； （3 3） 泌尿系泌尿系統(tǒng)統(tǒng)出血表出血表現(xiàn)為現(xiàn)為血尿或血液凝固后堵塞尿道出血尿或血液凝固后堵塞尿道出現(xiàn)現(xiàn)尿潴留；尿潴留； （4 4） 顱內(nèi)顱內(nèi)出血表出血表現(xiàn)為頭現(xiàn)為頭痛或痛或嘔嘔吐，神志改吐，神志改變變甚至昏迷

7、。甚至昏迷。 出血可以是出血可以是沒沒有原因的自有原因的自發(fā)發(fā)性出血，也可以是外力因素作性出血，也可以是外力因素作用后出血（如外用后出血（如外傷傷、磕、磕碰碰、便秘、便秘、劇劇烈烈運動運動等）。等）。 此外，如果是此外，如果是繼發(fā)繼發(fā)性的血小板性的血小板減減少癥，患者少癥，患者還會還會有一些原有一些原發(fā)發(fā)疾病的表疾病的表現(xiàn)現(xiàn)，比如，比如貧貧血、水血、水腫腫、乏力等。、乏力等。病例病例匯報匯報 ICU3ICU3床床 葉流文葉流文 男男 7171歲歲，因，因“ “頭暈頭暈、腹痛、腹痛2 2天天” ” 于于2016-05-21 14:392016-05-21 14:39收入我院收入我院內(nèi)內(nèi)一科。入一

8、科。入院后予院后予監(jiān)測監(jiān)測生命體征、生命體征、護護胃、止胃、止暈暈、補補液等液等對對癥癥支持治支持治療療。病例病例匯報匯報 相相關(guān)輔關(guān)輔助助檢查檢查： 血常血常規(guī)規(guī)：紅細紅細胞胞計數(shù)計數(shù)(RBC):1.46x1012/L,(RBC):1.46x1012/L,血血紅紅蛋白蛋白(HGB):49g/ L,(HGB):49g/ L,紅細紅細胞比胞比積積(HCT):15.3%(HCT):15.3%，血小板，血小板計數(shù)計數(shù)(PLT):32x109/L;(PLT):32x109/L;凝血四凝血四項項：凝血：凝血酶原酶原時間時間比比值值(PTR):1.18(PTR):1.18，凝血酶原，凝血酶原時間時間(PT

9、):13.8s,(PT):13.8s,纖維纖維蛋白原蛋白原(FIB):4.39g/L;(FIB):4.39g/L;羅羅氏氏發(fā)發(fā)光光項項目目: :癌胚抗原癌胚抗原(CEA):5.41ng/mL(CEA):5.41ng/mL；乙肝乙肝兩對兩對半定半定量量: :乙肝表面抗體乙肝表面抗體(HBsAb):312.84mIU/mL,(HBsAb):312.84mIU/mL,乙肝乙肝e e抗體抗體(HBeAb)(HBeAb)：2.68PEIU/mL,2.68PEIU/mL,乙肝核心抗體乙肝核心抗體(HBcAb):19.04PEIU/mL(HBcAb):19.04PEIU/mL。病例病例匯報匯報 于于05-2

10、405-24上午上午約約1111點點許許不不慎摔慎摔倒，背部撞倒，背部撞擊異擊異物。物。1212點點3030許許，訴頭訴頭痛，急痛，急查頭顱查頭顱、胸部胸部CTCT提示：左提示：左額顳頂額顳頂部廣泛急性硬膜下部廣泛急性硬膜下血血腫腫，考，考慮慮患者病情危重，于患者病情危重，于當當天天14:0114:01轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入我科。入我科。既既往有反流性食管炎、膽汁反流往有反流性食管炎、膽汁反流性性殘殘胃炎、胃炎、COPDCOPD、缺、缺鐵鐵性性貧貧血、血、腦腦供血不供血不足病史，足病史，2 2年余前曾有胃年余前曾有胃CaCa病史。病史。病例病例匯報匯報 入科入科時時體體查查：T36.5T36.5，P52P52

