2022醫(yī)學課件兒童少年期精神障礙2011詳解

1、兒童少年期精神病學心理咨詢少兒科第一頁，共一百七十九頁。案例110歲男孩，小學三年級在校學生。外婆帶來就診，稱多動，老師建議來診。主要病史：近一月來老師反響在學校上課注意力不集中，小動作多，成績下降，前天老師批評后離開教室，最后老師在校園灌木樹后找到他，當時發(fā)抖害怕狀。在家頻繁向家人要買新的玩具車，玩不了多久就不要了，繼續(xù)要新的，不滿足就吵鬧。生活史：與外公外婆同住，從小父母管教少，二年前父母離開了家母不辭而別，之后父去另一城市工作。第二頁，共一百七十九頁。續(xù)：多動癥品行障礙抑郁癥焦慮癥創(chuàng)傷后應激障礙第三頁，共一百七十九頁。續(xù)：精神檢查：情緒低落，興趣下降，缺乏快樂感，“我就象在被鯊魚撕成一片

2、一片，卻沒有力氣掙扎 。診斷：抑郁癥服用氟西汀，二周后病癥開始緩解，一月后恢復正常第四頁，共一百七十九頁。案例214歲女孩，厭食行為三個月，體重下降十余斤，同時逼迫妹妹暴食，增重10斤。近三月在門診診斷為“神經(jīng)性厭食，先后服用蘭釋與左羅服，效果不顯，住院治療，當時已服后者50mg/日達六周。起病前一月父親暴病病故，當時患者無明顯哀傷。母親一直喜歡妹妹，父親喜歡她。父母關系不和。月經(jīng)尚未有初潮，家族月經(jīng)遲來史，飲食清淡。在學校一直是個優(yōu)等生，情感表達少。第五頁，共一百七十九頁。續(xù)：診斷與治療方案？神經(jīng)性厭食？藥物治療？家庭治療？抑郁癥？ 藥物治療？心理治療？第六頁，共一百七十九頁。續(xù)：入院后，維

3、持左洛服50mg/日藥物治療。家庭與個人評估因為不愿住院，見母親就糾纏出院，所以第一天起隔離母女，第一天起在病房護士勸說下進食，吃飯正常，菜主要吃家里帶來的。體重逐漸增加，面色轉潤，參加病房各種活動，開始有笑容。這些變化出現(xiàn)在治療尚未開始時！第七頁，共一百七十九頁。兒童的概念 年齡： WHO：0-18歲人群 歐洲： 0-25歲人群 分類：嬰幼兒兒童青少年第八頁，共一百七十九頁。兒少精神疾病診斷治療的困難年齡因素開展因素環(huán)境因素第九頁，共一百七十九頁。起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病 起病于兒童、青少年的“成人精神疾病發(fā)育性障礙其他第十頁，共一百七十九頁。來診問題學齡或學齡前兒童常見來診問題

4、：情緒化易怒或攻擊行為異常行為恐懼或回避行為異?；蛟缡煨孕袨樵庥鰟?chuàng)傷生活環(huán)境多動、注意力不集中大小便問題第十一頁，共一百七十九頁。青少年常見來診問題：抑郁對抗行為控制憤怒問題進食障礙創(chuàng)傷性經(jīng)歷自殺意念或企圖違法行為 第十二頁，共一百七十九頁。自殺或自傷對他人的攻擊行為虐待精神病進食障礙拒絕上學兒童精神科急診常見問題第十三頁，共一百七十九頁。兒少精神障礙分類 起病于嬰幼兒、兒童或青少年的精神疾病 起病于兒童、青少年的“成人精神疾病 發(fā)育性障礙 其他第十四頁，共一百七十九頁。不同診斷標準比較ICD-10（）CCMD-3（）DSM-IV（）F70-79: 精神發(fā)育遲滯7: 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期

5、心理發(fā)育障礙 317-319: 精神發(fā)育遲滯F80-89: 心理發(fā)育障礙315-316: 學習障礙F90-98: 通常起病于童年與少年期的行為與情緒8: 童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙315: 動作技能障礙 315，307: 交流障礙299: 廣泛性發(fā)育障礙314: 注意缺陷及破壞性行為障礙307:嬰幼兒期喂食和飲食障礙307：抽動障礙307:排泄障礙307，309，313：嬰兒、兒童或少年期其他障礙第十五頁，共一百七十九頁。7 精神發(fā)育遲滯與童年和少年期心理發(fā)育障礙70精神發(fā)育遲滯70.1輕度精神發(fā)育遲滯 70.2中度精神發(fā)育遲滯70.3重度精神發(fā)育遲滯70.4極重度精神發(fā)育遲滯

6、70.9其他或待分類71言語和語言發(fā)育障礙 711.特定言語構音障礙 712.表達性語言障礙713.感受性語言障礙714.伴發(fā)癲癇的獲得性失語719.其他或待分類72特定學校技能發(fā)育障礙 721.特定閱讀障礙722.特定拼寫障礙723.特定計算技能障礙724.混合性學習技能障礙729.其他或待分類73特定運動技能發(fā)育障礙74混合性特定發(fā)育障礙75廣泛性發(fā)育障礙751.兒童孤獨癥 752.不典型孤獨癥753.Rett綜合癥754.童年瓦解性精神障礙755.Asperger綜合癥759.其他或待分類CCMD-III第十六頁，共一百七十九頁。8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙80多動障礙8

7、01注意缺陷與多動障礙802多動癥合并品行障礙809其他或待分類的多動障礙81品行障礙811反社會性品行障礙812對立為抗性障礙819其他或待分類品行障礙82品行與情緒混合障礙83特發(fā)于童年的情緒障礙831兒童別離性焦慮癥832兒童恐懼癥833兒童社交恐懼癥839其他或待分類 839.1兒童廣泛焦慮癥84兒童社會功能障礙841選擇性緘默癥842兒童反響性依戀障礙849其他或待分類的兒童社會功能障礙CCMD-III第十七頁，共一百七十九頁。8童年和少年期的多動障礙、品行障礙和情緒障礙85抽動障礙851短暫性抽動障礙852慢性運動或發(fā)聲抽動障礙853Tourette綜合征859其他或待分類的抽動障

