登革熱及其防治詳解

1、 登革熱診療(zhnlio)指南 2014年9月28日 共五十頁什么(shn me)是登革熱 登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病，主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮咬傳播。登革熱廣泛(gungfn)流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)。 共五十頁登革熱的危害(wihi) 登革熱流行于全球熱帶及亞熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、太平洋島嶼和加勒比海等100多個國家和地區(qū)。威脅著全球2億以上人口的健康，每年(minin)向世界衛(wèi)生組織報告的發(fā)病人數(shù)有數(shù)千萬人，有50萬的住院病例，其中90的病人是15歲以下的兒童，平均的死亡率為5，死亡在2萬人以上，它是僅次于瘧疾的重要熱帶病。共五十頁流行(lixng)特征近二十年來，登

2、革熱和登革出血熱不僅在東南亞流行趨勢(qsh)加重，而且在世界許多國家和地區(qū)復燃。登革出血熱由于癥狀嚴重，死亡率高而受到人們的關注。我國各省均有輸入病例報告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引發(fā)本地登革熱流行，主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。 共五十頁病原學特點(tdin)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形，直徑4555nm。登革病毒共有4個血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4種血清型均可感染人。登革病毒對熱敏感，56 30分鐘可滅活，但在4條件下其感染性可保持數(shù)周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲醛溶液(rngy)、乳酸、高錳酸

3、鉀、龍膽紫等均可滅活病毒。病毒在pH 79時最為穩(wěn)定，在-70或冷凍干燥狀態(tài)下可長期存活。共五十頁流行病學(li xn bn xu)傳染源 登革熱患者、隱性感染者和登革病毒感染的非人靈長類動物以及帶毒的媒介伊蚊。傳播途徑 主要(zhyo)通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白紋伊蚊 共五十頁傳播(chunb)登革熱的蚊子白紋伊蚊也叫花斑蚊，是一種白晝活動(hu dng)、喜好人血的蚊子。伊蚊多在室外吸血攻擊人。它們主要在人工或植物容器積水中孳生，如花盆、缸罐、輪胎、樹洞等。特別值得注意的是輪胎積水是花斑蚊喜好的孳生地。共五十頁蚊的生活史蚊的發(fā)育為完全變態(tài)經(jīng)四期，即卵、幼蟲(yuchng)

4、、蛹及成蟲。雌蚊才吸血居室內(nèi)外2.5厘米以上深的積水都是蚊子的理想孳生地共五十頁登革熱是怎樣(znyng)傳播的登革熱病人及隱性感染者健康人伊蚊(y wn)共五十頁登革熱是怎么(zn me)傳播的 登革熱是由伊蚊傳播的。伊蚊喜歡在日間(rjin)叮人，尤其是日出后兩小時及日落前數(shù)小時。如果患者在剛發(fā)燒前至退燒期內(nèi)（大約六至七天）被蚊叮，病毒就有可能傳給蚊子而傳播開去。不過接觸患者是不會被傳染的。共五十頁易感人群(rnqn)人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感染后，人體可對同型病毒產(chǎn)生持久(chji)免疫力，但對異型病毒感染不能形成有效保護，若再次感染異型或多個不同血清型病毒，機體可

5、能發(fā)生免疫反應，從而導致嚴重的臨床表現(xiàn)。共五十頁臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為315天，多數(shù)58天登革病毒感染可表現(xiàn)為無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病，臨床表現(xiàn)復雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和恢復期。根據(jù)病情嚴重程度，可將登革熱感染分為普通(ptng)登革熱和重癥登革熱兩種臨床類型。共五十頁病程(bngchng)分期1、急性發(fā)熱期患者通常急性起病，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒，24h內(nèi)體溫可達40。部分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常，1-3日后再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關節(jié)疼痛，明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹

