急性ST段抬高型心肌梗死診療規(guī)范（2021年版）

1、 急性ST段抬高型心肌梗死診療規(guī)范（2021年版）一、概述急性ST段抬高型心肌梗塞是冠狀動脈急性閉塞造成的以心電圖ST段抬高為表現(xiàn)的急性心肌損傷或/壞死，發(fā)病急、并發(fā)癥和死亡率高。急癥血運重建是最有效的治療方法，包括急癥冠脈介入治療和溶栓治療。院內(nèi)死亡率已降至5-8%以下。近年來綠色通道和胸痛中心的建設(shè)大大降低了急性期的死亡率。由于我國冠心病的發(fā)病率逐年增加，人群中的急性心肌梗死發(fā)病和死亡依然呈上升趨勢，尤其是廣大的農(nóng)村地區(qū)。根據(jù)第四版“全球心肌梗死定義”標準，心肌梗死是指急性心肌損傷血清心臟肌鈣蛋白（Cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且至少1次高于正常值上限（參考值上限

2、值的99百分位值），同時有急性心肌缺血的臨床證據(jù)，包括：（1）急性心肌缺血癥狀；（2）新的缺血性心電圖改變；（3）新發(fā)病理性Q波；（4）新的存活心肌丟失或室壁節(jié)段運動異常的影像學(xué)證據(jù)；（5）冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查或尸檢證實冠狀動脈血栓。通常將心肌梗死分為5型。1型：由冠狀動脈粥樣硬化斑塊急性破裂或侵蝕，血小板激活，繼發(fā)冠狀動脈血栓性阻塞，引起心肌缺血、損傷或壞死。須具備心肌損傷和至少一項心肌缺血的臨床證據(jù)。2 型：與冠狀動脈粥樣斑塊急性破裂或侵蝕、血栓形成無關(guān)，為心肌供氧和需氧之間失平衡所致。3型：指心臟性死亡伴心肌缺血癥狀和新發(fā)生缺血性心電圖改變或心室顫動（Ventricular fi

3、brillation，VF），但死亡發(fā)生于獲得生物標志物的血樣本或在明確心臟生物標志物增高之前，尸檢證實為心肌梗死。4型：包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention，PCI）相關(guān)心肌梗死（4a型）、冠狀動脈內(nèi)支架或支撐物血栓形成相關(guān)心肌梗死（4b 型）及再狹窄相關(guān)心肌梗死（4c型）。5型：為冠狀動脈旁路移植術(shù)（Coronary artery bypass grafting，CABG）相關(guān)的心肌梗死。首次心肌梗死28天內(nèi)再次發(fā)生的心肌梗死稱為再梗死（reinfarction），28天后則稱為復(fù)發(fā)性心肌梗死（recurrent myocardia

4、l infarction）。本規(guī)范主要闡述急性ST段抬高型心肌梗死（主要為1型心肌梗死）的診斷和診療。二、診斷及首次醫(yī)療接觸（FMC）（一）病史與癥狀典型的急性心肌梗死（AMI）癥狀，是心前區(qū)劇烈的壓榨樣疼痛，伴大汗，可伴有牽涉痛，休息或含服硝酸甘油不能完全緩解，持續(xù)超過30min。但如果病人胸痛持續(xù)超過10-20min不緩解，或明顯超過平素的心絞痛持續(xù)時間，就應(yīng)該警惕已經(jīng)發(fā)生了AMI，應(yīng)及時呼叫救護車或聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員。有的病人不表現(xiàn)為典型的劇烈胸痛，而是表現(xiàn)為非特異性癥狀，XX較輕微的胸痛胸悶、牙疼、下頜或咽部發(fā)緊、左肩及上肢不適、呼吸困難或哮喘發(fā)作、惡心嘔吐、腹痛腹瀉、暈厥，等等，并因此就診

5、于消化科、口腔科、神經(jīng)科等非心臟病科室。所以除心臟病科室以外，其他科室的所有醫(yī)務(wù)人員也均應(yīng)掌握AMI的臨床表現(xiàn)及相關(guān)知識，避免漏診和延誤治療。發(fā)生AMI的病人，既往可能有冠心病危險因素，XX家族史、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥等，可能有新發(fā)的、穩(wěn)定的、或惡化的心絞痛病史，但也可見于既往無癥狀、貌似體健的人。有近期不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作的病人，發(fā)生AMI的風(fēng)險更高。應(yīng)該通過對全社會的健康教育，使全民都了解AMI的早期癥狀和危害，出現(xiàn)癥狀及時就診，避免自行亂用藥物。（二）首次醫(yī)療接觸FMC醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該盡快識別AMI，爭分奪秒的挽救存活心肌。FMC可能發(fā)生于1、出診的救護車醫(yī)務(wù)人員。2、接診的心內(nèi)科急診

6、室醫(yī)務(wù)人員。3、心臟科門診、或輔助檢查科室的醫(yī)務(wù)人員，如果接診到懷疑AMI的病人，應(yīng)該立即轉(zhuǎn)至心內(nèi)科急診室，避免門診排隊做檢查而耽誤時間。4、正在心臟科病房住院的病人出現(xiàn)相關(guān)癥狀，不論是否因為冠心病住院，病房值班大夫均應(yīng)立即完善心電圖檢查，并做進一步的處理。5、因非特異性癥狀，在非心臟科的門診、急診、輔助檢查科室就診的病人，XX因牙疼看口腔科、因腹痛看消化科，相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)警惕發(fā)生了AMI，應(yīng)立即轉(zhuǎn)至心內(nèi)科急診室。6、正在非心臟科病房住院的病人出現(xiàn)相關(guān)癥狀，值班大夫應(yīng)警惕發(fā)生了AMI，立即完善心電圖檢查，并同時請心內(nèi)科急會診。7、其他情況。（三）心電圖心電圖是診斷急性ST段抬高型心肌梗死

7、（STEMI）最便捷、最有效的檢查方法。應(yīng)該在FMC后10min內(nèi)完成首份心電圖。應(yīng)該在12導(dǎo)聯(lián)心電圖的基礎(chǔ)上，常規(guī)加做V7-9、V3R-V5R，完成18導(dǎo)聯(lián)心電圖，除非病人情況不允許。典型的心電圖表現(xiàn)為至少2個臨近導(dǎo)聯(lián)的ST段弓背向上型抬高=0.1mv，伴或不伴病理性Q波形成、R波減低，常伴有對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的ST段壓低。在出現(xiàn)ST段抬高之前，心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波，稱為超急期T波改變。有的時候ST段抬高0.1mv，特別是V7-9導(dǎo)聯(lián)，也應(yīng)該警惕發(fā)生了STEMI。當(dāng)心電圖表現(xiàn)為LBBB、RBBB、心室起搏圖形時，依靠心電圖診斷STEMI存在困難。一些回旋支閉塞、靜脈橋血管閉塞、左主

