五期課程傷寒論講座第八課

1、臨床醫(yī)案解傷寒五期第八（201791日炙臨床醫(yī)案解傷寒五期第八（201791日炙桂枝一兩十六芍麻黃去節(jié)，各一杏仁二十四枚，去皮尖，兩仁桂枝一兩十六芍桂枝一兩十六芍麻黃去節(jié)，各一杏仁二十四枚，去皮尖，兩仁桂枝一兩十六芍杏仁湯浸去皮尖及兩仁者，二十四桂枝一兩十七銖，去皮芍藥一兩六銖麻黃十六甘二一【校注一桂枝一兩十七銖，去皮芍藥一兩六銖麻黃十六甘二一【校注一銖，炙 大棗五枚，杏仁十六枚，去皮尖，兩仁桂枝一兩十六銖去芍藥一兩六銖 麻黃去節(jié) 十六生姜一兩六銖，炙 大棗五枚，杏仁十六枚，去皮尖，兩仁桂枝一兩十六銖去芍藥一兩六銖 麻黃去節(jié) 十六生姜一兩六杏仁去皮十六一兩二大棗五芍麻炙，各十八銖 大棗四枚，【

2、校注桂枝 芍藥炙 麻黃去節(jié)，各十八銖銖，大棗四枚，【校注桂枝 芍藥炙 麻黃去節(jié)，各十八銖銖，大棗四枚，康平本：大陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，（“桂枝去皮 芍藥 麻黃大棗擘，四枚 石膏擘，綿裹，二十四炙，二兩 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗擘，十二枚【】23、25、27 條三條連23、25、27 條，本病桂枝去皮 芍藥 麻黃大棗擘，四枚 石膏擘，綿裹，二十四炙，二兩 生姜切 白術(shù) 茯苓各三兩 大棗擘，十二枚【】23、25、27 條三條連23、25、27 條，本病桂枝湯與麻黃湯合方合法、變方法之一系列法度條文，但是因為存在著嚴重的錯簡寒學術(shù)界長期以來含混不清難影響了傷寒經(jīng)方體系的圓融及續(xù)命

3、法的復原，筆者經(jīng)過考據(jù)整理，復原如下宋本原文23病，得日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者欲解也，以其不能得小汗出，身必欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯25、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法（躥入衍文）若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯27病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可汗，宜桂枝二越婢一湯26 條躥入 25 條之錯 25 條的“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法和 26 條“服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪

4、大者”本為 條一段文字，故此段為躥入 25 條中重出者即去掉衍文的 25 條條文如下25、若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯錯簡整合后讀23 條與 25 條錯簡整合后讀法病，得日，如瘧狀（若形似瘧），發(fā)熱惡寒，熱多其人不嘔圊便欲自可一日二三度（一日再發(fā)者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯，脈微緩者，為欲愈也23 條與 27 條錯簡整合后讀法脈微而惡寒者病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者），陰陽俱虛（此無陽也），不可更發(fā)汗、更下、更吐也，陰陽俱虛（此無陽也），不可更發(fā)汗、更下、更吐也，宜桂枝二越一湯錯簡整合后解23 條與 25 條錯簡整合后讀法病，得日，如瘧狀（若形似瘧），發(fā)熱惡寒，熱多其人不

5、嘔圊便欲自可一日二三度（一日再發(fā)者汗出必解宜桂枝二麻黃一湯。脈微緩者，為欲愈也解病日當傳變，但是不嘔、二便正常，正如 56 所言“小便清者知不在里仍在表也”；所以這種傳變就沒到少陽或已減津液亦傷的營衛(wèi)不和證，所以雖然發(fā)熱惡寒，但是以發(fā)熱惡寒輕微，和典病表邪重的發(fā)熱惡寒并重不同；營衛(wèi)不和則往有往來之證，故寒熱如瘧，一日兩三度發(fā)作；所以就用兩份桂枝緊，沉取又微而又以陰微弱為主，因為表上有寒邪的困束也要是表上的寒邪解了，緊就去了，邪氣去了，只要津液恢復就會病脈從“陰微弱”變成了“陰緩和”，（所以下文還會說“脈微而惡者”這個微是一個基礎(chǔ)脈，變緩和始為不傳），緊者，躁動者”這個微是一個基礎(chǔ)脈，變緩和始為

