糖尿病教學(xué)查房-PPT幻燈片課件

1、2型糖尿病的教學(xué)查房安陽(yáng)市人民醫(yī)院綜合內(nèi)科郭穎麗1 教學(xué)查房目的熟悉糖尿病的概念1 熟悉糖尿病的病因及臨床表現(xiàn)2熟悉糖尿病的診斷方法及治療要點(diǎn)3掌握糖尿病患者的護(hù)理措施42病例資料3 病例導(dǎo)入床號(hào)：25床 姓名:付玉芹，老年女性，66歲主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10余年，右下肢皮膚破潰10天現(xiàn)病史：2年前患者因血糖控制不佳開(kāi)始應(yīng)用門(mén)冬胰島素50早15單位晚15單位降糖治療，平時(shí)空腹血糖波動(dòng)在10.0mmol/L，10天前右下肢皮疹感染破潰流膿伴有紅腫熱痛，不伴發(fā)熱，于當(dāng)?shù)亻T(mén)診應(yīng)用甲硝唑及哌拉西林抗感治療，局部稍有好轉(zhuǎn)，查空腹血糖13.0mmol/L.4既往史：平時(shí)身體一般，無(wú)高血壓，無(wú)冠心病，2年前因

2、車(chē)禍腦外傷及右側(cè)踝部骨折，遺留記憶力差查體：T:36.5C，P:75次/分，R:19次/分，BP:133/75mmHg,神志清，精神可，心律齊，周身可見(jiàn)散在皮疹，右下肢內(nèi)側(cè)近踝部皮膚破潰化膿，局部紅腫伴皮溫升高，雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，神經(jīng)感覺(jué)減退，空腹血糖13.0mmol/L.初步診斷：糖尿病5實(shí)驗(yàn)室檢查空腹血糖值：11.75mmol/L（3.8-6.1mmol/L)糖化血紅蛋白值：11.8%（4%-6.5%）C反應(yīng)蛋白值：22.5mg/L (0-8)6糖尿病的定義糖尿?。╠iabetes mellitus,DM) 是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為共同特征的代謝異常綜合征。因

3、胰島素分泌或作用的缺陷，或者兩者同時(shí)存在而引起的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等代謝紊亂。7流行情況 糖尿病在中國(guó)已經(jīng)成為一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題，中國(guó)人群中的25歲64歲年齡段人群中的患病率已經(jīng)從80年代的0.9%上升至2012年的 9.5%，另外還有 3.2%的成年人患有糖耐量減低。 根據(jù) WHO 的預(yù)測(cè)，中國(guó)到 2025 年將會(huì)有 1.5億人患糖尿病，而且大多數(shù)是2型糖尿?。?病 因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖應(yīng)激狀態(tài)、子宮內(nèi)環(huán)境缺乏體育鍛煉不良的飲食習(xí)慣9 1.遺傳易感性 2.胰島素抵抗和B細(xì)胞功能缺陷 3.糖耐量減低和空腹血糖調(diào)節(jié)受損 4.臨床糖尿病發(fā)病機(jī)制101型糖尿病和2型糖尿病

4、的區(qū)別11一、臨 床 表 現(xiàn)多食、多飲、多尿、體重減輕疲乏、皮膚瘙癢12急性并發(fā)癥： 糖尿病酮癥酸中毒 高滲性非酮癥糖尿病昏迷 感染 慢性并發(fā)癥： 大血管病變 微血管病變 神經(jīng)病變 糖尿病足二、并發(fā)癥131.糖尿病酮癥酸中毒 (DKA) 是糖尿病最常見(jiàn)而嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。 糖尿病人體內(nèi)胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，脂肪分解加速，脂肪在肝臟內(nèi)經(jīng)過(guò)氧化產(chǎn)生乙酰乙酸、羥丁酸、丙酮三者統(tǒng)稱(chēng)為酮體。酮體生成劇增。超過(guò)肝外組織的氧化能力，血酮體升高成為酮血癥。尿酮體排出增多稱(chēng)酮尿癥。 酮體為酸性物質(zhì)，導(dǎo)致代謝性酸中毒，并可引起水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。14（1）誘因 1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向。 2型糖尿病在一定誘