8、干病變的病人，即使冠狀動脈發(fā)生急性閉塞，心電圖也不表現(xiàn)為典型的ST段抬高。有些病人的癥狀已經(jīng)部分或者完全緩解，心電圖表現(xiàn)為T波的雙向或倒置，推測可能剛剛發(fā)生了ST段抬高的急性冠脈綜合征，血管已經(jīng)自行再通，此時應(yīng)該按照STEMI處理。有些ST抬高并不意味著冠狀動脈發(fā)生急性閉塞，XX早復(fù)極、心包疾病、陳舊室壁瘤，等等。如果臨床情況懷疑存在心肌缺血，或不能除外STEMI，應(yīng)該積極行急診冠狀動脈造影協(xié)助診斷。有的AMI病人的首份心電圖，沒有典型變化，不能明確診斷。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該在15-30min內(nèi)復(fù)查，并根據(jù)病情隨時復(fù)查，對多份心電圖做仔細比對。（四）救護車醫(yī)務(wù)人員與病人的FMC醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡快初步了解病

9、史、測量生命征、完成首份心電圖。如果心電圖發(fā)現(xiàn)ST段抬高，且沒有低血壓，可予硝酸甘油0.5mg舌下含服，以排除冠脈痙攣導(dǎo)致的變異型心絞痛。如果擬診為STEMI，應(yīng)予電除顫器心電監(jiān)測，監(jiān)測血壓。監(jiān)測血氧飽和度，如果SaO290%應(yīng)予吸氧。維持靜脈通路，可根據(jù)血壓情況使用升壓或降壓的血管活性藥物。胸痛劇烈的病人可靜脈使用嗎啡3mg止痛，必要時隔5min重復(fù)1次，總量不宜超過15mg，嚴重焦慮的病人可予苯二氮卓類鎮(zhèn)靜劑。發(fā)生心臟驟停的病人應(yīng)予及時有效的心肺復(fù)蘇。除了上訴常規(guī)處理以外，最重要的是，救護車應(yīng)盡快將病人轉(zhuǎn)運至適當(dāng)?shù)尼t(yī)院。應(yīng)首選轉(zhuǎn)運至有急診PCI能力的醫(yī)院，準備實施直接PCI，特別是預(yù)計FM

10、C至導(dǎo)絲通過IRA時間120min但是可以實施直接PCI的醫(yī)院。發(fā)病=75歲或體重60kg的病人，如果必須使用，建議減維持量為5mg/d。氯吡格雷為前體藥物，需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物，與P2Y12受體不可逆結(jié)合，療效受基因多態(tài)性的影響。在替格瑞洛和普拉格雷不能使用時，可選用氯吡格雷600mg負荷劑量（年齡75歲負荷量300 mg），繼以75mg/d長期維持，氯吡格雷低反應(yīng)的病人可以150mg/d長期維持。既往長期服用氯吡格雷且發(fā)生STEMI的病人，應(yīng)將氯吡格雷替換為替格瑞洛。既往長期服用替格瑞洛（或普拉格雷）且發(fā)生STEMI的病人，指南尚未明確最合理的抗血小板方案。如果因禁忌

11、癥確實無法使用阿司匹林時，可能只能單用P2Y12受體抑制劑，首選替格瑞洛或普拉格雷；聯(lián)合使用西洛他唑或吲哚布芬的方案指南未提及。對于出血高?；驀乐刎氀牟∪耍瑧?yīng)謹慎使用P2Y12受體抑制劑。已確診的STEMI，盡早服用P2Y12受體抑制劑可能效果更好；但在STEMI診斷不明確時，應(yīng)考慮延遲給予P2Y12受體抑制劑，直到明確冠脈解剖情況。已經(jīng)接受DAPT的STEMI病人，不建議在造影前常規(guī)使用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑。準備行直接PCI的病人，可不在急診室予抗凝治療；長期口服抗凝藥的病人可在急診室暫停服用，等待造影及直接PCI術(shù)后再制定抗栓方案。擬行溶栓治療的病人，應(yīng)按照溶栓方案給予普通肝素。

12、（2）其他常用心血管藥物他?。喝绻麤]有禁忌癥，應(yīng)盡早開始強化他汀治療，XX阿托伐他汀80mg負荷。硝酸酯類藥物：不能改善STEMI預(yù)后，不推薦急診室常規(guī)使用，但舌下含服硝酸甘油有助于與變異型心絞痛的鑒別。合并重度高血壓或心功能不全的病人，靜脈使用短效的硝酸異山梨酯可以減輕前后負荷，但不宜使用口服硝酸酯或長效的靜脈5-單硝制劑。硝酸酯禁用于低血壓、合并右室或48小時內(nèi)服用過磷酸二酯酶5型抑制劑（如西地那非）的病人。阻滯劑：血流動力學(xué)穩(wěn)定、準備行直接PCI的病人，可考慮早期使用靜脈阻滯劑，特別是合并快速性心律失常（如室速、室顫、快速房顫）的病人，但禁用于有心衰表現(xiàn)、SBP=120 mmHg、緩慢性

13、心律失常的病人。RAS阻斷劑：STEMI后24內(nèi)開始使用可以使合并心力衰竭、左室收縮功能不全、糖尿病、前壁心肌梗死的病人獲益，但可以不急于在急診室給藥，可以在直接PCI術(shù)后、完善相關(guān)檢查、排除禁忌癥后開始使用。醛固酮受體拮抗劑：推薦用于已經(jīng)使用RAS阻斷劑和阻滯劑，沒有腎功能不全和高鉀血癥的LVEF90%的病人不推薦常規(guī)吸氧。當(dāng)病人合并低氧血癥，且SaO290%或PaO260 mmHg時應(yīng)吸氧。吸氧的方式包括經(jīng)鼻導(dǎo)管、經(jīng)面罩、呼吸機無創(chuàng)通氣、插管后呼吸機有創(chuàng)通氣等，可根據(jù)具體情況選擇。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)判斷呼吸衰竭的是心源性、藥源性、呼吸系統(tǒng)原發(fā)疾病、或神經(jīng)肌肉系統(tǒng)原發(fā)疾病所致，并采取相應(yīng)處理。具體可

14、參見呼吸衰竭診療常規(guī)章節(jié)。（7）心臟驟停：可由惡性心律失常、持續(xù)的心力衰竭、嚴重的內(nèi)環(huán)境紊亂、心臟游離壁破裂等引起。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即開始心肺復(fù)蘇，并盡力糾正原發(fā)病及誘因。具體可參見心肺復(fù)蘇章節(jié)。（8）血糖異常：積極控制血糖在適當(dāng)水平，有利于ACS病人的預(yù)后，但應(yīng)該以避免低血糖為首要目標。神智淡漠的病人要首先排除低血糖。如果出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒或高滲性昏迷，應(yīng)靜脈應(yīng)用胰島素。具體可參見糖尿病診療常規(guī)章節(jié)。三、再灌注治療（一）溶栓治療溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應(yīng)證的STEMI病人，靜脈內(nèi)溶栓仍是較好的選擇。決定是否溶栓治療時應(yīng)綜合分

