蛛網(wǎng)膜下腔出血護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血一、定義蛛網(wǎng)膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage, SAH）指腦底部或腦外表的血 管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔引起相應(yīng)臨床病癥的一種腦卒中，又稱為原發(fā)性 蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者，稱為繼發(fā) 性蛛網(wǎng)膜下腔出血。蛛網(wǎng)膜下腔出血占所有腦卒中的5%10%,年發(fā)病率為（6 20） /10 萬。二、病因（一）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：最常見，先天性動(dòng)脈瘤破裂占50%85%。（二）腦血管畸形：主要是動(dòng)靜脈畸形（AVM）,青少年多見，占2%左右。（三）腦底異常血管網(wǎng)病（moyamoya?。杭s占1虬（四）其他：夾層動(dòng)脈瘤、血管炎、顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成、

2、結(jié)締組織病、 血液病、顱內(nèi)腫瘤、凝血障礙性疾病、抗凝治療并發(fā)癥等。（五）局部患者出血原因不明，如：原發(fā)性中腦周圍出血。三、資料收集與評估（-）一般資料：評估患者的性別、年齡、一般情況、心理狀況，有無高血 壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，詢問發(fā)病情況，如發(fā)病時(shí)間、方式、前驅(qū)病癥等。（二）身體評估：評估患者的生命體征變化，有無意識(shí)障礙、癲癇發(fā)作，頭 痛的部位、性質(zhì)、程度，有無嘔吐，發(fā)病前有無誘發(fā)因素等。起病突然，以數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘速度發(fā)生的頭痛是最常見的起病方式?；颊叱?能清楚地描述起病的時(shí)間和情景，情緒激動(dòng)，劇烈運(yùn)動(dòng)，如用力、咳嗽、排便、 性生活等是常見的發(fā)病因素。突然發(fā)生劇烈頭痛，呈脹痛或爆裂樣疼痛，難以

3、忍 受?？蔀榫窒扌曰蛉^痛，有時(shí)上頸段也可出現(xiàn)疼痛，持續(xù)不能緩解或進(jìn)行性加 重；多伴有惡心、嘔吐；可有意識(shí)障礙或煩躁、澹妄、幻覺等精神病癥；少數(shù)出 現(xiàn)局部性或全面性癲癇發(fā)作；也可以頭昏、眩暈等病癥起病。局部患者、特別是 老年患者頭痛、腦膜刺激征等臨床表現(xiàn)常不典型，精神病癥可較明顯。約1/3患 者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心、嘔吐等病癥。（三）輔助檢查.頭顱CT：是診斷SAH的首選方法，CT對SAH診斷的敏感性在24小時(shí)內(nèi)為9095%, 3天為80%, 1周為50%。.頭顱MRI：當(dāng)病后12周，CT不能提供SAH的證據(jù)時(shí)，頭顱MRI可 作為診斷SAH和了解破裂動(dòng)脈瘤部位的一種重要方法。.腦

4、脊液（CSF）檢查：CT檢查已確診者，腰椎穿刺不作為常規(guī)檢查。.腦血管造影：是確診SAH病因特別是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤最有價(jià)值的方法。四、治療要點(diǎn)治療目的：防治再出血、血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥，降低死亡率和致殘率。（-）一般處理：SAH患者應(yīng)作為急診收入醫(yī)院并進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命 體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化。保持氣道通暢，維持穩(wěn)定的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能。避 免引起血壓及顱壓增高的誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等，安靜休 息，可用緩瀉劑保持大便通暢，以免發(fā)生動(dòng)脈瘤再破裂。煩躁者可給予地西泮類 藥物鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)咳藥物可用于相應(yīng)病癥者。注意液體出入量平衡，糾正水、 電解質(zhì)紊亂。慎用阿司匹林等可能影響凝血

5、功能的非船體類消炎鎮(zhèn)痛藥物或嗎啡、 哌替咤等可能影響呼吸功能的藥物。癇性發(fā)作時(shí)可以短期應(yīng)用抗癲癇藥物如地西 泮、卡馬西平或丙戊酸鈉。（二）降低顱內(nèi)壓：對有顱內(nèi)壓升高者，可用20%甘露醇、吠塞米和人血白 蛋白等脫水降顱壓治療；伴發(fā)體積較大的腦內(nèi)血腫時(shí)，可手術(shù)清除血腫，降低顱 內(nèi)壓以搶救生命。（三）防治再出血：絕對臥床休息46周，床頭抬高1520 ；調(diào)控血壓， 去除疼痛誘因后，保持血壓穩(wěn)定在正?；蚱鸩∏八?；為防止動(dòng)脈瘤周圍的血塊 溶解引起再出血，可酌情選用抗纖維蛋白溶解劑，如6-氨基己酸、氨甲苯酸等。（四）手術(shù)治療：是根除病因、防止復(fù)發(fā)的有效方法。五、護(hù)理問題（一）疼痛與腦水腫、顱內(nèi)高壓、血液刺

