DD和FDP檢測臨床意義

1、關(guān)于DD和FDP檢測的臨床意義第1頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四血栓與止血本質(zhì)：血液凝固。生理性的血液凝固：止血（有限）。病理性的血液凝固：血栓（失控）。涉及臨床各個專業(yè)。發(fā)病率高、致死和致殘率高。實驗室檢查的目的： （1）早期監(jiān)測 （2）早期診斷 （3）有效預(yù)防 （4）及時治療第2頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四平衡：多系統(tǒng)間的相互制約血管內(nèi)皮系統(tǒng)凝血系統(tǒng)抗凝血系統(tǒng)纖維蛋白溶解系統(tǒng)血小板系統(tǒng)血液流變系統(tǒng)第3頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四增高降低DD01g/ml正常人體內(nèi)無或極低血栓形成史且抗凝治療動、靜脈血栓溶

2、栓治療外科大手術(shù)4周內(nèi)創(chuàng)傷臨床大出血惡性腫瘤敗血癥/各種感染妊娠肝硬化高齡第4頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四增高降低FDP05g/ml動、靜脈血栓溶栓治療（監(jiān)控）外科大手術(shù)4周內(nèi)創(chuàng)傷臨床大出血惡性腫瘤敗血癥/各種感染妊娠肝硬化高齡正常人體內(nèi)無或極低血栓形成史且抗凝治療第5頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四血栓風(fēng)險性疾病深靜脈血栓、肺栓塞DIC惡性腫瘤、白血病外科手術(shù)后肝臟疾?。ūl(fā)性肝炎、肝硬化、肝癌）腎臟疾?。I病綜合征）心血管疾?。ˋCS、CHF、AF、PCI、CABG）卒中溶栓治療妊娠期血栓性血小板減少性紫癜 第6頁，共55頁，2022

3、年，5月20日，19點37分，星期四臨床常見的血栓類型靜脈血栓動脈血栓微血栓第7頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四纖溶和纖溶亢進(jìn)血液凝固過程中形成的纖維蛋白被分解液化的過程，謂之“纖維蛋白溶解”（纖溶）。纖溶活性異常增強，謂之“纖溶亢進(jìn)”。纖溶亢進(jìn)又分為“原發(fā)性”和“繼發(fā)性”兩類。第8頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四原發(fā)性纖溶亢進(jìn)僅有纖溶酶的大量生成?？煞譃楂@得性和先天性。 獲得性：（1）嚴(yán)重肝臟疾?。ㄊ窃l(fā)性纖溶最常見的原因）（2）某些蛇毒有直接激活纖溶作用或蛋白水解酶活性。（3）羊水栓塞時，可纖溶增強，顯著出血。（4）去除原發(fā)?。ㄕT因）和抗

4、纖溶治療。先天性：（1）2AP缺乏（2）纖溶酶原活化物增多 （t-PA增高、u-PA增高）。第9頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（1） 腺癌（前列腺癌、胰腺癌） 、急性早幼粒細(xì)胞白血病等，腫瘤細(xì)胞可釋放纖溶酶原活化物（u-PA）。u-PA第10頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（2）前列腺、胰腺、子宮、卵巢、胎盤、肺、甲狀腺等組織中含較豐富的t-PA，這些器官發(fā)生腫瘤、創(chuàng)傷或進(jìn)行手術(shù)時，t-PA釋入血液誘發(fā)纖溶。泌尿生殖道創(chuàng)傷和手術(shù)時，u-PA入血引起纖溶。第11頁，共55頁，2022年，5月20日，19

5、點37分，星期四原發(fā)性纖溶亢進(jìn)的病因（3）低血壓及休克時，血流淤滯和組織缺氧。（1）促使血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放t-PA，可導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)。（2）血管內(nèi)皮損傷時， 釋放PAI，抑制纖溶。第12頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四繼發(fā)性纖溶亢進(jìn) 原因：血栓、高凝狀態(tài)。 階段1：凝血活性增強，凝血酶大量生成，促進(jìn)纖維蛋白大量生成（血栓形成）。 階段2：凝血酶大量形成激活纖溶系統(tǒng)功能，纖溶酶生成，引起纖溶亢進(jìn)，D-二聚體顯著升高。第13頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）在纖溶酶的作用下，纖維蛋白(原)可以降解產(chǎn)生不同分子量的碎片X、

6、Y、D，E以及其他一些碎片，總稱為纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)，主要反映纖維蛋白溶解功能。原發(fā)性、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時， FDP 均增高。血管栓塞性疾?。ˋMI、CI、DVT）。白血病化療誘導(dǎo)期后出血性血小板增多癥。尿毒癥、肝臟疾患或各種腫瘤。 第14頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四D-二聚體的形成病理因素導(dǎo)致凝血系統(tǒng)活化。血栓凝塊形成：經(jīng)交聯(lián)后的纖維蛋白凝塊形成。繼發(fā)纖溶亢進(jìn)：溶解血栓凝塊，產(chǎn)生D-二聚體。第15頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四靜脈血栓的實驗室監(jiān)測第16頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四靜脈血栓形成血

