兒科甲型H1N1感染患兒的診治

1、兒科甲型H1N1感染患兒的診治 2009年3月，墨西哥暴發(fā)“人感染豬流感”疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。世界衛(wèi)生組織（WHO）初始將此型流感稱為“人感染豬流感”，后將其重新命名為“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布將流感大流行警告級別提升為6級。背 景目前國內(nèi)及省內(nèi)發(fā)病情況截止2009.11.2日全國4.87萬余列，重癥1百多例 死亡6例甘肅省1千余例重癥10例無死亡病例國內(nèi)1054例新型A/H1N1流感病例人口學(xué)特征男性 : 572例 (54.3%)年齡 ：(2313) 歲,最小6個月齡,最大75歲潛伏期 ： 平均為2.2天，最短1天，最長為7.3天保護醫(yī)務(wù)人員口罩隔離病房藥物支持限

2、制擴散維持并提高患兒激增時的處理能力設(shè)計一種可有效提供醫(yī)療供應(yīng)品的系統(tǒng)我們首先應(yīng)做些什么？ 分隊列/ 過濾系統(tǒng) 正確分類/分檢 成立發(fā)熱門診 監(jiān)測/治療、轉(zhuǎn)診/住院 減少醫(yī)院內(nèi)傳播 限制人員輪換其次我們應(yīng)該?屬正粘病毒科單股負(fù)鏈RNA病毒囊膜上有許多放射狀排列的突起糖蛋白，分別是紅細胞血凝素（HA）、神經(jīng)氨酸酶（NA）和基質(zhì)蛋白M2。對乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56條件下30分鐘可滅活。病原甲型H1N1流感病毒 新型甲型H1N1流感的傳播兒科甲型H1N1感染患兒的應(yīng)對新型甲型H1N1流感在兒童中的傳播近距離38C）； 咳嗽，頭痛，流涕，鼻漏，卡他性鼻炎，關(guān)節(jié)痛，肌痛，疲勞，吞

3、咽痛，胸痛或腹 痛，鼻塞；食欲不振發(fā)熱持續(xù)2-8天（平均，3天）38C）；嘔吐和/或腹瀉； 乏力，胸痛，呼吸急促，紫紺（ ARDS）體征：咽部充血和扁桃體腫大。 并發(fā)癥：肺炎呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭?？烧T發(fā)原有基礎(chǔ)疾病的加重病情嚴(yán)重者可以導(dǎo)致死亡。重 癥 病 例重癥與危重病例1.持續(xù)高熱3天；2.劇烈咳嗽，咳膿痰、血痰，或胸痛；3.呼吸頻率快，呼吸困難，口唇紫紺；4.神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；5.嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；6.影像學(xué)檢查有肺炎征象；7.肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；8.原有基礎(chǔ)疾病明顯加重。危 重 病 例 1、病毒性

4、肺炎、呼吸衰竭；2、感染中毒性休克；3、多臟器功能不全；4、需進行監(jiān)護治療的嚴(yán)重臨床情況。 最初，彌漫性炎癥和喉、氣管及支氣管水腫細胞浸潤(淋巴細胞和組織細胞), 纖毛柱狀上皮脫落 后來，壞死性氣管支氣管炎支氣管粘膜的潰瘍和脫落肺泡毛細血管充血, 肺泡內(nèi)出血, 肺泡腔隙充填(液 體，纖維蛋白，滲出物), 肺泡內(nèi)壁襯有無非細胞透明膜間質(zhì)炎癥，肺泡破壞病毒性肺炎11.2 世界肺炎日 原發(fā)性病毒性或繼發(fā)性細菌性肺炎早期是病毒性肺炎，幾天后是病毒性+細菌性的混合型肺炎，或只是細菌性（繼發(fā)性肺炎）；最常見:肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、化膿性葡萄球菌。 血氧飽和度下降，呼吸增快，合并腹瀉，或循環(huán)不良； L