6、瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)27天。于病程第36天在顏面四肢(szh)出現(xiàn)充血性皮疹或點狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點及“皮島”樣表現(xiàn)等?？沙霈F(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點瘀斑、牙齦出血、鼻衄及束臂試驗陽性等。共五十頁病程(bngchng)分期2、極期部分患者高熱持續(xù)不緩解，或退熱后病情加重，可因毛細血管通透性增加導致明顯的血漿滲漏，嚴重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損傷等。極期通常出現(xiàn)在疾病的第38天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重癥預警指征往往(wngwng)提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前，患者常常表現(xiàn)為進行性白細胞減少以及血小板計數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的

7、程度差別很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴重缺乏，患者可發(fā)生休克。長時間休克患者可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴重出血如皮下血腫、消化道大出血、陰道大出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等；患者還可出現(xiàn)腦炎或腦病表現(xiàn)（如劇烈頭痛、嗜睡、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷、頸強直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性腎功能衰竭等。共五十頁病程(bngchng)分期3、恢復期極期后的23天，患者病情好轉(zhuǎn)，胃腸道癥狀減輕，進入恢復期。部分患者可見針尖

8、(zhn jin)樣出血點，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細胞計數(shù)開始上升，血小板計數(shù)逐漸恢復。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，少數(shù)患者發(fā)展為重癥登革熱，個別患者僅有發(fā)熱期和恢復期。共五十頁登革熱的臨床(ln chun)癥狀發(fā)病較突然，有畏寒、發(fā)熱，伴疲乏、惡心、嘔吐等癥狀(zhngzhung)。發(fā)熱常為2436小時內(nèi)達3940 。伴有較劇烈的頭痛、眼眶痛、肌肉、關節(jié)和骨骼痛 伴面、頸、胸部潮紅，結(jié)膜充血。 共五十頁登革熱的臨床(ln chun)癥狀皮疹(pzhn)：于病程57日出現(xiàn)為多 樣性皮疹、皮下出血點等登革熱病人胸前的皮疹共五十頁登革熱的臨床(ln chun)癥狀 有出血傾向(qngxing)，

9、一般在病程58日牙齦出血、鼻衄、消化道出血、皮下出血、咯血、血尿、陰道出血或胸腹腔出血。 嚴重的有多器官大量出血、 肝腫大，少數(shù)會引起休克。表淺淋巴結(jié)腫大。共五十頁登革熱的臨床(ln chun)癥狀登革熱出血熱的病人(bngrn)皮下淤血共五十頁 重癥登革熱的預警(y jn)指征高危人群1、二次感染患者(hunzh)2、伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎疾病者3、老人或嬰幼兒4、肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者5、孕婦共五十頁重癥登革熱的預警(y jn)指征臨床指征1、退熱后病情惡化2、腹部劇痛3、持續(xù)(chx)嘔吐4、血漿滲漏表現(xiàn)5、嗜睡，煩躁6、明顯出血

10、傾向7、肝腫大 2 cm8、少尿共五十頁重癥登革熱的預警(y jn)指征實驗室指征1、血小板快速(kui s)下降2、HCT 升高共五十頁并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量(guling)、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、急性血管內(nèi)溶血等。共五十頁實驗室檢查(jinch)1、血常規(guī)：白細胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降，第45天降至最低點，白細胞分類計數(shù)以中性粒細胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減少，最低可降至10 x 109/L以下。2、尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細胞等，可有管型出現(xiàn)3、血生化(shn hu)檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨

11、基轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST)呈輕中度升高，少數(shù)患者總膽紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時間和部份凝血活酶時間延長，重癥病例的凝血因子、和減少。共五十頁實驗室檢查(jinch)4、病原學及血清學檢測：可采集急性期及恢復期血液標本送檢。有病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應盡快檢測，無病原學檢測條件的醫(yī)療機構(gòu)應留取標本送指定機構(gòu)檢測。急性發(fā)熱期可應用登革熱抗原(kngyun)(NS1)檢測及病毒核酸檢測進行早期診斷，有條件進行病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后35天可檢出IgM抗體，發(fā)病2周后達到高峰，可維持23月；發(fā)