5、因作用下也可發(fā)生DKA，常見(jiàn)的誘因包括： 1) 感染：一半以上，以呼吸、消化、泌尿系統(tǒng)及皮膚感染居多。 2) 胰島素劑量不足或突然中斷及飲食失控。 3) 應(yīng)激：大手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩以及嚴(yán)重精神刺激等。 4) 有時(shí)還可以無(wú)明顯誘因。 15（2）臨床表現(xiàn)初期：糖尿病多飲、多尿癥狀加重。繼之疲乏無(wú)力、食欲不振、惡心、嘔吐；有時(shí)伴有劇烈腹痛，酷似急腹癥。 中期：代謝紊亂進(jìn)一步加重，可出現(xiàn)中至重度脫水征，消化道癥狀加重呼氣中帶有爛蘋(píng)果味。血糖可高達(dá) 30mmmol/L或以上，尿酮強(qiáng)陽(yáng)性。 晚期：病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)重度脫水，休克；血尿素氮及肌酐升高；昏迷；心律失常；呼吸深快、嚴(yán)重代謝性酸中毒（ PH7.1

6、） 此外，由感染所誘發(fā)或伴有伴發(fā)癥者則其臨床表現(xiàn)視感染部位、或伴發(fā)癥的不同而定。16（3）實(shí)驗(yàn)室檢查 尿：尿酮、尿糖強(qiáng)陽(yáng)性。 血：血糖在 16.733.3mmo l/L之間或更高； 血酮升高， CO2CP降低，PH6.6mmol/L，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)； 血糖5.6mmol/L則需進(jìn)食30g 左右碳水化合物，再運(yùn)動(dòng)。忌服藥或注射胰島素后先運(yùn)動(dòng)然后再進(jìn)食。足部皮膚的檢查穿寬松、柔軟合適的衣服鞋襪。運(yùn)動(dòng)前5-10分鐘有氧熱身。2.預(yù)防意外發(fā)生：多飲水，隨身攜帶易于吸收的碳水化合物食物避免高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，防止意外傷害。注意身體不適，應(yīng)立即停止。3.其他 佩戴胸卡：姓名、年齡、家庭住址、電話(huà)號(hào)碼、聯(lián)系人、病情31

7、四 血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)：1、不要在檢查前一天過(guò)分節(jié)食。為保證檢查結(jié)果的真實(shí)可信，檢查前一天進(jìn)餐和用藥應(yīng)和平時(shí)一樣，并保證夜間睡眠良好。另外，抽血化驗(yàn)前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)、抽煙和飲用刺激性飲料(如咖啡等)。2、不要在家注射完胰島素后再去醫(yī)院抽空腹血。由于到院抽血在時(shí)間上難以預(yù)料，如果在半小時(shí)內(nèi)不能到院完成抽血，一旦延遲進(jìn)餐很可能會(huì)發(fā)生低血糖。3、如果無(wú)法確定在醫(yī)院抽空腹血的具體時(shí)間，不妨早晨在家正常治療及進(jìn)餐，然后去醫(yī)院檢測(cè)餐后2小時(shí)血糖。這樣不至于影響正常進(jìn)餐及用藥，不會(huì)引起血糖的波動(dòng)。324、對(duì)于自身胰島素分泌水平低下、存在清晨高血糖的病人，最好用血糖儀事先在家中完成空腹血糖的測(cè)定，記下結(jié)

8、果后再去醫(yī)院。5、對(duì)于早、晚餐前注射預(yù)混胰島素的病人，若因上午到院抽血化驗(yàn)使治療延遲，可以在抽血之后查一下隨機(jī)血糖。如果血糖高，可臨時(shí)注射一次短效胰島素，然后進(jìn)餐。這樣，既可在一定程度上消除治療延誤造成的血糖升高，同時(shí)又避免了檢查當(dāng)天早、晚兩次預(yù)混胰島素注射間隔太近。33 （一）各時(shí)間點(diǎn)血糖監(jiān)測(cè)的意義空腹血糖測(cè)定反映人體基礎(chǔ)胰島素分泌的水平 * 了解夜間血糖控制情況 * 幫助決定治療和/或睡前加餐 的調(diào)整餐前血糖測(cè)定-利于發(fā)現(xiàn)低血糖 -尋找原因、是飲食問(wèn)題還是 藥物劑量問(wèn)題34餐后2小時(shí)血糖測(cè)定 睡前血糖測(cè)定夜間凌晨3時(shí)血糖反映人體在進(jìn)餐后追加胰島素 分泌的水平 - 幫助調(diào)整飲食計(jì)劃，調(diào)整藥物

