急性心肌梗死早期心電圖現(xiàn)狀

1、急性心肌梗死早期心電圖現(xiàn)狀第1頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三前言 超急性期心電圖改變是急性心肌梗死最早期表現(xiàn)。及時(shí)識(shí)別此種心電圖改變, 對(duì)早期診斷AMI及防止急性心肌梗死的各種并發(fā)癥，特別是室性心律紊亂、減少梗死面積,降低死亡率均有很大意義，有利于改善預(yù)后。第2頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三主要內(nèi)容一.強(qiáng)調(diào)早期診斷AMI的重要性二.AMI的分期三.AMI早期心電圖表現(xiàn)四.總結(jié)第3頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三強(qiáng)調(diào)早期診斷AMI的臨床重要性 世界每年猝死的患者有1200萬(wàn)，心性猝死占75%，多數(shù)病因是超急性期心肌

2、梗死所致室顫。超急性損傷期持續(xù)時(shí)間僅有數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，心肌遭到嚴(yán)重?fù)p傷，但仍處于可逆階段。如果處理迅速有效，可避免發(fā)生急性心肌梗死。否則延誤治療時(shí)機(jī)，終將發(fā)生急性心肌梗死。第4頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三心肌梗死的心電圖演變和分期數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘 可逆性損傷數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)周至數(shù)月心肌梗死后3到6個(gè)月T高聳ST抬高ST弓背抬高對(duì)稱(chēng)倒置T波加深變淺ST，T恢復(fù)正常等電位線第5頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三二. 急性心肌梗死早期的心電圖改變主要包括:2急性損傷性阻滯3缺血性J 波41表現(xiàn) 機(jī)制 鑒別 意義 缺血性T 波損傷性ST 段改變第6頁(yè)

3、，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三(一) 急性心肌梗死早期T 波改變T 波高聳: T 波高聳是指面向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上T 波的振幅增大,在前壁心肌梗死時(shí)尤其如此,它是AMI 的最早期表現(xiàn),可發(fā)生于ST 段升高之前,故并非是ST 段升高的續(xù)發(fā)性表現(xiàn),而是AMI 原發(fā)性復(fù)極異常。此種高聳T 波多在AMI 發(fā)病后12h 出現(xiàn),一般不超過(guò)24h ,隨即出現(xiàn)典型的心肌梗死的圖形。第7頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三形 態(tài) 特 點(diǎn)典型者：T 波增高變尖, 呈帳頂狀或尖峰狀, 隨缺血加重與抬高的ST 段融合, 形成不同形態(tài)的ST- T 改變部分：患者T 波僅有輕微

4、形態(tài)和振幅變化也可出現(xiàn)：T 波低平、倒置第8頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三二 （一） 缺血性T波 超急性期的T波高尖急性期的T波與抬高的ST 段融合0第9頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三男，66歲，主因胸悶3小時(shí)，加重伴胸骨后疼痛20分鐘入院。既往體健心電圖示：STv1-v5抬高，V2-V4T波高尖，第10頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三T波的形成機(jī)制正常心室肌除極順序?yàn)樾膬?nèi)膜-中層-心外膜,而復(fù)極順序?yàn)樾耐饽?心內(nèi)膜-中層。T波起點(diǎn)相當(dāng)于平臺(tái)期心外膜、中層細(xì)胞動(dòng)作電位分開(kāi)處。心外膜與中層細(xì)胞的電位差形成T波升支,

5、T波頂峰相當(dāng)于心外膜復(fù)極結(jié)束,心外膜與中層細(xì)胞的電位差限制了T波振幅,并形成T波降支,T波終點(diǎn)相當(dāng)于M細(xì)胞復(fù)極結(jié)束V M-Epi間電位差為正，V Endo-M為負(fù)，二者正負(fù)代數(shù)和就是T波的正負(fù)值2、電生理機(jī)制第11頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三急性心肌梗死早期T波改變的機(jī)制ATP敏感性鉀通道電流(IK-ATP)是對(duì)缺血敏感的內(nèi)向整流鉀電流。缺血ATPIK-ATP開(kāi)放鉀外流復(fù)極速度動(dòng)作電位鈣離子內(nèi)流心外膜細(xì)胞IK-ATP通道的激活閾值低于M細(xì)胞及內(nèi)膜細(xì)胞,因而心外膜對(duì)ATP減少更敏感。因此急性AMI早期外膜的動(dòng)作電位時(shí)程縮短比中層和心內(nèi)膜更明顯V M-Epi間電位差（