12、病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持數(shù)年甚至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測的IgM/IgG抗體比值進行綜合判斷。共五十頁影像學檢查(jinch)CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性肺炎表現(xiàn)。B超可見(kjin)肝脾腫大，重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚，并出現(xiàn)心包、腹腔和盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出等。共五十頁登革熱的診斷(zhndun)根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結(jié)果，可做出登革熱的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結(jié)果作出診斷。 1、疑似病

13、例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史（發(fā)病前15天內(nèi)到過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生(fshng)），或有白細胞和血小板減少者。2、臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學史，并有白細胞、血小板同時減少，單份血清登革病毒特異性IgM抗體陽性。3、確診病例：疑似或臨床診斷病例，急性期血清檢測出NS1抗原或病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復期血清特異性IgG抗體陽轉(zhuǎn)或滴度呈4倍以上升高。 共五十頁重癥登革熱的診斷(zhndun)有下列情況之一者：1、嚴重出血包括皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2、休克3、重要臟器功能障礙或衰竭：肝臟損傷(snshng)（ALT和/

14、或AST 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭、腦病（腦炎、腦膜腦炎）等。共五十頁鑒別(jinbi)診斷登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別1、與發(fā)熱伴出血疾病如基孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；2、與發(fā)熱伴皮疹疾病如麻疹、蕁麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；3、有腦病表現(xiàn)的病例需與其它(qt)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別；白細胞及血小板減低明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。共五十頁治療(zhlio) 目前尚無特效的抗病毒治療藥物(yow)，主要采取支持及對癥治療措施。治療原則是早發(fā)現(xiàn)、早治療、早防蚊隔離。重癥病例的早期識別和及時救治是降

15、低病死率的關鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。共五十頁治療(zhlio)一般治療1、臥床休息，清淡飲食；2、防蚊隔離至退熱及癥狀緩解；3、監(jiān)測神志、生命體征、尿量，血小板，HCT等。對癥治療1、退熱：以物理降溫為主；2、補液：口服補液為主；3、鎮(zhèn)靜(zhnjng)止痛：可給與安定、顱痛定等對癥處理。共五十頁治療(zhlio)重癥登革熱的治療除一般治療中提及的監(jiān)測指標外，重癥登革熱病例還應進行電解質(zhì)的動態(tài)監(jiān)測。對出現(xiàn)嚴重(ynzhng)血漿滲漏、休克、ARDS、嚴重出血或其他重要臟器功能障礙者應積極采取相應治療。1、補液原則：重癥登革熱補液原則是維持良好的組織器官灌注?？山o予平衡鹽等晶體液，滲出嚴

16、重者應及時補充白蛋白等膠體液。根據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)情況隨時調(diào)整補液的種類和數(shù)量，在尿量達約0.5 ml/kg/h的前提下，應盡量減少靜脈補液量。2、抗休克治療：出現(xiàn)休克時應盡快進行液體復蘇治療，輸液種類及輸液量見補液原則，同時積極糾正酸堿失衡。液體復蘇治療無法維持血壓時，應使用血管活性藥物；嚴重出血引起的休克，應及時輸注紅細胞或全血等。有條件可進行血流動力學監(jiān)測并指導治療。共五十頁治療(zhlio)3、出血的治療：（1）出血部位明確者，如嚴重鼻衄給予局部止血。胃腸道出血者給予制酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；（2）嚴重出血者，根據(jù)病情及時輸注紅細胞；（3）嚴重出血伴血小

