picc導(dǎo)管常維護(hù)及并發(fā)癥護(hù)理課件

1、PICC導(dǎo)管的日常維護(hù)與并發(fā)癥的護(hù)理普外科中心靜脈導(dǎo)管 定義：導(dǎo)管的尖端位于腔靜脈內(nèi)（上下腔靜脈）化療藥TPN抗生素（PH4.5或PH9）血液制品血管活性藥物當(dāng)病人需要用為什么穿刺PICC臨床研究對(duì)比 PICC操作簡(jiǎn)單，感染率低2% PICC由護(hù)士操作，可床旁進(jìn)行PICC留置時(shí)間長（7天-1年）穿刺并發(fā)癥少（無氣胸血胸）維護(hù)簡(jiǎn)單,節(jié)約時(shí)間,醫(yī)療費(fèi)用更節(jié)省病人更舒適提高護(hù)士工作效率,降低護(hù)士勞動(dòng)強(qiáng)度為什么穿刺PICC以人為本的理念使護(hù)士認(rèn)識(shí)到保護(hù)病人血管的責(zé)任感。減少患者反復(fù)外周穿刺的痛苦。 PICC適應(yīng)癥1、外周靜脈不好，難以維持治療的患者。2、輸液超過一周以上者。3、輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周

2、靜脈刺激性較大的藥物（如化療藥、血管活性藥、 TPN等)PICC禁忌癥嚴(yán)重出血性疾病有靜脈血栓形成史有血管外科史或外傷外周靜脈不能確認(rèn)穿刺部位或附近組織有感染、蜂窩 組織炎、燒傷等情況 準(zhǔn)備放置導(dǎo)管的上肢情況不理想，如肌肉攣縮如何做好PICC導(dǎo)管的日常維護(hù) 需要遵循A C L的流程A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序系列課程的創(chuàng)始者及提倡者Lynn Hadaway A-C-L導(dǎo)管維護(hù)程序系列課程的創(chuàng)始者及提倡者-林恩.哈達(dá)維在靜療護(hù)理和成人繼續(xù)教育領(lǐng)域有著30多年的豐富經(jīng)驗(yàn)具有靜療護(hù)士證書協(xié)會(huì)頒發(fā)的靜療護(hù)士證書美國護(hù)理協(xié)會(huì)頒發(fā)的專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)教育證書。她曾就職于美國血管通路協(xié)會(huì)兩次就任美國靜療護(hù)士協(xié)會(huì)東南部的

3、主席目前為美國INS學(xué)會(huì)高級(jí)顧問美國INS輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)等教材的編委。中國版本的誕生2009年5月由中華護(hù)理學(xué)會(huì)靜脈治療護(hù)理專業(yè)委員會(huì)編寫出版了輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則，以循證醫(yī)學(xué)為方法，對(duì)輸液治療提出推薦性意見。定 義A - 導(dǎo)管功能評(píng)估置管期間留置期間C- Clear 沖管L - Lock 封管需要A C L的流程的輸液工具 除頭皮鋼針以外的所有的輸液工具，都需要A C L的流程A- 導(dǎo)管功能評(píng)估通過回血判斷導(dǎo)管通暢是必須的。給藥和輸液前，護(hù)士應(yīng)抽回血，以確認(rèn)導(dǎo)管是否通暢。提示：切忌強(qiáng)行沖洗導(dǎo)管。C-沖管 清除管腔內(nèi)殘留的藥物和血液沖管的目的美國INS指南維持通暢避免藥物間反應(yīng)

4、避免藥物配伍禁忌防止藥物沉淀在導(dǎo)管內(nèi)形成堵塞C-沖管沖管是導(dǎo)管維護(hù)的關(guān)鍵。使用生理鹽水滴一段時(shí)間，是不能代替沖管的。沖管方法示意圖脈沖式的沖洗方法不間斷的沖洗方法正確沖管方法 采用推一下、停一下沖洗的方法，使等滲的生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于把附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈。INS標(biāo)準(zhǔn)第5條沖管用肝素鈉鹽水的總量24h不超30ml。新生兒不應(yīng)使用肝素鹽水。兒科患者應(yīng)使用1-10u/ml肝素鹽水。成人患者使用50-100u/ml肝素鹽水。導(dǎo)管沖管標(biāo)準(zhǔn)和指南常用封管液稀釋肝素溶液 每毫升生理鹽水含肝素10-100單位，用量5-10ml。抗凝作用持續(xù)12小時(shí)以上。 PICC選擇10ML或

5、20ML注射器進(jìn)行沖管或封管。（避免使用高壓注射器）沖封管的方法SASH S = Saline鹽水(A/C)A= Administer medication給藥S= Saline鹽水(L)H= Heparin肝素(L)SASS= Saline鹽水(A/C)A= Administer medication給藥S= Saline鹽水(L)封管液量為達(dá)到適當(dāng)?shù)母嗡鼗?，美國靜脈輸液學(xué)會(huì)推薦封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。導(dǎo)管何時(shí)應(yīng)沖管?輸注脂肪乳前、中、后要進(jìn)行正規(guī)操作（脈沖式）沖管。液體的輸入不正常經(jīng)導(dǎo)管抽血后（需20毫升生理鹽水）導(dǎo)管何時(shí)應(yīng)封管? 輸液完畢或在兩次間斷的輸液之間，需用封管液封