7、流淤滯血管內(nèi)皮損傷促凝物質(zhì)入血獲得性抗凝血缺陷遺傳性抗凝血缺陷第17頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四18指南推薦的診斷策略：Wells可疑PTE診斷流程+第18頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四靜脈血栓風(fēng)險因素（美國ACCP血栓治療指南第8版）老年人肥胖靜脈血栓栓塞病史外科手術(shù)、創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷或下肢損傷）制動癌癥/癌癥治療期間妊娠期、產(chǎn)后、 抗磷脂綜合癥的篩查口服避孕藥/激素治療急性發(fā)作的內(nèi)科疾病、SLE腸道感染性疾病中心靜脈置管和靜脈壓力增加遺傳性易栓癥（基因缺陷）第19頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四靜脈血栓風(fēng)險因

8、素（美國ACCP血栓治療指南第9版） 風(fēng)險因素分值活動性癌癥3靜脈血栓栓塞病史（不含上肢靜脈血栓）3制動3遺傳性、獲得性易栓癥、高凝狀態(tài)3近期（1 m內(nèi)）的創(chuàng)傷或/手術(shù)2老年人（ 70歲）、心衰、急性心肌損傷和缺血性卒中1感染性疾病和風(fēng)濕性疾病1肥胖（BMI30）、激素治療1第20頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四Wells診斷PE評估 DVT臨床表現(xiàn)及體征顯著 心律100/min 近期有手術(shù)/制動 此前曾經(jīng)發(fā)生PE或DVT 咳血 癌癥僅符合1項，進(jìn)行D-Dimer測定。陰性，排除PE。如有2項，則需要進(jìn)一步影像學(xué)檢查。 ACCP-8第21頁，共55頁，2022年，5月

9、20日，19點37分，星期四不同類型手術(shù)的血栓風(fēng)險分層血栓風(fēng)險患者范圍預(yù)防選項低度風(fēng)險可活動患者的較小手術(shù)可完全活動患者的中等手術(shù) 無特殊的預(yù)防措施 早期的積極活動中度風(fēng)險多數(shù)普通外科手術(shù)開放性婦科手術(shù)泌尿外科手術(shù) LMWH 或低劑量肝素 或磺達(dá)肝癸鈉高度風(fēng)險膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)整形手術(shù)膝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)嚴(yán)重創(chuàng)傷脊索損傷 LMWH 或磺達(dá)肝癸鈉 或華法林（INR2.0-3.0）第22頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測 術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時間相關(guān)。 DVT可在術(shù)后3 d2 w 內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測。 手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩

10、蓋患者自身病理性增高。手術(shù)類型D-Dimer峰值時間恢復(fù)正常的上限時間腹壁和小型皮外手術(shù)（除外大面積燒傷）多數(shù)正常腹腔內(nèi)手術(shù)5-7 d 30 d腹膜后手術(shù)、肝臟手術(shù)5-7 d 40 d整形外科手術(shù)5-7 d 50 dCABG手術(shù)10-14 d50%的有癥狀的血栓栓塞事件和70%的致死性肺栓塞發(fā)生于非手術(shù)患者中。 對于部分有血栓風(fēng)險的內(nèi)科住院患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难A(yù)防是重要的。指南：應(yīng)用LMWH、低劑量肝素和磺達(dá)肝癸鈉的預(yù)防性治療對于內(nèi)科患者是有效的。第24頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四內(nèi)科急癥和ICU指南：（1）對于因急性內(nèi)科疾病入院的患者，包括慢性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸疾

11、病、制動并有一個或多個其他血栓風(fēng)險因素（活動性癌癥、VTE病史、膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、腸感染等），建議密切實驗室監(jiān)測和預(yù)防。（2）對于進(jìn)入ICU的患者，建議常規(guī)評價其VTE風(fēng)險并對多數(shù)患者進(jìn)行密切監(jiān)測和常規(guī)血栓預(yù)防。第25頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四惡性腫瘤與靜脈血栓惡性腫瘤對于止凝血系統(tǒng)具有促凝效應(yīng)，無論惡性實體瘤或白血病都會導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的高凝狀態(tài)或血栓。文獻(xiàn)：惡性腫瘤患者血栓發(fā)病率約1030，以腺癌并發(fā)血栓最為常見。臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生。Armand Trousseau第26頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四D-二聚體增

