家庭經濟困難學生認定申請表

1、家庭經濟困難學生認定申請表學院：專業(yè)：班級：學號：學生本人基本情況姓名性別出生年月民族籍貫政治面貌身份證號碼家庭 入學前戶口口 L城鎮(zhèn)口 2.農村家庭郵政編碼家庭聯(lián)系 在校聯(lián)系 宿舍號住宿費標準元/年學費標準元/年家庭經濟困難情況調查家庭類 型及情 況口 1.孤兒口2.本人殘疾口3.殘疾人子女口4.父母失業(yè)或喪失勞動能力口5.單親家庭子女口6.家中有大病 患者口7.烈士子女口8.貧困戶口9.五保戶口10.低保戶低收入口12.健全口13.離異家庭子女口 14.其它。家庭類型及情況可能存在兒種情況，請如實填寫，所選項必須提供相關證明。家庭基本成員情況 (不含本人)姓名年齡與學生關系工作（學習）單位

2、職業(yè)近一年收入 阮）家庭收入 來源家庭是否享受城市居民最低生活保障或農村最低生活保障？口是 口否（如是，申請時請?zhí)峁┑捅ＷC明及低保資金發(fā)放存折復印件）家庭經 濟收入家庭人口共人,家庭人均年收入元，家庭人均月收入元。家庭人口數(shù)含學生本人，全家年收入為全體家庭成員年收入總和，家庭人均月收入二全家年收入+總人口+ 12。上學年 受資助 情況L所獲國家助學金總額（元）：; 2.所獲國家勵志獎學金總額（元）：；3.所獲學費減免總額（元）： ； 4.所獲臨時性困難補助總額（元）：；5.所獲冬令困難補助、火車票補貼、春節(jié)補貼總額（元）：。家庭支出及導致家庭經濟困難的具體原因（可多項選擇）：1.家庭共有名子女

3、在高中上學，家庭經濟負擔較重（申請時請?zhí)峁┫嚓P證明）；口 2.家庭共有名子女在大學上學，家庭經濟負擔較重（申請時請?zhí)峁┫嚓P證明）； 3.家庭有無經濟來源的位長輩（如祖父母等）需要贍養(yǎng)（申請時請?zhí)峁┊數(shù)卣C明）；口 4.近一年內家庭成員因患疾病支付的醫(yī)療費用（除醫(yī)保外個人承當局部） 元。（申請時請?zhí)峁┳罱荒曛委熧M用清單復印件）；口 5.屬于軍烈屬家庭或政府優(yōu)撫對象（申請時請?zhí)峁┊數(shù)卣C明）；口 6.家庭遭受自然災害致使家庭財產損失較重的（申請時請?zhí)峁┊數(shù)卣C明）；口 7.由于其他特殊情況造成家庭經濟困難的。請注明：o學生陳述申請認定 理由學生簽字：年月日填表須知：學生承諾：本人遞交的所有

4、困難認定材料所反映的情況均屬實。如有虛假，我愿意承當以下后果：1.取消困難學生資格，且不得參加今后的困難認定評審。2,取消當年評獎資格，且不得參加下一學年的評獎。當年度已獲獎的，由評審單位取消其獲獎資格，收回獲獎證 書和獎金。.取消在校期間所有資助資格，終止所有資助款項的發(fā)放，追回已發(fā)放的資助款項。.取消在校期間助學貸款資格，終止助學貸款的發(fā)放。.情節(jié)嚴重的將由學校給予紀律處分。本人簽名：簽名日期：年月日街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會救助所（外省市學生可以是鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）認為所填寫內容真實無誤，并予以認可。審核人：聯(lián)系 ： （ ）：公章年月日班級民主評議推薦檔次A.家庭經濟一般困難口B.家庭經濟特別困難口C.

5、家庭經濟特殊困難 口D.家庭經濟不困難 口評議意見班級認定評議小組組長簽字：年月日認定決學院意見經評議小組推薦、本學院認真審核后，同意認定評議小組意見。 不同意認定評議小組意見。安排為O學院評議工作組組長簽字：年月日（加蓋學院公章）經學生所在院（系）提請，本機構認真核實，同意學院工作組和班級評議小組意見。 不同意學院工作組和班級評議小組意見。安排為：O負責人簽字：年月日（加蓋部門公章）L此表須用黑色水筆認真填寫，字跡清晰，不得涂改，涂改作廢；各欄必須如實填寫，不得漏填；2.此表須經家庭所在地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會救助所（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）蓋章、經辦人簽字；未蓋章、經辦人未簽字的視 為無效；表中所填聯(lián)系

6、必須確保聯(lián)系暢通。政法學院家庭經濟困難學生認定申請表填表說明.政法學院家庭經濟困難學生認定申請表（以下簡稱申請表）是我校為了及時了解本校家庭經濟困難學生 的家庭實際情況而印制的，是我校學生享受校內外各項幫困助學政策的基本材料，專門用于我校開展幫困助學工作, 不涉及其他事項。不準備申請享受校內外各項資助措施的學生可以不填寫此表。.申請表所有欄目必須完整填寫，不能空白，不能涂改，不能復印、彩印，否那么表格無效。.申請表必須由學生本人如實填寫，表內注明須要提供的相關證明，請務必提交由相應機構認證的證明，一旦 發(fā)現(xiàn)申請表及相關證明材料有弄虛作假、隱瞞的情況，學校有權取消該學生在校期間享受各項資助政策及

7、評優(yōu)的資 格，并將追回已發(fā)放的資助款項。.家庭類型及情況：可能存在兒種情況，請如實填寫，所選項必須提供相關證明。如：孤、殘學生，父、母殘疾， 需提供村委、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府相關證明或者孤、殘證明，在此不一一列舉；.家庭人口： 一般是指學生本人、父母及未婚的親兄弟姐妹。祖父母、外祖父母、哥哥、姐姐等已分家的，不算作 家庭成員，未分家的算作家庭成員，須提供家庭全套戶口本（包括封面及所有家庭成員）復印件；6家庭經濟收入：其中家庭人口數(shù)含學生本人（系統(tǒng)自動生成包含學生本人，因此家庭人口一欄不需再填寫本人信 息）。注：家庭人口數(shù)含學生本人，全家年收入為全體家庭成員年收入總和，家庭人均月收入二全家年收入+總人 4-12 ；.填選“家庭支出及導致家庭經濟困難的具體原因”時，務必提供相關證明。如家庭共有1名子女在高中上學，需 提供弟弟（妹妹）學生證復印件。.學生陳述申請認定理由：應在系統(tǒng)中如實填寫，字數(shù)不少于100字，描述詳實，條理清晰，無錯別字及語法錯誤。 學生簽字及日期應由本人用黑色水筆填寫；.學生應認真閱讀“學生承諾” 一欄，學生簽字及日期應由本人用黑色水筆填寫；.申請表必須由家庭所在地街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)的社會救助所（或鄉(xiāng)鎮(zhèn)民政部門）蓋章，經辦人簽字視為有效；表中所填聯(lián) 系 必須確保聯(lián)系暢通。注：表中所有日期不能出現(xiàn)倒置情況；.家庭經濟