6、管，維持導(dǎo)管通暢。穿刺點(diǎn)的敷料 穿刺點(diǎn)應(yīng)覆蓋無菌紗布或透明、透氣的貼膜 如患者存在出汗、穿刺點(diǎn)出血或者滲出等情況，應(yīng)該使用小無菌紗布覆蓋后，使用貼膜敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)該更換。 PICC換藥物品準(zhǔn)備：100毫升生理鹽水2瓶、肝素鈉1支、10厘米9厘米以上的透氣貼膜、10毫升或20毫升注射器2個(gè)、碘伏、消毒棉簽。PICC換藥換藥步驟：（1）徹底清洗雙手，戴口罩，嚴(yán)格遵循無菌原則。（2）自下而上去除舊敷料，一手按壓穿刺點(diǎn)，防止?fàn)縿?dòng)導(dǎo)管，若導(dǎo)管不小心帶出體外一小部分，嚴(yán)禁回送，以免感染。注意：換藥后記錄穿刺側(cè)臂圍。（3） 觀察穿刺部位皮膚，勿用手觸碰貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的部位，穿刺點(diǎn)有無紅、腫脹、

7、滲血、滲液、膿性分泌物及導(dǎo)管有無移位，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。PICC換藥（4）拿棉簽蘸碘伏，從針眼處環(huán)形向外消毒，范圍10 厘米10厘米，順時(shí)針一遍、逆時(shí)針一遍，穿刺點(diǎn)外的導(dǎo)管一遍，待消毒劑自然風(fēng)干。將體外導(dǎo)管折成”S”形，透氣貼膜先中間后兩邊貼緊皮膚。如透氣貼膜受潮、脫落、污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。如穿刺點(diǎn)仍有滲液，在穿刺點(diǎn)覆蓋一小塊紗布再貼貼膜。如何更換無針接頭無針接頭更換時(shí)：先用20毫升針管吸生理鹽水10毫升，去針頭后連接無針接頭，排氣，擰下舊無針接頭，消毒picc導(dǎo)管后與picc導(dǎo)管連接，擰緊即可。如何沖管、封管碘酒、酒精消毒無針接頭（一定要用力摩擦和待干），針管吸10毫升生理鹽水去針頭后接無針

8、接頭，推一下、停一下脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管。針管吸每毫升含100單位的肝素鈉鹽水5-10毫升，去針頭后接無針接頭推一下、停一下脈沖式封管，當(dāng)注射器推至2毫升，邊推藥邊分離注射器與無針接頭。推注時(shí)要使用魚際肌的力量如何檢查肢體是否腫脹每次換藥后測(cè)量臂圍，與置管前測(cè)量的數(shù)值作對(duì)照。避免在置管的上肢測(cè)量血壓。PICC 的常見并發(fā)癥及處理機(jī)械性靜脈炎（常見）導(dǎo)管阻塞血栓形成導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血穿刺處滲液穿刺處滲血單純的穿刺側(cè)肢體腫脹*導(dǎo)管相關(guān)性感染靜 脈 炎研究發(fā)現(xiàn)：1.靜脈炎的發(fā)生以表面葡萄球菌和真菌感染最為常見。癌癥患者長期輸入高濃度刺激性藥物，刺激或損傷血管內(nèi)膜，引起血小板凝聚形成血栓并釋放前列腺素E，所以當(dāng)

9、發(fā)生機(jī)械性靜脈炎時(shí)，患者感覺疼痛。2.損傷的血管內(nèi)膜，增加了靜脈通透性，出現(xiàn)白細(xì)胞浸潤的炎性改變，同時(shí)釋放組織胺使靜脈發(fā)紅，管腔變窄，出現(xiàn)血流緩慢，影響液體輸注。靜脈炎的相關(guān)因素1 穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜 靜脈瓣的機(jī)械性摩擦刺激以及外界刺激引發(fā)。 2 picc作為異物置于靜脈內(nèi)，容易導(dǎo)致靜脈炎。 3 置管后置管肢體的大幅度活動(dòng)。普外科多發(fā)在插管后2-10天-沿靜脈走行的疼痛、發(fā)紅、腫脹，有“紅線”樣改變，觸之有條索狀改變。機(jī)械性靜脈炎的臨床表現(xiàn)-有時(shí)可以表現(xiàn)成局限癥狀：局部的硬結(jié)返回普外科穿刺前介紹穿刺程序、應(yīng)用目的、使用好處，做好心理護(hù)理。穿刺中保持與病人的良好交流接觸導(dǎo)管前

