ercp治療與護理專題知識講座

1、ercp治療與護理專題知識講座ercp治療與護理專題知識講座第1頁膽胰疾病內(nèi)鏡治療腹腔鏡手術(shù)膽道鏡技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)(ERCP)ercp治療與護理專題知識講座第2頁治療性ERCP技術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)鼻膽管引流術(shù)(ENBD)逆行內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)金屬支架引流術(shù)(EMBE)內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)(ES)內(nèi)鏡下括約肌氣囊擴張術(shù)(EBD)膽胰管狹窄擴張術(shù) ercp治療與護理專題知識講座第3頁經(jīng)內(nèi)鏡膽管引流術(shù)外引流-內(nèi)鏡鼻膽管引流(ENBD)內(nèi)引流-逆行內(nèi)支架引流術(shù)(ERBD) 金屬支架引流術(shù)(EMBE)ercp治療與護理專題知識講座第4頁內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）1975年川井等試行EN

2、BD取得成功1977年Wurbs用于化膿性膽管炎治療多年來廣泛用于膽管梗阻暫時 或應急性治療還可用于膽管內(nèi)藥品灌注ercp治療與護理專題知識講座第5頁鼻膽管類型ercp治療與護理專題知識講座第6頁ENBD 適應證膽道減壓引流良、惡性膽道梗阻急性化膿性膽管炎預防結(jié)石嵌頓或ERCP術(shù)后膽管炎膽源性胰腺炎創(chuàng)傷性或醫(yī)源性膽瘺膽道藥品灌注膽管炎抗生素治療膽管膽囊結(jié)石溶石治療硬化性膽管炎激素治療膽道出血止血劑灌注其它用途膽道功效測定腫瘤腔內(nèi)放療體外震波碎石(EWSL)ercp治療與護理專題知識講座第7頁ENBD 禁忌癥ERCP禁忌者個別胃腸道、膽道重建術(shù)后重度食道靜脈曲張者ercp治療與護理專題知識講座第

3、8頁 膽總管結(jié)石合并膽管炎行ENBDercp治療與護理專題知識講座第9頁 肝門部膽管癌 放置鼻膽管引流ercp治療與護理專題知識講座第10頁肝葉切除術(shù)后膽漏行ENBDercp治療與護理專題知識講座第11頁 膽總管囊腫行鼻膽管引流ercp治療與護理專題知識講座第12頁ENBD 術(shù)前準備器材準備 - 嚴格滅菌消毒十二指腸鏡(活檢鉗道2.8mm)引導鋼絲鼻膽管（各種規(guī)格）膽道擴張管造影導管20ml注射器ercp治療與護理專題知識講座第13頁術(shù)前準備藥品準備鎮(zhèn)靜藥: 如地西泮、哌替啶、芬太尼等抑制腸蠕動藥: 解痙靈、東莨宕堿、阿托品等去泡劑：二甲基硅油止血藥：1:10000腎上腺素、凝血酶、立止血等造

4、影劑：60%泛影葡胺、優(yōu)維顯等，均1：1稀釋抗生素：慶大霉素、頭孢拉定、甲硝唑等消毒劑：75%乙醇少許ercp治療與護理專題知識講座第14頁術(shù)前準備患者準備常規(guī)化驗：三大常規(guī)、肝腎功效、生化、血淀粉酶等常規(guī)檢驗：B超、胸片、心電圖、心肺功效術(shù)前訪視家眷簽署同意書碘過敏試驗術(shù)前應空腹6-12小時ercp治療與護理專題知識講座第15頁術(shù)前準備術(shù)前用藥術(shù)前30分鐘口服去泡劑10-15ml術(shù)前5-10分鐘咽部麻醉肌注解痙靈40mg，安定10mg，哌替啶50mg心電、脈搏、氧飽和度監(jiān)護鼻導管給氧(2-4升/分)ercp治療與護理專題知識講座第16頁ENBD 操作關(guān)鍵點膽胰管造影(ERCP)插入導絲，選擇

