醫(yī)學(xué)專題怎樣開展好無痛分娩9VIP

1、怎樣開展好無痛分娩 東昌府區(qū)婦幼保健院麻醉科 趙欽征2021/7/20 星期二1 為什么要開展無痛分娩？分娩痛是大部分婦女一生中所遇的最劇烈的疼痛 。在醫(yī)學(xué)疼痛指數(shù)中，分娩痛僅次于燒灼傷痛而位居第二。長時間而劇烈的產(chǎn)痛，使產(chǎn)婦在產(chǎn)房中失去自控，甚至失去自尊。 2021/7/20 星期二2 為什么要開展無痛分娩？分娩，“痛不欲生”是許多產(chǎn)婦的感受。50%抱怨很厲害和無法忍受的痛苦35%感到中等程度的疼痛15%輕微疼痛90%的孕婦對分娩有不同程度的恐怖感2021/7/20 星期二3為什么要開展無痛分娩？大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，分娩時的劇烈疼痛除了有助于產(chǎn)科醫(yī)師判斷產(chǎn)程進展情況的優(yōu)點外，對產(chǎn)婦和胎兒無任何

2、益處。 2021/7/20 星期二4分娩痛的危害產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進食減少，宮縮乏力引起產(chǎn)程延長；產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加，引起胎兒低氧血癥和酸中毒；產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮、導(dǎo)致產(chǎn)程延長、子宮動脈收縮性胎兒窘迫。2021/7/20 星期二5對分娩疼痛的傳統(tǒng)觀念分娩必痛分娩室中常聽到的一句話： 生孩子哪有不痛的！ 正常而偉大的過程？人們往往對產(chǎn)婦的歇斯底里喊叫和失去理智的舉動 無動于衷！2021/7/20 星期二6觀念的轉(zhuǎn)變1992年美國婦產(chǎn)科學(xué)院分娩鎮(zhèn)痛委員會指出：“分娩導(dǎo)致許多婦女劇烈的痛苦，而這種痛楚往往被人們視為正常的過程而忽略，產(chǎn)婦劇烈陣痛的經(jīng)歷理應(yīng)引起人們對分娩鎮(zhèn)痛的重視。

3、” 1995年WTO即確定：2015年“人人享受生殖健康”的全球共同奮斗目標，提出“分娩鎮(zhèn)痛，人人有權(quán)享受”的口號。2021/7/20 星期二7國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀一個國家的分娩鎮(zhèn)痛從側(cè)面反映了該國經(jīng)濟發(fā)展和國民綜合素質(zhì)水平。發(fā)達國家分娩鎮(zhèn)痛率遠遠高于發(fā)展中國家。美國 85%產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛 剖宮產(chǎn)率 10%-20%英國 1946年，分娩鎮(zhèn)痛率 32% 1958年， 66% 1970年以后， 98% 剖宮產(chǎn)率為18.5%2021/7/20 星期二8主角是那位大名鼎鼎的Victoria（維多利亞女皇），1857年在John Snow醫(yī)生的幫助下無痛而且順利的生下了小王子Beatrice。最早實施

4、分娩鎮(zhèn)痛的人是Simpson爵士。在1847年，他就成功的用氯仿完成了人類歷史上第一次分娩鎮(zhèn)痛 至今已有167年歷史2021/7/20 星期二9國內(nèi)外開展分娩鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀 分娩鎮(zhèn)痛率 剖宮產(chǎn)率 發(fā)達國家 85% 10%-20% 中國 1% 50% *與發(fā)達國家整體差距甚遠，具有很大的發(fā)展?jié)摿?！國人剖宮產(chǎn)對分娩鎮(zhèn)痛的一種錯誤的呼喚？！WHO倡導(dǎo)：剖宮產(chǎn)率15%。2021/7/20 星期二10無痛分娩中國行目的推行安全有效的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛，改變中國高剖宮產(chǎn)率的現(xiàn)狀，提高產(chǎn)婦、胎兒及新生兒的安全性。2021/7/20 星期二11無痛分娩中國行計劃在10年內(nèi)幫助中國建立十個以上的分娩鎮(zhèn)痛培訓(xùn)基地將國內(nèi)的

5、椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛率提高10個百分點每年讓150萬產(chǎn)婦受益2021/7/20 星期二12我院的無痛分娩2010年8月：108例2010年9月：290例2010年10月：418例2010年11月：524例2010年12月：433例 共1772例2021/7/20 星期二13我院的無痛分娩2011年4276例2012年5828例2013年4807例2014年15月2255例2021/7/20 星期二14我院的無痛分娩2010年8月至2014年5月共18939例最大的變化： 分娩室變得安靜有序了！2021/7/20 星期二15成功開展的原因領(lǐng)導(dǎo)支持觀念轉(zhuǎn)變科室協(xié)作2021/7/20 星期二16成功開展的