6、不傳），緊者，躁動之脈者，安靜之脈，“脈若靜為不傳也”，所以只要津液自和就會痊愈23 條與 27 條錯簡整合后解法脈微而惡寒者病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者）陰陽俱虛（此無陽也），不可更發(fā)汗、更下、更吐也，宜桂枝二越一湯熱了但是表還不了了，而且津液，營衛(wèi)還不和這種情況，表不解而不可汗，雖入里而不可吐下，所以就用兩桂枝湯補津液和營衛(wèi)，用一份越婢湯微清里熱微解表束無陽表上衛(wèi)陽津液凝滯失去溫煦防御功能陰陽俱虛陽和營陰，表上不能溫煦防御，里面不能營養(yǎng)濡潤面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜枝麻黃各半湯解：本證的脈象，也是兼有桂枝湯和麻黃湯兩方的特點，陽浮而陰微弱，浮取浮緊，沉取又微

7、而又以浮取浮緊為主，正好桂二越一湯相對應。表證也比桂二越一湯重一些，也就是陽氣重故（46 條麻黃湯），所以會有麻黃湯陽氣重的一些表現(xiàn)，典型的麻湯證都可以發(fā)煩目瞑，這個輕一些，但也會面有熱色的。陰弱還有枝湯的津，津液又要向表上充盈，風邪寒邪各自為瘧充盈重了會身痛的，這是風寒兩感證，既充盈又達不到那種張力和度，充盈重了會身痛的，這是風寒兩感證，既充盈又達不到那種張力和度，所以疼痛不起來，就會有身癢的癥狀。故而用一份桂枝湯和一麻黃湯各取其半雙解風寒，既補津液而又散津液以解身癢等表證解表強度比桂二麻一湯芍藥倍于麻黃，制約發(fā)散桂麻各半湯芍藥等量麻黃略強桂二越一湯芍藥等量麻黃，又有重于麻黃一倍半量的石膏劑

8、桂麻各半桂枝10 生白芍6 炙桂枝10 生白芍8 炙桂二越一6 生姜6 大棗 8 麻黃6 杏仁6 生姜9 大棗 10 麻黃4 杏仁桂枝此生白芍4 炙4 生姜 6 大棗9 麻黃4 生石膏為續(xù)命類方之濫解決了傷寒體系中風寒兩感的治法即中風證兼有輕微寒兩感者，只要麻黃法津血水法）小于桂枝法（補津血水而表法），既可用在有汗出的情況下經(jīng)過此法度的延伸，在中風病中，勿論有汗無汗，只要表上有寒邪氣困束，就經(jīng)過此法度的延伸，在中風病中，勿論有汗無汗，只要表上有寒邪氣困束，就會用此類方干去解表邪救邪風24【校注【】這一條，有兩個需要掌握的知識點桂枝救針引陽在 12 條桂枝湯方看到的法度服一劑盡病證猶在者更作服。

9、若汗不出，乃服至二三劑”，而本條又提出了可以配合針的治療方案也就是說桂枝證服藥一劑不解者按照湯液派本來的法應該是再連續(xù)服第二劑和第三劑桂枝湯的如若醫(yī)者患者畏懼藥量過重或倉促間藥物尚未煎備影響；也可以用針刺風池、風府的方法來代替桂枝湯發(fā)汗解表，響；也可以用針刺風池、風府的方法來代替桂枝湯發(fā)汗解表，即扁所謂“，針石之所及也”（扁鵲見蔡桓公）。但此針刺只能替代桂枝湯的發(fā)汗解表作用，而不能代替其補津液養(yǎng)血脈的麻黃湯之桂枝湯之為表束而津血衛(wèi)陽充滯有為表束而津血衛(wèi)陽溫麻黃湯和桂枝湯都會有“煩”，然而病機各異在表束不解之后，麻黃湯之煩為津血衛(wèi)陽充滯有余之實寒煩；桂枝湯之煩為津血衛(wèi)陽溫之半實（表寒實）半虛（津