11、次次/ /分，分，R14R14次次/ /分，分，BP160/82mmHgBP160/82mmHg，血，血氧飽氧飽和度和度100%100%，呈嗜睡，呈嗜睡狀狀，呼之有反，呼之有反應(yīng)應(yīng)，查查體合作，體合作，雙側(cè)雙側(cè)瞳孔等大等瞳孔等大等圓圓，直，直徑約徑約2.5mm2.5mm，對對光光反射反射遲鈍遲鈍，全身受，全身受壓處壓處皮皮膚膚完好。完好。病例病例匯報匯報 相相關(guān)輔關(guān)輔助助檢查檢查： 血常血常規(guī)規(guī)：中性粒：中性粒細細胞百分比胞百分比:42.7%,:42.7%,白白細細胞胞計數(shù)計數(shù):18.57x109/L,:18.57x109/L,紅細紅細胞胞計數(shù)計數(shù)(RBC):3.28x1012/L,(RBC)

12、:3.28x1012/L,血血紅紅蛋白蛋白(HGB):97g/ L,(HGB):97g/ L,紅細紅細胞比胞比積積(HCT):27.9%(HCT):27.9%，血小板，血小板計數(shù)計數(shù)(PLT): 40 x109/L(PLT): 40 x109/L，淋巴，淋巴細細胞胞絕對值絕對值:9.57x :9.57x 109/L,109/L,粒粒細細胞胞絕對值絕對值:7.93x 109/L;:7.93x 109/L;生化生化：尿素：尿素:3.97mmol/L,:3.97mmol/L,肌肌酐酐:40.0umol/L,:40.0umol/L,總總蛋白蛋白:49.5g/L,:49.5g/L,白蛋白蛋白白:30.5

13、g/L,:30.5g/L,球蛋白球蛋白:19.0g/L,:19.0g/L,降降鈣鈣素原素原:1.80ng/ml,:1.80ng/ml,鉀鉀:3.2mmol/L,:3.2mmol/L,鈉鈉:143.9mmol/L,:143.9mmol/L,氯氯106.1mmol/L106.1mmol/L。病例病例匯報匯報 診斷診斷： 1. 1.左左額顳頂額顳頂部廣泛急性硬膜下血部廣泛急性硬膜下血腫腫 2. 2.肺部感染肺部感染 3. 3.胃胃CACA術(shù)術(shù)后后 4. 4.反流性食管炎反流性食管炎 5. 5.膽汁反流性膽汁反流性殘殘胃炎胃炎 6. 6.缺缺鐵鐵性性貧貧血血 7.COPD 7.COPD 8. 8.血小

14、板血小板減減少少病例病例匯報匯報 入科后入科后處處理：理： 1.1.立即予心立即予心電監(jiān)護電監(jiān)護、留置、留置導(dǎo)導(dǎo)尿、降尿、降顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓、控制出血、控制出血、營養(yǎng)腦營養(yǎng)腦神神經(jīng)經(jīng)、護護胃、胃、補補液等液等對對癥治癥治療療，禁食，告病危。，禁食，告病危。 2. 2.請請神神經(jīng)經(jīng)外科外科會診會診，患者有急，患者有急診診手手術(shù)術(shù)指征，指征，因血小板及因血小板及紅細紅細胞明胞明顯顯降低，予降低，予糾糾正正貧貧血及凝血及凝血功能后再行手血功能后再行手術(shù)術(shù)。 3. 3. 入科入科當當天立即予天立即予輸輸血、止血及血、止血及對對癥支持治癥支持治療療。病例病例匯報匯報 主要病情主要病情進進展展與與治治療療：

15、05-2505-25復(fù)查復(fù)查CTCT提示提示: :顱內(nèi)顱內(nèi)出血出血較較前增多前增多, ,請請神神經(jīng)經(jīng)外科外科閱閱片后表示患者血小板片后表示患者血小板減減少，少，復(fù)查復(fù)查血常血常規(guī)顯規(guī)顯示：血小板示：血小板40 x10 9/L40 x10 9/L，再次，再次輸輸注注單單采冰采冰凍凍血小血小板板20U20U，16:2016:20送手送手術(shù)術(shù)室在室在氣氣管管插插管全麻下行左管全麻下行左額額顳頂顳頂部廣泛急性硬膜下血部廣泛急性硬膜下血腫腫穿刺引流穿刺引流術(shù)術(shù)，留置，留置兩兩條腦條腦血血腫腫腔引流管。腔引流管。術(shù)術(shù)后留置后留置氣氣管管插插管，低流量管，低流量吸吸氧氧，并給并給予予營養(yǎng)營養(yǎng)神神經(jīng)經(jīng)、預(yù)預(yù)防