9、種類(lèi)-預(yù)防夜間低血糖，保證夜間的 安全性判斷早晨高血糖的原因，以便調(diào)整藥物劑量35五 藥物治療口服藥物（tablet to swallow）胰島素(insulin)36磺脲類(lèi)、非磺脲類(lèi)(格列奈類(lèi)) ：餐前半小時(shí)雙胍類(lèi)（二甲雙胍一線(xiàn)藥物）、噻唑烷二酮（格列酮類(lèi)）：餐中或餐后服用阿卡波糖、伏格列波糖：與第一口飯同服37胰島素應(yīng)用胰島素自使用之日起，4周以后不能再用避免日曬未打開(kāi)的胰島素2-8度冷藏，使用中的胰島素筆25度儲(chǔ)存，4周內(nèi)有效避免冷凍3839胰島素注射注意事項(xiàng)：做到真正皮下注射，酒精消毒晾干后注射注射后按時(shí)進(jìn)餐欲運(yùn)動(dòng)鍛煉，不要注射上臂和大腿注射器針頭一次一換，避免重復(fù)使用切忌用胰島素注射

10、器(40U/ml)抽取胰島素筆芯（300U）預(yù)混胰島素、注射前充分搖勻經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖注意低血糖反應(yīng)注意過(guò)敏反應(yīng)、注意注射部位輪換404142護(hù)理診斷 1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 與胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂有關(guān)。 2.有感染的危險(xiǎn) 與血糖增高、脂質(zhì)代謝紊亂、微循環(huán)障礙有關(guān)。 3.知識(shí)缺乏，缺乏糖尿病自我護(hù)理的相關(guān)知識(shí) 4.潛在并發(fā)癥 低血糖。43三 護(hù)理措施 1.飲食護(hù)理 2.運(yùn)動(dòng) 3.藥物護(hù)理 4.預(yù)防感染 5.胰島素治療的護(hù)理 6.潛在并發(fā)癥 低血糖。觀察藥物不良反應(yīng)： 磺脲類(lèi)藥物：低血糖反應(yīng)，特別是肝、腎功能不全和老年病人，其他副作用有胃腸道反應(yīng)，偶有藥物過(guò)敏如白細(xì)胞減少、貧血

11、、皮膚瘙癢和皮疹。 雙胍類(lèi)藥物：食欲減退、惡心、嘔吐、口干苦、金屬味、腹瀉等，偶有過(guò)敏反應(yīng)。因雙胍類(lèi)藥物促進(jìn)無(wú)氧糖酵解，產(chǎn)生乳酸，在肝、腎功能不全、休克或心力衰竭者可誘發(fā)乳酸性酸中毒。 觀察病人血糖、GHB、FA、尿糖、尿量和體重的變化，評(píng)價(jià)藥物療效和藥物劑量。44三 護(hù)理措施 1.飲食護(hù)理 2.體育鍛煉 3.口服降糖藥物護(hù)理 4.預(yù)防感染 5.胰島素治療的護(hù)理 6.潛在并發(fā)癥 低血糖。糖尿病足(diabetic foot， DF) . 危險(xiǎn)因素 2足部觀察與檢查 3保持足部清潔，避免感染 4預(yù)防外傷 5促進(jìn)肢體的血液循環(huán) 冬天注意足部的保暖經(jīng)常按摩足部，按摩方向由足端往上，避免直接按摩靜脈曲

