自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀

1、自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第1頁青年女性，42歲突發(fā)胸痛4小時既往史無特殊無煙酒癖好家族史無特殊自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第2頁入院查體 HR 84次/分，BP114/74mmHg，神志清楚，雙肺呼吸音清楚，無顯著干濕啰音，心律整齊，無瓣膜雜音，腹部無壓痛，雙下肢無水腫。自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第3頁輔助檢驗(yàn)肌鈣蛋白：5.8ng/dl心臟彩超提醒前壁運(yùn)動減弱，EF50%心電圖提醒前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波改變；自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第4頁入院診療急性前壁STEMI killipI級自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第5頁處 理冠心病二級預(yù)防藥品治療+強(qiáng)化抗血小板處理患者STEMI，發(fā)

2、病時間小于12h，處于可PCI醫(yī)院，首先提議急診PCI自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第6頁自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第7頁自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第8頁自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第9頁自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第10頁Whats this！How to deal with？自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第11頁自發(fā)性冠狀動脈夾層Spontaneous coronary artery dissection (SCAD）自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第12頁定 義 自發(fā)性冠狀動脈夾層（Spontaneous Coronary Artery Dissection SCAD），指除外器械損傷、穿透性潰瘍、粥樣斑塊破裂、主動脈

3、夾層撕裂延展外，冠狀動脈內(nèi)膜撕裂或中層滋養(yǎng)動脈破裂造成管腔狹窄或者閉塞。自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第13頁基礎(chǔ)病理機(jī)制自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第14頁自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第15頁流行病學(xué)自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第16頁 SCAD 以青中年女性為主，在臨床冠狀動脈疾病中影像學(xué)診療 0.070.2% ，在ACS患者中占 24%，不過發(fā)病率可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)被低估。加拿大注冊研究中，在低于50歲女性ACS人群中，SCAD占24%；日本研究發(fā)覺，在低于50歲女性AMI中，SCAD占35%；自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第17頁病理生理：危險原因 當(dāng)前主要認(rèn)為和女性、妊娠、炎癥反應(yīng)、肌纖維發(fā)育不良（fibromusc

4、ular dysplasia，F(xiàn)MD）、激素和藥品、情感應(yīng)激相關(guān)。自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第18頁SCAD診療青中年女性，有或無SCAD危險原因，如：妊娠、炎癥反應(yīng)、激素和藥品、情感應(yīng)激等；符合經(jīng)典ACS臨床表現(xiàn)和生化特征；既往有SCAD病史；經(jīng)CAG或冠脈CTA檢驗(yàn)，必要時結(jié)合腔內(nèi)影像學(xué)檢驗(yàn)，如：OCT、IVUS可確診；自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第19頁依據(jù)CAG造影結(jié)果進(jìn)行分4型：I ：內(nèi)膜片撕裂伴染色，可見真假腔IIA：彌漫管腔光滑狹窄，不包括遠(yuǎn)端IIB:彌漫管腔光滑狹窄，包括遠(yuǎn)端III:無法造影分辨屬于CHD還是SACDIV:遠(yuǎn)端完全閉塞病變CAG分型自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第20頁I

5、型IIa型IIb型III型IV型I+II型自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第21頁問題： 兩支或者多支血管會不會同時發(fā)生SCAD？It is well recognized with a reported frequency of 513%自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第22頁OCT檢驗(yàn)可清楚SCAD真假腔結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜情況以及進(jìn)行病變長度測量自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第23頁IVUS OCT自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第24頁問題： 何種情況提議使用腔內(nèi)影像評定II型SCAD提議使用硝酸甘油后再次造影，排除冠脈痙攣，必要時使用IVUS或OCT對III、IV型SCAD提議使用腔內(nèi)影像評定自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第25

6、頁SCAD治療普通治療和基礎(chǔ)藥品治療：（參考ACS進(jìn)行管理）對于雙抗血小板和抗凝意見同ACS，提議使用雙抗時間不少于1年，除非合并高出血風(fēng)險或不能耐受ACEI/ARB、Beta-b、Statins治療在SCAD治療中一樣獲益自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第26頁血運(yùn)重建意見不推薦對SCAD患者進(jìn)行常規(guī)血運(yùn)重建 對于無進(jìn)行性胸痛和血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者提議藥品保守治療，藥品保守治療治愈率7095%；2. 對于高?；颊撸鹤笾鞲刹∽?、進(jìn)行性加劇心肌梗塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者考慮PCI，必要時可使用IABP和左心輔助裝置、ICD等3. 對于IV型SCAD依據(jù)病變部位和血管大小酌情架植入，提議使用DES，不推薦使用BES。自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第27頁 JACC SCAD血運(yùn)重建策略推薦自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第28頁問題： 為何不推薦常規(guī)PCI支架植入？器械操作可能誘發(fā)醫(yī)源性夾層；導(dǎo)絲進(jìn)入真腔困難；支架釋放造成假腔延展，降低真腔血流；血腫吸收后造成支架貼壁不良，增加遠(yuǎn)期血栓風(fēng)險；STENT后需要長時程抗血小板藥品；自發(fā)冠脈夾層診療指南解讀第29頁IIa型自發(fā)夾層，支架釋放后造