胸痛的鑒別診斷和分級(ppt)課件

1、胸痛的鑒別診斷和分級(ppt)（優(yōu)選）胸痛的鑒別診斷和分級胸痛的常見原因致命性胸痛的鑒別診斷胸痛患者的診療程序就診胸痛0進(jìn)入監(jiān)護(hù) 各性化治療選擇合適的診斷及治療心臟監(jiān)護(hù)動(dòng)脈血氧生命體征建立通路12導(dǎo)聯(lián)心電圖心肌酶標(biāo)記物其他化驗(yàn)檢查胸片病史體征AMI進(jìn)行性心肌缺血 高危到達(dá)后15分鐘內(nèi)首先評估1 小時(shí)內(nèi)危險(xiǎn)分層溶栓PTCA穩(wěn)定 CCU可能性心肌缺血 高?？赡苄孕募∪毖?低中危繼續(xù)評價(jià)可能存在其它疾病無危險(xiǎn)性出院處理急性冠脈綜合征（ACS）ACS危險(xiǎn)因素年齡40男性或絕經(jīng)后的婦女高血壓吸煙高脂血癥糖尿病軀干部肥胖家族史生活方式不運(yùn)動(dòng)缺血性胸痛的臨床表現(xiàn)性別、年齡、危險(xiǎn)因素胸痛或?qū)Φ劝Y狀尤其是老年人

2、與糖尿病患者是否為非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心臟雜音、肺部羅音和心功能CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACSACS心電圖表現(xiàn)兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST壓低1mm，特異性高R波主導(dǎo)的導(dǎo)聯(lián)T波倒置1mm，特異性稍差前胸導(dǎo)聯(lián)深倒T提示LAD近端狹窄非特異性STT改變（1mm），特異性差癥狀相關(guān)的束支傳導(dǎo)阻滯心電圖（包括發(fā)作時(shí)ECG）正常（5%病人）全導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁：V7-V9 /V3R-V5RV1導(dǎo)R波高大： V7-V9 右室梗的診斷多次、反復(fù)描記ECG正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2心肌壞死標(biāo)記物意 義早期確診AMI在

3、非典型癥狀的患者中發(fā)現(xiàn)可能的AMI早期進(jìn)行危險(xiǎn)分層快速排除AMICK-MB 升高2倍以上鑒別Q波AMI與其他ACSTNI、TNT的心肌特異性、診斷意義、預(yù)后意義心肌標(biāo)記物升高及持續(xù)時(shí)間肌鈣蛋白(cTnT和cTnI)為敏感和特異的心肌壞死標(biāo)志物，是一個(gè)判斷ACS后臨床預(yù)后的有用工具3040%的UAP病人肌鈣蛋白增高，這些病人將來發(fā)生心臟事件的危險(xiǎn)性增加510倍，抗栓療法的獲益也最大2.06.43.31.76.95.00123456719931057RR1641792RR總死亡率 心臟性死亡6PTS7試驗(yàn)數(shù)量Trop.Neg PosNeg PosTnT 和 I 作為死亡的預(yù)測因子TnI水平預(yù)測 U

4、A/NSTEMI 死亡的風(fēng)險(xiǎn)1.01.73.43.76.07.5024680 to 0.40.4 to 1.01.0 to 2.02.0 to 5.05.0 to 9.08311741481346750 cTnI (ng/ml) 風(fēng)險(xiǎn)比值 1.0 1.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996 42d死亡 (%病人)冠脈造影評價(jià)冠心病的存在及嚴(yán)重程度多支病變和左主干病變嚴(yán)重心臟事件高危行血運(yùn)重建的根據(jù)復(fù)雜、長、嚴(yán)重鈣化、成角病變、血管重度迂曲、充盈缺損，高危局限性：二維微小心肌梗死ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征病人CK-MB不升

5、高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不穩(wěn)定性心絞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者約占30%微小心肌梗死實(shí)際上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多為不穩(wěn)定斑塊脫落導(dǎo)致的微栓塞急診胸痛患者危險(xiǎn)分層I 急性心肌梗死：高危， 適于血管重建II 可能心肌缺血：高危具有下列任一項(xiàng)臨床癥狀不穩(wěn)定（肺水腫，低血壓，心律失常）缺血引起的進(jìn)行性胸痛靜息時(shí)疼痛，心電圖有缺血性變化（ST段壓低1mm）一種或多種心肌標(biāo)記物陽性心肌影像學(xué)陽性靜息性疼痛，目前有所恢復(fù)新發(fā)生疼痛漸近性疼痛ECG缺血表現(xiàn)但與疼痛無關(guān)III 可能急性缺血：中危有缺血證據(jù)并有下列任一項(xiàng)IV A 穩(wěn)定型心絞

