重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療措施

1、重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療措施重癥急性胰腺炎的強(qiáng)化治療SAP的治療面前的三座大山： 治療時(shí)間長(zhǎng)； 治療費(fèi)用高； 死亡率高。總體的救治成功率已達(dá)8590%。MD模式下的強(qiáng)化治療具有以下三個(gè)方面的特點(diǎn)：時(shí)間依從性：統(tǒng)籌性：目標(biāo)性：時(shí)間依從性6h：病因處理，越快越好7-24h：液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)最佳時(shí)間 48h-7d：?jiǎn)?dòng)EN72小時(shí)內(nèi)：CRRT的最后界限“一站式無(wú)縫”急救模式，對(duì)于發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的AP均應(yīng)在ICU內(nèi)觀察至發(fā)病后72h，之后根據(jù)疾病嚴(yán)重程度轉(zhuǎn)移至合適病房。統(tǒng)籌性：（具備3R原則） 合理救治病房、治療策略、合理實(shí)施順序目標(biāo)性：強(qiáng)化治療時(shí)間窗是發(fā)病72小時(shí)內(nèi)需要達(dá)到強(qiáng)化治療措施的療效SAP的強(qiáng)化

2、治療措施Intestine（一）診斷（二）液體管理（三）ACS的處理（四）臟器功能支持（五）控制和緩解SIRS（六）早期營(yíng)養(yǎng)支持（七）抗生素的應(yīng)用確診重癥急性胰腺炎病史化驗(yàn)檢查：血、尿淀粉酶、脂肪酶等影像學(xué)CT和增強(qiáng)CT：必備B超：主要是膽道MRCP：膽道腹部平片：消化道穿孔（一）診斷（一）病因鑒別與處理“假性重癥胰腺炎”病生相同，機(jī)制不同。胰酶的胰腺外激活：十二指腸側(cè)后壁穿孔、結(jié)腸、腎臟、胃部手術(shù)等。無(wú)胰酶激活：全身中毒或胰腺周?chē)鞴俚难装Y導(dǎo)致的胰腺水腫。膽源性SAP的診斷（同時(shí)）： 發(fā)病72h內(nèi)，總膽紅素和/或轉(zhuǎn)氨酶升高； 影像學(xué)依據(jù)； 排除其它病因。 同時(shí)具有膽源性SAP和高脂血癥性SA

3、P的特征時(shí)，可以檢測(cè)PCT進(jìn)一步區(qū)分。（一）病因鑒別與處理（一）病因鑒別與處理膽源性胰腺炎（ABP）分型： 非梗阻型 非手術(shù)治療 梗阻型 ERCP和鼻膽管膽道引流 非完全梗阻型 急性膽源性假性胰腺炎合并膽管阻塞或膽管炎，應(yīng)在早期（24-48小時(shí)內(nèi)）做內(nèi)鏡逆行胰膽造影（ERCP），對(duì)于病情不穩(wěn)定的患者，如果ERCP不是安全、易行，則考慮經(jīng)皮肝膽囊引流。（一）病因鑒別與處理高脂血癥：48小時(shí)處理血漿置換（PE）：2.5L/h, 2000-3000ml, 3-5d血液通過(guò)膜式血漿分離器(DFPP)血脂吸附聯(lián)合血液濾過(guò)“五聯(lián)療法”Hyacinth, et al. Alcohol as a Risk F

4、actor for Pancreatitis. A Systematic Review and Meta-Analysis. JOP. 2009 ; 10(4):387-392.（一）病因鑒別與處理酒精性胰腺炎沒(méi)辦法！1drinks=12g（一）病因鑒別與處理高鈣迅速降低血鈣(4 mm01L UO05 ml HCT44救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 液體種類(lèi)：晶體與膠體 晶體首選乳酸林格氏液。 代謝性酸中毒？（肝功能正常-乳酸林格氏液） 0.9%氯化鈉 5%葡萄糖 膠體-白蛋白、血漿、全血等 晶體：膠體=2:1救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 液體

5、輸注途徑 靜脈-方便、快速、直接、迅速改善血流動(dòng)力學(xué) -過(guò)量：心、肺功能降低、胰腺周滲出液增加、體液的潴留 經(jīng)結(jié)腸灌注補(bǔ)液-避免液體過(guò)量；降低腸、肝和胰腺的損傷。機(jī)制：通過(guò)調(diào)控結(jié)腸水通道蛋白水平來(lái)有效地、主動(dòng)地控制結(jié)腸對(duì)液體吸收的速度。救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 液體輸注速率 510 ml.kgh救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 輸注液體總量 入院當(dāng)天輸液總量一般占其2530為宜。 4h評(píng)估一次 達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)（兩項(xiàng)或以上）： HR120次min MAP 6585 mmHg HCT3035 UOl m1.kgh Mao EQ，Tang YQ，F(xiàn)ei

