醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報告(共5頁)

1、縣人民(rnmn)醫(yī)院追蹤(zhuzng)檢查管理(gunl)組存在問題整改情況報告2015年9月9日至9月11日，追蹤檢查評審專家組深入我院各臨床科室及行政后勤部門采取現(xiàn)場視察、人員訪談、資料查閱等方式，對我院進(jìn)行了全面深入的追蹤檢查，通過檢查，詳細(xì)指出了我院的工作亮點和存在的不足，針對醫(yī)院綜合管理方面，管理組評審專家提出了12個方面的存在問題。一是建議醫(yī)院加強(qiáng)全面質(zhì)量管理知識、工具的學(xué)習(xí)和應(yīng)用，切實提高質(zhì)量管理水平。加強(qiáng)醫(yī)院三級質(zhì)控體系建設(shè)，讓各個質(zhì)量管理委員會真正發(fā)揮作用，而不是流于形式；二是建議加強(qiáng)人才梯隊建設(shè)，適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展需求；三是依法行醫(yī)，嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)資格證要求進(jìn)行人員的安排（麻醉

2、科主任為醫(yī)士）；四是門診流程有制度，但落實上，尤其是門診醫(yī)療資源調(diào)配工作機(jī)制為落實，如：專家門診出診率及特殊情況不能出診時無替代方案，對門診病歷書寫認(rèn)識不足；五是投訴與醫(yī)療糾紛處理應(yīng)分開，實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴職責(zé)不明，流程不暢，職工、患者及家屬對投訴流程不能夠清楚，不知道投訴電話及受理部門，建議在醫(yī)院明顯及人流密集處公示投訴處理流程；六是建議醫(yī)院加強(qiáng)各職能部門的效能建設(shè)，體現(xiàn)院、科兩級負(fù)責(zé)制，上下聯(lián)動，提高執(zhí)行力，如：一件事布置下去，他們怎么做，做得怎么樣，原因是什么，整改措施是什么，下一步怎么做？考核監(jiān)管質(zhì)量有待提高，使之具有較強(qiáng)的可操作性；七是信息化建設(shè)需進(jìn)一步加強(qiáng)，

3、對提升醫(yī)院的科學(xué)化、規(guī)范化管理更上一層樓，目前門診信息化建設(shè)缺失，輔助科室與臨床科室之間為信息孤島；八是在后勤管理方面，建議加強(qiáng)高危用品的使用監(jiān)管，切實加強(qiáng)安全措施的落實，加強(qiáng)落實后勤人員職業(yè)防護(hù)意識。建議加強(qiáng)對外承包食堂的監(jiān)管，對食品留洋、食品衛(wèi)生等加強(qiáng)監(jiān)管；九是加強(qiáng)安全、消防管理，高危地段、高危及老舊用房的消防安全設(shè)施達(dá)不到要求；如：污水處理站放置氯酸鈉4桶，但無防盜措施，無使用記錄痕跡；十是加強(qiáng)傳染病報告的管理，少數(shù)?？崎T診無報告記錄本，存在監(jiān)管漏洞；十一是建議加強(qiáng)后勤物資的規(guī)范性、精細(xì)化管理，完善溯源管理、儲存管理、檔案管理，保障醫(yī)療安全；十二是進(jìn)一步加強(qiáng)職能部門對特殊藥物的督導(dǎo)檢查，

4、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，促進(jìn)臨床合理用藥。針對(zhndu)存在問題，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，由分管行政后勤工作的領(lǐng)導(dǎo)牽頭就管理(gunl)組檢查(jinch)專家組提出的意見建議和整改的內(nèi)容認(rèn)真落實整改，現(xiàn)將整改落實情況匯報如下：一、加強(qiáng)質(zhì)量管理，加強(qiáng)三級質(zhì)控體系建設(shè)，我院認(rèn)真修訂完善質(zhì)量管理委員會組織及架構(gòu)，明確職責(zé)，認(rèn)真發(fā)揮質(zhì)量管理委員會在三級質(zhì)控體系建設(shè)中的作用，同時制定了牟定縣人民醫(yī)院全面質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實施方案，建立門診、住院醫(yī)療活動的全程質(zhì)控流程和質(zhì)量管理體系，明確質(zhì)量管理內(nèi)容，并認(rèn)真納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)質(zhì)量監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制綜合，保證質(zhì)控措施的落實。二、

5、結(jié)合醫(yī)院實際，醫(yī)院認(rèn)真制定了人才梯隊建設(shè)計劃，一是加大人才招聘和引進(jìn)力度，為吸引人才提供了資金補(bǔ)助和住房保障；二是加大人才培養(yǎng)力度，我院與云南省第一人民醫(yī)院建立了結(jié)對幫扶合作關(guān)系，采取請進(jìn)來送出去的形式，提升臨床、醫(yī)技業(yè)務(wù)能力和水平；三是設(shè)立重點學(xué)科，每年分批培養(yǎng)學(xué)科帶頭人，使醫(yī)院人才梯隊建設(shè)符合醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展需求。三、加強(qiáng)依法執(zhí)業(yè)，醫(yī)院制定了激勵措施及獎懲制度，鼓勵(gl)新參加工作人員，加強(qiáng)學(xué)習(xí)，盡快取得職業(yè)資格，并嚴(yán)格按照執(zhí)業(yè)范圍開展工作，新錄用人員三年內(nèi)取得職業(yè)資格，一次性給予5000元獎勵，五年內(nèi)未取得職業(yè)資格的人員，給予辭退或調(diào)離原工作崗位，確保依法執(zhí)業(yè)的嚴(yán)肅性。就原麻醉科主任職業(yè)資