16、感染、防感染、補補液、液、維維持持電電解解質(zhì)質(zhì)平衡等平衡等對對癥治癥治療療。 病例病例匯報匯報 主要病情主要病情進進展展與與治治療療： 05-26 05-26 患者由嗜睡患者由嗜睡狀態(tài)轉(zhuǎn)為淺狀態(tài)轉(zhuǎn)為淺昏迷昏迷狀態(tài)狀態(tài)。 05-27 05-27 09:2709:27停停氣氣管管插插管管,19:40,19:40患者患者轉(zhuǎn)為轉(zhuǎn)為中度中度昏迷，右昏迷，右側(cè)側(cè)瞳孔散大，直瞳孔散大，直徑約徑約4-5mm4-5mm，對對光反射光反射遲鈍遲鈍，左，左側(cè)側(cè)瞳孔直瞳孔直徑徑2mm2mm，對對光反射光反射靈靈敏。急敏。急查查CTCT提示提示: :右右側(cè)腦側(cè)腦室少量室少量積積血，少量蛛血，少量蛛網(wǎng)網(wǎng)膜下腔出膜下腔出血

17、，血，腦腦疝形成。疝形成。結(jié)結(jié)合合CTCT，不排除，不排除腦腦干梗塞或干梗塞或壓壓迫迫動動眼神眼神經(jīng)經(jīng)致右致右側(cè)側(cè)瞳孔散大，瞳孔散大，對對光反射光反射遲鈍遲鈍。無手。無手術(shù)術(shù)指征，指征，維維持目前治持目前治療療。病例病例匯報匯報 主要病情主要病情進進展展與與治治療療： 05-28 05-28 查查血常血常規(guī)規(guī)血小板血小板:22x10 9/L,:22x10 9/L, 予配予配輸輸同同型冰型冰凍單凍單采采10U10U血小板。血小板。 05-29 05-29 停左上停左上腦腦血血腫腫腔引流管。腔引流管。 05-31 05-31 患者意患者意識轉(zhuǎn)識轉(zhuǎn)差差, ,查查血血鈉鈉:124.3mmol/L,:1

18、24.3mmol/L,考考慮慮低低鈉鈉血癥血癥, ,予加強予加強補鈉補鈉治治療療, ,因因喂喂食困食困難難, ,予留置予留置胃管鼻胃管鼻飼飼。 06-01 06-01 予予撥撥除除腦腦血血腫腫腔引流管，腔引流管，查查血血鈉鈉:130.2mmol/L:130.2mmol/L , ,繼續(xù)補鈉繼續(xù)補鈉治治療療。病例病例匯報匯報 主要病情主要病情進進展展與與治治療療： 06-0306-03多次復(fù)查血常規(guī)顯示幼稚細胞增多，家屬多次復(fù)查血常規(guī)顯示幼稚細胞增多，家屬不同意行骨髓穿刺檢查。查外周血細胞形態(tài)學檢不同意行骨髓穿刺檢查。查外周血細胞形態(tài)學檢查及腹部彩超，外周血細胞形態(tài)檢查示查及腹部彩超，外周血細胞形

19、態(tài)檢查示: :銅綠假單銅綠假單胞菌生長，腹部彩超未見明顯異常。胞菌生長，腹部彩超未見明顯異常。 06-04 06-04：高熱，：高熱，T37.2-39.5T37.2-39.5，予冰袋降溫處理，予冰袋降溫處理，并予更換抗生素治療。，并予更換抗生素治療。 06-05 06-05 查血常規(guī)查血常規(guī): :血小板血小板34x109/L,HGB:62g/L,34x109/L,HGB:62g/L,予輸注同型紅細胞予輸注同型紅細胞3U3U。血氣分析示。血氣分析示:pH7.51,PO2 :pH7.51,PO2 143mmHg,PCO2 218mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-143mmHg,PCO2 2

20、18mmHg,BE-8mmol/L,HCO3-14.4mmol/L;14.4mmol/L;予糾正水電解質(zhì)平衡。予糾正水電解質(zhì)平衡。 病例病例匯報匯報 主要病情主要病情進進展展與與治治療療： 06-0606-06查查: :血常規(guī)查血小板血常規(guī)查血小板:17x109/L:17x109/L，繼續(xù)輸注冰凍單，繼續(xù)輸注冰凍單采血小板?；颊呓漳蛄慷啵鋈肓砍守撈胶鉅顟B(tài)，給采血小板?；颊呓漳蛄慷?，出入量呈負平衡狀態(tài)，給予垂體后葉素抗利尿治療。予垂體后葉素抗利尿治療。 06-0906-09查生化白蛋白：查生化白蛋白：28.8g/L,28.8g/L,給予輸注白蛋白。給予輸注白蛋白。 06-10 T37.5-

