公路水運建設項目“平安工程”冠名申報表

1、附件1公路水運建設項平安工程冠名申報表工程名稱（全稱）：申報單位（蓋章）：申報時間：年 月 日交通運輸部、應急管理部、中華全國總工會聯(lián)合編制五、推薦審查意見中央管理的國有大型企業(yè)（總部）推薦意見:中央管理的國有大型企業(yè)（蓋章）年 月 日工程所在地省級交通運輸主管部門的推薦意見：（應征得同級應急管理和工會等部門同意）省級交通運輸主管部門（蓋章） 年 月 日10六、申報單位自查表序號文件名稱主要檢查內容與方法檢查結果1工程立項審批文件以及交工驗收報告（證書）了解工程建設是否符合基本建設管理程序。2工程工程施工許可證（或開工報告）核對施工許可證（或開工報告）中工程工程名 稱、地點、規(guī)模、建設各方主體

2、名稱。3工程工程投標文件（施工、監(jiān)理）核對標書中（分包合法性）施工、監(jiān)理資質等 級、營業(yè)執(zhí)照。4工程工程施工、監(jiān)理合同（含分包合同）檢查合同內容（總、分包單位是否將平安生產、 文明施工管理內容納入合同）。5從業(yè)單位平安生產許可證檢查總包單位、分包單位的平安生產許可證。6現(xiàn)場施工企業(yè)“三類人員” 平安生產考核合格證書檢查工程經(jīng)理、副經(jīng)理、總工和專職平安員是否 持有效的平安生產考核合格證書，是否按時延 期。7施工組織設計文件檢查施工組織設計文件審批程序是否合法，是否 包含平安保障措施，危險性較大的工程專項方案 是否審查或經(jīng)專家論證。8監(jiān)理單位平安管理文件檢查監(jiān)理規(guī)劃工作內容（監(jiān)理單位對平安牛.產、

3、 文明施工管理工作的落實情況），檢查平安臺 帳、平安監(jiān)理細那么、監(jiān)理日志、旁站記錄、整改 通知、會議記錄等文件。9特種設備管理情況檢查是否按規(guī)定辦理安裝告知、檢驗驗收和使用 登記等手續(xù)，檢查設備管理臺賬。10特種作業(yè)人員管理情況檢查特種作業(yè)人員臺帳，是否按崗位配置，是否 持有效的特種作業(yè)合格證書，是否有連續(xù)的繼續(xù) 教育記錄。11六、申報單位自查表（續(xù)表）序號文件名稱主要檢查內容與方法檢查結果11施工平安風險管理情況檢查施工平安技術交底和風險告知制度執(zhí) 行情況，橋梁、隧道、高邊坡和港口等工 程施工按風險評估制度執(zhí)行情況。12三級平安教育培訓情況檢查施工工程部三級平安教育培訓臺賬是 否真實、齊全，

4、是否按崗位、專業(yè)分級培 訓。13總監(jiān)理工程師以及平安監(jiān)理工程師情況檢查總監(jiān)理工程師執(zhí)業(yè)資格證書。14平安防護、文明施工措施費使用情況檢查是否落實企業(yè)平安生產費用提取和 使用管理方法，平安費用使用審批程序 是否合理，臺賬是否齊全，使用是否規(guī) 范。15簽訂勞動合同，提供勞動保護條件情況檢查現(xiàn)場施工企業(yè)用工合同、工傷保險和 意外保險，以及勞動保護用品和消防用品 的發(fā)放資料，施工駐地條件平安性情況。16工程施工期間年度平安生產達標考核評價情況根據(jù)交通運輸主管部門考核評價文件檢查 核實。17工程生產平安事故情況核實事故統(tǒng)計報表、事故結案報告等。18工程平安生產獎懲情況核實是否獲得省級及以上交通運輸主管部

