孕激素在閉經(jīng)和保胎中的臨床應(yīng)用課件

1、孕激素在閉經(jīng)和保胎中的臨床應(yīng)用南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院 吳 潔孕激素在閉經(jīng)中的應(yīng)用閉 經(jīng)定義:非生理性停經(jīng)6個(gè)月以上或3個(gè)周期以上，稱閉經(jīng)。生理性閉經(jīng)：青春期前，絕經(jīng)期后妊娠， 哺乳閉經(jīng)的分類原發(fā)閉經(jīng)女性18歲仍無月經(jīng)。繼發(fā)閉經(jīng)曾有過月經(jīng)，又停經(jīng)6個(gè)月以上或3個(gè)周期以上。下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？閉經(jīng)的病因 子宮性 卵巢性 垂體性 中樞神經(jīng)-下丘腦性病因無子宮子宮內(nèi)膜受損特點(diǎn)原發(fā)或繼發(fā)閉經(jīng)卵巢功能正常子宮性閉經(jīng)卵巢性閉經(jīng)的治療有子宮的用雌、孕激素周期序貫治療。有Y染色體的應(yīng)盡早切除性腺，術(shù)后用HRT。保留子宮

2、者仍應(yīng)加孕激素。垂體性閉經(jīng)病因原發(fā)性垂體促性腺激素缺乏繼發(fā)性垂體前葉功能低下席漢氏綜合征垂體瘤垂體瘤術(shù)后或垂體損傷特點(diǎn)E2 FSH LH 垂體性閉經(jīng)的治療病因治療調(diào)經(jīng)：E+P生育：促排卵（HMG）GnRH 量異常（缺乏）FSH、 LHE2閉經(jīng)中樞-下丘腦功能異常GnRH 質(zhì)異常（失去脈沖）FSH、 LHE2失去周期GnRH 量異常（缺乏）E2調(diào)經(jīng)：E+P排卵：HMG中樞-下丘腦功能異常的治療GnRH 質(zhì)異常（失去脈沖）E2調(diào)經(jīng)：P排卵：CC閉經(jīng)的治療EP卵巢功能閉經(jīng)原因治療+有卵泡發(fā)育有排卵正常月經(jīng)-無卵泡發(fā)育無排卵卵巢性、垂體性下丘腦性（部分）E+P+-有卵泡發(fā)育無排卵下丘腦性（部分） P高

3、PRL血癥：溴隱停 孕激素在保胎中的應(yīng)用胎兒是兩個(gè)組織不相容個(gè)體的“交配產(chǎn)物”胎兒具有父方50%遺傳物質(zhì)，這意味著對(duì)于母體而言它是一種半同種異體移植物胎兒的基因型表現(xiàn)為促進(jìn)本身發(fā)育的同時(shí)，保護(hù)自己免受母體免疫系統(tǒng)攻擊母體的免疫系統(tǒng)保護(hù)母體免受攻擊在這場(chǎng)對(duì)抗中產(chǎn)生了微妙的平衡和妥協(xié)，稱為“母體對(duì)妊娠的適應(yīng)”孕酮維持妊娠的機(jī)制第一階段：黃體期孕酮與胚泡著床第二階段：孕酮與胚胎保護(hù)性免疫調(diào)節(jié)第一階段：黃體期孕酮與胚胎著床0714212836.036.537.0C雌激素孕酮月經(jīng)周期 (示意圖)下丘腦垂體垂體激素濾泡子宮內(nèi)膜宮頸粘液卵巢激素The embryos implantation胚胎種植hCGd

4、ay 72-cell stage桑葚胚囊胚囊胚植入子宮內(nèi)膜孕酮和胚胎種植維持子宮內(nèi)膜蛻膜化調(diào)節(jié)子宮平滑肌的收縮性和宮頸機(jī)能行使“免疫類固醇” 的職能，促進(jìn)母體免疫系統(tǒng)對(duì)半同種異體移植物胎兒的免疫耐受通過淋巴細(xì)胞分泌的孕酮誘導(dǎo)封閉因子（PIBF）使免疫內(nèi)環(huán)境向有利于妊娠的方向發(fā)展妊娠第10周前，孕酮主要由卵巢妊娠黃體生成，如外源性孕酮維持早期妊娠（直到妊娠第10周）， 10周后可由胎盤分泌由于妊娠期孕酮分泌的個(gè)體差異性很大，以孕酮濃度作為判斷妊娠預(yù)后的指標(biāo)，臨床應(yīng)用價(jià)值有限Th1細(xì)胞介導(dǎo)NK細(xì)胞介導(dǎo)免疫排斥途徑Th1 : 1型T輔助細(xì)胞 NK : 自然殺傷細(xì)胞抗體介導(dǎo)抗體（AB）介導(dǎo)的胚胎毀損或