10、虛）煩。除了本條，桂枝湯之煩還見在以下兩條240煩熱，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽明也脈實者，宜下之；脈浮虛者，宜發(fā)汗。下之，與大承氣湯，發(fā)宜桂枝湯合【校注二兩，炙 人參三粳米六【校注二兩，炙 人參三粳米六【】本為陽明中誤中“大汗出”、“大煩渴”、“脈洪大”，這個排比句說明患者服藥前的癥狀就有“汗出”、“煩”、“脈洪”脈浮虛”，絕非洪脈），但卻是陽明中風，加之六病中風皆有表證共性，醫(yī)者如果用的是套條文證或方證的方法，就容易陷入誤用桂湯的辛溫解表的誤區(qū)。陽明湯的辛溫解表的誤區(qū)。陽明中風本來需要辛寒解表補津液，誤用辛風的層面，故而還需要用治陽明中風的白虎加人參湯來救逆。此法29 條的太陰

11、外干姜湯證，誤用桂枝湯攻表后還需干湯救逆之法道理相通洪脈皆主里之實如里熱或里實里除了 25 條的錯簡為誤寫，仲景書中脈洪大只見于里之實邪傷寒論里實里結(jié)金匱白術(shù) 茯苓各三兩 大棗【校注茯白術(shù)各三白術(shù) 茯苓各三兩 大棗【校注茯白術(shù)各三27【】遵循清代宗金鑒中的觀點去芍，即為桂枝去芍藥加茯苓白術(shù)湯。其實去桂是去芍，以從傷寒經(jīng)方體系的表里觀、四飲觀、藥癥等法度來考量的隨表里陰陽治之，隨表里陰陽治之，在飲病系列方中，有苓術(shù)配伍桂枝的，如苓桂術(shù)湯，五苓里飲得苓術(shù)而解，才能達到表里同治表里同解的功效是被津液這個一所涵蓋，所以除了傷陽氣之外的營血也會跟傷損。真武湯證可以筋惕肉膶，振振欲辟地；當歸芍藥散的那個水

12、個陽藥，向上向外可以達表。五苓散可以治 “病在陽，應以汗解之”；苓桂術(shù)甘在飲病中的應用規(guī)律就是“水飲+表邪不解”28 條的癥候是“服桂枝湯，或下之”表仍不解湯以更好的去解表“心下滿,微痛,小便不利,”里面的淡飲內(nèi)停導致“心下滿,微痛,小便不利,”里面的淡飲內(nèi)停導致的癥狀加茯苓術(shù)這個配伍是仲景治淡飲的基礎(chǔ)方干這個28的癥候，可以理解成一個裝滿水的茶壺，要想把里面1、上面的進氣孔通暢2、下面的出水口通暢28 條有表證表邪困束外在毛竅閉塞表束不開就攻表所以不能再用酸斂的芍藥了。所以就要用桂枝湯去芍藥，使這方子能無有掛礙攻表；這樣那個紫砂壺出水的第一個條就具備了；茶壺出水的第二個條件要下竅（溺竅）通暢