6、原因：領(lǐng)導(dǎo)的支持審時度勢親自參與多方培訓(xùn)及時干預(yù)2021/7/20 星期二17這能行嗎?可以試試吧2021/7/20 星期二18成功開展的原因：觀念的轉(zhuǎn)變分娩鎮(zhèn)痛是每一位產(chǎn)婦和胎兒的權(quán)利分娩鎮(zhèn)痛是社會文明程度的標志之一 倡導(dǎo)人性化服務(wù)，縮小與國外之間的差距 分娩疼痛是客觀事產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益 2021/7/20 星期二19成功開展的原因：觀念的轉(zhuǎn)變剖宮產(chǎn)比自然分娩更安全？麻醉了以后就生不下來了？無痛分娩增加腦癱率？ 2008年的半途而廢！2021/7/20 星期二20成功開展的原因：觀念的轉(zhuǎn)變外出學(xué)習(xí)，培訓(xùn)骨干麻醉宣傳，解疑答惑堅持不懈，事實說話2021/7/20 星期二21成功開展

7、的原因：科室協(xié)作 分娩鎮(zhèn)痛是一個多學(xué)科交融的課題，麻醉醫(yī)師應(yīng)了解分娩的知識，產(chǎn)科醫(yī)師應(yīng)懂得麻醉的內(nèi)容，二者需密切的溝通配合，培訓(xùn)助產(chǎn)士發(fā)揮作用，應(yīng)用新藥、新技術(shù)、分娩鎮(zhèn)痛將會有更好的發(fā)展前景。2021/7/20 星期二22成功開展的原因：科室協(xié)作目標一致坦誠相待不推諉、不埋怨 要相互補臺，不要相互拆臺 一定要推倒科室之間的墻！2021/7/20 星期二23成功開展的原因：科室協(xié)作醫(yī)院文化的積淀傳統(tǒng)文化的學(xué)習(xí)溫馨和諧的氣氛樂于奉獻的精神2021/7/20 星期二24成功開展的原因領(lǐng)導(dǎo)的支持是開展好分娩鎮(zhèn)痛的先決條件。開展好分娩鎮(zhèn)痛決定性的因素不是技術(shù)問題，而是觀念的轉(zhuǎn)變，尤其是醫(yī)護人員的觀念轉(zhuǎn)變

8、?？剖抑g的相互配合是開展好分娩鎮(zhèn)痛的必要條件。一定要重視助產(chǎn)士的作用：助產(chǎn)士在分娩鎮(zhèn)痛中起著中間紐帶的作用，是一個非常關(guān)鍵的角色，但助產(chǎn)士有時往往需要有效的培訓(xùn)。2021/7/20 星期二25怎樣開展好無痛分娩：萬事開頭難產(chǎn)婦的選擇鎮(zhèn)痛時機鎮(zhèn)痛方式穿刺點的選擇可行走的鎮(zhèn)痛2021/7/20 星期二26產(chǎn)婦的選擇無麻醉禁忌無剖宮產(chǎn)指征產(chǎn)婦自愿（家屬同意）2021/7/20 星期二27產(chǎn)婦的選擇開展分娩鎮(zhèn)痛開始階段不應(yīng)追求數(shù)量的多少而應(yīng)該重視成功率，一定要選取最有可能成功的產(chǎn)婦，只有成功的例子才能讓大家尤其是院內(nèi)的醫(yī)護人員接受。醫(yī)護人員能接受是成功的開端。較高的成功率可以提高整個團隊的信心，順利

9、打開局面。2021/7/20 星期二28鎮(zhèn)痛時機：過去的觀點通常認為進入活躍期宮口開大3cm實施鎮(zhèn)痛為最佳時機，過早有潛伏期延長之顧慮，過晚則失去意義。潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛可能會減弱宮縮、減慢宮口擴張速率、出現(xiàn)產(chǎn)程延長甚至產(chǎn)程停滯現(xiàn)象，但這個被廣泛接受的結(jié)論并沒有仔細論證。2021/7/20 星期二29鎮(zhèn)痛時機：過去的做法原則上進入活躍期開始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當提前宮口開大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥2021/7/20 星期二30鎮(zhèn)痛時機:美國婦產(chǎn)科學(xué)院 “分娩造成了大多數(shù)產(chǎn)婦劇烈的疼痛，在我們醫(yī)生的眼皮底下讓產(chǎn)婦經(jīng)歷如此劇烈的疼痛而不給予已經(jīng)被證實安全有效的鎮(zhèn)痛治療是不人道的。在沒有禁忌癥的情況下，媽媽們