5、保護(hù) 對(duì)稱性抗體結(jié)合效應(yīng)器功能補(bǔ)體激活細(xì)胞毒作用 吞噬細(xì)胞作用胚胎毒性抗體FabFc不對(duì)稱抗體結(jié)合無效應(yīng)器功能 無補(bǔ)體 無細(xì)胞毒作用 無吞噬細(xì)胞作用封閉抗體(掩蔽胎兒抗原)流產(chǎn)傾向胚胎保護(hù)Th1細(xì)胞介導(dǎo)的胚胎毀損 “血管自主性截?cái)唷?fgl2 (凝血因子IIa ) 凝血 血管炎 胚胎血供激活淋巴因子激活的殺傷（LAK）細(xì)胞導(dǎo)致流產(chǎn)Th1TNFaIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13Th1應(yīng)答為主Th1細(xì)胞因子觸發(fā)NK細(xì)胞介導(dǎo)的胚胎毀損導(dǎo)致流產(chǎn)Th1TNFIFNIL-2IL-12IL-18Th2IL-4IL-5IL-6IL-10IL-13蛻膜NK細(xì)胞

6、活性+IL-2 和TNFa使NK細(xì)胞轉(zhuǎn)為L(zhǎng)AK細(xì)胞孕酮誘導(dǎo)封閉因子PIBF內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)調(diào)解蛋白 Joachim R, et al. Steroids 2003;68(10-13):931-40 孕酮誘導(dǎo)封閉因子Progesterone Induced Blocking Factor, PIBF 誘導(dǎo)生成不對(duì)稱抗體(非-細(xì)胞毒性) 支持Th2應(yīng)答為主(妊娠-保護(hù)性) 降低NK細(xì)胞活性 PIBF是胚胎存活的關(guān)鍵黃體功能不足 流產(chǎn)黃體期支持 妊娠維持孕酮分泌孕酮HCG ?黃體期孕酮作用不足的原因卵泡生長(zhǎng)發(fā)育不良，顆粒細(xì)胞(大黃體細(xì)胞)和卵泡膜細(xì)胞(小黃體細(xì)胞)的成分較少，孕酮分泌量不足。子宮內(nèi)膜孕

7、酮受體缺乏。宮腔內(nèi)的炎癥，如衣原體感染，可能導(dǎo)致孕酮在子宮內(nèi)膜上的作用不良。ART周期中的黃體不足ART促排卵周期GnRH-a的降調(diào)作用嚴(yán)重干擾了黃體期孕酮產(chǎn)生的量和時(shí)間在取卵后未移植的周期，黃體期較移植周期短ART周期高的雌激素水平可能有溶黃體的作用取卵手術(shù)中大量顆粒黃體細(xì)胞的丟失，黃體細(xì)胞減少ART周期中的黃體支持“有效”的黃體期對(duì)ART妊娠結(jié)局起著至關(guān)重要的作用；“有效”的黃體期指分泌期的子宮內(nèi)膜為著床做好充分的準(zhǔn)備，同時(shí)對(duì)子宮內(nèi)膜進(jìn)行免疫調(diào)節(jié)，防止胚胎排斥；ART周期中補(bǔ)充孕酮可以減輕過高的雌激素對(duì)子宮內(nèi)膜發(fā)育的不良影響。Sandra M, et al. The Journal of

8、Inmmunology 2004;172:5893-9ART與子宮內(nèi)膜容受性子宮內(nèi)膜容受性是影響ART成敗的關(guān)鍵因素；整合素v3和胞飲突是子宮內(nèi)膜容受性的理想標(biāo)記物；不孕婦女存在子宮內(nèi)膜容受性缺陷；孕激素通過直接和間接途徑調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜容受性，提高ART的妊娠率。Creus M, et al. Hum Reprod 2002;17(9):2279-86Creus M, et al. Hum Reprod 2003;18(4):683-93ART周期的黃體支持 對(duì)ART周期中黃體支持(hCG和孕酮) 進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，入選的59項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究薈萃分析得出結(jié)論：ART應(yīng)用hCG或孕酮給予黃體支持可提高妊娠率;孕酮組與hCG組或孕酮+hCG組或孕酮+雌激素組提高妊娠率之間沒有統(tǒng)計(jì)