12、張患處。每天進(jìn)行適度的運(yùn)動(dòng)，如散步、起坐等鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，避免同姿勢(shì)站立過(guò)久。 .積極戒煙455 使用胰島素注意事項(xiàng) 1)準(zhǔn)確用藥：準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑 做到制劑種類(lèi)正確，劑量準(zhǔn)確，按時(shí)注射。普通胰島素于飯前半小時(shí)皮下注射。 2)吸藥順序長(zhǎng)、短效胰島素混合使用時(shí)，應(yīng)先抽吸短效胰島素，再抽吸長(zhǎng)效胰島素。)保存：2)注射部位：皮膚疏松部位 腹部上臂大腿臀部。）注射胰島素時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止發(fā)生感染。）監(jiān)測(cè)血糖：46胰島素不良反應(yīng)的觀察及處理 全身反應(yīng)：低血糖反應(yīng)：最常見(jiàn)，癥狀有饑餓感、頭暈、乏力、出汗、心悸，甚而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；過(guò)敏反應(yīng)；局部反應(yīng)：注射局部皮膚紅腫，皮下小結(jié)；皮下脂肪萎縮或增生。

13、47 低血糖預(yù)防與處理什么是低血糖？ 低血糖的常見(jiàn)原因 癥狀與體癥 低血糖緊急護(hù)理措施 預(yù)防措施低血糖是血糖低于正常水平的一組臨床綜合征,臨床表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮和中樞神經(jīng)功能紊亂的癥候群,重者可引起昏迷,甚至可危及生命。量化指標(biāo)是血糖低于2. 8mmol/L,但有些糖尿病患者因血糖長(zhǎng)期處于較高水平,一旦血糖降至正常水(3.96.1mmol/L),也會(huì)出現(xiàn)低血糖癥狀。48什么是低血糖？ 低血糖的常見(jiàn)原因 癥狀與體癥 低血糖緊急護(hù)理措施 預(yù)防措施胰島素使用不當(dāng)口服降糖藥物不當(dāng)飲食不當(dāng)強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng) 低血糖預(yù)防與處理49什么是低血糖？ 低血糖的常見(jiàn)原因 癥狀與體癥 低血糖緊急護(hù)理措施 預(yù)防措施腎上腺能癥狀

14、：出汗、神經(jīng)質(zhì)、顫抖、無(wú)力、心悸和饑餓感。因?yàn)榻桓猩窠?jīng)活動(dòng)增強(qiáng)和腎上腺素釋放增多;中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)：嗜睡、昏迷等意識(shí)障礙。5051什么是低血糖？ 低血糖的常見(jiàn)原因 癥狀與體癥 低血糖緊急護(hù)理措施 預(yù)防措施進(jìn)食含糖食物：大多數(shù)低血糖病人通過(guò)進(jìn)食含糖食物后15分鐘內(nèi)可很快緩解，含糖食物可為糖果或方糖餅干蜂蜜果汁或含糖飲料等。補(bǔ)充葡萄糖：靜脈推注50%葡萄糖是緊急處理低血糖最常用和有效的方法。胰高血糖素肌注，適用于一時(shí)難以建立靜脈通道的院外急救或病人自救。52什么是低血糖？ 低血糖的常見(jiàn)原因 癥狀與體癥 低血糖緊急護(hù)理措施 預(yù)防措施準(zhǔn)確用藥：老年人血糖不可控制過(guò)嚴(yán)：注射胰島素后及時(shí)進(jìn)餐：初用藥物應(yīng)從小劑量開(kāi)始：強(qiáng)化治療時(shí)注意事項(xiàng)：日常指導(dǎo)53健康指導(dǎo)心理健康指導(dǎo)：教會(huì)病人自我調(diào)節(jié)的方法，鼓勵(lì)他們保持豁達(dá)開(kāi)朗的心境和穩(wěn)定的情緒，培養(yǎng)廣泛的興趣、愛(ài)好，同時(shí)指導(dǎo)家屬為他們創(chuàng)造良好的生活氛圍。合理的營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)：教會(huì)病人合理攝入食物中的蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物。最好食用粗纖維含量較多的食物，如糙米、蔬菜等，有利于控制血糖、蔬菜應(yīng)選擇含糖分較少的如小白菜、油菜、空心菜、芹菜、香菇、柚子、韭菜、海帶、苦瓜、豆類(lèi)等。烹調(diào)宜用植物油、動(dòng)物內(nèi)臟應(yīng)禁食。54健康指導(dǎo)合理用藥指導(dǎo)：告訴病人及家屬用藥時(shí)間、劑量、方法以及可出現(xiàn)的副作用