8、礙86其他兒童和少年期行為障礙861非器質性遺尿癥862菲器質性遺糞癥863嬰幼兒和童年喂食障礙864嬰幼兒和童年異食障礙865刻板性運動障礙866口吃89其他或待分類的童年和少年期精神障礙CCMD-III第十八頁，共一百七十九頁。發(fā)病因素遺傳：雙生子、寄養(yǎng)子研究；家族研究，分子遺傳研究腦損傷BI: 創(chuàng)傷性TBI, 感染性IBI孕期藥物影響：酒精、物質濫用/成癮早期與父母的別離：依戀障礙喪失父母父母養(yǎng)育功能不良文化第十九頁，共一百七十九頁。兒童青少年評估時需要注意的問題在評估和治療中的重要性：在初始階段評估是否需要治療。決定誰需要治療。依據(jù)孩子的需求和能力選擇適當?shù)募夹g。1、開展觀第二十頁，共

9、一百七十九頁。2、年齡因素決定行為正常與否，確定是否需要治療行為與年齡是否適切？環(huán)境的特點？最近出現(xiàn)？加??？問題消失的可能性？穩(wěn)定？改善、惡化？第二十一頁，共一百七十九頁。誰需要治療嬰幼兒：幫助父母教育、撫養(yǎng)孩子。學齡兒：孩子與環(huán)境。青少年：孩子本身為主。選擇心理干預方法小年齡兒：以行為技巧為主，及單純指導的認知技巧。13歲或以上：可用各種認知技巧。第二十二頁，共一百七十九頁。兒童青少年評估內容1.信息來源：父母，老師，兒童2.系統(tǒng)評估精神病癥的所有領域A.發(fā)育標志B.害怕，恐懼，強迫C抑郁D.注意力不集中，沖動，活動過度E.攻擊，違法與違規(guī)行為F.學習困難G奇異觀念與行為H.酒精和藥物的使用

10、I.與父母，兄弟姐妹和同伴的關系第二十三頁，共一百七十九頁。兒童青少年評估內容續(xù)3.濫用問題和自殺行為4.按照患兒的年齡來確定病癥的意義5.評估功能的損害6.發(fā)現(xiàn)兒童與家庭的長處和資源7.確定家庭環(huán)境的質量8.進行精神狀態(tài)的檢查年幼兒童：觀察與他人的交流，游戲中的行為9.神經(jīng)系統(tǒng)檢查10.診斷性會談，問卷和清單(KIDDIE-SADS，CBCL,GAF, CONNERS11.心理測驗WISC 第二十四頁，共一百七十九頁。孩子與成人溝通的特點：不成熟不能保護自己缺少有效解決問題的方法自主性差不能直接表達情緒與需要容易被忽略第二十五頁，共一百七十九頁。與孩子溝通的原那么尊重孩子尊重家庭直接表達適合

11、年齡與兒童開展水平的方式讓孩子以他的開展水平參與決定自己的生活第二十六頁，共一百七十九頁。良好溝通的準備檢查者主動、熱情、理解、 尊重、幽默、時代感與兒童建立溫暖、信任、理解、尊重的關系，消除困惑與阻抗，確定目標。小年齡兒童：不了解醫(yī)生與檢查的目標，不清楚自己有何問題。青少年：不自愿來看醫(yī)生。家庭害怕、羞恥、擔憂。確定訪談對象以及順序靈活，原那么：需要安排單獨與兒童或父母，以及一起交談小年齡兒童：先訪談父母，然后一起訪談父母與兒童，再單獨與兒童在一起。青少年：先訪談青少年，再訪談父母，然后一起；可以讓青少年選擇話題或者與父母的訪談順序。既要讓父母了解孩子，也要為兒童適當保密。第二十七頁，共一百

12、七十九頁。與小年齡兒童溝通的技巧先與孩子打招呼安排小年齡兒童活動與小年齡孩子溝通的方式：畫畫：主題畫，家庭畫，房、樹、人畫。游戲：沙盤，玩偶屋、化裝衣物，編故事，下棋等。第二十八頁，共一百七十九頁。兒童心理急診 危險因素識別1必須首先確保身體健康與平安優(yōu)先原那么迅速評估問題的性質，決定急救措施：是否需要聯(lián)絡兒科醫(yī)師，給予治療是否需要聯(lián)絡精神科醫(yī)師，給予治療是否需要留室觀察，防范自殺、沖動是否有離家出走的危險性，需要給予限制是否有遭受虐待的可能性，需要給予保護第二十九頁，共一百七十九頁。兒童心理急診 危險因素識別2全面精神檢查，包括：當前問題當前不適，誘發(fā)因素家族史，以及家庭壓力與反響兒童發(fā)育開

13、展史過去疾病與類似問題史對兒童與家庭詳細進行訪談檢查與觀察軀體檢查尤其當兒童有或可疑有虐待、物質濫用、自殺企圖或行為發(fā)生突然改變時。了解與兒童有關的各方面信息就醫(yī)史家人老師第三十頁，共一百七十九頁。藥物治療原那么用藥之前必須仔細評估兒童及其家庭精神障礙腦、軀體疾病心理社會因素精神藥物治療只是兒童治療方案的一局部，其它有心理治療心理教育腦軀體疾病干預改善環(huán)境技能訓練第三十一頁，共一百七十九頁。非藥物治療方法 精神動力性心理治療 游戲在治療中的運用 認知行為治療 團體治療 家庭治療 父母教育 住院治療第三十二頁，共一百七十九頁。兒少精神醫(yī)學的任務與工作形式第三十三頁，共一百七十九頁。學校咨詢高危兒