6、而V Endo-M變化不明顯），V M-Epi與V Endo-M代數(shù)和第12頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三4、鑒別診斷變異型/不穩(wěn)定性心絞痛（一過(guò)性改變）急性心包積液/積血（ST、臨床）急性心包炎（ST范圍、臨床）左室舒張負(fù)荷過(guò)重（RV5、臨床）腦血管意外（寬、Q-T）高鉀血癥（頂尖、底窄）早期復(fù)極（長(zhǎng)期穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）左束支傳導(dǎo)阻滯（僅見(jiàn)于V1-V3導(dǎo)聯(lián)）迷走神經(jīng)張力增高（HRSTT波寬大）第13頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三T波改變的臨床意義 1.T 波高尖的改變有助于心梗超急性期的診斷, 其出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)常與隨后出現(xiàn)病理性Q 波的導(dǎo)聯(lián)一

7、致,有助于梗死定位和相關(guān)動(dòng)脈分析。2.T 波外形變化不典型時(shí), 需與患者以往的心電圖比較并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察, 才能做出判斷。3.T 波峰末間期增大對(duì)室性心律失常的發(fā)生有預(yù)測(cè)意義。第14頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三（二 ） 急性心肌梗死早期ST 段的改變 ST 段改變出現(xiàn)的時(shí)間: 常緊隨T 波改變而出現(xiàn), 并隨缺血損傷的加重, 其形狀和振幅快速演進(jìn)。第15頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三 ST段改變標(biāo)準(zhǔn)：（性別、年齡、導(dǎo)聯(lián)影響） 男 女 V2-3 0.2mv（40歲內(nèi)0.25mv) 0.15mv 其它 0.1mv 同ST V3R-4R 0.05

8、mv（30歲內(nèi)0.1mv) 0.05mv V7-9 0.05mv 0.05mv V2-3 0.05mv 0.05mv ST 其它 0.1mv 0.1mv第16頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三二 （二）ST段的改變凹面向上 斜直形 凸面向上 單相曲線樣 嚴(yán)重者可出現(xiàn)墓碑形、巨R形第17頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三1凹面向上型ST 段抬高: 此型ST 段抬高的特異性不高,這種改變多見(jiàn)于、avF 導(dǎo)聯(lián)?；颊吣行?，胸痛4小時(shí)入院冠脈造影示：右冠脈中段閉塞入院時(shí)心電圖示、avF 導(dǎo)聯(lián)ST段凹面向上型抬高。第18頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，

9、23點(diǎn)23分，星期三2 斜直型ST 段抬高:患者，男，45歲V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈斜直型抬高 ST 段斜直形升高是AMI 早期心電圖最重要表現(xiàn),即面向梗死導(dǎo)聯(lián)ST段斜上型升高,與其相對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST 段呈反向改變。 出現(xiàn)時(shí)間：ST 段傾斜型升高于發(fā)病數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生,一般平均為2 h 內(nèi)出現(xiàn)。第19頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三3凸面向上型ST 段抬高: 缺血的進(jìn)一步加重伴ST 段形成弓背形,并進(jìn)一步抬高與T 波融合成單向曲線。此型改變特異性較高,多見(jiàn)于急性廣泛前壁、前側(cè)壁梗死,面積較大。第20頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三5墓碑型ST

10、 抬高：心電圖特點(diǎn)：（1）ST段向上凸起并快速上升(可達(dá)0. 81. 6mV) , 與其后T 波融合; （2）其前r 波矮小(低于抬高的ST 段,時(shí)間通常0.45S) 振幅（不被對(duì)側(cè)抵消） QRS時(shí)間增寬（可0.10S） 2 常伴ST段抬高和T波高尖 3 僅一過(guò)性在壞死性Q波出現(xiàn)前 1 R波心電圖表現(xiàn)第31頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三 男，70歲，持續(xù)性心前區(qū)疼痛20分記錄的心電圖，V2-5T波巨大高聳伴ST段升高，V3可見(jiàn)室壁激時(shí)間50ms,R波升支有切跡，為急性損傷阻滯，avLT波直立高大伴ST段升高，avF導(dǎo)聯(lián)ST段下降與T波倒置為對(duì)應(yīng)性改變，這是前間側(cè)壁心