12、高肺部占位.性質(zhì)未定D-二聚體：5700g/LLMWH：0.4ml，7d，D-二聚體 4300g/L停LMWH，2d，D-二聚體 7100g/L肺栓塞.診斷：小細(xì)胞肺癌廣泛臟器轉(zhuǎn)移第27頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四高凝狀態(tài)總是早于癌癥表現(xiàn)的原因 血管生長（1）腫瘤組織生長依賴于腫瘤內(nèi)部血管形成。（2）管腔通透性強，腫瘤的代謝產(chǎn)物大量入血。（3）內(nèi)皮細(xì)胞薄且更新快，易損傷。 血路轉(zhuǎn)移（1）腫瘤細(xì)胞釋放TF激活凝血和血小板系統(tǒng)。（2）腫瘤細(xì)胞表面被血小板和纖維蛋白原包裹。使腫瘤細(xì)胞表面的特異性抗原不易被免疫監(jiān)視系統(tǒng)所識別和殺滅，有利于腫瘤細(xì)胞血路轉(zhuǎn)移。 高凝狀態(tài)的出現(xiàn)

13、總是早于癌癥表現(xiàn)。 實驗室檢查 D-二聚體、FDP、 F、F、FIB、vWF 第28頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四項 目應(yīng) 用 范 圍口服避孕藥特征：D-Dimer、FDP隨用藥顯著增高。年齡：35 y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥?？沽字C合癥早期流產(chǎn)：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗： D-Dimer 、FDP 增高、 APTT延長、F、活性減低，原因不明。圍產(chǎn)期D-Dimer、FDP：持續(xù)增高提示DVT風(fēng)險。 位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓監(jiān)測重度子癇前期病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。實驗室檢

14、查： D-Dimer 、FDP 、vWF、AT 婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險第29頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四低年齡組的血栓風(fēng)險患者：男，37歲檢查：左下胸部疼痛伴坐姿背痛（放射疼痛），深吸氣和活動后加劇，伴發(fā)熱，腹痛。體溫38.3?？┭邪导t色血塊。病史：12歲腦梗塞，27歲下肢靜脈血栓形成。實驗室檢查：D-二聚體8700g/L。影像學(xué)診斷：肺栓塞、腸系膜靜脈血栓、腎靜脈血栓、腹主動脈栓塞。項 目（1）（2）AT:A 87.6 83.8 vWF:Ag252.4 291.2 PC:A81.8 83.4 PS:A5.4 6.1 第30頁，共55頁，2022年，5月20日，

15、19點37分，星期四動脈血栓的實驗室監(jiān)測第31頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四D-二聚體與動脈血栓靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認(rèn)識目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。第32頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四動脈血栓形成血管內(nèi)皮損傷單核細(xì)胞/泡沫細(xì)胞血小板活化炎性介質(zhì)趨化因子血流動力學(xué)異常粥樣斑塊破裂凝血系統(tǒng)第33頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四第34頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四動脈粥樣硬化：血管內(nèi)皮損傷血管狹窄： 7

16、0 ，PCI和CABG的適應(yīng)癥。內(nèi)皮細(xì)胞損傷膠原暴露釋放vWF 血小板活化粥樣斑塊損傷TF進(jìn)入血液激活凝血系統(tǒng)血栓形成繼發(fā)纖溶亢進(jìn)：D-dimer、FDP2型DM時，更為明顯。第35頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四急性冠脈綜合征機制：粥樣斑塊崩解，TF釋放，凝血活化，血栓形成。心絞痛和NSTEMI患者： D-二聚體 、FDP 正常或。 STEMI患者：D-二聚體 、FDP 。應(yīng)用D-二聚體的時機？第36頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四D-Dimer、FDP在ACS的變化特征 根據(jù)臨床表現(xiàn)（1）不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）（2）非ST段抬高型心肌梗

17、死（NSTEMI）（3）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）根據(jù)冠脈造影結(jié)果（1）右冠狀動脈（RCA） （2）左回旋支（LCX）（3）左前降支（LAD）根據(jù)狹窄病變累及血管數(shù)量（1）1支（2）2支（3）3支第37頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化 恢復(fù)灌注減輕心肌和血管損傷。 PCI術(shù)后D-dimer 、FDP降低。 缺血組織持續(xù)恢復(fù)灌注的標(biāo)志。 循環(huán)重建的標(biāo)志。 連續(xù)監(jiān)測以評估預(yù)后。 監(jiān)測D-dimer反彈現(xiàn)象。第38頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四PCI術(shù)后D-dimer、FDP水平變化 未實現(xiàn)血管再通