14、童青少年的預防干預離家、離校兒童青少年管理與干預基于家庭的兒童青少年效勞各種形式的兒少之家或庇護所初級精神科干預社區(qū)派出所工程少年法庭與兒少司法精神衛(wèi)生聯(lián)系電話 或其它媒介熱線效勞與危機干預病房干預兒少門診第三十四頁，共一百七十九頁。ADHD的歷史演變19501980輕微腦異常1968 兒童期多動反應 (DSM-II)輕微腦損害19871994 注意缺陷多動障礙 (DSM-III-R) 注意缺陷障礙,伴有或無多動障礙 (DSM-III) 注意缺陷/多動障礙 (DSM-IV)19301937苯丙胺的療效兒童多動綜合癥第三十五頁，共一百七十九頁?；疾÷逝c發(fā)病率患病率： 在整個人口數(shù)中占大約 10%

15、 成人：整個人口數(shù)中占2-6%發(fā)病率：國外：3-6%國內薈萃分析：4.31-5.83%第三十六頁，共一百七十九頁。ADHD的生物學特征第三十七頁，共一百七十九頁。遺傳ADHD是一種具有高度遺傳性的疾病 遺傳度: 0.8Hartman, Jensen：ADHD具有進化優(yōu)勢在同一家庭中有很高的可能性存在一位以上的病人第三十八頁，共一百七十九頁。 身高Faraone and Doyle. 2001. 驚恐障礙ADHD的遺傳可能性:雙生子研究精神分裂癥ADHD第三十九頁，共一百七十九頁。ADHD家庭研究051015202530Morrison &Stewart (1971)Cantwell (1972

16、)Biederman et al(1990)ADHD組正常對照組ADHD 患兒一級親屬ADHD比率與正常對照組的比較Percent第四十頁，共一百七十九頁?；蚍肿舆z傳學:家庭雙生子以及領養(yǎng)研究顯示ADHD具有基因易感性。造成個體患上ADHD的遺傳機制十分復雜。從目前研究來看ADHD可能是由多基因聯(lián)合作用所致病。目前研究顯示異?；虍a(chǎn)生ADHD的易損性，但并非表達于所有的環(huán)境。第四十一頁，共一百七十九頁。ADHD分子遺傳學已證實特殊的遺傳基因與ADHD有關:位于5號染色體的多巴胺轉運基因(DAT1) 位于11號染色體的多巴胺受體D4基因(DRD4) Cook et al. Am J Hum G

17、enet 1995;56:993.Swanson et al. Mol Psychiatry 1998;3:38.第四十二頁，共一百七十九頁。解剖額葉特別是右前額葉較小基底神經(jīng)節(jié)，特別是右側小腦較小第四十三頁，共一百七十九頁。ADHD 解剖學MRI研究基底核和對照組相比較 ADHD患者體積減小的比率MRI=magnetic resonance imaging.01051520第四十四頁，共一百七十九頁。ADHD 解剖學MRI研究和對照組相比較 ADHD患者體積減小的比率額葉01051520第四十五頁，共一百七十九頁。生理執(zhí)行功能的破壞Barkley:注意抑制工作記憶在需要注意力的情況下,腦部特

18、定部位的氧和葡萄糖消耗減少第四十六頁，共一百七十九頁。生化與ADHD有關的最重要神經(jīng)遞質為多巴胺其次為5-羥色胺及去甲腎上腺素有研究顯示在特定類型的診斷之間有所區(qū)別(ADHD, ADD, ADHD + CD)第四十七頁，共一百七十九頁。分類第四十八頁，共一百七十九頁。ICD-10與 DSM IV的比照注意力不集中沖動行為破壞性行為(多動)多動沖動型314.01注意缺乏型314.00多動綜合癥 F90混合型314.01第四十九頁，共一百七十九頁。DSM-IV-TR診斷標準：嚴格性某些病癥出現(xiàn)于7歲之前有可以證明對社會、學?；蚵殬I(yè)功能產(chǎn)生損害的明確證據(jù)某些病癥至少在兩種環(huán)境中出現(xiàn)病癥不僅僅出現(xiàn)于廣

19、泛性發(fā)育障礙、精神分裂癥或其他精神疾病病程中，并不能用其他疾病更好的進行解釋第五十頁，共一百七十九頁。臨床特征第五十一頁，共一百七十九頁。非ADHD第五十二頁，共一百七十九頁。ADHD第五十三頁，共一百七十九頁。注意力缺陷經(jīng)常不注意細節(jié)或在作業(yè)、任務或其他活動中粗心大意；完成任務時常常難以維持注意力；與人交流時常常難以傾聽，心不在焉，似聽非聽；常常無法按照指令行事，無法完成作業(yè)、家務或該做的事情并非因對抗性行為或無法理解指令；常常難以組織任務或活動；第五十四頁，共一百七十九頁。注意力缺陷續(xù)常常逃避、不喜歡或不愿從事需要長時間集中精神才能完成的事情如學?；蚣彝プ鳂I(yè)；常常在完成作業(yè)或活動時丟三落四

20、，遺漏必須的東西如玩具、學校作業(yè)、鉛筆，書籍或工具；常常很易被外來刺激分散精力；日?；顒又谐３＝⊥?。第五十五頁，共一百七十九頁。多動在座位上常常手腳多動；在課堂或其他要求保持坐位的場合常常離開座位；常常在不適當?shù)膱龊纤奶幣軇踊蚺逝狼嗌倌昊虺扇嘶颊呖赡軆H出現(xiàn)想動的主觀愿望；常常難以安靜地玩?；驈氖掳察o的娛樂活動；常常非常忙碌，象“裝了馬達一樣忙碌不停；常常言語過多。第五十六頁，共一百七十九頁。沖動常常問話未完即搶先作出未經(jīng)思考的答復；常常難以等待按順序做事情；常常打斷或侵犯他人。第五十七頁，共一百七十九頁。其他未指明的ADHD在7歲之后發(fā)病臨床上有顯著的缺損、注意力缺陷及典型的ADD行為模式,但