6、J，et a1Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stageJ，Chin Med J(En91)，2009，122(2)：169173救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 液體復(fù)蘇終點(diǎn) 消除氧債-金標(biāo)準(zhǔn)救援階段2.復(fù)蘇策略-早期控制性液體復(fù)蘇策略(6方面) 并發(fā)癥 腹腔間隔室綜合征(ACS) 急性肺水腫 AKI調(diào)整體液分布階段晶體：膠體=1:1-3 精確計(jì)算單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血循環(huán)內(nèi)的體液量； 利尿劑、血液凈化的方法排出體外。體液平衡維持階段負(fù)水平衡-防止局部滲出加重、防止感染和MODS。 嚴(yán)

7、格記錄24 h機(jī)體的液體出、入量，制訂嚴(yán)密的液體管理模式。機(jī)體再水化階段目的：恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)液的長(zhǎng)期丟失 5的葡萄糖，兼顧補(bǔ)鉀。時(shí)機(jī)：IAH開(kāi)始（12mmHg）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)，IAP20mmHgJan J De Waele, et al. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Critical Care 2005；9:R452-R457Ther Apher Dial. 2005;9(4):355-61手術(shù)方式引流滲液，避免過(guò)度分離胰周組織原則上胰包膜不打開(kāi)延遲關(guān)腹：72小時(shí)內(nèi)關(guān)腹 *優(yōu)點(diǎn)

8、迅速改善器官功能和繼續(xù)強(qiáng)化非手術(shù)窗口*缺點(diǎn) 腸腔過(guò)度膨脹致腸道灌注和回流障礙引發(fā)腸漏呼吸功能異常(下述任何一項(xiàng))呼吸困難 R30次min SaO2：95 PaO2：75 mmHg 在經(jīng)過(guò)6 h的液體復(fù)蘇或治療后仍不能緩解呼吸功能異常，應(yīng)接受有創(chuàng)機(jī)械通氣和60100高吸入氧濃度。Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556

9、64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503 （四）臟器功能支持-呼吸休

10、克病人盡早機(jī)械通氣：“早上早下”提高吸入氧濃度改善缺氧：60%100%目標(biāo)：PaO280mmHg6小時(shí)內(nèi)達(dá)到Short-Term Administration of a High Oxygen Concentration Is Not Injurious in an Ex-Vivo Rabbit Model of Ventilator-Induced Lung Injury.Anesth Analg 2009;108:556 64100% OXYGEN INHALATION PROTECTS AGAINST ZYMOSAN-INDUCEDSTERILE SEPSIS IN MICE: THE

11、ROLES OF INFLAMMATORYCYTOKINES AND ANTIOXIDANT ENZYMES.SHOCK 2009;32(4):451-460.Effects of ventilation with 100% oxygen during early hyperdynamic porcine fecal peritonitis.Crit Care Med 2008; 36:495503（四）臟器功能支持-呼吸（四）臟器功能支持-腎臟病因：30分鐘內(nèi)完成腎前性：休克腎性：ACS鑒別少尿：補(bǔ)液試驗(yàn)；避免過(guò)度輸液預(yù)防AKI感染期出血Vit C 5-10g/d烏斯他汀90萬(wàn)U/d ,2W

12、CRRT：控制血Cr300mol/L水平疏通腸道：24小時(shí)完成生理鹽水灌腸：糞便排出增加腸道蠕動(dòng)藥物：新斯的明瀉藥：大承氣湯、生大黃、硫酸鎂、潤(rùn)滑性瀉藥（四）臟器功能支持-呼吸血糖嚴(yán)格控制水平：；1224h內(nèi)低T3綜合癥(euthyroid sick syndrome, ESS )原則上不替代治療FAP時(shí)極度低下需替代，但存爭(zhēng)議。Life Sci 1997; 60: 21832190N Engl J Med. 2001;345:13591367. （四）臟器功能支持-內(nèi)分泌（五）控制和緩解SIRS藥物：廣譜蛋白酶抑制劑、糖皮質(zhì)激素血液濾過(guò)發(fā)病72小時(shí)內(nèi)應(yīng)用和暫無(wú)手術(shù)指征模式SAP：高流量短時(shí)血

13、液濾過(guò)(SVVH)FAP：高流量持續(xù)血液濾過(guò)(CVVH)停止指征：SIRS臨床表現(xiàn)被緩解即終止血濾HR 90/minRR 20/min開(kāi)始時(shí)間：48小時(shí)-1周營(yíng)養(yǎng)啟動(dòng)的基礎(chǔ)條件初期復(fù)蘇達(dá)標(biāo)IAP2W:逐漸完全過(guò)度到TEN1.R. MEIER,et al. ESPEN guidelines on nutrition in acute pancreatitis Clinical Nutrition (2002) 21(2): 1731832.Nathens AB, et al. Management of the critically ill patient with SAP. Crit Care

14、 Med. 2004;32(12):2524-36. 途徑鼻空腸、PEGJ、空腸造瘺；鼻胃管禁用過(guò)Treiz韌帶以下20cmMerola E, et al. Enteral Nutrition in Severe Acute Pancreatitis: Nasogastric (NG) vs. Nasojejunal (NJ) Tube. In: Italian Association for the Study of the Pancreas (AISP) 31st National Congress, Naples, Italy, September 20-22, 2007. JOP. 2007; 8(5 Suppl):645-96.Meier R, et al. ESPEN Guidelines on Entera