5、DH， CPK， 肌酐，CRP，降鈣素原升高；影像學(xué)檢查：胸壁X片與肺水腫類似肺門周圍不透明影、胸腔積液 CT掃描區(qū)別原發(fā)性病毒性肺炎支氣管炎、間質(zhì)性肺炎及肺栓塞 ECHO- 排除心包心肌炎重 癥 肺 炎11.2 世界肺炎日1、外周血象檢查：WBC、HGB、PLT2、血生化檢查：低鉀血癥,CK-MB、GPT、GOT、LDH3、病原學(xué)檢查：（1）病毒核酸檢測：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法檢測，甲型H1N1流感病毒核酸呈陽性（2）病毒分離：（3）血清抗體檢查：4、胸部影像學(xué)檢查：合并肺炎時肺內(nèi)可見片狀陰影。實 驗 室 和 輔 助 檢 查疑似病例臨床診斷病例確診病例高

6、危病例及重癥病例診 斷甲型H1N1流感核酸檢測陽性病例，送有條件的醫(yī)院隔離治療，重癥病例必須送定點醫(yī)院治療。出現(xiàn)群體發(fā)病時，可對臨床癥狀較輕且無合并癥的輕癥病例就地隔離治療。診治醫(yī)生要加強隨訪、指導(dǎo)，一旦發(fā)生病情變化及時后送至定點醫(yī)院。甲型H1N1患兒救治原則兒童的轉(zhuǎn)診和住院標(biāo)準(zhǔn)警示癥狀： 紫紺 無法母乳喂養(yǎng)或飲水 驚厥 持久嘔吐 倦怠或意識水平下降 嚴(yán)重呼吸道感染。警示體征： 下胸部凹陷，喘鳴或鼻翼扇動 重要的呼吸急促： 2 個月-1歲，HR 50 rpm； 1-5歲HR 40 rpm 低氧血癥 對于臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流感病例，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑1、

7、小兒保證睡眠，多飲水，密切觀察病情變； 退熱、止咳、補充水分、霧化、注意小兒喂養(yǎng)和飲食調(diào)理等； 2、 中藥治療；（兒童清感2號方） 輕型病例治療 重癥、危重病例的識別與管理1、紫紺、低氧血癥或呼吸衰竭；2、年齡5歲的兒童，尤其是2歲以下嬰幼兒更易發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥）；3、合并神經(jīng)系統(tǒng)疾??；4、感染中毒性休克；5、合并多臟器功能不全或多臟器功能衰竭，甚或嗜血細胞綜合癥；6、有免疫功能低下或先天免疫缺陷；小兒危重病例危險因素救 治 策 略強調(diào)團隊、加強合作重視防護、避免院感經(jīng)驗救治、注重鑒別對癥處理、保證監(jiān)護對癥維持：保留性液體平衡保證氧合是中心環(huán)節(jié)：序貫氧合關(guān)注高危、治療基礎(chǔ)簡化流程、診療有序關(guān)注中

8、醫(yī)救治策略治療策略抗感染抗病毒（達菲、扎那米韋）： 重癥患兒早干預(yù)， 神經(jīng)氨酸酶抑制劑：W40kg，75mg bid。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。 抗生素（預(yù)防性治療仍存在爭議，但要注重陽性球菌的感染）扎那米韋：用于成人及7歲以上兒童，劑量：10mg吸入 bid，療程為5天。1、如出現(xiàn)低氧血癥或呼吸衰竭，應(yīng)及時給予相應(yīng)的治療措施，包括氧療或機械通氣等。2、合并休克時給予相應(yīng)抗休克治療。3、出現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。4、合并細菌和/或真菌感染時，給予相應(yīng)抗菌和/或抗真菌藥物治療。綜 合 管 理5、 對于重癥和危重病例，也可以考慮使用甲型H1N1流感近期康復(fù)/恢

9、復(fù)期患兒血漿或疫苗接種者免疫血漿進行治療。 對發(fā)病1周內(nèi)的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推薦用法：兒童50ml（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量），靜脈輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)。6、考慮其他選擇免疫調(diào)節(jié)劑-抑制抑制炎癥反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素？有爭議，在美國非常規(guī)推薦藥物其他免疫調(diào)節(jié)：他汀類，氯喹和貝特有爭議，但現(xiàn)在有人使用這些藥IVIG？重癥患兒呼吸衰竭的支持措施1、人工呼吸道建立與管理呼吸道通暢對維持生命和代謝至關(guān)重要。2、機械通的保障機械通氣的目的是保證正常的氧代謝?；灸繕?biāo)是pa （O2 ） 60 mmHg（1 mmHg =0. 133 kPa）或動脈血氧飽和度（ SaO2 ）達到0. 890. 94,pa （C