15、析預(yù)期風(fēng)險/效益比、發(fā)病至就診時間、就診時臨床及血液動力學(xué)特征、合并癥、出血風(fēng)險、禁忌證和預(yù)期PCI延誤時間。1.溶栓指征（1）適應(yīng)證： 起病時間180 mmHg和/或舒張壓110 mmHg）；重癥肝?。桓腥拘孕膬?nèi)膜炎；活動性消化性潰瘍；長時間或有創(chuàng)性復(fù)蘇。（4）院前溶栓：院前溶栓的效果優(yōu)于入院后溶栓。對STEMI發(fā)病3 h內(nèi)的病人，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療。院前溶栓治療須具備以下全部4個條件： 急性胸痛持續(xù)30 min以上，但未超過12 h；心電圖相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，在肢體導(dǎo)聯(lián)0.1 m、胸導(dǎo)聯(lián)0.2 mV或新出現(xiàn)的完全性左（或右

16、）束支傳導(dǎo)阻滯；年齡75周歲；不能在120 min內(nèi)完成急診PCI。2.溶栓藥物目前臨床應(yīng)用的主要溶栓藥物包括非特異性纖溶酶原激活劑和特異性纖溶酶原激活劑兩大類。前者包括尿激酶和鏈激酶，后者阿替普酶、尿激酶原、瑞替普酶和重組人TNK組織型纖溶酶原激活劑（TNKtPA）等。建議優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶是目前常用的溶栓劑，可選擇性激活纖溶酶原，對全身纖溶活性影響較小，無抗原性。但其半衰期短，為防止IRA再阻塞需聯(lián)合應(yīng)用肝素（2448 h）。非特異性纖溶酶原激活劑，可直接將循環(huán)血液中的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，無抗原性和過敏反應(yīng)。但與特異性纖溶酶原激活劑相比

17、溶栓再通率低、使用不方便。常用溶栓藥物的特征和用法見表1。表1. 常用溶栓、抗凝藥物用法藥物分類名稱用法及用量特點溶栓藥物重組人尿激酶原（Pro-UK）5 mg/ 支，一次用50 mg，先將20 mg（4 支）用10 ml生理鹽水溶解后，3分鐘靜脈注射完畢，其余30mg（6 ）溶于90ml生理鹽水，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注完畢再通率高，腦出血發(fā)生率低阿替普酶（rtPA）全量給藥法：50mg/支，用生理鹽水稀釋后靜脈注射15 mg負荷劑量，后續(xù)30分鐘內(nèi)以0.75mg/kg靜脈滴注（最多50 mg），隨后60分鐘內(nèi)以0.5 mg/kg 靜脈滴注（最多35mg）。半量給藥法：在靜脈肝素治療的基礎(chǔ)上，5

18、0 mg 阿替普酶溶于50 ml專用溶劑，首先靜脈注射8 mg，之后將42 mg于90 min內(nèi)靜脈滴注完畢。后繼續(xù)維持肝素靜脈滴注48 h左右。再通率高，腦出血發(fā)生率低瑞替普酶（rPA） 2 次靜脈注射，每次10 個單位負荷劑量，間隔30分鐘兩次靜脈注射，使用較方便替奈普酶（rhTNK-tPA）16mg/支，用注射用水3 ml稀釋后510秒內(nèi)靜脈注射再通率高，一次靜脈注射， 使用方便抗凝藥物普通肝素60 U/kg負荷量靜脈注射（最多4000 U），繼以12 U/kg 靜脈滴注24 48 小時（最多1000 U/h）。目標aPTT 為50 70 秒或正常對照值的1.5 2.0 倍，需要在第3、

19、6、12、24 小時監(jiān)測價格低廉，普遍可及，但需要監(jiān)測aPTT依諾肝素 75 歲病人：30 mg 負荷劑量靜脈注射，15 分鐘后每12 小時皮下注射1 mg/kg，直至血運重建或至出院前，最多8 天。前兩次皮下注射每次劑量不應(yīng)超過100 mg 使用方便，但價格偏高 75 歲病人：不進行靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75 mg/kg，前兩次皮下注射每次劑量最大為75 mg eGFR 30 ml/（min1.73m2）的病人，無需考慮年齡，均每天給藥一次磺達肝癸鈉靜脈注射2.5 mg，之后每日皮下注射2.5 mg 若肌酐清除率 20ml/min，則不用磺達肝癸鈉注：aPTT ：活化部分凝血活酶時

20、間；eGFR ：估算的腎小球濾過率表2 STEMI溶栓前的抗凝、抗血小板治療溶栓前抗凝、抗血小板治療推薦意見一旦確診STEMI，應(yīng)立即在10min內(nèi)進行靜脈肝素抗凝治療。溶栓治療應(yīng)在有效的抗凝基礎(chǔ)上進行，確診STEMI后應(yīng)該即刻靜脈注射普通肝素4000U（5070U/kg），繼以12U/（kgh）靜脈滴注應(yīng)該使用所有STEMI病人均應(yīng)該立即口服阿司匹林300mg（負荷量），繼以75100mg，每日1次應(yīng)該使用STEMI病人應(yīng)該盡早給予P2Y12受體抑制劑氯吡格雷300600mg負荷量，以后75mg，每日1 次；如年齡75歲，則使用氯吡格雷75mg，以后75mg，每日1次應(yīng)該使用缺血高危和存在氯

21、吡格雷耐藥傾向的STEMI 靜脈溶栓病人，如年齡75歲，可給予替格瑞洛180mg負荷劑量，維持劑量90mg，每日2次應(yīng)該使用有胃腸道出血或消化道潰瘍病史等阿司匹林不耐受病人可替代應(yīng)用吲哚布芬，200mg（負荷量），繼以100mg，每日2次考慮應(yīng)用對于發(fā)病時存在嘔吐和消化道功能障礙無法口服抗血小板藥物、重癥STEMI病人可考慮應(yīng)用適量替羅非班或依替巴肽考慮應(yīng)用3.溶栓病人的抗栓治療纖維蛋白特異性纖溶酶原激活劑的作用機制是將纖維蛋白降解為纖維蛋白片段而溶解血栓，并不降解循環(huán)中的纖維蛋白原。STEMI早期體內(nèi)凝血系統(tǒng)活性很高，凝血及纖溶系統(tǒng)處于動態(tài)平衡之中，在溶栓藥物溶解的同時或之后仍然不斷有新的血

22、栓形成。因此，溶栓治療期間及之后必須聯(lián)合使用抗凝和抗血小板治療，以抑制新的血栓形成，防止IRA再閉塞。（1）抗血小板治療：STEMI靜脈溶栓病人，如年齡75歲，在阿司匹林基礎(chǔ)上給予氯吡格雷300 mg負荷量，維持量75 mg，1次/d，或替格瑞洛180mg 負荷量，維持量90mg 2次/d。如年齡75歲，則使用氯吡格雷75 mg，維持量75 mg，1次/d，見表2。溶栓后PCI病人，溶栓48 h后的DAPT方案與直接PCI相同。（2）抗凝治療：再次強調(diào)，應(yīng)用特異性纖溶酶溶栓必須在有效的抗凝及抗栓基礎(chǔ)上進行，確診STEMI后應(yīng)該即刻肝素化：根據(jù)體重調(diào)整普通肝素劑量，推薦靜脈彈丸式注射（5070