21、未完全符合診斷標準第五十八頁，共一百七十九頁。臨床病程從嬰兒到老年不同臨床特征、治療以及生活事件,預后不同第五十九頁，共一百七十九頁。ADHD學校職業(yè)狀況社會/財務狀況同伴關系婚姻狀況交通事故藥物濫用少年犯罪第六十頁，共一百七十九頁。最重要特點年齡依賴性高度共病對藥物敏感社交性第六十一頁，共一百七十九頁。ADHD對父母和家庭的影響學習成績較差社會功能缺損職業(yè)狀態(tài)較低物質濫用危險性增加 受傷危險增加家庭應激水平增高抑郁情緒增加促使婚姻不和諧工作狀態(tài)改變第六十二頁，共一百七十九頁。ADHD對在學校表現(xiàn)的影響在教室中的行為較差學習成績較差需要特殊教育家教和特殊教育方案被學校排斥休學或退學留級中學無法

22、畢業(yè)第六十三頁，共一百七十九頁。ADHD在不同發(fā)育階段的主要表現(xiàn)學齡前學齡期(6 12)青少年成人期第六十四頁，共一百七十九頁。ADHD: 臨床表現(xiàn) 學齡前 (35歲)坐立不安(有如“運行的發(fā)動機)難以完成發(fā)育階段的任務 (如, 大小便訓練)睡眠減少和或睡眠不安過度的好奇家庭的困難 (如,臨時保姆)游戲中強烈、經(jīng)常性的破壞性行為 需要更多父母的注意, 好爭辯的運動或語言發(fā)育緩慢極易發(fā)脾氣(非常嚴重和頻繁)順從性差(尤其是男孩)Campbell et al. JAACAP 1984;23:243.Greenhill. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 7):31.C

23、onners and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals;1999.第六十五頁，共一百七十九頁。容易注意松散無法保持注意家庭作業(yè)沒有調理, 無法完成, 包含大量粗心的錯誤還沒問完就開始答復提問 (經(jīng)常打亂上課秩序)經(jīng)常打斷別人的講話或插話經(jīng)常離開座位, 擔當 “課堂小丑的角色“不成熟的感知 (不愿或不能做一些家務)ADHD:臨床描述 學齡期 (612歲)Greenhill. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 7):31.Conners and Jett. ADHD in Adults and C

24、hildren. Compact Clinicals;1999.第六十六頁，共一百七十九頁。青少年期的臨床特征組織能力差坐立不安(不僅僅是多動; 厭惡久坐的工作)拖延難以完成連續(xù)性的任務難以完成需要獨立執(zhí)行的的任務從事危險的行為第六十七頁，共一百七十九頁。缺乏組織性, 難于完成預先方案遺忘, 喪失物品做事情難以有始有終時間概念不強經(jīng)常在一些活動方面作出沖動的決定：如花錢,旅游,找工作, 或社會性的活動注意缺陷或集中注意困難憤怒控制障礙無法維持工作穩(wěn)定以及婚姻困難ADHD:臨床描述 成年期 Greenhill. J Clin Psychiatry 1998;59(suppl 7):31.Conn

25、ers and Jett. ADHD in Adults and Children. Compact Clinicals;1999.第六十八頁，共一百七十九頁。自尊休閑活動學習或職業(yè)功能人際關系ADHD造成的損害造成的損害同伴家庭權威第六十九頁，共一百七十九頁。ADHD鑒別診斷癲癇小發(fā)作感覺缺失睡眠障礙甲狀腺疾病(罕見)品行障礙對立違抗性障礙雙相障礙焦慮障礙心境障礙藥物濫用創(chuàng)傷后應激障礙學習障礙言語障礙精神發(fā)育緩慢Asperger綜合癥或孤獨癥ADHD Practice Parameters. JAACAP 1997;36:85S.Baumgaertel and Wolraich. Ambul

26、atory Child Health Journal 1998;4:45.精神病學/神經(jīng)發(fā)育 醫(yī)學的虐待或疏忽家庭不幸 環(huán)境第七十頁，共一百七十九頁。預后預后的判斷需要依靠：發(fā)病年齡精神病學診斷共病病癥的嚴重程度治療個體和家庭的應對特性以及支持系統(tǒng)第七十一頁，共一百七十九頁。經(jīng)過治療的ADHDADHD是一種慢性疾病，同時存在于青少年.由于這一障礙具有開展性，不治療會導致功能衰退以及其他導致許多問題的共病的開展.經(jīng)過適當治療, 可以通過不斷改善病癥使個體能夠應對現(xiàn)實要求和規(guī)那么, 成為完全正常功能的成人, 使得個體的開展進入正常軌道.第七十二頁，共一百七十九頁。 診斷第七十三頁，共一百七十九頁。

27、診斷流程1231. 臨床訪談 2. 評估量表 3. 神經(jīng)認知測試第七十四頁，共一百七十九頁。訪談對家庭包括父母和孩子進行詳細而徹底的訪談，包括從懷孕開始的病史回憶依據(jù)ADHD診斷標準進行評估評估共病障礙，諸如CD、LD以及心境障礙第七十五頁，共一百七十九頁。臨床檢查對兒童進行完整的臨床精神檢查，包括心理局部SNS、控制、閱讀、書寫以及計算技能等同時必須再一次評估每一種可能的共病障礙第七十六頁，共一百七十九頁。評估量表由Achenbach 和Edelbrock制訂的兒童行為量表 CBCL, 用于評估兒童外化問題、內化問題以及“中間問題可供家長、老師以及兒童本人填寫第七十七頁，共一百七十九頁。評估