5、 門或應急管理或總工會等部門的平安獎 勵、通報批評或行政處分，施工、監(jiān)理企 業(yè)信用等級情況。說明：1.上表列出的18項檢查內容采取平安承諾方式，作為申報單位自查工程，填報不能缺項。檢查通過的，在檢查結果相應欄目中打4不通過的打x并說明理由，可附頁。該檢查表結果應作為申報材料之%2.各級評審工作均可參考使用。12填表說明一、除推薦意見由推薦單位填寫外，其他欄目均由申報單位 如實填寫。內容要翔實，文字表述要簡練，填寫可附頁；申報單 位應對審查材料的真實性負責。二、申報表一式三份，單獨裝訂，包含電子文檔；申報表宜 采用打印稿，或用藍黑墨水正楷字體填寫；其他相關材料按標準 規(guī)格裝訂成冊，首頁為目錄。三

6、、推薦意見表中的“中央管理的國有大型企業(yè)（總部）推 薦意見”是央企自主推薦時需要填寫的欄目，其他工程無需填寫。四、電子申報材料應當存儲于U盤或光盤中，通過寄送方式 提交，一式三份，請在U盤或光盤外表注明工程名稱。電子資料 包括：（一）工程申報表（word文件及掃描件）：.工程主要參建單位（表二）填寫說明：（1）申報工程施工 單位數(shù)量不超過10家/年度，原那么上應為公路水運工程主體工程 參建單位（按工程量大小和“平安工地”建設達標情況綜合排序）; （2）申報工程監(jiān)理單位數(shù)量不超過5家/年度（按工程量大小和 “平安工地”建設達標情況綜合排序）；.工程質量平安監(jiān)督機構、參建單位及人員信息表（表四）

7、填寫說明：（1）質量平安監(jiān)督機構限定一個，主要人員為工程現(xiàn) 場質量平安監(jiān)督管理人員，側重平安監(jiān)督管理工作，限定1人; （2）參建單位是指本工程建設單位、總監(jiān)理單位以及施工單位。建設單位限定1家，主要人員限定不超過3人，原那么上應為工程 負責人、分管平安負責人（平安總監(jiān)或分管平安副經(jīng)理）、平安 部門負責人；總監(jiān)理單位限定不超過5家，主要人員限定1人， 原那么上應為總監(jiān)理工程師；施工單位限定不超過10家，主要人 員限定不超過3人，原那么上應為工程負責人、分管平安負責人（安 全總監(jiān)或分管平安副經(jīng)理）、平安部門負責人。（二）證明性材料（均為掃描件）：L工程立項批復文件或可行性研究報告；.工程工程施工許

8、可證或開工備案手續(xù)；3,交工驗收報告（附交工驗收結論、遺留問題及處理意見、 交工驗收專家簽字等）；.橋梁、隧道、高邊坡、港口、航道、船閘等工程施工平安 風險評估情況：附風險評估報告封面，評估小組簽字、評估單位 蓋章和評估結論頁，以及監(jiān)理審批頁；.考核和獲獎材料：包括省級“平安工程”或“平安工地” 示范工程、省級交通運輸主管部門年度考核結果及工程各類獲獎 情況；.施工單位資料：按標段準備，包括施工企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照、 資質證書、平安生產許可證、工程經(jīng)理執(zhí)業(yè)資格證書、專職平安 生產管理人員（俗稱“三類人員”）平安生產考核合格證書；.監(jiān)理單位資料：包括監(jiān)理企業(yè)資質證書、總監(jiān)理工程師執(zhí) 業(yè)資格證書；,特

9、種設備和特種作業(yè)人員臺賬清單（各類證照可不附）； 9.其他表達工程平安生產管理特色的證明性材料。（三）反映施工平安管理的照片：.工程施工全景圖或局部施工全景圖35張；.反映施工平安措施圖片1520張（應附重大風險部位和 隱蔽工程施工圖片、現(xiàn)場平安防護措施圖片）；.工程建成后全景圖或局部全景圖35張；4,單張圖片精度不低于3M,分辨率不低于300dpi,且照片 應為原始圖片，圖片名稱應能反映圖片內容。（四）工程申報的PPT：工程PPT大小控制在20M50M以 內，不超過50M。內容應包括：基本概況、形式審查、工程規(guī)模 及工程特點、施工技術難度及主要風險、平安工地建設特色及經(jīng) 驗、獲獎情況等。（五