23、U/Kg，最大劑量4 000 U），隨后12 U/kg靜脈滴注（最大劑量1 000 U/h），持續(xù)24-48 h。維持活化的部分凝血酶原時間（APTT）為正常水平的1.52.0倍（約5070 s），通常需維持48 h。目前，低分子肝素類藥物僅有依諾肝素能夠用于靜脈溶栓前的抗凝治療，可考慮作為除肝素以外的次選抗凝方案，可根據(jù)病情選用普通肝素、依諾肝素或磺達肝癸鈉。根據(jù)年齡、體重和估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）給予依諾肝素。年齡75歲的病人，彈丸式靜脈推注30 mg，15 min后皮下注射1 mg/kg，繼以皮下注射1次/1

24、2 h（前2次每次最大劑量不超過100 mg），用藥至血運重建治療或出院前（不超過8 d）；年齡75歲的病人，不進行彈丸式靜脈注射，首次皮下注射劑量為0.75 mg/kg（前2次每次最大劑量75 mg），其后僅需每12 h皮下注射。如eGFR30 ml/min/1.73m2，則不論年齡，每24 h皮下注射1 mg/kg。使用鏈激酶的病人，推薦靜脈彈丸式推注磺達肝癸鈉2.5 mg，之后2.5 mg/d，皮下注射，使用時間不超過8 d。如eGFR30 ml/min/1.73m2，則不用磺達肝癸鈉。溶栓病人行PCI時可繼續(xù)靜脈應(yīng)用普通肝素，根據(jù)ACT結(jié)果及是否使用GPb/a受體拮抗劑調(diào)整劑量。不建議

25、院前溶栓治療病人常規(guī)使用磺達肝癸鈉和比伐蘆定進行抗凝治療，應(yīng)優(yōu)選普通肝素或依諾肝素作為院前溶栓治療的輔助抗凝藥物。常用抗凝、抗栓藥物的用法見表1和表2。4.療效評估溶栓開始后60-90 min 內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。臨床評估溶栓成功的指標包括60-90 min內(nèi)：（1）抬高的ST段回落50%；（2）胸痛癥狀緩解或消失；（3）出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律、室性心動過速甚至心室顫動、房室傳導(dǎo)阻滯、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死病人出現(xiàn)一過性竇性心動過緩、竇房傳導(dǎo)阻滯，伴或不伴低血壓；（4）心肌壞死標志物峰值提前，如cTn峰值提前至發(fā)病后12 h內(nèi)，

26、肌酸激酶同工酶（優(yōu)選質(zhì)量濃度法）峰值提前至14 h內(nèi)。典型的溶栓治療成功標準是抬高的ST 段回落50%的基礎(chǔ)上，伴有胸痛癥狀明顯緩解和/或出現(xiàn)再灌注性心律失常。冠狀動脈造影判斷標準：梗死相關(guān)血管心肌梗死溶栓（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI 3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管持續(xù)閉塞（TIMI 01級）。5.溶栓后PCI溶栓后應(yīng)盡早將病人轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院，出現(xiàn)心力衰竭或心源性休克必要時推薦行急診冠脈造影和有指證的PCI；溶栓成功的病人應(yīng)在溶栓后224 h內(nèi)常規(guī)行冠狀動脈造影并IRA血運重建治療

27、；溶栓失敗，或在任何時候出現(xiàn)血液動力學(xué)、心電不穩(wěn)定或缺血癥狀加重，推薦立即行補救性PCI；初始溶栓成功后缺血癥狀再發(fā)或有證據(jù)證實再閉塞，推薦行急診冠狀動脈造影和PCI。對于發(fā)病時間6 h、預(yù)計PCI延遲60 min或FMC至導(dǎo)絲通過時間90 min的STEMI病人應(yīng)考慮給予半量阿替普酶后常規(guī)冠狀動脈造影并對IRA行PCI治療，相比直接PCI可獲得更好的心肌血流灌注。6.出血并發(fā)癥及其處理溶栓治療的主要風(fēng)險是出血，尤其是顱內(nèi)出血（0.9%-1.0%）和內(nèi)臟器官出血（如消化道出血），一旦發(fā)生則死亡率明顯增加，預(yù)后較差。因此，對于STEMI病人，應(yīng)首先評估其是否具有出血的高危因素，可應(yīng)用CRUSAD

28、E評分，決定是否接受溶栓治療及抗栓、抗凝力度。高齡、低體重、女性、既往腦血管病病史、入院時血壓升高是顱內(nèi)出血的主要危險因素。對于溶栓后行冠狀動脈造影或PCI病人，建議首選橈動脈入徑，股動脈入徑明顯增加了相關(guān)的出血并發(fā)癥。聯(lián)合應(yīng)用血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑可能會增加出血風(fēng)險。對高危出血風(fēng)險的STEMI病人，應(yīng)避免連續(xù)、同時、同步、重疊且非減量應(yīng)用抗栓、抗凝藥物。應(yīng)用肝素時規(guī)范監(jiān)測APTT/ACT，選用橈動脈入路，聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）治療等均可降低出血風(fēng)險，對于消化道出血高危病人建議使用對CYP2C19抑制作用弱的PPI泮托拉唑，與氯吡格雷聯(lián)用不

29、增加再次發(fā)生心肌梗死的危險。懷疑顱內(nèi)出血時應(yīng)立即停止溶栓和抗栓治療，進行急診CT或磁共振檢查，測定出凝血相關(guān)指標并檢測血型及交叉配血，維持生命體征，啟動降低顱內(nèi)壓等急救措施。對于4 h內(nèi)使用過普通肝素的病人，推薦用魚精蛋白中和（1 mg魚精蛋白可中和100 U普通肝素），出血時間異?？勺们檩斪⒀“?。對于其他臟器出血，應(yīng)減量或停用抗凝、抗栓藥物及輸血等必要對癥治療。（二）急診冠狀動脈造影及直接PCI1.概述（1）資質(zhì)要求能夠開展急診PCI的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI需100例，主要操作者需具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI50例。對首診可開展直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候開放導(dǎo)管室，并要求直接PCI患者F

30、MC至導(dǎo)絲通過IRA時間90min。導(dǎo)管室應(yīng)配備完善的心電監(jiān)護、氧療、除顫儀等搶救治療設(shè)備。（2）直接PCI的適應(yīng)證 直接PCI發(fā)病12h內(nèi)的STEMI患者；院外心臟驟停復(fù)蘇成功的STEMI患者；存在提示心肌梗死的進行性心肌缺血癥狀，但無ST段抬高，出現(xiàn)以下一種情況（血液動力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；反復(fù)或進行性胸痛，保守治療無效；致命性心律失?；蛐呐K驟停；機械并發(fā)癥；急性心力衰竭；ST段或T波反復(fù)動態(tài)改變，尤其是間斷性ST段抬高）患者；STEMI發(fā)病超過12h，但有臨床和/或心電圖進行性缺血證據(jù)；伴持續(xù)性心肌缺血癥狀、血液動力學(xué)不穩(wěn)定或致命性心律失常。急診或早期冠狀動脈造影院外不明原因心臟驟停心