28、量表3. 由Conners制訂的Conners量表，有完整版和簡明版 , 可由家長和老師完成.4. 其他量表諸如SNAP-IV, Swan量表，尚在研究中，應用并不普遍第七十八頁，共一百七十九頁。認知測試特殊認知測試或執(zhí)行機能測試包括Wechsler測試、記憶測試、抑制控制等在臨床上最常用的是連續(xù)作業(yè)測試第七十九頁，共一百七十九頁。治療第八十頁，共一百七十九頁。共病治療方案ADHD無共病共病依據(jù)是否藥物治療有效行為軸情感軸長期中樞興奮劑治療增加藥物（維思通）非中樞興奮劑？增加藥物（抗抑郁藥）第八十一頁，共一百七十九頁?！凹?ADHD: 整合治療藥物治療父母教育和行為治療學校指導(對兒童)第八十

29、二頁，共一百七十九頁。兒童期ADHD：治療三角原那么：藥物治療家長教育和行為治療學校指導第八十三頁，共一百七十九頁。ADHD與共病行為共病：行為藥物治療行為心理治療情感共病：抗抑郁藥物/抗焦慮藥物，同時使用/不使用精神興奮劑托莫西汀心理治療認知、行為、動力等第八十四頁，共一百七十九頁。年齡治療方案患者年齡4-6歲兒童和青少年成人可以使用中樞興奮劑嗎？行為治療基礎新型藥物？長期使用中樞興奮劑或Strattera根據(jù)需要短期或長期應用中樞興奮劑依據(jù)共病增加藥物第八十五頁，共一百七十九頁。精神興奮劑改善注意改善抑制藥效短最長12小時有效率:85-95% 所有類別對ADHD非常有效利他林第八十六頁，共

30、一百七十九頁。vv囊泡存儲DA 轉運體細胞質DA哌甲酯阻斷再攝取突觸前神經(jīng)元突觸苯丙胺阻斷再攝取苯丙胺阻斷中樞興奮劑的作用機理第八十七頁，共一百七十九頁。哌甲酯利他林向突觸間區(qū)域釋放多巴胺效應持續(xù)時間：4小時藥效的快速增加和減少另有：緩釋利他林：作用8小時長效利他林：作用8小時 更長效利他林，專注達：作用12小時第八十八頁，共一百七十九頁。利他林的副作用抑制食欲抑制睡眠15%：情感冷淡以及注意力下降病癥反跳加重潛在的抑郁, 精神病,可能會導致錯誤診斷第八十九頁，共一百七十九頁。生長發(fā)育：長期治療效果既往生長發(fā)育是否受到影響目前尚無定論有研究顯示生長抑制是由于ADHD而不是藥物引起的1另有研究顯

31、示生長發(fā)育的緩慢只是暫時的，最終體重沒有臨床差異1-3MTA數(shù)據(jù) 用藥組情況與其他研究類似，非用藥組生長速度超越預期值4第九十頁，共一百七十九頁。生命體征: 長期治療效果短期研究發(fā)現(xiàn)興奮劑對血壓和心率的影響報告不一:MPH1治療對生命體征無影響生命體征增加達統(tǒng)計顯著意義心率和舒張壓增加第九十一頁，共一百七十九頁。劑量轉換常規(guī)利他林緩釋利他林長效利他林專注達作用時間4 hrs.6-8 hrs.8-9 hrs.12 hrs.實際劑量10 mg8 mg20mg=8mg30mg=12mg40mg=16mg 18mg=5mg36mg=10mg54mg=15mg第九十二頁，共一百七十九頁。托莫西 汀(St

32、rattera)為非中樞興奮劑藥物Strattera阻斷轉運體，可以改變神經(jīng)釋放NE的數(shù)量進而改善注意并減少多動、沖動行為Strattera沒有導致濫用的危險第九十三頁，共一百七十九頁。作用機理高選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑第九十四頁，共一百七十九頁。Strattera的效能每天給藥一次，作用持續(xù)一整天每天給藥一次和兩次的藥效相等 必須連續(xù)給藥6周后產(chǎn)生最大效應第九十五頁，共一百七十九頁。Strattera的劑量和療效評估劑量 1.2 mg/kgADHD及ODD患者對strattera的反響良好但他們需要更大劑量: 1.8mg/Kg第九十六頁，共一百七十九頁。行為治療第九十七頁，共一百七十九

33、頁。 解決問題 運動技能 社會技能訓練行為治療特殊策略 獎勵系統(tǒng) 暫停時間 社會強化 行為示范家長支持教室行為管理家庭和父母教育第九十八頁，共一百七十九頁。行為治療的效能父母訓練被視為最為有效的行為治療父母訓練聯(lián)合藥物治療可以增加父母對藥物的接受程度以學校為根底的治療相較于個體治療更有效果，但療效僅僅在治療期間顯現(xiàn)個體治療并非十分有效第九十九頁，共一百七十九頁。概括:有證據(jù)提示ADHD是一種神經(jīng)生物性疾病.藥物治療是有效的.興奮性藥物合并其他治療不能改善ADHD。但可能會使父母感到更有能力.兒童患有ADHD在今后的生活中出現(xiàn)問題的風險很高, 但很多都能繼續(xù)有價值的生活.早期有效的治療可以防止并

34、發(fā)癥并提高預后(?).第一百頁，共一百七十九頁。是一組主要發(fā)病于兒童期，表現(xiàn)為運動肌肉和或發(fā)聲肌肉抽動的疾病。抽動障礙tic disorder第一百零一頁，共一百七十九頁。第一百零二頁，共一百七十九頁。 根據(jù)發(fā)病年齡、病程、臨床表現(xiàn)和是否伴有發(fā)聲抽動分為 短暫性抽動障礙 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 Tourette綜合征分 類第一百零三頁，共一百七十九頁。多數(shù)起病于學齡期，運動抽動常在7歲前發(fā)病， 發(fā)聲抽動多在11歲以前發(fā)生?；疾÷剩?國外 學齡兒童抽動障礙 12%16% 學齡兒童中曾有短暫性抽動障礙病史占 5%24%。 慢性抽動障礙 1%2% tourette綜合征終身患病率 4/萬5/萬。 國