10、）工程影像資料：影像資料格式應為AVI或MPEG格式， 時長57分鐘，內容主要包括：反映工程規(guī)模及主要特征、項 目主要施工工藝、工程施工過程風險控制以及工程“平安工地” 建設實效等。一、工程基本情況工程工程名稱工程建設地點申報單位手機號碼 號碼Email立項批文文號及 施工許可（開工）證實際開工時間交工時間申報時工程進度交工質量等級評定交工驗收組織部門及 驗收報告（證書）名 稱工程批準概算工程平安生產費用本工程生產平安事故無（），有（），假設有，請?zhí)顚懸韵聝热荩贺熑问鹿剩ǎ┢?，死亡（）人，事故類型（）非責任事故（）起，死亡（）人，事故類型（）提名為省級示范工?或“平安工程”（是/ 否）年 月

11、 日提名為省級（）示范工程或“平安工程” 年 月 日通過省級交通主管部門復核施工期內“平安工地” 考核評價等級年 月通過省級交通運輸主管部門考核，等級（） 年 月通過省級交通運輸主管部門考核，等級（） 年 月通過省級交通運輸主管部門考核，等級（） 年 月通過省級交通運輸主管部門考核，等級（）工程建設規(guī)模及主要 技術指標 （缺乏可另附頁）應包含以下內容：.工程所在區(qū)域的地質地貌、氣候條件、跨越障礙物以及施工特點、難 點等情況；.工程建設里程、車道數(shù)、設計速度、保通交通量（改擴建）、橋隧比 等；.其他可反映工程工程特點和施工條件的內容。工程建設主要內容、 主要施工工藝、 施工平安風險特征、 風險管

12、控措施 （缺乏可另附頁）申報單位（蓋章）：填報人簽名:二、工程主要參建單位（一）工程建設單位（或工程總承包單位）工程建設單位（或項 目總承包單位）名稱工程法人代表或工程 總承包單位負責人的 姓名以及手機號碼工程建設單位（或項 FI總承包單位）的安 全管理部門名稱工程建設單位（或項 目總承包單位）的安 全管理部門負責人姓 名以及手機號碼（二）工程主要監(jiān)理單位序號主要監(jiān)理單位名稱、監(jiān)理資質等級 以及證書編號工程總監(jiān)理工程師姓名、執(zhí)、業(yè)資格證書號（限定不超過5個監(jiān)理單位）二、工程主要參建單位（續(xù)表）（三）工程主要施工單位序號主要施工單位名稱、 施工資質等級以及證書號、 企業(yè)平安生產許可證號工程經(jīng)理、

13、分管平安副經(jīng)理 （或平安總監(jiān)）和總工的姓 名、執(zhí)業(yè)資格證書和平安生 產考核證書號專職平安員姓名以及 平安生產考核證書號（限定不超過10個施工單 位）三、工程平安生產業(yè)績平安工地建設成效總結（申報工程的特點、先進的管理理念、管理成果及技術創(chuàng)新情況，如：采 用保障質量平安的先進技術、施工裝備、工藝和管理方法，特種設備及特種作業(yè)人員的管理情況, 危險性較大工程管理經(jīng)驗，平安教育培訓情況，平安費用投入使用情況，平安防護的主要做法等） （內容要翔實，文字表述要簡練，控制在1000字以內，缺乏可附頁。）平安生.產獎懲情況說明（包含省級及以上交通運輸主管部門或應急管理部門、省工會等部門作出 的表彰決定或通報批評、行政處分，約談、重大隱患掛牌督辦，有相關證明文件應附后。）本工程在施工期內曾發(fā)生的事故或險