中醫(yī)入院記錄模版

1、4/4入 院 記 錄姓名： 現(xiàn)住址： 性別： 職 業(yè)： 年齡： 入院時間： 年 月 日 時民族： 記錄時間： 年 月 日 時婚姻狀況： 發(fā)病節(jié)氣： 出生地： 病史陳述者： 可靠程度 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史：一般情況：良好、一般、差。慢性疾病史： 傳染病史： 外傷手術(shù)史：無；有 輸血史：無；有，血型：不詳、A、B、AB、O，Rh（ ）藥物過敏史：無；有 預(yù)防接種史： 個人史：是否到過傳染病流行區(qū)：否、是 飲酒史：無；有（平均 ml/天，時間 年，戒酒 年）吸煙史：無；有（量 支/天，時間 年，戒煙 年）其他不良嗜好：無；有 月經(jīng)史： 婚育史： 家族史： 中醫(yī)望、聞、切診：神色形態(tài)：神（得神、少

2、神、失神、假神），面色（榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑），形體（中等、消瘦、肥胖），體態(tài)（自如、但坐不得臥、半身不遂），四肢（活動自如、屈伸不利、麻木不仁、抽搐、拘攣、痿軟）聲息氣味：語聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語、獨語、錯語、譫語、鄭聲），氣息（均勻、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗），異常氣味（無；有 ）舌象、脈象： 體 格 檢 查一般情況：T 0C；P 次/分；R 次/分；BP / mmHg神志 ；精神 ；體重 kg；營養(yǎng)（良好、中等、不良）； 體位；言語 ；對答（切題、不切題）；查體（合作、不合作）。皮膚：彈性（正常、差），水腫（無；有 ），黃疸（無；有 ），肝掌（無、有）

3、，蜘蛛痣（無；有 ），皮疹 ，瘀點 粘膜：黃染 ，瘀點 淺表淋巴結(jié)腫大：無；有 頭部及其器官：五官（端正；不端正 ）； 眼瞼浮腫（無、輕、中、重）；鞏膜黃染（無、輕、中、重）； 瞳孔直徑（左 mm,右 mm），雙瞳孔等圓（是、否），對光反射 ； 耳鼻異常分泌物（無；有 ）；口唇發(fā)紺（無、有）；口角歪斜（無；有 ）；伸舌居中（是；否 ）。扁桃體（不腫大；腫大 ）頸部：頸部抵抗（無、有）；頸靜脈怒張（無；有 ）；氣管（居中、向左偏移、向右偏移）；甲狀腺：正常；異常 胸部：胸廓（對稱；異常 ）；乳房（正常；異常 ）呼吸運動 ；肺：兩肺呼吸音 ，啰音（未聞及；有 ）心臟：心濁音界（正常；其他 ）；心率

4、： 次/分；心律（齊、不齊）；病理性雜音（無；有 ）腹部：外形（正常、膨隆、蛙狀、舟狀）；腹式呼吸（存在、消失）；胃（腸）型（無；有 ）； 蠕動波（無；有 ）；腹壁靜脈（無顯露、顯露、曲張，方向 ）；手術(shù)斑痕（無；有 ）；腹肌緊張度（軟、緊張、板樣），壓痛（無；有 ）反跳痛（無；有 ）肝臟：肝濁音界（正常、縮小、消失），肝上界右鎖骨中線第 肋間，肝（ 未觸及； 肋下 mm,表面 質(zhì)地 ，壓痛 ），肝區(qū)叩擊痛（無、有）膽囊 ； Murphy征（ ）脾臟（未觸及；肋下 mm,質(zhì)地 ，壓痛 ），脾區(qū)叩擊痛（無、有）腹內(nèi)（壁）腫塊（無；有，位置 ，大小 cm cm,質(zhì)地 ；活動度 ，壓痛 ，搏動 。腎區(qū)叩擊痛（無；有 ）；移動性濁音（無；有 ）腸鳴音（ 次/分，正常、亢進(jìn)、減弱、消失），氣過水聲（無；有 ）血管雜音（無；有 ） 脊柱：正常；畸形 。壓痛（無；有 ）其他 四肢：畸形（無；有 ），關(guān)節(jié)活動（正常；異常 ）杵狀指（趾） ；下肢靜脈曲張（無；有 ） 下肢水腫（無；有 ）；下肢潰瘍（無；有 ）