11、梗的早期表現(xiàn)。第32頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三臨床意義此期臨床意義比較明顯,各種實(shí)驗(yàn)室輔助檢查及臨床特點(diǎn),癥狀演變及疾病轉(zhuǎn)歸提示:雖有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈供血不足,但心肌仍處于可逆階段,個(gè)體處于危險(xiǎn)的病理和亞健康狀態(tài), 此期心室肌仍存在不同的舒張期極化狀態(tài),心室自律性很高,這可能是造成急性心肌梗死早期死亡率高的原因。第33頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三(四)缺血性J 波第34頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三缺血性J 波的心電圖特點(diǎn)：出現(xiàn)時(shí)間 極向 出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 持續(xù)的時(shí)間可在心肌急性缺血發(fā)生的同時(shí)，也可能稍有間隔后出

12、現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外，在其他導(dǎo)聯(lián)都為直立與心肌缺血的部位基本一致持續(xù)時(shí)間可以很短1234第35頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三缺血性J 波男，73歲，主因胸悶2小時(shí)加重半小時(shí)入院入院時(shí)心電圖如圖所示結(jié)合心肌壞死標(biāo)記物診斷為急性下壁，廣泛前壁心肌梗死(超急性期)第36頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三缺血性J波：細(xì)胞電生理機(jī)制 J波：是由心內(nèi)、外膜心肌細(xì)胞復(fù)極1期和2期早期的電位差所致 ，其形成的離子基礎(chǔ)是Ito電流 心肌缺血心外膜Ito心外膜1期切跡加深（與內(nèi)膜電位差）缺血性J波。 第37頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三缺

13、血性J波臨床意義 缺血性J波是急性嚴(yán)重心肌缺血伴發(fā)的一種超急性期心電圖改變，有時(shí)可能是急性心梗早期唯一的心電圖表現(xiàn)。1.缺血性J波是猝死高危的預(yù)警指標(biāo)。2.缺血性J波伴ST段抬高是猝死更為高危的預(yù)警指標(biāo)。3.缺血性J波、ST段抬高與T波電交替三者共存是猝死最強(qiáng)的預(yù)警指示。第38頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三2 缺血性J波的鑒別診斷：低溫高鈣血癥高鉀血癥腦外傷出血蛛網(wǎng)膜下腔出血Brugada綜合癥惡性心律失常藥物特發(fā)性J波第39頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三目前有研究證明：在缺血2h 大部分心肌細(xì)胞的外形尚完整,但心肌細(xì)胞已有生化方面的超微

14、結(jié)構(gòu)改變。僅少數(shù)細(xì)胞壞死。缺血2h ,大部分心肌出現(xiàn)超微變化,基本上屬于可復(fù)性病變;缺血2h 的傳導(dǎo)系統(tǒng)變化遠(yuǎn)較心室肌為輕。竇房結(jié)病變較房室結(jié)為輕。房室結(jié)中的P 細(xì)胞、移行細(xì)胞等病變雖比較顯著,但仍限于細(xì)胞器的變性和肌原纖維收縮紊亂改變。第40頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三急性心肌梗死超急性損傷期心電圖改變的臨床意義及時(shí)地識(shí)別和認(rèn)識(shí)超急性期心肌梗死的心電圖改變,對(duì)早期診斷AMI 和降低死亡率具有非常重要臨床意義。臨床上亦可觀察到一部分不穩(wěn)定型心絞痛患者具有上述心電圖改變,經(jīng)積極治療后可不發(fā)展為心肌梗死。對(duì)極早期心肌梗死的早期診斷、及時(shí)治療即使發(fā)生了心肌梗死,也可使梗塞范圍縮小。心肌梗死后數(shù)小時(shí)或10 余小時(shí),室顫的發(fā)生率高,若能及時(shí)認(rèn)識(shí)超急性期心電圖變化,及早診斷,采取有效措施將可降低猝死率。第41頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三AMI的早期診斷時(shí)間 就是心肌時(shí)間 就是生命第42頁(yè)，共44頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)23分，星期三感謝劉老師不僅教會(huì)我知識(shí)，更教會(huì)我如何思考，如何對(duì)待生活-嚴(yán)謹(jǐn)，認(rèn)真，求實(shí)。能做劉老師三個(gè)月的門(mén)人，我萬(wàn)分榮幸，劉老師教給我的，我會(huì)受用終生！謝謝劉老師，謝謝各位同