35、內 812歲人群中抽動障礙患病率2.42 男性學齡兒童患病危險性最高 男女性患病比率 3:14:1。 流行病學第一百零四頁，共一百七十九頁。 具體病因不清 Tourette綜合征 慢性運動或發(fā)聲抽動障礙 以生物學因素，特別是遺傳因素為主要病因。病因和發(fā)病機制第一百零五頁，共一百七十九頁。 短暫性抽動障礙可能以生物學因素或心理因素之一為主要發(fā)病原因，也可能兩者兼有。 假設以生物學因素為主，那么容易開展成慢性抽動障礙或Tourette綜合征。 假設以心理因素為主，那么可能是暫時性應激或情緒反響，在短期內自然消失。第一百零六頁，共一百七十九頁。1. 遺傳 研究已證實遺傳因素與Tourette綜合征病

36、因有關,但遺傳方式不清。2. 神經(jīng)生化學 Tourette綜合征與多巴胺過度釋放或突觸后多巴胺D2受體的超敏、中樞去甲腎上腺素能系統(tǒng)功能亢進、內源性阿片肽、5-HT等有關。第一百零七頁，共一百七十九頁。3. 心理因素 兒童在家、學校以及社會中遇到的各種心理因素，或者引起兒童緊張、焦慮情緒的原因都可能誘發(fā)抽動病癥，或使抽動病癥加重。4. 其他 局部患者有圍生期并發(fā)癥，少數(shù)有頭部外傷史。第一百零八頁，共一百七十九頁。根本病癥 運動抽動和發(fā)聲抽動。 抽動形式： 簡單、復雜性 抽動部位： 單個、多個臨床表現(xiàn)第一百零九頁，共一百七十九頁。運動抽動的簡單形式： 眨眼、聳鼻、歪嘴、聳肩、轉肩或斜肩等。運動抽

37、動的復雜形式： 蹦跳、跑跳和拍打自己等第一百一十頁，共一百七十九頁。發(fā)聲抽動的簡單形式： 清理喉嚨、吼叫聲、犬叫聲等。發(fā)聲抽動的復雜形式： 重復語言、模仿語言、穢語等 第一百一十一頁，共一百七十九頁。抽動病癥的特點： 不隨意、突發(fā)、快速、重復和非節(jié)律性，可以受意志控制在短時間內暫時不發(fā)生，但確不能較長時間地控制自己不發(fā)生抽動病癥。 在受到心理刺激、情緒緊張、軀體疾病或其他應激情況下發(fā)作較頻繁，睡眠時病癥減輕和消失。第一百一十二頁，共一百七十九頁。1短暫性抽動障礙transient tic disorder 又稱抽動癥tics，為最常見類型。 臨床類型第一百一十三頁，共一百七十九頁。表現(xiàn)為簡單的

38、運動抽動病癥 多首發(fā)于頭面部，如眨眼、聳鼻、皺額、張口、側視、搖頭、斜頸、聳肩等。少數(shù)表現(xiàn)為簡單的發(fā)聲抽動病癥 如清嗓、咳嗽、吼叫、犬叫或“啊“呀等單調的聲音。也可見多個部位的復雜運動抽動，如蹦跳、跑跳和拍打自己等。第一百一十四頁，共一百七十九頁。 局部患者的抽動始終固定于某一部位 另一些患者的抽動部位那么變化不定，從一種表現(xiàn)形式轉變?yōu)榱硪环N。 還有局部患者可能表現(xiàn)為多個部位的運動抽動病癥。 起病于學齡早期，47歲兒童最常見，男性為多。在一天內屢次發(fā)生，至少持續(xù)2周，但不超過一年。第一百一十五頁，共一百七十九頁。2慢性運動或抽動障礙chronic motor or vocal tic diso

39、rder 多數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的運動抽動 少數(shù)表現(xiàn)為簡單或復雜的發(fā)聲抽動 一般不會同時存在運動抽動和發(fā)聲抽動。 慢性抽動障礙病程持續(xù)，往往超過1年以上。第一百一十六頁，共一百七十九頁。3Tourette綜合征Tourettes syndrome 又稱發(fā)聲與多種運動聯(lián)合抽動障礙或抽動穢語綜合征。 以進行性開展的多部位運動抽動和發(fā)聲抽動為主要特征。 一般首發(fā)病癥為簡單運動抽動，以面部肌肉的抽動最多， 第一百一十七頁，共一百七十九頁。3. 其他病癥 局部伴有重復語言和重復動作,模仿語言和模仿動作。 40%60%合并強迫性格和強迫病癥。50%60%合并注意缺陷有多動障礙，尚可合并情緒不穩(wěn)或易激惹、 破

40、壞行為和攻擊性行為、睡眠障礙等病癥。 第一百一十八頁，共一百七十九頁。 使用中樞興奮劑治療注意缺陷與多動障礙可能誘發(fā)抽動病癥或使原有的抽動病癥加重。第一百一十九頁，共一百七十九頁。50%60% EEG異常慢波和棘波增多，出現(xiàn)在額葉中部。有的在誘發(fā)實驗時異常。10%Tourette綜合征的CT有非特異性異常，PET示腦基底節(jié)部位對葡萄糖的利用率高。實驗室檢查第一百二十頁，共一百七十九頁。短暫性抽動障礙 預后良好 病癥在短期內逐漸減輕和消失。慢性運動或發(fā)聲抽動 病癥遷延 但對生活、學習和社會適應能力影響不大。病程與預后第一百二十一頁，共一百七十九頁。Tourette氏綜合征 預后差 需要較長時間服

