絕經(jīng)激素治療mht規(guī)范化診療流程精選課件

1、昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院教授、主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師中華醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育委員會青年委員中國優(yōu)生科學(xué)協(xié)會生殖道疾病診治分會委員云南省醫(yī)學(xué)會計(jì)劃生育分會副主任委員云南省醫(yī)學(xué)會生殖內(nèi)分泌分會常務(wù)委員云南省醫(yī)學(xué)會醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家云南省高校婦產(chǎn)科專業(yè)學(xué)科帶頭人北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部訪問學(xué)者云南省教育廳高校教師教學(xué)比賽一等獎中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志黃學(xué)惠 絕經(jīng)激素治療(MHT)規(guī)范化診療流程昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科 黃學(xué)惠 教授女人的發(fā)動機(jī)卵巢 何為卵巢？卵巢既是內(nèi)分泌器官，也是生殖器官！ 卵巢是女性的第二生命！雌激素伴隨女人的一生青春期生育期絕經(jīng)后期絕經(jīng)前期50歲第二性征的發(fā)育陰道、子宮、輸卵管發(fā)育長骨骨骺的

2、生長和閉合腋毛及陰毛的生長女性身材的維持排卵/月經(jīng)和諧性生活生育維持骨量緩解絕經(jīng)期癥狀防止骨丟失減少泌尿生殖道萎縮延緩器官衰老、提高生命質(zhì)量最后一次月經(jīng)雌激素絕經(jīng)過渡期經(jīng)期絕更年期-45至55歲之間女性荷爾蒙減少，排卵停止。皮膚干燥，失去彈性及光澤。月經(jīng)周期消失。消化系統(tǒng)對鈣質(zhì)吸收減少，加速骨質(zhì)中鈣的流失，造成骨質(zhì)疏松。礦物質(zhì)新陳代謝減慢，骨質(zhì)加速流失。體內(nèi)脂蛋白的代謝減低，血管收縮韌度不夠，影響心臟血管的彈性與健康，容易患心肌梗塞、動脈硬化。生育機(jī)能停止。炎癥增加，如陰道炎、尿道炎。絕經(jīng)激素治療絕經(jīng)激素治療是針對女性因卵巢功能衰退、性激素不足所導(dǎo)致的健康問題而采取的臨床醫(yī)療措施陳蓉, 郁琦.

3、 絕經(jīng)激素治療進(jìn)展. 2019;145-150.改善絕經(jīng)期綜合癥狀 強(qiáng)調(diào)：絕經(jīng)后激素治療MHT是緩解中度和重度絕經(jīng)期癥狀的最有效方法，尤其在年齡60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀的女性，其獲益遠(yuǎn)高于風(fēng)險(xiǎn)。改善絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥狀 強(qiáng)調(diào)：在年齡60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)的有癥狀女性，合適的MHT可以有效的適當(dāng)預(yù)防骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折。MHT治療獲益（2019年IMS指南解讀）MHT治療獲益（2019年IMS指南解讀）預(yù)防心血管疾病 強(qiáng)調(diào)：隨機(jī)對照研究、觀察性數(shù)據(jù)以及meta分析結(jié)果都證實(shí)，標(biāo)準(zhǔn)劑量的雌激素單獨(dú)用在年齡60歲或絕經(jīng)10年內(nèi)應(yīng)用激素治療可以減少冠心病和所有原因的病死率。雌孕激素復(fù)方制劑在這一人群中應(yīng)用

4、也有類似的降低病死率的趨勢，但是在大多數(shù)隨機(jī)臨床研究中，冠心病的發(fā)病率并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 “HRT潛力治療窗”： 對于年齡60歲，且無心血管系統(tǒng)疾病，有絕經(jīng)相關(guān)癥狀的婦女，在圍絕經(jīng)期盡早使用HRT，可以降低風(fēng)險(xiǎn)，增加獲益；相反，在老年婦女中使用，特別是超過60歲的婦女，HRT會增加心血管疾病的發(fā)生率和死亡率。 在“潛力治療窗”內(nèi)使用HRT帶來的獲益：預(yù)防雌激素水平下降導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松降低心血管疾病的發(fā)生率和死亡率 2019年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程 2019年中國絕經(jīng)學(xué)組發(fā)表絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜

5、志. 2019;48(2).155-158.診療流程三步曲健康指導(dǎo) HRT 處 理判斷適應(yīng)癥、禁忌癥及慎用情況 接 診病史采集 處理前的基本檢查 絕經(jīng)狀態(tài)的判斷隨 診用藥1個月 用藥3個月 用藥半年用藥1年及以后至少每年1次其他治療中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.HRT慎用情況和處理方法中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.HRT的慎用情況是指絕經(jīng)期女性有HRT的適應(yīng)證，同時(shí)又合并某些基礎(chǔ)疾病，是否該啟用HRT，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其具體病情來判定使用經(jīng)皮雌激素HRT可使血栓栓塞疾病風(fēng)險(xiǎn)更低 處理(二

6、) MHT健康指導(dǎo) 子宮已切除單用雌激素局部用藥僅為改善泌尿生殖道的萎縮癥狀規(guī)律運(yùn)動與運(yùn)動建議保持正常的體質(zhì)量健康飲食鈣和維生素D補(bǔ)充戒煙，控制飲酒增加社交和腦力活動子宮完整者絕經(jīng)過渡期絕經(jīng)后單用孕激素雌孕激素周期不愿意有月經(jīng)樣定期出血 愿意有月經(jīng)樣定期出血雌孕激素周期雌孕激素連續(xù)聯(lián)合方案或替勃龍僅有月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活工作其他治療中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.HRT的基本原則啟動治療時(shí)機(jī)原則-時(shí)間窗：盡早啟動（絕經(jīng)10年之內(nèi)或60歲以前），更多獲益、更低風(fēng)險(xiǎn)劑量選擇原則：個體化用藥。應(yīng)在綜合考慮絕經(jīng)期具體癥狀、治療目的和安全性

7、的前提下，選擇能達(dá)到治療目的的最低有效劑量使用時(shí)間原則：根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，沒有必要對HRT持續(xù)時(shí)間進(jìn)行限制，只要受益大于危險(xiǎn)，即可繼續(xù)給予HRT絕經(jīng)過渡期HRT策略絕經(jīng)過渡期單用孕激素/健康指導(dǎo)雌孕激素序貫僅有月經(jīng)紊亂絕經(jīng)相關(guān)癥狀影響生活質(zhì)量癥狀為主觀感受，以患者的自身感受為準(zhǔn)kupperman評分可幫助判斷患者絕經(jīng)癥狀是否影響其生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.專家建議：改良kupperman評分中任何一項(xiàng)達(dá)到2分即為影響患者生活質(zhì)量癥狀程度評分加權(quán)系數(shù)得分*0123潮熱出汗無3次/天3-9次/天10次/天4感覺異常無有時(shí)常

8、有冷、熱、痛、麻等經(jīng)常而且嚴(yán)重2失眠無有時(shí)經(jīng)常、用安眠藥有效影響工作生活2情緒激動無有時(shí)經(jīng)常，能自控經(jīng)常，不能自控2抑郁及疑心無有時(shí)經(jīng)常，能自控失去生活信心1眩暈無有時(shí)經(jīng)常，不影響生活影響工作生活1疲乏無有時(shí)上四樓困難日常生活受限1骨關(guān)節(jié)痛無有時(shí)經(jīng)常，不影響功能功能障礙1頭痛無有時(shí)經(jīng)常，能忍受需服藥1心悸無有時(shí)經(jīng)常，不影響工作需治療1皮膚蟻?zhàn)吒袩o有時(shí)經(jīng)常，能忍受需治療1泌尿系統(tǒng)感染無有時(shí)3次/年，能自愈3次/月，需治療2性生活狀況正常性欲下降性交痛性欲喪失2總分及評價(jià)分?jǐn)?shù)： 正常 輕度 中度 重度*癥狀評分=加權(quán)系數(shù)程度評分，總分：30為重度，1630為中度，615為輕度，6為正常 中華醫(yī)學(xué)會

9、婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.隨診用藥1個月用藥3個月隨診內(nèi)容療效用藥反應(yīng)陰道出血乳房脹痛消化道癥狀根據(jù)情況調(diào)整用藥用藥1年及以后每年至少1次隨診內(nèi)容重復(fù)啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則23年檢查1次）重新評估禁忌證和慎用情況，評估風(fēng)險(xiǎn)和收益情況調(diào)整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵患者堅(jiān)持長期治療用藥半年隨診內(nèi)容同前堅(jiān)持治療中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.用藥1年隨訪及以后每年至少1次隨訪重復(fù)啟動治療的所有檢查（如果骨密度在啟動治療前是正常的，則23年檢查一次）重新評估禁忌