5、適當引流部位留置導絲，退出導管經(jīng)導絲送入鼻膽管至引流部位退出內(nèi)鏡，將鼻膽管從口中引出將鼻膽管引出鼻孔驗證引流通暢后膠布固定ercp治療與護理專題知識講座第17頁ENBD術(shù)中配合關(guān)鍵點熟悉操作步驟，了解操作意圖與操作者動作協(xié)調(diào)，防止導絲、導管脫出選擇膽系豐富膽管引流依據(jù)引流部位選擇適當鼻膽管注意觀察生命體征ercp治療與護理專題知識講座第18頁ENBD術(shù)后護理心理護理，消除病人恐懼心理保持咽部衛(wèi)生穩(wěn)妥固定并定時檢驗，預防鼻膽管脫出詳細統(tǒng)計引流量及性狀必要時抗生素溶液沖洗鼻膽管阻塞可在透視下用導絲疏通ercp治療與護理專題知識講座第19頁ENBD 優(yōu)點適應證廣、成功率高操作簡便、條件要求低抗膽管炎

6、療效好便于觀察、取樣、沖洗、注藥和再造影創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少ercp治療與護理專題知識講座第20頁ENBD 缺點少數(shù)病人咽、胃部不適引流管需護理嚴重食道靜脈曲張者不宜膽汁丟失暫時性引流，普通不宜超出1月ercp治療與護理專題知識講座第21頁塑料內(nèi)支架ercp治療與護理專題知識講座第22頁內(nèi)鏡膽道內(nèi)置管引流術(shù)(ERBD)內(nèi)引流無膽汁丟失1979年Soehendra率先報道當前廣泛用于惡性膽管梗阻姑息性引流ercp治療與護理專題知識講座第23頁ERBD 適應證惡性膽道梗阻不能手術(shù)切除者術(shù)前減黃良性膽道梗阻膽管結(jié)石良性膽道狹窄硬化性膽管炎其它慢性胰腺炎膽瘺ercp治療與護理專題知識講座第24頁ERBD

7、禁忌證ERCP禁忌者個別胃腸道、膽道重建術(shù)后肝門、內(nèi)腫瘤侵犯膽管范圍較廣者ercp治療與護理專題知識講座第25頁膽管癌行ERBD后膽汁引流通暢ercp治療與護理專題知識講座第26頁膽總管巨大結(jié)石 放置塑料內(nèi)置管ercp治療與護理專題知識講座第27頁胰頭癌行ERBDercp治療與護理專題知識講座第28頁壺腹癌行ERBDercp治療與護理專題知識講座第29頁肝門部膽管癌同期放置左右肝管雙內(nèi)置管ercp治療與護理專題知識講座第30頁肝門部膽管癌，同期放置三根內(nèi)置管ercp治療與護理專題知識講座第31頁ERBD 術(shù)前準備器材準備治療型十二指腸鏡(活檢鉗道3.2mm)引導鋼絲(各種規(guī)格)膽道擴張管或擴張

8、氣囊內(nèi)置管及其輸送器(口徑須與內(nèi)鏡鉗道匹配)藥品及病員準備同ENBDercp治療與護理專題知識講座第32頁ERBD 操作關(guān)鍵點膽胰管造影(ERCP)導絲超出梗阻段超選引流部位行狹窄段擴張安裝內(nèi)置管及輸送器順導絲插入內(nèi)置管，分離輸送器吸引驗證引流效果ercp治療與護理專題知識講座第33頁ERBD 術(shù)中配合關(guān)鍵點熟悉操作步驟，了解操作意圖，與操作者動作協(xié)調(diào)注意導絲插入技巧準確測量梗阻上段至乳頭外距離，選擇適當內(nèi)置管注意內(nèi)置管與輸送器安裝及分離步驟術(shù)中嚴格無菌操作ercp治療與護理專題知識講座第34頁ERBD術(shù)后護理術(shù)后3小時及第二天早晨復查淀粉酶觀察黃疸、皮膚瘙癢、糞尿顏色改變每七天查一次肝功效、