6、激腦膜或繼發(fā)性腦血管痙攣有關(guān)。（二）潛在并發(fā)癥再出血。（三）自理缺陷與長期臥床有關(guān)。（四）恐懼與劇烈頭痛、擔(dān)憂再出血和疾病預(yù)后有關(guān)。六、護(hù)理措施（一）減輕患者疼痛.嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間，觀察有無伴發(fā)病癥，例如：嘔吐、顱內(nèi)高壓征象的觀察等。.當(dāng)疼痛突然加劇時(shí)需警惕顱內(nèi)高壓與腦疝（詳見腦出血腦疝風(fēng)險(xiǎn)患者的 護(hù)理）。.醫(yī)護(hù)人員要充分相信患者對疼痛的描述，由于疼痛完全是個(gè)人的主觀感 受而不能被他人證實(shí)或否認(rèn)，同時(shí)告訴患者不要強(qiáng)忍疼痛，以免引起嚴(yán)重后果。.及時(shí)將患者的病情變化報(bào)告給醫(yī)生并做好記錄，遵醫(yī)囑給予脫水劑及防 治血管痙攣的藥物。（二）預(yù)防再出血.活動(dòng)與休息：蛛網(wǎng)膜下腔出血的患

7、者應(yīng)絕對臥床休息46周，告訴患者 及家屬絕對臥床休息的重要性，為患者提供安靜、平安、舒適的休養(yǎng)環(huán)境，控制 探視，防止不良刺激。.防止誘因：告訴患者及家屬容易誘發(fā)再出血的各種因素，如用力排便、 咳嗽、噴嚏和情緒激動(dòng)等，指導(dǎo)患者與醫(yī)護(hù)人員密切配合，防止精神緊張、情緒 波動(dòng)等。.病情監(jiān)測：蛛網(wǎng)膜下腔出血再發(fā)率較高，以511天為高峰，81%發(fā)生在 首次出血后1月內(nèi)；再出血的臨床特點(diǎn)：首次出血后病情穩(wěn)定的情況下，突然再 次出現(xiàn)劇烈頭痛、惡心嘔吐、意識(shí)障礙加重、原有局灶病癥和體征重新出現(xiàn)等。 嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（三）給予生活支持.意識(shí)障礙者給予鼻飼流質(zhì)飲食，做好留置胃管的護(hù)理工作

8、，預(yù)防窒息和 吸入性肺炎。采取勤翻身、肢體被動(dòng)活動(dòng)、氣墊床等措施預(yù)防壓瘡、肺不張和深 靜脈血栓形成等并發(fā)癥。.多關(guān)心患者，向患者講解絕對臥床的重要性，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，保持 床單元整潔干燥，創(chuàng)造清潔、安靜、舒適的環(huán)境，協(xié)助患者床上漱口、進(jìn)食及排 便，出汗較多患者及時(shí)給予更換衣服及溫水擦拭皮膚，保持皮膚的清潔。.將物品放于患者易取之處，及時(shí)評估患者生活自理能力，待病情平穩(wěn)后， 鼓勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的活動(dòng)，如洗臉、刷牙等，肢體運(yùn)動(dòng)障礙患者給予康復(fù)訓(xùn) 練（詳見腦梗塞相關(guān)內(nèi)容）。（四）給予心理支持.及時(shí)評估患者的心理狀態(tài)，理解撫慰患者，針對患者恐懼原因給予個(gè)性 化的心理護(hù)理。.主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，給患者

9、提供舒適的環(huán)境。.耐性向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，介紹本疾病成功案例，使患者樹立起戰(zhàn) 勝疾病的信心。.合理安排探視，發(fā)揮家屬的親情作用，多理解鼓勵(lì)患者。七、健康指導(dǎo)（一）防止精神刺激：應(yīng)防止一切引起精神刺激的因素，禁止同患者表達(dá)容 易引起激動(dòng)、憂傷、恐怖內(nèi)容的事情；病愈出院前，應(yīng)早做思想準(zhǔn)備，不可突然 通知，以免過度興奮、激動(dòng)而致復(fù)發(fā)。（二）保持大便通暢：為預(yù)防便秘，除飲食中應(yīng)含纖維素外，每次飯后一小 時(shí)可按摩腹部510分鐘，增進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；如有便秘應(yīng)早期給予緩瀉劑，盡量避 免灌腸。（三）根據(jù)患者的自理能力制定活動(dòng)計(jì)劃。幫助偏癱患者進(jìn)行肢體被動(dòng)性運(yùn) 動(dòng)，應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原那么，鼓勵(lì)患者獨(dú)立完成自理活動(dòng)。（四）對有語言障礙的患者，護(hù)理人員態(tài)度要和藹可親，借助手勢和口型與 患者溝通，進(jìn)行語言功能訓(xùn)練。（五）患者出院后，不宜從事過重的體力勞動(dòng)或劇烈的體育活動(dòng)，女性患者 12年內(nèi)應(yīng)防止分娩。告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè) 月、12個(gè)月門診復(fù)查。加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)自體抵抗力，注意預(yù)防感冒，偏癱患者要 加強(qiáng)肢體