31、肺復(fù)蘇成功，但未確診為STEMI的患者，如高度懷疑有進行性心肌缺血，宜行急診冠狀動脈造影；胸痛自發(fā)性或含服硝酸甘油后完全緩解，抬高的ST段恢復(fù)正常，盡管無癥狀再發(fā)或ST段再度抬高，建議早期（75歲負荷量300 mg），75 mg，1次/d。圍術(shù)期再發(fā)急性缺血事件的患者，應(yīng)將氯吡格雷替換為替格瑞洛（180 mg負荷劑量，90 mg，2次/d）。血小板糖蛋白（GP）b/a受體拮抗劑：GPb/a受體拮抗劑替羅非班、依替巴肽等作為靜脈及冠狀動脈用藥，其藥效相對穩(wěn)定，作用于血小板聚集的終末環(huán)節(jié)，是強效抗血小板藥物之一。在有效的DAPT及抗凝治療情況下，不推薦STEMI患者造影前常規(guī)應(yīng)用GPb/a受體拮抗

32、劑。高?；颊呋蚬跔顒用}造影提示血栓負荷重、未給予適當(dāng)負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽。直接PCI時，冠狀動脈脈內(nèi)注射替羅非班有助于減少慢血流或無復(fù)流，改善心肌微循環(huán)灌注。（2）圍術(shù)期抗凝治療接受PCI治療的STEMI患者，術(shù)中均應(yīng)給予腸外抗凝藥物。應(yīng)權(quán)衡有效性、缺血和出血風(fēng)險，選擇性使用普通肝素、依諾肝素或比伐蘆定。優(yōu)先推薦普通肝素。靜脈推注普通肝素（70100 U/kg），維持活化凝血時間（ACT）250300 s。如聯(lián)合使用GPb/a受體拮抗劑時，靜脈推注普通肝素（5070 U/kg），維持ACT 200250s?；蜢o脈推注比伐蘆定0.75mg/kg，繼而1.7

33、5 mgkg-1h-1靜脈滴注，監(jiān)測ACT 300350s，若術(shù)中ACT高于350s時應(yīng)停止或減量，并于510 min后再次測定ACT，待ACT恢復(fù)至安全范圍時繼續(xù)使用；如ACT225s，追加0.3 mg/kg靜脈推注，并考慮靜脈滴注維持至PCI后34h，以避免急性支架內(nèi)血栓事件發(fā)生。對于女性和經(jīng)橈動脈入路行PCI的患者，比伐蘆定較普通肝素降低30d凈不良臨床事件風(fēng)險。出血高風(fēng)險的STEMI患者，單獨使用比伐蘆定優(yōu)于聯(lián)合使用普通肝素和GPb/a受體拮抗劑。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測血小板計數(shù)，對于肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，推薦比伐蘆定作為直接PCI期間的抗凝藥物。對已使用適當(dāng)劑量依諾肝素而需PCI的

34、患者，若最后一次皮下注射在8h內(nèi)，PCI前可不追加劑量；若最后一次皮下注射在812h之間，應(yīng)考慮使用依諾肝素0.3mg/kg靜脈推注。（3）接受口服抗凝藥物治療患者的圍術(shù)期抗栓治療接受口服抗凝藥物治療的患者發(fā)生STEMI時，建議行直接PCI。術(shù)中推薦腸外抗凝治療，應(yīng)避免使用GPb/a受體拮抗劑。STEMI缺血高?；颊?，術(shù)后抗栓方案取決于血栓栓塞風(fēng)險（采用CHA2DS2-VASc評分）和出血風(fēng)險（采用HAS-BLED或ABC評分）。如缺血風(fēng)險明顯大于出血風(fēng)險，圍術(shù)期推薦三聯(lián)抗栓治療（口服抗凝藥+阿司匹林+P2Y12受體抑制劑）。3.直接PCI的主要技術(shù)要點（1）介入治療入徑優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路（

35、血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少），重癥患者也可考慮經(jīng)股動脈入路。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動脈、肱動脈等。（2）急診冠脈造影要點在保證IRA病變評估完善的前提下，盡量減少不必要體位投照，以縮短造影時間、減少造影劑使用。（3）支架選擇STEMI直接PCI時推薦使用新一代藥物洗脫支架，因其生物相容性更好，支架梁更薄，DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過度增生、再狹窄率及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率。（4）血栓抽吸裝置不推薦直接PCI前進行常規(guī)冠狀動脈內(nèi)手動血栓抽吸。在直接PCI時，對經(jīng)過選擇的患者（如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動或機械血栓抽吸，或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用。

36、血栓抽吸時應(yīng)注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。（5）PCI術(shù)中輔助診斷及治療技術(shù)PCI期間應(yīng)考慮應(yīng)用血管內(nèi)影像檢查（血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層成像技術(shù)）進行手術(shù)優(yōu)化。STEMI合并多支血管病變且造影結(jié)果無法確定IRA時，或造影結(jié)果與心電圖、超聲心動圖提示的IRA不一致時，應(yīng)考慮應(yīng)用血管內(nèi)影像學(xué)進行評估，以明確IRA，指導(dǎo)治療策略。 血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound， IVUS）IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或者不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因。IVUS對PCI有非常重要的指導(dǎo)價值，尤其是對高

37、危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準確等。對選擇性的患者（無保護左主干、三支、分叉、慢性閉塞及支架內(nèi)再狹窄病變等），推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入。光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）OCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細微解剖學(xué)變化更有價值。OCT對明確血栓、造影未識別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因。對選擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入。（6）非IRA血運重建策略選擇STEMI患者中接近50%合并多支血管

38、病變，行急診IRA血運重建同時，可根據(jù)非IRA病變嚴重程度和供血范圍同期行血運重建，也可考慮出院前對非IRA病變行血運重建。心原性休克患者在IRA血運重建時對非IRA急性血運重建并不能改善患者30d和1年的臨床預(yù)后。（7）輔助器械使用 主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）對STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP，但對藥物治療后血液動力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可用IABP支持。在嚴重?zé)o復(fù)流患者中，IABP有助于穩(wěn)定血液動力學(xué)。 左心室輔助裝置少量國內(nèi)外經(jīng)驗表明，體外膜肺氧合系統(tǒng)等左心室輔助裝置可降低危重復(fù)雜患者PCI病死率，有條件時可選用。4