10、證和慎用情況，評估風(fēng)險(xiǎn)和收益情況調(diào)整用藥，確定次年的用藥方案鼓勵患者堅(jiān)持長期治療，獲得遠(yuǎn)期獲益中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.非預(yù)期陰道出血處理？子宮內(nèi)膜監(jiān)測：規(guī)范化MHT不增加子宮內(nèi)膜病變發(fā)生率老年婦女子宮縮小，宮腔分泌物排出困難：積液、宮腔線分離等推薦經(jīng)陰道B超內(nèi)膜厚度以5mm為警戒值超過5mm可觀察1-3個月后復(fù)查如仍超過5mm建議子宮內(nèi)膜檢查：宮腔鏡 診刮不同出血情況處理少量出血，繼續(xù)用藥觀察出血如月經(jīng)量，暫停藥物，出血結(jié)束后內(nèi)膜行B超檢查，如正常可繼續(xù)使用少量頻發(fā)出血持續(xù)4-6個月以上換用其它治療方案中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)

11、組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.乳腺脹痛處理？患者感覺乳房輕中度脹痛，向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱年度體檢乳腺彩超或鉬靶檢查乳腺增生：向患者解釋，非病理性改變，可逐漸減弱乳腺結(jié)節(jié)：乳腺外科就診定期隨診：加強(qiáng)監(jiān)測，乳腺超聲可縮短至4至6個月一次手術(shù)：暫停MHT治療，參考病理結(jié)果確定下一步治療方案中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會絕經(jīng)學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志. 2019;48(2).155-158.激素補(bǔ)充治療何時(shí)停藥？國際絕經(jīng)指南建議：對于HRT持續(xù)時(shí)間，沒有必要進(jìn)行強(qiáng)制限制。對于過早絕經(jīng)的女性，推薦持續(xù)治療，一直到平均的自然絕經(jīng)年齡為止，然后按照正常絕經(jīng)年齡的婦女對待。定期

12、重新評估風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡，如果出現(xiàn)任何禁忌癥，應(yīng)該立即停止激素治療。 總 結(jié)中外最新指南對絕經(jīng)激素補(bǔ)充治療的總體指導(dǎo)原則、“時(shí)間窗”以及治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)分析結(jié)論都是一致的中國指南2019版結(jié)合國際指南和中國臨床實(shí)踐特點(diǎn)，其內(nèi)容更加豐富和具體中國絕經(jīng)學(xué)組為中國臨床醫(yī)生提供了符合中國臨床實(shí)踐及可操作性強(qiáng)的絕經(jīng)相關(guān)激素補(bǔ)充治療的規(guī)范診療流程，規(guī)范化診療實(shí)現(xiàn)絕經(jīng)患者利益最大化有禁忌癥患者中醫(yī)與西醫(yī)治療更年期綜合征的差異西醫(yī)1.卵巢功能減退 低雌激素血癥是癥狀基礎(chǔ)2.社會環(huán)境、性格 心理因素等誘因中醫(yī)1、腎虛是致病之本2、腎虛可導(dǎo)致多臟器病理改變調(diào)補(bǔ)腎陰陽為主在新的基礎(chǔ)上達(dá)到相對平衡活化與維持卵巢功能綜

13、合處理性激素療法病 因 圍絕經(jīng)期綜合征從補(bǔ)腎陰論治更年期綜合征在中醫(yī)證型中“腎陰虛型”占 90% 左右“腎陰虛”是絕經(jīng)前后發(fā)病基礎(chǔ)“心腎不交”是絕經(jīng)前后陰陽失衡之關(guān)鍵心在上焦，屬火；腎在下焦，屬水 在正常生理狀態(tài)下兩者處于水火相交的動態(tài)平衡中 稱為“水火既濟(jì)”、“心腎相交” 腎陰虛使腎水不能上濟(jì)心火，則致“心腎不交” 出現(xiàn)失眠多夢、心煩不寧、潮熱面紅、腰膝酸軟 自汗盜汗、頭暈耳鳴、手足心熱等癥狀和顏坤泰膠囊通過滋陰清熱、安神除煩來治療更年期綜合征數(shù)據(jù)來源：孫愛軍,林守清,等. 國家 “十五”攻關(guān)項(xiàng)目2019BA720A08一項(xiàng)“10000例女性服用坤泰膠囊治療1個月療效評價(jià)”研究結(jié)果顯示：坤泰膠囊改善失眠、心煩癥狀具有明顯的優(yōu)勢2022/7/2833有效治療絕經(jīng)相關(guān)癥狀和顏坤泰膠囊：4 周一療程，連續(xù) 3 個療程療效更佳坤泰與低劑量戊酸雌二醇 (0.5mg) 對潮熱的療效（評分）陳蓉,林守清,楊欣,等.中國新藥雜志,20