21、 39.106-10 T37.5- 39.1，停三升袋，予腸內(nèi)加強營養(yǎng)。，停三升袋，予腸內(nèi)加強營養(yǎng)。 06-12 06-12 查血常規(guī)血小板計數(shù)：查血常規(guī)血小板計數(shù)：18x109/L,18x109/L,予輸同型單采予輸同型單采血小板血小板10U10U輸注改善患者凝血功能，防止出血。輸注改善患者凝血功能，防止出血。 06-14 06-14 患者仍有發(fā)熱，患者仍有發(fā)熱，T37.5-38.4T37.5-38.4，告知患者家屬轉(zhuǎn)，告知患者家屬轉(zhuǎn)科后風險，患者家屬拒絕進一步治療簽字后要求轉(zhuǎn)普通科后風險，患者家屬拒絕進一步治療簽字后要求轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。病房繼續(xù)治療。護護理理診斷診斷 1.1.組織組織灌

22、注量改灌注量改變變 與顱內(nèi)與顱內(nèi)出血有出血有關(guān)關(guān) 2. 2.體體溫過溫過高高 與與疾病、代疾病、代謝謝率增加率增加有有關(guān)關(guān) 3. 3.營養(yǎng)營養(yǎng)失失調(diào)調(diào) 低于身體需要量低于身體需要量 4. 4. 體液不足體液不足 與電與電解解質(zhì)質(zhì)/ /酸酸堿堿平衡失平衡失調(diào)調(diào)有有關(guān)關(guān) 5.5.有感染的危有感染的危險險 與與血小板血小板減減少有少有關(guān)關(guān)護護理理診斷診斷 6. 6.潛在潛在并發(fā)并發(fā)癥癥 內(nèi)臟內(nèi)臟出血出血 與與血小板血小板減減少血小板生存少血小板生存時間縮時間縮短及抗血小短及抗血小板抗體有板抗體有關(guān)關(guān) 7. 7.有皮有皮膚膚完整性受完整性受損損的危的危險險 與長與長期期臥臥床、不能活床、不能活動動有有

23、關(guān)關(guān) 8. 8.恐恐懼懼 與與血小板血小板過過低，低，隨時隨時有出血有出血的危的危險險有有關(guān)關(guān) 9 9.自理能力缺陷自理能力缺陷 與與高高齡齡、長長期期臥臥床有床有關(guān)關(guān)護護理措施理措施1.1.保持病室安保持病室安靜靜，絕對臥絕對臥床休息，避免床休息，避免不必要的搬不必要的搬動動，抬高床，抬高床頭頭，有利，有利顱內(nèi)顱內(nèi)血血液回流。液回流。 2.2.在在靜靜脈注射或其他穿刺部位加脈注射或其他穿刺部位加壓壓止血止血，盡盡量避免肌肉注射、皮下注射，避免量避免肌肉注射、皮下注射，避免多次穿刺，多次穿刺，動動作作輕輕柔。柔。 3.3.密切密切觀觀察病情察病情變變化，每化，每1 1小小時測時測量生量生命體征

24、、命體征、 瞳孔、意瞳孔、意識變識變化，化，觀觀察出血部察出血部位、范位、范圍圍、出血量及出血是否停止，血、出血量及出血是否停止，血小板小板計數(shù)計數(shù)情情況況。護護理措施理措施 4.4.保持大小便通保持大小便通暢暢。大便干。大便干結(jié)時給結(jié)時給予通予通便治便治療療，以防大便用力加重，以防大便用力加重腦腦出血。出血。 5.5.做好口腔及皮做好口腔及皮膚護膚護理理 護護理理時動時動作作輕輕柔柔，觀觀察口腔黏膜情察口腔黏膜情況況，保持口腔，保持口腔清潔清潔，預(yù)預(yù)防感染及出血。定防感染及出血。定時時翻身，翻身翻身，翻身時時避避免拖拉患者，不要免拖拉患者，不要碰碰撞撞抓抓皮皮膚膚，以免，以免損損傷傷出血。受出血