2018年謝崗內(nèi)科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試試題

1、2018年謝崗內(nèi)科病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)考試矩陣文本題 *姓名：_科室：_工號(hào):_判斷題（每題5分，共100分）1.病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)3.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間、釆用24小時(shí)制記錄。如2019-06-05 8：30。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)4.入院記錄、首次病程記錄、申請(qǐng)會(huì)診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、搶救記錄、死亡記錄、出院記錄等重要記錄應(yīng)有主治或以上醫(yī)師簽名。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)5.入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入

2、院后24小時(shí)內(nèi)完成。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)6.急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到時(shí)。 判斷題對(duì)錯(cuò) 【正確答案】答案解析：錯(cuò)7.入院記錄現(xiàn)病史中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱等須加引號(hào)(“”)以示區(qū)別。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)8.病危(重)通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，由患方簽名的醫(yī)療文書。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)9.搶救記錄是指患者病情危重，釆取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)10.手術(shù)安全核查記錄是由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共

3、同完成。 判斷題對(duì)錯(cuò) 【正確答案】答案解析：錯(cuò)11.特殊檢查(治療)、有創(chuàng)操作、手術(shù)、輸血、麻醉同意書患方有效簽名是患者簽署意見并簽名，無效簽名是指家屬簽名無授權(quán)委托書或針對(duì)未成年人的知情同意書缺監(jiān)護(hù)人簽名。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)12.手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、敷料、器械等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)13.一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)調(diào)一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)14.轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)15.術(shù)前小結(jié)是指患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)16.病歷書寫應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)17.患者入院不足24小時(shí)死亡的，可以書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，不必要進(jìn)行死亡病例討論。 判斷題對(duì)錯(cuò) 【正確答案】答案解析：錯(cuò)18.有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)。 判斷題對(duì) 【正確答案】錯(cuò)19.病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表達(dá)準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)準(zhǔn)確。 判斷題對(duì) 【正確