18、，血漿D-dimer、FDP增高。 部分接受PCI并在治療后恢復(fù)了冠脈流量的MI患者，很快又顯示心肌灌注異常，梗死面積增加， D-dimer 、FDP水平增高，左心室功能減弱。 存活率降低。常見原因：行PCI術(shù)本身加重血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)高凝狀態(tài)（特別是置入多個冠脈支架）。第39頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四D-二聚體、FDP與冠脈搭橋術(shù)評估術(shù)后恢復(fù)灌注情況橋血管再栓塞風(fēng)險評估再灌注損傷風(fēng)險特點： 持續(xù)高凝狀態(tài) 圍手術(shù)期持續(xù)抗栓治療 D-dimer、FDP峰值時間長 長期監(jiān)測（3 mo）第40頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四治療后D-dime

19、r、FDP增高的原因 PCI過程中血管損傷嚴(yán)重 PCI術(shù)造成夾層 依靠側(cè)枝循環(huán)維持生存 大右冠區(qū)域 恢復(fù)灌注過快 CABG術(shù)后抗凝不足 再灌注損傷第41頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四慢性心力衰竭血栓風(fēng)險血流動力學(xué)的異常： 低心輸出量引起血流動力學(xué)異常，心腔擴張，血液在外周血管床上淤滯。左心衰竭：肺循環(huán)淤血和心排出量降低。右心衰竭：體循環(huán)淤血。全心衰竭。血管壁損傷： 血流動力學(xué)異常導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞從血管壁脫落，進(jìn)而使循環(huán)中內(nèi)皮細(xì)胞的數(shù)量增加 。內(nèi)皮細(xì)胞損傷或功能紊亂。血液成分異常：D-Dimer、FDP、FIB、TF、vWF:Ag。（1）與病情相關(guān)的指標(biāo)：D-Dimer、

20、vWF:Ag、FDP（2）與死亡率相關(guān)的指標(biāo)：vWF:Ag、TF、F1+2、TAT第42頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四D-二聚體在腦梗塞中應(yīng)用腔隙性腦梗塞患者：D-Dimer、FDP增高不常見心源性腦栓塞患者：D-Dimer、FDP 增高常見。第43頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四腦血栓形成腦血栓栓塞腦動脈粥樣硬化或動脈炎由原發(fā)病引發(fā)血栓形成血管內(nèi)皮損傷血小板活化纖溶活性減低血液粘度增加身體其他部位的栓子脫落入血（血栓、氣栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌細(xì)胞、寄生蟲）原發(fā)病引起的止凝血系統(tǒng)紊亂。血流緩慢或瘀滯栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)血管管腔狹窄或閉塞

21、腦血管閉塞與閉塞血管相關(guān)的腦組織缺血、缺氧，嚴(yán)重者腦組織局部損傷或壞死。導(dǎo)致與閉塞血管相關(guān)的腦組織損害而發(fā)生的急性缺血性腦血管病。（房顫、慢性心力衰竭）第44頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四DIC（繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)）特點1：血管內(nèi)皮損傷、血小板聚集，凝血酶大量生成，纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積，形成廣泛微血栓。特點2：早期呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，Antithombin大量消耗。特點3：DIC后期，消耗大量血小板和凝血因子，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)（D-Dimer 、FDP），出血風(fēng)險增加。原發(fā)?。簢?yán)重感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、白血病、病理妊娠、溶血性輸血反應(yīng)、ARDS、化學(xué)中毒 。解除病因是治療成功的關(guān)鍵。

22、第45頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四一般認(rèn)為：PLT/FDP/DD和ATIII應(yīng)作為診斷DIC基本實驗指標(biāo)FDP和DD是快速診斷DIC特異指標(biāo)ATIII變化可以用來判斷DIC嚴(yán)重程度和預(yù)后DIC（彌散性血管內(nèi)凝血）第46頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四DIC實驗室監(jiān)測指標(biāo)項 目變 化 特 征血小板計數(shù)（PLT）100109/L，或進(jìn)行性下降 纖維蛋白原（FIB） 4.0 g/L，或進(jìn)行性下降 D-dimer、FDP進(jìn)行性增高 vW因子抗原（vWF:Ag）增高，不需要連續(xù)監(jiān)測。抗凝血酶活性（AT:A）降低，不需要連續(xù)監(jiān)測，為DIC早期標(biāo)志物。

23、 F活性（F:A）50%游離蛋白抗原（FPS:Ag）在重癥感染時，最為敏感。第47頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四膿毒癥與DIC膿毒癥患者止凝血系統(tǒng)的改變vWF:AgAT:A PC:ATPS:ANormalFree PS:AD-dimerFDP 膿毒癥是指機體對各種微生物及其他刺激原在細(xì)胞、器官和器官系統(tǒng)水平上的全身炎癥和高代謝反應(yīng)。 引發(fā)DIC和多器官功能衰竭。第48頁，共55頁，2022年，5月20日，19點37分，星期四DIC（1）：AMI項 目結(jié) 果單 位WBC8.6109/L RBC5.931012/L HGB168g/L PLT86 109/L PT 24.7 sec APTT 52.1 sec FIB 80 mg/dl D-D