6、格達(dá)不到要求的問題，我院已通知本人(bnrn)，限期取得資格，如期限內(nèi)未能取得資格，醫(yī)院將進(jìn)行人事調(diào)整。四、根據(jù)門診流量管理，我院制定(zhdng)了門診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的制度及程序，門診專家安排有二線班，保障專家門診的出勤率。五、為認(rèn)真做好投訴管理工作，我院成立了投訴管理科，安裝了投訴電話，進(jìn)一步規(guī)范了投訴管理工作，對患者和員工投訴及時分析并進(jìn)行反饋，同時做好滿意度調(diào)查工作。六、按照PDCA循環(huán)原理，進(jìn)一步加強(qiáng)了職能部門的監(jiān)管力度，職能部門每周定期下科室認(rèn)真督查、分析并提出整改、督促相關(guān)科室持續(xù)整改并做好痕跡記錄。七、圍繞二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則標(biāo)準(zhǔn)和信息化持續(xù)整改要求，醫(yī)院提出了“

7、整合信息管理系統(tǒng)，實現(xiàn)信息共享，支撐醫(yī)院管理”的信息化建設(shè)構(gòu)想，先后引進(jìn)2名計算機(jī)專業(yè)技術(shù)人員充實到了信息化建設(shè)和管理工作中。為推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，盡快整合醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，2016年我院將信息系統(tǒng)整合列為年度重要工作之一，擬計劃自籌資金160萬，推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，并將建設(shè)和發(fā)展好醫(yī)院信息化作為醫(yī)院“十三五”建設(shè)工作重點，努力通過建設(shè)和發(fā)展，有機(jī)整合醫(yī)院業(yè)務(wù)和管理信息，實現(xiàn)醫(yī)院所有信息數(shù)據(jù)最大限度的采集、傳輸、存儲和共享，提升醫(yī)院管理水平，優(yōu)化業(yè)務(wù)工作流程，提高整體工作效率，使醫(yī)院管理從粗放的行政化管理向精細(xì)的信息化管理轉(zhuǎn)變，為病人提供更加優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的醫(yī)療服務(wù)。八、對醫(yī)院使用的高危用品

8、的種類、數(shù)量建立臺賬，完善高危用品采購、儲存、使用、消耗登記資料，做到賬物相符；加強(qiáng)作業(yè)人員培訓(xùn)，增強(qiáng)作業(yè)人員職業(yè)防護(hù)意識；配備了職業(yè)防護(hù)設(shè)施(shsh)：如工作服、口罩、帽子、手套、護(hù)目鏡等。制定了食堂考核實施辦法；由后勤科負(fù)責(zé)進(jìn)行監(jiān)管，行政科、后勤科、感控辦組織人員不定期對食堂進(jìn)行考核。九、醫(yī)院(yyun)在高危地段(ddun)及老舊用房增加滅火器；存放次氯酸鈉房間已安裝防盜欄；建立次氯酸鈉臺賬，有使用記錄，做到賬物相符。十、加強(qiáng)傳染病疫情管理督查力度，根據(jù)檢驗科、放射科檢查結(jié)果反饋登記本，定期進(jìn)行督查，對督查中存在問題，立即反饋給科室主任整改；漏報病例補(bǔ)填傳染病報告卡，同時下發(fā)牟定縣人民

9、醫(yī)院關(guān)于印發(fā)傳染病疫情管理領(lǐng)導(dǎo)小組及相關(guān)制度的通知（牟醫(yī)發(fā)【2014】33號）文件，對科室進(jìn)行獎懲，進(jìn)一步規(guī)范傳染病疫情上報工作，及時、準(zhǔn)確、規(guī)范上報疫情信息。十一(ShY)、加強(qiáng)后勤物資管理，完善管理制度及相關(guān)(xinggun)記錄（采購記錄、溯源管理，儲存管理，檔案管理、銷毀記錄等）；庫房物資分類管理，做到精細(xì)化、規(guī)范化。十二、醫(yī)務(wù)科進(jìn)一步加強(qiáng)對藥劑科和臨床科室特殊藥物管理和使用的督導(dǎo)和檢查，同時按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作(gngzu)的要求，制定獎懲措施，加大臨床抗生素使用督查力度，促進(jìn)臨床合理用藥。 等級醫(yī)院創(chuàng)建管理組 2015年11月6日內(nèi)容總結(jié)（1）縣人民醫(yī)院追蹤檢查管理組存在問題整改情況報告2015年9月9日至9月11日，追蹤檢查評審專家組深入