10、要求減輕分娩中的疼痛本身就是一個強烈的臨床指針。無論什么時候，只要有臨床指針，就應(yīng)該提供減輕疼痛的措施?！?021/7/20 星期二31鎮(zhèn)痛時機：潛伏期鎮(zhèn)痛越來越多的研究證明：潛伏期硬膜外鎮(zhèn)痛對宮縮、宮口擴張速率、產(chǎn)程并沒有明顯影響。潛伏期鎮(zhèn)痛開始逐漸被國內(nèi)接受。本次“無痛分娩中國行”著力推廣的理念之一： 全產(chǎn)程鎮(zhèn)痛2021/7/20 星期二32鎮(zhèn)痛時機初期建議采用過去的做法：原則上進入活躍期開始鎮(zhèn)痛經(jīng)產(chǎn)婦可適當提前宮口開大者根據(jù)產(chǎn)程情況調(diào)整給藥2021/7/20 星期二33鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 or 硬腰聯(lián)合？活躍期鎮(zhèn)痛：聯(lián)合起效快凸顯鎮(zhèn)痛效果廣告效應(yīng)有利于推廣無痛分娩2021/7/20 星期二

11、34鎮(zhèn)痛方式：硬膜外 or 硬腰聯(lián)合？潛伏期鎮(zhèn)痛：硬膜外鎮(zhèn)痛要求不迫切安全性高效果同樣有保證必要時可滿足手術(shù)需要2021/7/20 星期二35穿刺點的選擇第一產(chǎn)程：子宮收縮，子宮下段及宮頸擴張。 特點：疼痛范圍彌散不固定，產(chǎn)婦對疼痛部位， 性質(zhì)說不清。 潛伏期：牽拉性漲痛 活躍期：疼痛加劇，宮口開大7-8cm，疼痛最為難忍。第二產(chǎn)程：骨盆、陰道、會陰體肌肉、筋膜、皮膚的 伸展，牽拉和擴張，撕裂性疼痛。子宮由T10L1脊神經(jīng)支配。子宮頸由S14骶神經(jīng)支配。 2021/7/20 星期二36穿刺點的選擇L2-3 or L3-4 ？平面控制：T10以下轉(zhuǎn)手術(shù)麻醉處理方式2021/7/20 星期二37可

12、行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）許多人強調(diào)“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”，理論上分娩過程產(chǎn)婦采直立位或行走有利于胎兒的娩出。實際要做到 alking 是較難的，必須降低局麻藥的濃度，這樣會影響鎮(zhèn)痛效果，即使應(yīng)用羅哌卡因、蘇芬太尼做到了不阻滯運動神經(jīng)，讓產(chǎn)婦下地行走也實屬不易：必須有人陪護，助產(chǎn)士往往無瑕顧及；產(chǎn)婦身上連有生命體征監(jiān)護儀、胎兒宮縮監(jiān)護儀、開放靜脈輸液等影響行走。2021/7/20 星期二38可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛（WalkingEpidural）追求Walking Epidural沒有實際意義,臨床更需要的是提高鎮(zhèn)痛效果和盡可能少的影響分娩過程.2021/7/20 星期二3

13、9下床活動的產(chǎn)婦注意事項 CSEA后至少臥床30min?；顒忧氨仨氄鞯冕t(yī)護人員同意，此時胎心要正常。最好排除運動阻滯的存在，才允許產(chǎn)婦行走活動，運動阻滯的評價包括病人在仰臥位時抬腿，站立及深度屈膝。病人只能在病房內(nèi)活動，最好在醫(yī)護人員視線內(nèi)?；顒赢a(chǎn)婦須有人陪伴扶持，無陪同情況下產(chǎn)婦禁止活動。如病人不愿活動，而只想離床，可幫助病人坐在床邊的輪椅上。2021/7/20 星期二40幾點體會麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別麻醉的風(fēng)險對分娩方式的影響關(guān)鍵點的配合麻醉醫(yī)師的選擇手術(shù)難度的增加2021/7/20 星期二41麻醉與鎮(zhèn)痛的區(qū)別 不要過分追求理想的鎮(zhèn)痛效果，更好的效果往往伴隨著更多的問題需要處理，如對產(chǎn)程、產(chǎn)力、