39、.直接PCI患者的術(shù)后管理（1）術(shù)后監(jiān)護建議收住冠心病監(jiān)護病房（coronary care unit，CCU）進行持續(xù)的病情監(jiān)護、治療和專科護理，盡早啟動心臟康復(fù)。CCU醫(yī)護人員應(yīng)熟練掌握STEMI的管理、藥物治療、機械循環(huán)支持、侵入性和非侵入性血液動力學(xué)監(jiān)測、呼吸監(jiān)測和機械通氣。STEMI患者發(fā)病后至少24 h內(nèi)都需要進行心電監(jiān)測，重點關(guān)注心律失常和ST段改變。有中至高度心律失常風(fēng)險的患者，如血液動力學(xué)不穩(wěn)定、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejective fraction，LVEF）40%、再灌注心律失常、多支血管重度狹窄或PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)XX心電監(jiān)測時間。

40、術(shù)后監(jiān)測心臟及心包超聲。同時常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌損傷標記物、BNP/NT-proBNP、凝血功能等指標。（2）動脈入徑穿刺處護理橈動脈穿刺入路在拔除鞘管后對穿刺點局部壓迫4-6小時后可以拆除加壓繃帶。股動脈入路術(shù)后可即刻拔管，常規(guī)壓迫穿刺點20分鐘后，若穿刺點無活動性出血，可進行制動并加壓包扎，18-24小時后可以拆除繃帶開始輕度活動。如果使用封堵器，患者可以在平臥制動后6小時開始床上活動。注意穿刺點有無滲血、血腫及雜音，穿刺的肢體動脈搏動情況、皮膚顏色、張力、溫度及活動有無異常。5.直接PCI圍術(shù)期主要并發(fā)癥防治（1）急性冠脈閉塞急性冠狀動脈閉塞大多數(shù)發(fā)生在術(shù)中或離

41、開導(dǎo)管室之前，也可發(fā)生在術(shù)后24 h。可能由主支血管夾層、壁內(nèi)血腫、支架內(nèi)血栓、斑塊和或嵴移位及支架結(jié)構(gòu)壓迫等因素所致。主支或大分支閉塞可引起嚴重后果，立即出現(xiàn)血壓降低、心率減慢，甚至很快導(dǎo)致心室顫動、心室停搏而死亡。上述情況均應(yīng)及時處理或置入支架，盡快恢復(fù)冠狀動脈血流。（2）慢血流或無復(fù)流STEMI直接PCI時易發(fā)生慢血流或無復(fù)流，應(yīng)避免支架置入后過度擴張；推薦冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、硝普鈉、腺苷等藥物，或應(yīng)用血栓抽吸及置入IABP，可能有助于預(yù)防或減輕無復(fù)流，穩(wěn)定血液動力學(xué)。關(guān)于給藥部位，與冠狀動脈口部給藥比較，經(jīng)灌注導(dǎo)管在冠狀動脈靶病變以遠給予替羅非班可改善無復(fù)流

42、患者心肌灌注。（3）冠狀動脈穿孔冠狀動脈穿孔是少見但非常危險的并發(fā)癥。發(fā)生穿孔時，可先用直徑匹配的球囊在穿孔處低壓力擴張封堵，對供血面積大的冠狀動脈，封堵時間不宜過長，可間斷進行，對小穿孔往往能奏效；如果穿孔較大或低壓力擴張球囊封堵失敗，可置入覆膜支架封堵穿孔處，并停用血小板膜糖蛋白b/a受體拮抗劑，做好心包穿刺準備。監(jiān)測活化凝血時間（ACT），必要時應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。若介入手段不能封堵破口，應(yīng)行急診外科手術(shù)。若出現(xiàn)心臟壓塞則在維持血液動力學(xué)穩(wěn)定的同時立即行心包穿刺或心包切開引流術(shù)。指引導(dǎo)絲造成的冠狀動脈穿孔易發(fā)生延遲心包填塞，需密切觀測，若穿孔較大，必要時應(yīng)用自體脂肪顆?；驈椈扇Ψ舛?。無

43、論哪種穿孔類型，都應(yīng)在術(shù)后隨訪超聲心動圖，以防延遲的心包填塞發(fā)生。（4）支架血栓形成支架血栓形成雖發(fā)生率較低（30d內(nèi)發(fā)生率0.6%，3年內(nèi)發(fā)生率2.9%），但病死率高達45%。與支架血栓形成的相關(guān)危險因素主要包括： 高?；颊撸喝缣悄虿?、腎功能不全、心功能不全、高殘余血小板反應(yīng)性、術(shù)前抗凝不充分等；高危病變：如B2或C型復(fù)雜冠狀動脈病變、完全閉塞、血栓及彌漫小血管病變等；操作因素：置入多個支架、長支架、支架貼壁不良、支架重疊、Crush技術(shù)，支架直徑選擇偏小或術(shù)終管腔內(nèi)徑較小、支架結(jié)構(gòu)變形、分叉支架、術(shù)后持續(xù)慢血流、血管正性重構(gòu)、病變覆蓋不完全或夾層撕裂等操作因素； 支架自身因素：對支架藥物涂

44、層或多聚物過敏、支架引起血管局部炎癥反應(yīng)、支架斷裂、血管內(nèi)皮化延遲等。一旦發(fā)生支架血栓，應(yīng)立即行冠狀動脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對血栓負荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸注48 h。球囊擴張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時可給予冠狀動脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測血小板功能、了解有無高殘余血小板反應(yīng)性，以便調(diào)整抗血小板治療，對反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時需外科手術(shù)治療。（5）心力衰竭心力衰竭可發(fā)生在STEMI的急性期或亞急性期，為心肌頓抑或心功能永久受損。直接PCI手術(shù)時間長、造影劑用量大、慢血流或無復(fù)流等因素都可能導(dǎo)致心衰急性發(fā)作。STEMI合并心力

45、衰竭患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測心律、心率、血壓和尿量。肺水腫且SaO225次/min且SaO290%）的患者在不伴低血壓時可考慮使用無創(chuàng)通氣支持；肺水腫伴呼吸困難的STEMI患者，可以考慮使用阿片類藥物緩解呼吸困難及焦慮癥狀，同時需監(jiān)測呼吸狀態(tài)。嚴重心力衰竭伴有難以糾正的低血壓的STEMI患者可以考慮使用正性肌力藥物。伴有難治性心力衰竭且對利尿劑反應(yīng)不佳的STEMI患者，可行超濾或血液凈化治療。（6）心原性休克STEMI患者心原性休克的發(fā)生率約為6%10%，可為STEMI的首發(fā)表現(xiàn)，也可發(fā)生在急性期的任何階段，通常是由于大面積心肌梗死或合并嚴重的機械并發(fā)癥所致，是STEMI患者最主要的死亡原因。心原性休克