41、藥才能控制病癥。 一旦停止治療，病癥又會復現(xiàn)，再次用藥可以再度減輕病癥。 多數(shù)在少年后期逐漸好轉，少數(shù)持續(xù)到成年，甚至終身。第一百二十二頁，共一百七十九頁。童年期開始出現(xiàn)運動抽動和發(fā)聲抽動，排除其他原因所致，可診斷。診 斷第一百二十三頁，共一百七十九頁。1. 神經(jīng)系統(tǒng)疾病 小舞蹈癥、肝豆狀核變性、癲癇性肌陣攣等，除有運動異常外，多有相應的神經(jīng)系統(tǒng)病癥、體征、實驗室檢查的陽性發(fā)現(xiàn)，一般沒有發(fā)聲抽動，經(jīng)相應治療有效。 鑒別診斷第一百二十四頁，共一百七十九頁。2. 強迫癥 強迫病癥是有意識的動作，主觀上知道自己的動作無意義、不必要，有克服的愿望，強迫和反強迫的同時存在使患者感到焦慮和痛苦，局部強迫性

42、動作繼發(fā)于強迫性疑心等強迫性思維。第一百二十五頁，共一百七十九頁。3. 癔癥 有確切的強烈的心理因素作為病因，病癥變化與心理因素有關，去除心理因素，經(jīng)過相應的心理治療以后病癥可完全緩解。 抽動障礙在沒有心理因素的情況下同樣有抽動病癥發(fā)生。第一百二十六頁，共一百七十九頁。4. 急性肌張力障礙 為抗精神病藥物的副作用，突發(fā)的局部肌群的張力增高， 持續(xù)一段時間后暫時緩解，有肯定的抗精神病用藥史。第一百二十七頁，共一百七十九頁。 根據(jù)臨床類型和嚴重程度選用治療方法 治 療第一百二十八頁，共一百七十九頁。短暫性抽動障礙或病癥較輕者：僅采用心理治療。慢性運動或發(fā)聲抽動障礙、Tourette綜合征或抽動病癥

43、嚴重影響了日常生活和學習者以藥物治療為主，結合心理治療。心理因素積極去除心理因素第一百二十九頁，共一百七十九頁。1. 藥物治療 氟哌定醇： 有效率 6090% 首次劑量 0.51mg qdbid 37天假設副反響不明顯,且效果欠佳那么增加劑量 。 治療劑量 110mg/日 副作用：鎮(zhèn)靜、錐體外系反響。 第一百三十頁，共一百七十九頁。泰必利： 有效率 76%87% 錐體外系副反響較少，適用于7歲以上。 常用劑量：50100mg，23次/日。 副作用：嗜睡、乏力、頭昏、胃腸道不 適、興奮、失眠等。第一百三十一頁，共一百七十九頁。苯氨咪唑啉可樂定 利培酮 15歲以上青少年。 抗抑郁劑：氯咪帕明 適用

44、于合并強迫病癥的抽動障礙。第一百三十二頁，共一百七十九頁。2. 心理治療 家庭治療、認知治療、和行為治療。 第一百三十三頁，共一百七十九頁。兒童期創(chuàng)傷反響定義廣義來講，創(chuàng)傷包括威脅到兒童身體和心理完整性的事件。急性應激障礙和創(chuàng)傷后應激障礙指暴露在應激源或創(chuàng)傷事件后出現(xiàn)的一組心理和軀體病癥。第一百三十四頁，共一百七十九頁。應激事件的例子車禍遭到狗的襲擊 得知患慢性疾病燒傷至親的死亡第一百三十五頁，共一百七十九頁?！白钤愀獾膭?chuàng)傷事件家庭暴力是最糟糕的，因為創(chuàng)傷是由孩子依戀的人引發(fā)的 恐怖性的創(chuàng)傷：對成年人和社區(qū)產(chǎn)生未預測的、無期限的復雜的影響，媒體廣泛地報道自然災害第一百三十六頁，共一百七十九頁。

45、何時應激事件成為“創(chuàng)傷?調節(jié)防御系統(tǒng)保護著人的“心理平安感應激事件超出了這些防御機制的應對程度。 心理上平安感遭受破壞=創(chuàng)傷兒童人群中獨特的特點是在他們的環(huán)境中并不知道創(chuàng)傷的存在，尤其是存在暴力、虐待和無視。第一百三十七頁，共一百七十九頁。經(jīng)歷創(chuàng)傷后可能出現(xiàn)的疾病:PTSD (創(chuàng)傷后應激障礙) 抑郁多種軀體的主訴原先疾病的惡化品行障礙發(fā)育緩慢進食障礙別離性焦慮特定的恐懼癥第一百三十八頁，共一百七十九頁。DSM根據(jù)階段的定義在創(chuàng)傷事件后即刻到第一個48小時內: ASR = 急性應激反響在第天到第一個月內: ASD = 急性應激障礙在創(chuàng)傷后事件的一個月后: PTSD =創(chuàng)傷后應激障礙第一百三十九頁

46、，共一百七十九頁。 ASD =急性應激障礙在發(fā)生創(chuàng)傷事件的第天到第一個月內當有明顯情緒障礙和或孩子的功能明顯受損有常見的PTSD病癥，至少有3個別離性病癥 第一百四十頁，共一百七十九頁。ASD 別離性病癥兒童感覺隔離 好似發(fā)生在他周圍的事與他無關兒童看上去從他的環(huán)境中局部的別離非現(xiàn)實感 - 兒童感受到外部的世界好似很陌生和不真實人格解體 -兒童感受到自己的身體不同，比方：感覺到好似他在夢里創(chuàng)傷后失憶 兒童不能記起創(chuàng)傷事件的重要局部第一百四十一頁，共一百七十九頁。 PTSD 的三組病癥:重復體驗創(chuàng)傷回避/麻木警覺性增高第一百四十二頁，共一百七十九頁。1.重復體驗創(chuàng)傷 噩夢或內容恐怖的夢即使與創(chuàng)傷