13、，故而二兩，炙 芒硝半升【校注二兩，炙 芒硝半升【校注【】傷寒證是不會自汗出的這里用傷寒這個稱謂是因為這組癥候【】傷寒證是不會自汗出的這里用傷寒這個稱謂是因為這組癥候中的脈浮，惡寒，發(fā)煩，肢體拘攣甚至拘痛這組癥狀給人的第一感像傷寒的表現(xiàn)。但是醫(yī)者已經(jīng)注意到還伴有自汗出的癥狀了所以知道這不是傷寒證而如果只注意到而弗顧其它并不真正的“用思精”者。所以只是看到表證+自汗=中風這一層面就為這中風證了，而用了桂枝湯（陽旦湯）去解表證攻邪風醫(yī)者忽略了患者還有另外一個非常重要的癥狀小數(shù)，故而差之毫厘謬以千里！所在臨床四診資料一定做到無微不至，細致入微才行！絕不放過一絲一毫癥候癥狀，絕不汗之與溺，同為津液之去

14、路也，故傷自汗必審小便狀桂枝湯癥候群：脈浮緩或浮數(shù)或浮弱，發(fā)熱惡風寒，自汗出痛身痛，小便基本正常桂枝湯證病機表上津液丟失+營衛(wèi)不和+邪風氣逆桂枝湯證病機表上津液丟失+營衛(wèi)不和+邪風氣逆桂枝加黃芪湯證病機：表上津液丟失+衛(wèi)氣虧虛+邪風虛熱+飲血痹黃汗桂枝加附子湯癥候群脈浮虛而澀(據(jù)桂枝附子湯條補入)，惡風汗漏不止，四肢微急難以屈伸，小便難 干姜湯癥候群：脈浮大（據(jù)30補入），微惡寒或微熱，自汗出，腳攣急，小便數(shù)干姜湯證病機：表上津液丟失+胃虛寒+中不制下29 條的“自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急”是由于胃的。本來就是里虛寒而津虛液少血弱了，應該表而補津液再去用發(fā)散攻表的桂枝湯就會導致陽干姜

15、湯去溫里津液虛冷四肢厥逆的。津液丟失多了濡潤不及還會咽中干、煩躁；胃虛重了不制下，下焦的濁飲濁氣上逆就會嘔逆。這時的救逆，還得姜湯，因為誤治后的這組癥狀還沒有跑出太陰外證的范疇干干湯用四，二兩干姜，四是仲圣急補津液的常用量，當液虧損，還達不到少陰病的層面時，多用四來急補津液以復陽，代表方就是這干姜湯甘能補益、甘能緩和、甘能飲，可補津液、益胃氣、緩急迫；干姜溫胃中虛冷而治里虛寒為太里證之正藥偏溫；配伍起來倍于干姜，說明此方即是以甘補甘緩甘益里證之正藥偏溫；配伍起來倍于干姜，說明此方即是以甘補甘緩甘益為主而干姜湯即可以通過恢復胃氣而補益津液。胃虛冷了，陽氣恢復，中能制下了自然就不吐逆了，小便也就不

16、數(shù)了們山則，用病機去統(tǒng)攝諸法，而不是單純的以藥對病和見山所以講到這里大家就會明白，這個“復其陽”的實質(zhì)就是去恢津液，恢復津液的溫煦、濡養(yǎng)作用干姜湯作為方根還可見于瀉心湯、理中湯、小青龍湯逆湯、甘姜苓術(shù)湯、生方湯經(jīng)方之法，津液為本。仲圣是在津液的基礎(chǔ)上來闡釋陰陽以津液既不單純是陽氣（津)，也不單純是陰液（血）。在仲圣體中，津液既含有陽氣和陽的概論最獨特的概念也含有陰血和陰的概念，是為傷表：曰曰曰津里：曰營（榮曰曰可見津液本為一體，只是在不同的部位，叫做不同的稱謂而已而它們之間是可以互根互用、相互轉(zhuǎn)換的。譬如同為人方駐防的時候叫地擁軍愛民（榮）；在邊防的時叫邊防軍，保家衛(wèi)國抵御外侮（衛(wèi)）；而同樣都