46、定義為在心臟充盈狀態(tài)合適的情況下、仍有嚴重持續(xù)的低血壓（收縮壓90mmHg的患者也應(yīng)考慮為心原性休克。需除外其他原因?qū)е碌牡脱獕?，如心功能不全、右心室梗死、低血容量、心律失常、心臟壓塞、機械并發(fā)癥、瓣膜功能失調(diào)或藥物因素等。應(yīng)通過經(jīng)胸超聲心動圖緊急評估患者的心室和瓣膜結(jié)構(gòu)與功能，排除機械并發(fā)癥，伴有心原性休克的STEMI患者如合并機械并發(fā)癥應(yīng)盡早處理。急診血運重建治療（直接PCI或緊急CABG）可改善合并心原性休克的STEMI患者遠期預(yù)后。為維持血液動力學(xué)穩(wěn)定可使用正性肌力藥物及血管擴張劑，血管活性藥物優(yōu)先推薦去甲腎上腺素。IABP不能改善STEMI患者的預(yù)后，不推薦常規(guī)使用。但對于因機械并發(fā)

47、癥導(dǎo)致血液動力學(xué)不穩(wěn)定的STEMI合并心原性休克患者，IABP可作為輔助治療手段；心原性休克難以糾正的患者也可考慮短期使用機械循環(huán)輔助裝置，包括體外膜肺、左心室輔助裝置、心室輔助系統(tǒng)或體外循環(huán)。但與IABP相比，心室輔助系統(tǒng)不能改善STEMI合并心原性休克患者30 d預(yù)后。（7）心律失常 室性心律失常室性心律失常是STEMI最為常見的心律失常，導(dǎo)致血液動力學(xué)障礙的VT及VF發(fā)生率約占6%8%。STEMI急性期預(yù)防性使用抗心律失常藥物對患者有害。再灌注治療中及STEMI發(fā)病24h內(nèi)發(fā)生的室性心律失常是否需要進行干預(yù)治療取決于持續(xù)時間和對血液動力學(xué)的影響，無癥狀且不影響血液動力學(xué)的室性心律失常不需

48、要使用抗心律失常藥物。STEMI發(fā)病48h后非缺血誘發(fā)的持續(xù)VT或VF則為明顯的預(yù)后不良指標，需評價是否有植入ICD的指征。反復(fù)發(fā)作VT和/或VF的STEMI患者推薦早期行完全血運重建以解除潛在的心肌缺血。合并多形性VT或VF的STEMI患者如無禁忌證應(yīng)靜脈使用受體阻滯劑治療；反復(fù)出現(xiàn)多形性VT者推薦靜脈使用胺碘酮；多次電復(fù)律后血液動力學(xué)仍不穩(wěn)定伴反復(fù)VT的患者也應(yīng)考慮靜脈使用胺碘酮，如果受體阻滯劑、胺碘酮及超速抑制治療無效或無法獲得，可使用利多卡因治療。應(yīng)注意糾正電解質(zhì)紊亂（尤其是低鉀血癥與低鎂血癥）。經(jīng)完全血運重建及優(yōu)化藥物治療后仍反復(fù)發(fā)作VT、VF或電風(fēng)暴的STEMI患者，可考慮在植入I

49、CD后行射頻消融治療。室上性心律失常心房顫動是STEMI患者最常見的室上性心律失常，發(fā)生率為6%21%，可誘發(fā)或加重心力衰竭，但不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥物。STEMI急性期心房顫動的心室率控制比心律控制更為有效，如無心力衰竭或低血壓時可靜脈使用受體阻滯劑控制心室率；當(dāng)存在急性心力衰竭但不伴有低血壓時可靜脈給予胺碘酮控制心室率；同時存在急性心力衰竭和低血壓時可考慮靜脈使用洋地黃類藥物控制心室率。地高辛不用于心房顫動的心律控制。伴心房顫動的STEMI患者如藥物治療不能控制快心室率或存在持續(xù)的心肌缺血、嚴重的血液動力學(xué)障礙或心力衰竭時，應(yīng)立即行電復(fù)律；靜脈胺碘酮有助于增加電復(fù)律的成功率，降低心房

50、顫動再發(fā)風(fēng)險。STEMI急性期新發(fā)心房顫動的患者，應(yīng)根據(jù)CHA2DS2-VASc評分決定是否需長期口服抗凝藥物。竇性心動過緩和房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動過緩多見于下壁心肌梗死患者，通常可自行恢復(fù)且不影響預(yù)后。宜對患者進行嚴密監(jiān)護，但一般不需要特殊處理。STEMI患者發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯則需進行風(fēng)險評估，完全房室傳導(dǎo)阻滯和二度型的房室傳導(dǎo)阻滯有指征進行治療干預(yù)。前壁心肌梗死患者出現(xiàn)高度房室傳導(dǎo)阻滯大多由廣泛的心肌壞死所致，阻滯部位一般在希氏束以下，難以自行緩解且死亡率明顯升高。伴有血液動力學(xué)不穩(wěn)定的竇性心動過緩或無穩(wěn)定逸搏心律的高度房室傳導(dǎo)阻滯的STEMI患者，有指征使用正性傳導(dǎo)藥物，如腎上腺素、阿托品、

51、血管加壓素，藥物治療無效時應(yīng)安裝臨時起搏器。非高度房室傳導(dǎo)阻滯或血液動力學(xué)穩(wěn)定的緩慢型心律失?；颊?，不需要常規(guī)預(yù)防性臨時起搏治療。（8）出血圍術(shù)期出血（腦、消化道等）是引發(fā)死亡及其他嚴重不良事件的主要危險因素。大出血（包括腦出血）可能直接導(dǎo)致死亡，出血后停用抗栓藥物也可能導(dǎo)致血栓事件乃至死亡。出血的預(yù)防措施包括：所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評估出血風(fēng)險，建議用CRUSADE評分評估出血風(fēng)險；建議采用橈動脈路徑；對出血風(fēng)險高的患者（如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等），圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達肝癸鈉等；PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量；監(jiān)測ACT，以避免過度抗凝。出

52、血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險進行個體化評價。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評估出血來源；檢測全血細胞計數(shù)、凝血指標、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時行藥物的抗栓活性檢測；對血液動力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補液和輸注紅細胞；必要時使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；若出血風(fēng)險大于缺血風(fēng)險，盡快停用抗栓藥物。若上述方法效果不滿意，可進一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白1 mg/80100U肝素劑量注射，總劑量一般不超過50mg；魚精蛋白可中

53、和60%的低分子量肝素（LMWH），LMWH用藥不足8h者，可以硫酸魚精蛋白1mg/100U抗Xa活性劑量注射，無效時可追加0.5mg/100U抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險，適時恢復(fù)適度的抗栓治療。（9）血管并發(fā)癥血管并發(fā)癥主要與穿刺點相關(guān)，急診介入治療是其危險因素之一，其他危險因素有女性、年齡70歲、體表面積1.6m2、外周血管疾病和圍術(shù)期應(yīng)用GPI。股動脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下：穿刺點及腹膜后血腫。少量局部出血或小血腫且無癥狀時，可不予處理。血腫較大、出血過多且血壓下降時，應(yīng)充分加壓止血，并適當(dāng)補液或輸血。若PCI后短