47、事件沒有明確的聯(lián)系記憶、想象、想法、闖入性的想法和感覺兒童玩與創(chuàng)傷主題或內容有關的游戲第一百四十三頁，共一百七十九頁。重復體驗創(chuàng)傷 續(xù)-創(chuàng)傷后的游戲:重復玩兒童不是總會意識到這與創(chuàng)傷事件有聯(lián)系, 因為存在心理的痛苦第一百四十四頁，共一百七十九頁。1.重復體驗創(chuàng)傷 續(xù) -.閃回兒童 在游戲中再進. 線索引起創(chuàng)傷的回憶情緒痛苦軀體化病癥 第一百四十五頁，共一百七十九頁。2.回避/麻木回避對創(chuàng)傷事件局部的回憶回避一切與創(chuàng)傷有關的活動、地點、人思維、情感或談話的回避第一百四十六頁，共一百七十九頁。2.回避/麻木 (續(xù).) - 4. 興趣減退，兒童表現(xiàn)為玩游戲減少5. 疏遠或別離 6.感受范圍的狹窄7.

48、 對未來失去希望第一百四十七頁，共一百七十九頁。2.回避/麻木 (續(xù).) - 發(fā)育性的倒退 在創(chuàng)傷事件發(fā)生前掌握的發(fā)育性技能的喪失,尤其在語言的獲得、從父母身邊獨立、括約肌的控制水平方面第一百四十八頁，共一百七十九頁。入睡困難或睡眠過程中醒來. 易激惹或暴怒注意力集中困難吃驚反響高度警覺3.警覺性增高第一百四十九頁，共一百七十九頁。 3.警覺性增高 青少年危險性的行為有參與賭博的風險在性方面不保護自己瘋狂駕駛吸煙、喝酒、毒品武力性吵架離家出走第一百五十頁，共一百七十九頁。新近出現(xiàn)的害怕或攻擊新近出現(xiàn)的 攻擊新近出現(xiàn)的 別離性焦慮從創(chuàng)傷事件后新出現(xiàn)的任何類型的恐懼例如：害怕單獨上廁所、怕黑第一百

49、五十一頁，共一百七十九頁。 PTSD相關的生理變化對創(chuàng)傷反響出現(xiàn)的心理改變包括脈搏增快、血壓升高，那些表現(xiàn)別離病癥的兒童可能會脈搏、血壓降低 。受到虐待的兒童中患PTSD者和沒有 PTSD者的心律和活動水平是不同的?？梢杂^察到患兒喪失了對吃驚反響的正常抑制調節(jié)能力。侵入病癥與地塞米松試驗異常有關。性虐待會導致兒茶酚胺的生化改變。第一百五十二頁，共一百七十九頁。高患病率的例子90 個兒童在經(jīng)歷輕度 MVA后 一個月后 25% PTSD 六個月后 10% PTSDBenarroch, Galili, 2004第一百五十三頁，共一百七十九頁。 創(chuàng)傷 疾病第一百五十四頁，共一百七十九頁。在創(chuàng)傷后:存在

50、自然的反響，這不是病理反響.有自然愈合的過程第一百五十五頁，共一百七十九頁。形成 PTSD的危險因素絕大多數(shù)兒童不會開展成一種疾病, 那么誰會形成呢?A. 背景的差異性B. 事件的差異性C. 即刻反響的差異性 Lonigan et. Al. ,1994 Pine & Cohen,2002 Yule & Udwin,1991 第一百五十六頁，共一百七十九頁。形成 PTSD的危險因素 A. 背景的差異性兒童或家庭過去有其他的創(chuàng)傷事件先前存在病理心理或發(fā)育困難缺乏支持系統(tǒng)家庭、同伴第一百五十七頁，共一百七十九頁。形成 PTSD的危險因素 B. 事件的差異性高度暴露水平：恐怖、無助、主觀上有受到威脅的

51、知覺 事件導致孩子與父母的別離孩子經(jīng)歷了父母受到危險第一百五十八頁，共一百七十九頁。 形成 PTSD的危險因素 C. 即刻反響的差異性孩子不尋常的強烈的和迅急的反響.父母對事件的異常反響在受傷或治療后慢性疼痛明顯的軀體畸形或殘疾第一百五十九頁，共一百七十九頁。父母對孩子情緒恢復的影響2004由Kassam-Adams N.開展的一項研究, 對象為293名受創(chuàng)傷性傷害后住在外科病房的兒童T1=首先在受傷后一個月內評估T2=第二次評估在八個月后結果發(fā)現(xiàn):在TI中有關病癥兒童的報道和父母的報道存在巨大的差距，在T2中兒童的病癥更嚴重第一百六十頁，共一百七十九頁。 父母是兒童應對機制中的一局部 重要的原那么是“不要讓孩子從他的自然環(huán)境中別離 第一百六十一頁，共一百七十九頁。評估方面: 2種情況主要問題:背景中有無危險因素? 是否有 病癥減少和逐漸功能恢復的傾向？孩子的環(huán)境中有無影響他自然愈合的因素? 有無形成慢性疾病的危險因素? 在創(chuàng)傷后最初的幾個星期: 急性反響第一百六十二頁，共一百七十九頁。主要問題:背景中有無危險因素為什么孩子直到現(xiàn)在才來就診?2. 在創(chuàng)傷后好幾個月:慢性疾病 第一百六十三頁，共一百七十九頁。創(chuàng)傷事件后的評估兒童青少年的特點 評估包括 家庭.評估包括 對