9、膽紅素水平觀察血象、有沒有膽管炎和膿毒血癥長久小劑量服用抗生素和利膽劑如有黃疸及發(fā)燒復發(fā)及時更換內(nèi)置管條件許可者每3-4月更換一次ercp治療與護理專題知識講座第35頁ERBD優(yōu)點無膽汁丟失，符合生理無咽部不適，生活質(zhì)量高術(shù)后無需特殊護理相對永久引流ERBD缺點- 阻塞與移位ercp治療與護理專題知識講座第36頁可膨式金屬膽道支架ercp治療與護理專題知識講座第37頁內(nèi)鏡膽管金屬支架引流術(shù)1985年Carrosco動物試驗成功1989年國外用于臨床1994年我院率先在我國開展ercp治療與護理專題知識講座第38頁EMBE適應證無法根治惡性膽管梗阻引流膽系較豐富(40%)無遠處轉(zhuǎn)移及主要器官功效

10、障礙，預計存活3月經(jīng)濟條件許可禁忌證-良性膽管疾病ercp治療與護理專題知識講座第39頁胰頭癌放置金屬支架之內(nèi)鏡像ercp治療與護理專題知識講座第40頁胰頭癌行EMBEercp治療與護理專題知識講座第41頁肝門部膽管癌放置金屬支架ercp治療與護理專題知識講座第42頁EMBE 操作關(guān)鍵點胰膽管造影(ERCP)導絲經(jīng)過梗阻部位超選引流部位行梗阻段擴張金屬支架釋放前準備順導絲送入支架機器輸送器在透視和內(nèi)鏡控制下將支架緩緩釋放ercp治療與護理專題知識講座第43頁EMBE術(shù)中配合關(guān)鍵點熟悉支架輸送器結(jié)構(gòu)及其操作性能選擇適當支架(擴張后梗阻兩端不2cm)在輸送器內(nèi)芯和外管內(nèi)注入適量鹽水，充分潤滑預防送

11、入過程中支架提前釋放釋放時固定內(nèi)芯，后拉外管遲緩釋放，準確定位，及時調(diào)整支架位置支架完全釋放后，抽盡膽汁和造影劑ercp治療與護理專題知識講座第44頁EMBE 術(shù)后護理同ERBD術(shù)后術(shù)后2天局部可有輕度脹痛注意術(shù)后早期膽管炎后期支架阻塞平均發(fā)生在術(shù)后10月(腫瘤長入支架網(wǎng)眼、超出支架端部和膽泥阻塞)支架阻塞后可放置塑料支架或第2根金屬支架ercp治療與護理專題知識講座第45頁 EMBE 優(yōu)點通暢性能好，不易阻塞支架口徑大金屬絲光潔度高膽道上皮覆蓋定位準確，不易移位不影響側(cè)枝引流創(chuàng)傷小，并發(fā)癥小ercp治療與護理專題知識講座第46頁 EMBE 缺點不易取出腫瘤向網(wǎng)眼內(nèi)長入價格昂貴ercp治療與護

12、理專題知識講座第47頁括約肌切開取石ercp治療與護理專題知識講座第48頁內(nèi)鏡下乳頭擴約肌切開術(shù)(ES)1973年Kawai等率先報道1980年周岱云在我國率先報道當前已廣泛用于膽管結(jié)石治療已取代乳頭成形手術(shù)ercp治療與護理專題知識講座第49頁ES適應證膽總管結(jié)石膽囊已摘除膽囊在位擬暫不處理膽囊或行LC急性梗阻性化膿膽管炎膽源性急性胰腺炎縮窄性乳頭炎膽道蛔蟲癥膽腸吻合術(shù)后膽總管盲端綜合征早期壺腹腫瘤Oddi括約肌功效障礙個別其它治療操作前ercp治療與護理專題知識講座第50頁ES 禁忌證生命體征不穩(wěn)，ERCP禁忌者嚴懲心、肺、肝、腎功效不全凝血障礙或出血性疾病者嚴重門脈高壓者膽管下端狹窄超出