17、方駐防的時候叫地擁軍愛民（榮）；在邊防的時叫邊防軍，保家衛(wèi)國抵御外侮（衛(wèi)）；而同樣都是人，內(nèi)涵一樣的。但由于在不同的部位能發(fā)揮不同的作用，所以它們會有不的稱謂，而它們是根源一致、作用交互、相互交換的。這就比如說邊防發(fā)生戰(zhàn)亂了，邊防軍需要從地方上抽調(diào)地去補充兵源（液補充衛(wèi)津）；地方發(fā)津補充營液）了，邊防軍也可以撤回來維持治安（這個津液的概念體系不同于任何前而本蘊于傷寒書中請大家熟記于心，以之校讀仲圣之書，每可言下頓悟29 條，就沒有離這個藥，為什么？津液在表的，既要表，又要補充津液的，用桂枝湯；津液寒而虛，既需要救津液又虛的，加個干姜干姜湯嘛。那么，津液偏陽的氣的恢復以后液偏陰的一面相對來說了，

18、然后就用芍湯用下去以后，津液恢復了嘛，津液恢復了以后，虛寒的一面，因為畢竟經(jīng)過桂枝攻表，喪失了一部分了，會出來四逆湯證，陽氣不能溫煦了，不能去防御了，這個陽的現(xiàn)象又會出來，還是得用草為主加上附子就行了然后這個時候陽氣回了胃家受不了了人就好了那么，你會發(fā)現(xiàn)，這幾個方子，都是為主的，調(diào)胃的基在哪里？。干姜湯、太陰外證的基礎(chǔ)在哪里湯養(yǎng)津液怎么養(yǎng)。四逆湯的津液怎么補的？附子，在哪里？。干姜湯、太陰外證的基礎(chǔ)在哪里湯養(yǎng)津液怎么養(yǎng)。四逆湯的津液怎么補的？附子，一直是這個主線在轉(zhuǎn)，這就是推一及十的讀經(jīng)方法接著解條文，29 條中接下來的部分，由于是 30 條的簡略版很多過程和細節(jié)體現(xiàn)在 30 條中并密不可分，

19、所把它放在 30 條中一?！拘Ｗⅰ尽窟@一條，完全是解釋和補充 29 條的，增【】這一條，完全是解釋和補充 29 條的，增補描述了 29 條中省而未敘述的那一部分治法和過程這些條文是傷寒書中不可多得的以直白得窺仲圣學術(shù)思維和臨證軌跡并且可以得知仲圣當?shù)慕虒W活動也是邊做臨床邊做學術(shù)的和現(xiàn)在脫離臨床做學術(shù)的中教育大有不同因為29是太陰外證，癥候群像是陽旦湯（即桂枝湯）證，用咽中干，或脛腳攣急，或譫語，學生去請教老師該怎樣救逆，老師干姜湯與之并且說服藥后陽氣恢復手足就會熱起來厥逆就會好的。“師曰：言夜半手足當溫，兩腳當伸。后如師言。經(jīng)過驗證，果然不出老師所料。學生就問老師道理所在，老師說：第一個階段：

20、“干姜湯與之，以復其陽”。此病的寸口雖浮但是大而中空，浮雖然一般規(guī)律上是邪風在表的表病，但是“大為勞”（金匱），浮大中空的脈是里極虛的表現(xiàn)。津液虧虛可以產(chǎn)生微風大為勞”（金匱），浮大中空的脈是里極虛的表現(xiàn)。津液虧虛可以產(chǎn)生微風微熱的表現(xiàn)（輕的比如太陰中風的邪風虛熱，重的就后導致了厥逆，咽中干，煩躁（接 29 條）“吐逆者，干姜與之，以復其陽”。胃氣和陽氣恢復了后，手足都暖了，這是第一救逆成功。但是由于本來有微熱，再加上服用溫藥的作用，表上的液也會被熱耗失，就會“兩脛拘急”的，這個時候，就用芍湯四急補津液，配伍緩拘攣的芍藥去補津緩急，“重與芍湯，爾乃脛伸”（與 29 條“若厥愈足溫者，更作芍其腳即伸”說的是同一件事情湯與之第二個階段：“