14、下肢活動的影響。不要照搬書本知識，一定要根據(jù)自己具體的的實際情況具體實施。比如美國和中國的不同：美國可以接受30%的低血壓發(fā)生率、較高的器械助產(chǎn)率、特殊產(chǎn)婦如妊高癥優(yōu)先接受分娩鎮(zhèn)痛，這是我們國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院不能接受的。2021/7/20 星期二42關(guān)于風(fēng)險 椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是有創(chuàng)操作，它所帶來的并發(fā)癥是不容忽視的，雖然經(jīng)驗豐富、操作熟練的麻醉醫(yī)師在某種程度上可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率，但是我們無法人為避免并發(fā)癥的發(fā)生。而且由于認識的不足和期望值的不同，分娩鎮(zhèn)痛所帶來的并發(fā)癥可能更容易成為醫(yī)療糾紛。2021/7/20 星期二43關(guān)于風(fēng)險1 所選藥物可能導(dǎo)致的過敏反應(yīng)或毒副反應(yīng)。2 椎管內(nèi)麻醉的并發(fā)癥都有可能

15、出現(xiàn)。3 使用過程中的下肢感覺異?；蜻\動的輕微障礙，排尿困難，皮膚瘙癢，頭暈時比較常見的，一般不需特殊處理。4 惡心、嘔吐、食道反流是產(chǎn)程中常見的，建議分娩期間只進透明無顆粒的流質(zhì)食物以防誤吸等并發(fā)癥。5 產(chǎn)婦最后的分娩方式是產(chǎn)科及胎兒情況決定，可能是自然分娩、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗或胎吸助娩。2021/7/20 星期二44關(guān)于風(fēng)險正因為我們面臨著風(fēng)險，所以和產(chǎn)婦及家屬的溝通非常重要。通過溝通讓產(chǎn)婦及家屬明白，做鎮(zhèn)痛不是做麻醉，分娩鎮(zhèn)痛是最大程度的減輕疼痛，不是一點也不疼；風(fēng)險只是面臨而不是發(fā)生，就像出門就有發(fā)生交通事故的可能。讓產(chǎn)婦認可我們，和產(chǎn)婦建立信任關(guān)系?？赡軙苊庖恍┽t(yī)患矛盾。2021/7/2

16、0 星期二45降低風(fēng)險的對策選擇分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)征：無腰麻及硬膜外麻醉的禁忌癥；完善分娩鎮(zhèn)痛醫(yī)療服務(wù)體系，制定并嚴格執(zhí)行操作技術(shù)規(guī)范和各項規(guī)章制度；必備的復(fù)蘇搶救及監(jiān)護設(shè)備；從事分娩鎮(zhèn)痛工作的麻醉科醫(yī)師及產(chǎn)科醫(yī)護人員應(yīng)具備較高的素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。 2021/7/20 星期二46鎮(zhèn)痛后監(jiān)測BP、HR、RR、SpO2 、ECG胎心及宮縮監(jiān)測疼痛的評分運動神經(jīng)阻滯情況 麻醉平面（T10以下）2021/7/20 星期二47降低風(fēng)險的對策有效的監(jiān)測和必要的的搶救設(shè)施是不可缺少的，不能因為分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和胎兒影響輕微就忽視監(jiān)測和搶救的必要。麻醉醫(yī)師和助產(chǎn)士的交接是一個需要明確的環(huán)節(jié)，不能讓產(chǎn)婦處在一個無人照看

17、的中間地帶。（有特殊情況不許交接）2021/7/20 星期二48對分娩方式的影響分娩鎮(zhèn)痛沒有影響子宮收縮激素的分泌，但由于阻滯交感神經(jīng)而造成子宮收縮一過性減弱。輔助肌肉收縮力減弱，程度和局麻藥濃度相關(guān)。分娩時產(chǎn)婦主動用力的愿望減弱。2021/7/20 星期二49相應(yīng)的對策積極使用催產(chǎn)素，可以代償子宮收縮的一過性減弱。降低局麻藥的濃度，不過分追求無痛。積極的產(chǎn)程管理，可顯著降低器械助產(chǎn)率和剖宮產(chǎn)率。研究證明，上述方法可消除分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程及分娩方式的影響。2021/7/20 星期二50關(guān)鍵點的配合不要怕麻煩，不要推卸責(zé)任，不要幻想僅憑一句“與我們無關(guān)”就能消除別人的懷疑。關(guān)鍵的時候，甚至死馬當活馬醫(yī)的時候，也要付出最大的努力。只有解決問題，才會贏得信任！2021/7/20 星期二51麻醉醫(yī)師的選擇 產(chǎn)房麻醉實施（尤其是允許陪護的待產(chǎn)室）使麻醉醫(yī)師面臨更多的壓力，一定要選