13、腸壁段者ercp治療與護理專題知識講座第51頁膽囊切除術(shù)后膽管殘留結(jié)石行ES取石ercp治療與護理專題知識講座第52頁 機械碎石器結(jié)構(gòu)ercp治療與護理專題知識講座第53頁 機械碎石器碎石過程ercp治療與護理專題知識講座第54頁 膽總管結(jié)石行機械碎石后取出ercp治療與護理專題知識講座第55頁肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石行ES后經(jīng)四次操作取盡結(jié)石ercp治療與護理專題知識講座第56頁ES術(shù)前準備器械準備術(shù)前準備患者心理準備ercp治療與護理專題知識講座第57頁ES操作關(guān)鍵點準確造影，確定是否行ES乳頭插管困難者預先留置絕緣導絲調(diào)整切開刀絲深度、角度和擔心度由外至內(nèi)逐步切開操作結(jié)束后局部噴灑或注射止血e

14、rcp治療與護理專題知識講座第58頁ES術(shù)中配合確保電凝器、切開刀和電極板接觸良好防止切開刀插入過深及導絲張力過大調(diào)整切開方向，最正確切線為11點方向調(diào)整導絲張力，確保由外而內(nèi)逐層切開防止損壞內(nèi)鏡設(shè)備操作中注意病人生命體征觀察準備止血藥品及器械備用ercp治療與護理專題知識講座第59頁ES 并發(fā)證出血-多于24h內(nèi)發(fā)生，個別老年病人可有遲發(fā)出血胰腺炎-多為輕度，48h內(nèi)保守治愈腸穿孔-胃手術(shù)后病人多見膽管炎-往往切開不充分，取石不完全ercp治療與護理專題知識講座第60頁ES術(shù)后護理臥床休息禁食12-48h，視病情逐步恢復飲食親密觀察生命體征改變，必要時查血常規(guī)觀察腹部情況，術(shù)后3h和次晨查血

15、淀粉酶觀察糞便顏色，必要時查潛血試驗3次/日觀察頸部有沒有皮下氣體，必要時透視檢驗ercp治療與護理專題知識講座第61頁膽道鏡技術(shù)ercp治療與護理專題知識講座第62頁膽道鏡技術(shù)經(jīng)皮膽道鏡經(jīng)T管竇道經(jīng)PTCD竇道經(jīng)口膽道鏡-母子鏡常見是術(shù)后經(jīng)T管竇道膽道鏡診療ercp治療與護理專題知識講座第63頁膽道鏡診療作用直視膽管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，判別結(jié)石、腫瘤、氣泡、蛔蟲等可進入12指腸及肝內(nèi)3-4級膽管，克服手術(shù)盲區(qū)對膽管內(nèi)病灶可病理檢驗核實T管造影準確性結(jié)合腔內(nèi)超聲可幫助診療膽管外病變ercp治療與護理專題知識講座第64頁膽道鏡治療作用去除肝外膽管殘留結(jié)石(殘石率降至2%以下)去除肝內(nèi)膽管結(jié)石，提升手術(shù)療效

16、擴張膽管狹窄幫助放置膽道引流管胰膽腫瘤腔內(nèi)放療ercp治療與護理專題知識講座第65頁膽道鏡診療適應癥術(shù)后膽道殘余結(jié)石T管造影示膽道占位需取病理確診膽道出血膽道異物膽道狹窄ercp治療與護理專題知識講座第66頁膽道鏡診療禁忌證顯著出、凝血時間異常者顯著心肺供能不全者膽道外原因所致發(fā)燒者ercp治療與護理專題知識講座第67頁膽道術(shù)后殘留結(jié)石，膽道鏡下取石ercp治療與護理專題知識講座第68頁術(shù)前準備術(shù)后4周可行膽道鏡檢驗術(shù)后6周以后行膽道鏡取石肌注少許鎮(zhèn)靜劑內(nèi)鏡及器械無菌消毒準備無菌生理鹽水準備無菌T管準備液電碎石機(EHL)ercp治療與護理專題知識講座第69頁操作關(guān)鍵點T管造影，確定膽道鏡需行診治療常規(guī)腹部消毒鋪巾，拔出T管經(jīng)瘺道插入內(nèi)鏡，邊注水邊檢驗次序探查肝內(nèi)外膽管取石籃套取結(jié)石較大結(jié)石可行液電碎石若有膽管狹窄可酌情擴張診療完成視情況是否放置T管引流ercp治療與護理專題知識講座第70頁術(shù)中配合關(guān)鍵點進