6、痛：低危需具備下列所有項(xiàng)穩(wěn)定性疼痛在2周以上，或勞力性疼痛閾值僅輕微改變心電圖正常，與以往心電圖無變化或僅有非特異變化心肌標(biāo)志物陰性病史不支持缺血證據(jù)ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性IV B 可能非心肌缺血：低危具備下列所有項(xiàng)V 絕對非缺血：極低危具備下列所有項(xiàng)客觀證據(jù)證實(shí)非缺血病因ECG正常，與以往心電圖無著變或變化不特異心肌標(biāo)記物陰性高齡(75歲)糖尿病CRP等炎性標(biāo)志物冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)是三支病變或者左主干病變其它影響危險(xiǎn)分層的因素還有：ACS處理程序肺栓塞流行病學(xué)特點(diǎn)發(fā)病率高：在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診和誤診：國內(nèi)對肺栓塞的警惕性不高不經(jīng)治死亡率高：

7、可高達(dá)20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位臨床特點(diǎn)疼痛機(jī)理：梗死區(qū)壁層胸膜炎癥刺激疼痛特點(diǎn)：刺痛，與呼吸有關(guān)伴隨癥狀：呼吸困難，發(fā)熱，咳嗽，咯血如為大面積栓塞，則生命體征不穩(wěn)，并可出現(xiàn)呼吸困難，心動(dòng)過速及低氧診斷方法初步檢查：ECG ，胸片， 血?dú)夥治龊虳Dimer 確診方法通氣灌注掃描胸CT肺動(dòng)脈造影主動(dòng)脈夾層易患因素冠狀動(dòng)脈粥樣硬化難以控制的高血壓主動(dòng)脈縮窄主動(dòng)脈狹窄馬凡氏綜合征Ehlers-Danlos 綜合征孕期臨床特點(diǎn)疼痛位于胸骨后,從撕裂處沿主動(dòng)脈游走疼痛為撕裂樣，可以放散至后背肩胛由于可以發(fā)生卒中，AMI， 肢體缺血，充血性心力衰竭等繼發(fā)性疾病可掩蓋病情如果病人疼痛加重，而心

8、電圖缺血表現(xiàn)并未加重，應(yīng)考慮有主動(dòng)脈夾層的可能性胸片：縱膈增寬對比增強(qiáng)CT檢查方法檢查方法MRI動(dòng)脈造影急性心包炎臨床特點(diǎn)疼痛性質(zhì)：刺痛，銳痛，嚴(yán)重，持續(xù)疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，頸及肩部疼痛特點(diǎn)：平臥及吸氣時(shí)加重，前傾時(shí)減輕存在心包磨擦音提示診斷，但缺乏不能排除心電圖表現(xiàn)是最常見的心臟瓣膜性疾病，女性多見胸痛在休息時(shí)發(fā)作，可伴有頭暈，過度通氣，焦慮，憂郁，心悸，乏力(與乳頭肌張力過高有關(guān)）嚴(yán)重者可發(fā)生休克，感染性心內(nèi)膜炎，充血性心力衰竭，心律失常聽診可聞及收縮中期咔喇音及收縮晚期雜音可通過心臟超聲確診二尖瓣脫垂氣 胸臨床特點(diǎn)可發(fā)生于慢阻肺、原發(fā)性肺大皰，及AIDS病人疼痛特點(diǎn)：突然發(fā)作

9、，銳痛，撕裂樣，呼吸困難如發(fā)展成張力性氣胸則出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，頸靜脈怒張，氣管移位，低血壓聽診：一側(cè)呼吸音降低診 斷可引起ST改變及T波倒置，易誤診為缺血性心臟病確診：胸片張力性氣胸根據(jù)臨床表現(xiàn)即可確診，立刻進(jìn)行減壓，閉式引流，避免挪動(dòng)患者胃腸道疾病臨床特點(diǎn)食管返流性疾病 胸骨中下部燒灼感， 并伴有口腔部異味 平臥癥狀加重，抑酸藥可緩解食管痙攣 突發(fā)鈍痛，及胸骨后縮緊樣痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可緩解消化性潰瘍胰腺疾病膽道疾病診 斷不能通過治療來確診原因1、多數(shù)類似癥狀有安慰劑效應(yīng)，如病情緩解，則容易低估病情2、如抑酸藥止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有類似治療反應(yīng)3、硝酸甘油也可以緩解食管與膽道痙攣直到確診為消化性疾病時(shí)才可應(yīng)用抑酸藥并需囑患者就診于消化科急診胸痛患者臨床及危險(xiǎn)因素分析臨床資料于1999年5月- 2001年11月就診于我院急診的胸痛病人根據(jù)胸痛病史，臨床資料, 12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，靜脈血酶聯(lián)反應(yīng)測定TNI，將患者初步診斷并進(jìn)行危險(xiǎn)分層男 126 , 女 93平均年齡