54、時間內(nèi)發(fā)生低血壓（伴或不伴腹痛、局部血腫形成），應(yīng)懷疑腹膜后出血，必要時行超聲或CT檢查，并及時補充血容量。假性動脈瘤。多普勒超聲可明確診斷，局部加壓包扎，減少下肢活動，多可閉合。對不能壓迫治愈的較大假性動脈瘤，可在超聲指導(dǎo)下向瘤體內(nèi)注射小劑量凝血酶治療。少數(shù)需外科手術(shù)治療。動靜脈瘺。少部分可自行閉合，也可作局部壓迫，但大的動靜脈瘺常需外科修補術(shù)。動脈夾層和（或）閉塞?？捎芍敢龑?dǎo)絲或?qū)Ч軗p傷血管內(nèi)膜或斑塊脫落引起。預(yù)防的方法包括低阻力和（或）透視下推送導(dǎo)絲、導(dǎo)管。橈動脈穿刺主要并發(fā)癥及其防治方法如下。橈動脈術(shù)后閉塞：發(fā)生率5%。術(shù)前常規(guī)行Allen試驗檢查橈、尺動脈的交通情況，術(shù)中充分抗凝，術(shù)

55、后及時減壓，能有效預(yù)防橈動脈閉塞和PCI后手部缺血。橈動脈痙攣：較常見，穿刺時麻醉不充分、器械粗硬、操作不規(guī)范或指引導(dǎo)絲進入分支，均增加痙攣發(fā)生概率。橈動脈痙攣時，嚴禁強行拔出導(dǎo)管，應(yīng)首先經(jīng)動脈鞘內(nèi)注射硝酸甘油200400g、維拉帕米200400g或地爾硫5 mg（必要時反復(fù)給藥），直至痙攣解除后再進行操作。前臂血腫：可由親水涂層導(dǎo)絲穿孔橈動脈小分支或不恰當(dāng)應(yīng)用橈動脈壓迫器引起，預(yù)防方法為透視下推送導(dǎo)絲；如遇阻力，應(yīng)做橈動脈造影。術(shù)后穿刺局部壓迫時應(yīng)注意確壓迫血管穿刺點。筋膜間隙綜合征：少見但后果嚴重。當(dāng)前臂血腫快速進展引起骨筋膜室內(nèi)壓力增高至一定程度時，常會導(dǎo)致橈、尺動脈及正中神經(jīng)受壓，進而

56、引發(fā)手部缺血、壞死。因此一旦發(fā)生本征，應(yīng)盡快外科手術(shù)治療。假性動脈瘤：發(fā)生率低于0.01%，若局部壓迫不能奏效，可行外科手術(shù)治療。（三）急診CABG完成急診CAG后冠脈解剖結(jié)構(gòu)不適合行PCI且存在大面積受損心肌、嚴重心力衰竭或心原性休克風(fēng)險的STEMI病人，應(yīng)考慮急診CABG。存在心肌梗死相關(guān)機械并發(fā)癥的病人需要進行血運重建時，建議行外科修補術(shù)的同時行CABG。 STEMI后病情穩(wěn)定的病人行非急診CABG的最佳手術(shù)時機要依據(jù)病人個體情況而定。出現(xiàn)血液動力學(xué)惡化，或再發(fā)缺血事件高危的病人（如有冠狀動脈嚴重狹窄或者再發(fā)缺血可導(dǎo)致大面積心肌損傷）應(yīng)盡快手術(shù)，無需等待 DAPT 停用后血小板功能完全恢

57、復(fù)。對于正在服用P2Y12受體抑制劑而擬行擇期CABG的STEMI病人應(yīng)在術(shù)前停用P2Y12受體抑制劑3-7d，以減少出血并發(fā)癥的發(fā)生，但建議繼續(xù)服用阿司匹林。擇期CABG術(shù)前需停用替格瑞洛至少3d，氯吡格雷至少5d。 推薦CABG術(shù)后無出血性并發(fā)癥的STEMI患者盡快（術(shù)后6-24h）重啟DAPT，阿司匹林100 mg/d，替格瑞洛90 mg，2次/d；如替格瑞洛無法獲得或禁忌，則選擇氯吡格雷75 mg/d。四、STEMI病人再灌注治療后的住院治療（一）常規(guī)及監(jiān)護STEMI病人無論是否接受再灌注治療，均建議收住冠心病監(jiān)護病房（coronary care unit，CCU）進行持續(xù)的病情監(jiān)護、

58、治療和?？谱o理，盡早啟動心臟康復(fù)。CCU醫(yī)護人員要求熟練掌握藥物治療、機械循環(huán)支持、侵入性和非侵入性血液動力學(xué)監(jiān)測、呼吸監(jiān)測和機械通氣。 1.入院后應(yīng)記錄病人主訴、血壓、心率、心律、心臟雜音、肺部啰音等重要生命體征。注意皮膚黏膜出血傾向、心臟雜音、心包摩擦音、肺部查體、腹部雜音、合并腦血管疾病注意神經(jīng)系統(tǒng)查體的描述，注意介入穿刺部位查體、外周血管，注意IABP治療病人下肢查體。2.發(fā)病后至少24h內(nèi)都需要進行心電監(jiān)測，重點關(guān)注心律失常和ST段改變。有以下情況如血液動力學(xué)不穩(wěn)定、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejective fraction，LVEF）40%、再灌注心律失常

59、、多支血管重度狹窄或PCI術(shù)中出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)適當(dāng)XX心電監(jiān)測時間。3.入院后即刻查18導(dǎo)聯(lián)心電圖并與之前對比，入院后前三天均復(fù)查心電圖。4.入院后急查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、凝血分析、cIn、NT-proBNP/BNP、動脈血氣；次日完成生化全套、ESR等；入院后前三天均需復(fù)查心肌酶、cIn、NT-proBNP/BNP、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。5.入院后急查超聲心動圖用于評價心臟的結(jié)構(gòu)與功能、是否存在心包積液；胸部X線檢查有助于評估有無左心衰表現(xiàn)、篩查肺部疾病、不典型胸痛的鑒別診斷。6.循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定或血管活性藥物劑量較大的病人，應(yīng)及早建立中心靜脈通道及動脈壓力監(jiān)測。7.心

60、臟驟停復(fù)蘇成功但未恢復(fù)意識的病人推薦低溫保護治療，如降溫毯、冰帽等。8.向家屬交代病情，簽署知情同意書（自費項目、自費藥品、病情意外變化告知、搶救知情同意、病危通知）。9.當(dāng)病人離開CCU時，可通過遙測技術(shù)繼續(xù)進行監(jiān)測，或攜帶持續(xù)心律監(jiān)測的設(shè)備轉(zhuǎn)移病人。（二）藥物治療1.抗栓治療 所有STEMI病人均應(yīng)接受抗栓治療，根據(jù)出血風(fēng)險和缺血風(fēng)險評分制定DAPT策略。 PRECISE-DAPT評分70歲、收縮壓110次/min）；其他相對禁忌證：PR間期0.24s、二度或三度房室阻滯、活動性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病。 受體阻滯劑的使用應(yīng)在每24 h后重新評估； STEMI合并持續(xù)性心房顫動、心房撲動并出現(xiàn)