10、沖洗干凈附于手套上的滑石粉將導(dǎo)管充分地浸泡在肝素鹽水中送管中動(dòng)作輕柔，盡量勻速運(yùn)動(dòng)較細(xì)型號(hào)的導(dǎo)管經(jīng)貴要靜脈插入。合并使用抗生素在腫脹部位給以濕熱敷每次30分鐘。抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，緩解癥狀腫脹部位使用喜遼妥，消腫效果好。置管后患者避免置管肢體的大幅度活動(dòng)。機(jī)械性靜脈炎返回導(dǎo)管堵塞 非血凝堵塞：導(dǎo)管失去功能中超過40% 由此引發(fā) 血凝堵塞：導(dǎo)管堵塞中非常常見的原因普外科維護(hù)不當(dāng)藥物沉淀脂類堵塞配伍禁忌非血凝型導(dǎo)管堵塞的原因返回普 外 科非血凝型導(dǎo)管堵塞的發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管阻塞后，溶栓治療無效可以看到導(dǎo)管內(nèi)有沉淀物在輸入不相溶的藥物后突然發(fā)生的堵塞或阻力增加緩慢加重的堵塞通常提示脂類物質(zhì)沉積返回普外科預(yù)

11、防嚴(yán)禁輸注有配伍 禁忌的藥物。 輸注血、血制品 或脂肪乳等粘滯性 藥物后必須立即沖管。給以充分、正確的導(dǎo)管沖洗。先用20ML生理鹽水“脈沖式”沖管，使沖洗液在管腔內(nèi)形成“湍流”，以沖洗和漂凈管壁，之后，再用肝素鹽水封管。置管后行胸片檢 查，確認(rèn)導(dǎo)管有 無打折、盤繞。非血凝型導(dǎo)管堵塞的預(yù)防和應(yīng)對(duì)普 外 科導(dǎo)管末端位置移位導(dǎo)管維護(hù)不當(dāng)高凝狀態(tài)胸腔內(nèi)壓力增加血凝性堵塞的原因返回普外科部分或全部的回抽或注入困難。血凝性堵塞的發(fā)現(xiàn)可以是突然發(fā)生的，也可能是持續(xù)加重的。返回血凝性堵塞的預(yù)防1.導(dǎo)管尖端位置應(yīng)保持正確2.脈沖式正壓沖管、封管3.嚴(yán)格遵守正確的沖管液、沖管量以及沖管頻率的規(guī)定4.盡量減少可能導(dǎo)

12、致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)5.預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物或溶栓藥物普 外 科血栓生成的發(fā)生率和影響導(dǎo)管相關(guān)性的血栓形成的發(fā)生率從 3%7%.其中70%的病人伴有導(dǎo)管移位脫出血栓形成對(duì)病人的影響很大，有的甚 至威脅病人生命返回普 外 科血栓生成的原因血栓形成的三個(gè)病理因素血管壁受損或炎癥；血流速度減慢；血液高凝狀態(tài)導(dǎo)管固定不良，導(dǎo)管末端位置不理想年齡大，血流速度減慢返回普 外 科血栓生成的預(yù)防根據(jù)血管粗細(xì)，選擇合適規(guī)格的導(dǎo)管（成人F4、兒童F3）穿刺過程中盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷保持導(dǎo)管末端在適當(dāng)位置對(duì)易于生成血栓的病人考慮預(yù)防性的應(yīng)用抗凝劑和溶栓治療返回普 外 科血栓生成的治療抗凝治療溶栓治療拔除導(dǎo)管返回

13、原因：1.瓣膜受損導(dǎo)管受損2.導(dǎo)管易位，導(dǎo)管末端 彎曲，使瓣膜偶然打 開3.突然的胸腔內(nèi)壓力升 高，例如咳嗽導(dǎo)管內(nèi)自發(fā)返血處理方法：1.在發(fā)現(xiàn)返血的第一時(shí)間用 20ML的生理鹽水脈沖方式 沖洗導(dǎo)管2.解決導(dǎo)管受損導(dǎo)管易 位更換導(dǎo)管拔出導(dǎo) 管3.一些妥協(xié)性的用法，比如 安裝可來福接頭。返回普外科原因1.纖維蛋白鞘生成2.病人低蛋白血癥期3.導(dǎo)管于穿刺點(diǎn)下、血管外發(fā)生破裂4.液路不通處理針眼處放小紗布后再貼貼膜使用抗生素穿刺點(diǎn)滲液返回普 外 科原因：1.凝血機(jī)制異常的病人2.導(dǎo)管自由進(jìn)出穿刺點(diǎn)頻繁3.穿刺位置不好，在活動(dòng)最多處。皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過近穿刺點(diǎn)滲血處理：1.上肢限動(dòng)一天，彈力繃帶加壓包扎24小時(shí)。 2.解決導(dǎo)管自由進(jìn)出3.選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下走一小段再進(jìn)血管最佳4.穿刺后第一個(gè)24h更換貼膜，如果還有滲血注意患者凝血功能變化，化驗(yàn)?zāi)Ｒ?guī)。返回單純的穿刺側(cè)肢體腫脹原因單純的靜脈回流障礙（好發(fā)生昏迷患者，由于彈力繃帶纏繞過緊所致）處理1.抬高患肢2.患肢濕熱敷3.手掌活動(dòng)4.放松后1-2天腫脹自行解除，要求護(hù)士巡視時(shí)注意觀察患者肢體情況返回導(dǎo)管相關(guān)性感染臨床表現(xiàn) 患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱，針眼處有血性分泌物，