17、板顯著減少應輸注血小板。4、其他治療：在循環(huán)支持治療及出血治療的同時，應當重視其他器官功能(gngnng)狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預防并及時治療各種并發(fā)癥。共五十頁中醫(yī)(zhngy)辨證治療辨證選擇口服中藥湯劑。1、衛(wèi)氣(wi q)同病證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱惡寒，頭痛，身骨疼痛，顏面潮紅，四肢倦怠，口微渴。舌邊尖紅，苔白或黃而濁，脈浮數(shù)或濡數(shù)。治法：清暑化濕，透表解肌。參考方藥：新加香薷飲合柴葛解肌湯加減。葛根、金銀花、連翹、柴胡、黃芩、淡竹葉、香薷、甘草、白扁豆等。共五十頁中醫(yī)辨證(binzhng)治療2、熱郁氣分證臨床表現(xiàn)：壯熱面赤，皮膚斑疹，煩渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌紅苔黃，脈洪數(shù)。治法：清熱

18、(qn r)保津，宣郁透邪。參考方藥：白虎湯合梔子豉湯加減。生石膏、知母、梔子、淡豆豉、青蒿、甘草等。共五十頁中醫(yī)辨證(binzhng)治療3、邪伏膜原證臨床表現(xiàn)：寒戰(zhàn)壯熱，或但熱不寒，頭痛而重，面目(minm)紅赤，肢體沉重酸楚，納呆，胸脘滿悶，呃逆或嘔吐，小便短赤。舌赤，苔白厚膩濁或白如積粉，脈濡數(shù)。治法：疏利透達，辟穢化濁。參考方藥：達原飲加減。檳榔、黃芩、白芍、青蒿、知母、厚樸、草果、半夏、金銀花等。共五十頁中醫(yī)(zhngy)辨證治療4、瘀毒交結(jié)證臨床表現(xiàn)：發(fā)熱或身熱已退，頭暈乏力，納呆欲嘔，腹痛拒按，肌膚瘀斑，便下膿血或并見其他出血(ch xi)證。舌暗紅，苔少，脈細澀。治法：涼血止

19、血，解毒化瘀。參考藥物：犀角地黃湯加減。水牛角、山梔子、生地黃、赤芍、丹皮、大小薊、紫珠草、側(cè)柏炭、地榆、槐花、仙鶴草等。共五十頁中醫(yī)(zhngy)辨證治療5、陽氣暴脫證臨床表現(xiàn)：身熱驟降，面色蒼白，氣短息微，大汗不止，四肢濕冷，煩躁不安或神昏譫語，肌膚斑疹或見各種出血(ch xi)。舌質(zhì)淡紅，脈微欲絕。治法：益氣固脫。參考方藥：生脈散合四逆湯加減。紅參（另煎兌入）、麥冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。共五十頁中醫(yī)辨證(binzhng)治療6、毒陷心包證臨床表現(xiàn)：身熱灼手，神昏譫語，頸項(jngxing)強直，肌膚瘀斑，或四肢抽搐。舌絳，苔黃燥，脈細滑數(shù)。治法：清營養(yǎng)陰，豁痰開竅。參考方藥：清

20、宮湯加減。水牛角、羚羊角、元參、麥冬、蓮子心、竹葉、連翹、石菖蒲、郁金等。共五十頁中醫(yī)(zhngy)辨證治療7、余邪未凈證臨床表現(xiàn)：疲倦乏力，皮膚發(fā)疹，脘痞納呆，小便短少。舌苔未凈，脈細略數(shù)治法：益氣養(yǎng)陰，解毒透疹。參考方藥：竹葉(zh y)石膏湯加減。竹葉(zh y)、石膏、麥冬、人參、佩蘭、蘆根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。 共五十頁中醫(yī)(zhngy)辨證治療辨證選擇(xunz)口服中成藥或靜脈滴注中藥注射液?？蛇x擇清熱解毒、涼血化瘀、益氣固脫、醒腦開竅類制劑。共五十頁預后(yhu)登革熱是一種(y zhn)自限性疾病，通常預后良好。影響預后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年齡、基礎疾病、并發(fā)癥等。少數(shù)重癥登革熱病例可因重要臟器功能衰竭死亡。共五十頁解除防蚊隔離(gl)標準病程超過5天，并且熱退24小時以上(yshng)可解除。共五十頁出院(